MODALIDADES TERAPÊUTICAS PARA RECUPERAÇÃO DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO DA MULHER

Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 16, nº 90, Jan/Fev de 2013. http://www.novafisio.com.br

 

Modalidades terapêuticas para recuperação da musculatura do assoalho pélvico da mulher 
THERAPEUTIC MODALITIES FOR RECOVERY OF PELVIC FLOOR MUSCLE WOMAN

 

Luiz Gonzaga Andrezo Junior; Ivone da Silva Diniz Brauns

 
Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 16, nº 90, Jan/Fev de 2013. http://www.novafisio.com.br

Resumo

As modalidades terapêuticas para treinamento da musculatura do assoalho pélvico da mulher, com o conteúdo de estudo e informações obtidas de pesquisas para realizar o trabalho ficou claro a importância do treinamento da musculatura a fim de manter a tonicidade e evitar enfermidades causadas pela fraqueza desses músculos. Este trabalho tem o papel de descrever a importância da fisioterapia na recuperação da musculatura pélvica com suas modalidades terapêuticas, baseado em uma revisão da literatura. De acordo com o que foi pesquisado, conclui-se que a hipotonicidade da musculatura do assoalho pélvico é um problema que interfere diretamente na qualidade de vida da mulher e a fisioterapia deve ser vista como o primeiro recurso de tratamento para o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, pois se trata de um método não invasivo que conta com ótimos recursos e técnicas para o fortalecimento da musculatura.

Palavras-chave: Assoalho pélvico, Incontinência Urinária, Músculos do assoalho pélvico.

Abstract

The therapeutic modalities for training the pelvic floor muscles of women, with the study content and information from research to accomplish the work became clear the importance of training the muscles to maintain tone and prevent illnesses caused by the weakness of these muscles. This work has the role of describing the importance of physiotherapy in the recovery of their pelvic muscles with therapeutic modalities based on a literature review. According to what was researched, it was concluded that the hypotonicity of the muscles of the pelvic floor is a problem that directly affects the quality of life of women and physiotherapy should be seen as the first treatment resource for strengthening the pelvic floor muscles because it is a noninvasive method that has great features and techniques for strengthening muscles.

Key words: Pelvic floor, Urinary incontinence, Pelvic floor muscles.

Introdução

O assoalho pélvico é formado pelos tecidos que preenchem o espaço entre o púbis e o cóccix, assim como os outros músculos esqueléticos, caracterizam-se por serem controlados voluntariamente. Os músculos do assoalho pélvico (AP) têm a função de conter e manter os órgãos abdominais e pélvicos em seu lugar, exercer o controle sobre a continência urinária, fecal e a atividade sexual e equilibrar os efeitos da pressão intra-abdominal e vaginal. É composto das seguintes estruturas tubulares: uretra e vagina (na parte anterior) e o ânus (na parte posterior); e dos principais músculos: bulbo esponjoso, ísquio cavernoso, transversos perineais, esfíncter uretral, pubo coccígeo, coccígeo e levantador do ânus (Silva e Silva, 2003; Grazziottin e Giraldi, 2006; Palma e Portugal, 2009).
Muitos são os trabalhos que evidenciam a importância da força e potência muscular. Os treinamentos destas variáveis têm-se demonstrado efetivos na melhoria de várias capacidades físicas, bem como o aumento da massa muscular. Ultimamente muito se tem comentado sobre a atividade preventiva para a manutenção da saúde em mulheres, principalmente na região da musculatura esquelética. Normalmente as mulheres não possuem consciência da importância e nem mesmo da existência dessa musculatura. Assim nem sempre é fácil ensinar a localização do músculo correto que deve ser contraído, surgindo então à importância do conhecimento dos músculos do assoalho pélvico para contração e relaxamento (Simão, 2001; Latorre e Esperandio, 2008).
A força muscular é adquirida pelos exercícios realizados para a região muscular pélvica, baseados no preceito de que os movimentos voluntários repetidos proporcionam aumento da força muscular e os benefícios incluem desenvolvimento, melhora restauração ou manutenção da força, de resistência, da mobilidade, da flexibilidade, do relaxamento, da coordenação e também da habilidade através dos movimentos. Devido ao escasso conhecimento dos profissionais da saúde a respeito do assoalho pélvico associado ao desconhecimento das próprias mulheres dos seus próprios corpos, causa a estas mesmas mulheres a falta de exercícios para esta região durante as atividades. O que deve ser feito é uma conscientização de que esta musculatura pode e deve ser estimulada como qualquer outra musculatura do corpo, sobretudo para a melhoria da sua qualidade de vida (Rubistein, 2001; Hilberath, 2006; Nolasco et al., 2008).
Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a abordagem fisioterapêutica na recuperação da musculatura do assoalho pélvico. Além de descrever o papel da fisioterapia na recuperação da musculatura do assoalho pélvico da mulher com suas modalidades terapêuticas; analisar a relação da hipotonia da musculatura do assoalho pélvico na qualidade de vida da mulher; descrever a importância da fisioterapia como primeiro recurso de tratamento para as patologias relacionadas à fraqueza da musculatura do assoalho pélvico; analisar os principais comprometimentos da musculatura do assoalho pélvico causados pela hipotonicidade.
Com o seguinte conteúdo de estudo e informações obtidas de pesquisas para realizar o trabalho ficou claro a importância do treinamento da musculatura do assoalho pélvico na mulher a fim de manter a tonicidade e evitar enfermidades causadas pela fraqueza muscular desses músculos. Ainda existe uma falta de conhecimento da mulher sobre esse assunto, que deve ser abordado com mais frequência, pois se trata de um problema de saúde pública que interfere diretamente na vida psicossocial. Esse trabalho tem por finalidade exaltar e contribuir diretamente para estudos, instrução e conhecimento da população sobre a importância do treinamento do assoalho pélvico da mulher.

Metodologia

Este trabalho consiste em uma revisão da literatura nas bases de dados do PubMed, Scielo, livros, foram incluídos experimentos randomizados, revisões sistemáticas de estudos controlados e aleatórios publicados na língua Inglesa e Espanhola, sobre o aumento do número de mulheres com IU, qualidade de vida das mulheres com IU, disfunções sexuais, hipotonicidade dos músculos do assoalho pélvico.

Histórico

O ginecologista alemão Arnold Kegel, em meados de 1950 passou a utilizar em suas pacientes uma técnica milenar nascida na Índia conhecida como pompoar, com o intuito de aumentar a longevidade, a gratificação sexual e o desenvolvimento espiritual. Foi aperfeiçoado no Japão e na Tailândia. O pompoarismo passou a ser utilizado em suas pacientes para fortalecer o MAP musculo do assoalho pélvico, para restaurar o tônus muscular, como tratamento complementar em casos de incontinência urinária. Atualmente, muitos ginecologistas indicam para suas pacientes essa técnica como um tratamento terapêutico. Kegel propôs como tratamento para a disfunção do assoalho pélvico uma série de exercícios da musculatura perineal em conjunto com a utilização de um aparelho chamado perineômetro. Apenas nos anos de 1970 seu trabalho teve continuidade na Europa (Bourcier, 1995; Pyne, 1996; Riva, 2010).
Em 1980, o fisioterapeuta francês Alain Bourcier inicia uma divulgação das mesmas técnicas na imprensa escrita e nos meios audiovisuais, aumentando sua divulgação. Hoje é considerado um grande impulsionador da reeducação perineal ao gerar no grande público, expectativas terapêuticas na incontinência urinária. Fisioterapeutas de vários países investem também cada vez mais em pesquisas, dando grandes contribuições científicas (Richardson, et al 1996; Bourcier, 1999).
O reconhecimento maior veio em 1992, quando a Sociedade Internacional de Continência validou cientificamente as técnicas de recuperação funcional do assoalho pélvico para o tratamento das desordens perineais. Os objetivos básicos da reeducação perineal podem ser divididos em profilaxia das disfunções do assoalho pélvico e tratamento das mesmas. A reeducação aumenta o tônus das fibras e sua tensão na presença de variações da pressão intra-abdominal. Os objetivos para serem alcançados dependem muitas vezes da identificação da população de risco, por meio do reconhecimento de fatores intrínsecos e extrínsecos, o que poderá ser atingido com uma boa avaliação funcional do assoalho pélvico (Tchou et al., 1988; Intoch et al., 1993; Moreno, 2000).

Os músculos do assoalho pélvico

O desuso a debilidade e a hipotonicidade dos músculos do assoalho pélvico (MAP) contribui para incapacidade orgástica, e o treinamento destes tem efeito positivo na vida sexual de mulheres. Com relação ao transtorno orgástico o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) pode promover melhora, pois com o aumento da força dos músculos que se inserem no corpo cavernoso do clitóris, pode haver melhor resposta do reflexo sensório-motor. Existe uma forte integração entre fatores orgânicos e psíquicos e que, em geral, muitas mulheres não tem conhecimento da potencialidade no prazer e da localização do clitóris. Acredita-se que não só o fortalecimento, mas também a conscientização e propriocepção dessa musculatura promovem uma maior percepção da região perineal, melhorando assim a autoimagem da mulher, sua receptividade em relação à atividade sexual e a satisfação com seu desempenho (Kegel, 1952; Kaplan, 1974; Chambless et al., 1984).
As estruturas ósseas da pelve, interligadas por fibras musculares lisas dos ligamentos e pelas condensações das fáscias, juntamente com a musculatura do assoalho pélvico, vão sustentar a bexiga e a uretra, fechando a pelve e apoiando as vísceras em posição vertical. Esse suporte anatômico da junção uretrovesical é o responsável pela manutenção da posição intra-abdominal do colo vesical e, portanto responsável pela continência. Esse conjunto vai permitir uma constante manutenção do tônus e contração muscular frente ao aumento súbito da pressão abdominal. A manutenção de uma postura correta da região pélvica, ou seja, uma pelve estaticamente equilibrada nos planos frontal, sagital e horizontal, torna-se um fator de contribuição para a continência nas situações de aumento da pressão abdominal, pois favorecerá que essa pressão seja igualmente transmitida a bexiga e à uretra proximal, mantendo assim a pressão uretral máxima maior que a vesical (Blaivas et al., 1997; Halbe, 2000; Bienfait, 2000).

 

 

O desequilíbrio pélvico em anteversão e consequente aumento da lordose lombar vão desencadear um maior tensionamento e distensão perineal, podendo prejudicar sua funcionalidade. Assim os desequilíbrios pélvicos podem levar a um déficit muscular da musculatura perineal e colaborar negativamente para a continência, já que o mecanismo esfincteriano estará prejudicado. O alongamento ou sobre carga excessiva nos tecidos do assoalho pélvico pode levar a mudanças irreversíveis nas propriedades teciduais, alterando o mecanismo de suporte uretral e de continência (Bienfait, 1995; Perry et al., 1998; Wijma et al., 2007).
O assoalho pélvico é a única musculatura transversal do corpo humano que suporta carga, sendo responsável por diversas funções: suporte dos órgãos abdominais e pélvicos, manutenção da continência urinária e fecal, auxílio no aumento da pressão intra-abdominal, na respiração e na estabilização do tronco. Além disso, esses músculos permitem o intercurso quando fracos podem causar hipoestesia vaginal e anorgasmia. O treinamento dos músculos da parede abdominal favorece a contração simultânea dos músculos transverso do abdome e pubococcígeo, de modo a melhorar ao mesmo tempo, a estabilização da coluna lombar. A relação funcional entre o diafragma e o músculo transverso do abdome é devida a condições anatômicas, a proximidade das origens desses músculos na face interna das costelas. O diafragma, o músculo transverso do abdome e o músculo elevador do ânus tem a função de estabilizar o tronco (Richardson et al., 1999; Sapsford, 2001; Azar et al., 2008).

 

 

Principais comprometimentos da musculatura do assoalho pélvico

Gravidez e Pós-Parto

A gravidez e a via de parto são fatores de risco para alteração da força muscular do assoalho pélvico (AP). O incremento do peso corporal materno e o peso do útero gravídico aumentam a pressão sobre a musculatura do (AP) na gestação. O aumento do índice de massa corpórea (IMC) na gravidez, a multiparidade, o parto vaginal, o tempo prolongado do segundo período do parto e a episiotomia são fatores que diminuem a força dos músculos do assoalho pélvico. Na gestação no trabalho de parto e no parto ocorrem mudanças na posição anatômica da pelve, na forma da musculatura pélvica, nas vísceras e no períneo. Estas alterações e a relação com a gravidez e parto podem ser explicadas pela deficiência do (AP) na gestação e no parto, pois a sobrecarga do períneo causa neuropatia do pudendo. Os processos fisiológicos sequenciais durante a gestação e o parto lesam o suporte pélvico, o corpo perineal e o esfíncter anal e são fatores determinantes, em longo prazo para surgimento das perdas urinárias (Snooks et al., 1985; Polden, 2000; Wijma, 2001).
No parto vaginal, a região do AP é submetida à pressão da cabeça fetal que é potencializada por manobras de Valsalva no período expulsivo, pode levar à distensão e compressão dos tecidos, nervos e dos músculos do assoalho pélvico (MAP). As lesões no tecido conjuntivo, musculatura e nervos podem ocorrer principalmente se a pressão e tração da cabeça fetal passar de 30 minutos no período expulsivo no parto vaginal. Mudanças no formato ou eventual rompimento unilateral ou bilateral da musculatura elevadora do ânus podem afetar a porção pubovisceral e puborretal. Este mecanismo, principalmente se repetido, provocam distúrbios na atividade elétrica desses músculos, dano direto a sua inervação ou ainda lesão da musculatura decorrente da compressão e isquemia (Jundt et al. 2002; DeLancey et al., 2003; Lukacz et al., 2006).
É muito alto o risco de lesão do assoalho pélvico durante o parto por via vaginal. O parto em posição vertical em posição sentada, de joelhos, de cócoras ou em pé é capaz de reduzir a porcentagem de tais lesões. A gravidade exerce ação favorável, reduzindo principalmente a porcentagem de episiotomias e atrasando o período expulsivo. Parece que o parto é mais vantajoso na posição ereta, no que diz respeito às lesões traumáticas. As lesões do períneo ou a episiotomia restabelecem-se rapidamente no puerpério, desde que sejam recuperados corretamente. A cicatrização que frequentemente é unilateral resulta mais tarde em redução da força contrátil e em alteração do tônus da musculatura e, por conseguinte, em restrição da capacidade funcional mural e muscular (Allen et al., 1990; Donnelly et al., 1998; Grupta et al., 2004).
As estruturas de tecido conjuntivo podem sofrer distensão ou ruptura. Um exemplo típico disso é o afrouxamento ou ruptura da sínfise púbica. O alargamento da sínfise em torno de 4 a 9 mm é considerado normal na mulher grávida. Os alongamentos maiores em relação aos valores normais reduzem a resistência mecânica no anel pélvico, que pode ser causa de dor e restrição da mobilidade. A passagem da cabeça fetal, sobretudo do recém-nascido com mais de 4.000 g, é capaz de provocar lesões de diversos graus no assoalho pélvico. O Brasil é um país com altas taxas de cesáreas, e as mulheres e os médicos usam o comprometimento do AP pós-parto vaginal como forma de estímulo para a realização de cesárea eletiva. A literatura tem discutido o direito das mulheres à cesárea eletiva, as suas vantagens em relação à cesárea de urgência durante o trabalho de parto e as diferenças de custo (Abramson et al., 1934; Sultan et al., 1993; Groutz et al., 2004).
A lesão dos músculos pélvicos, dos nervos ou da fáscia parece ser consequência inevitável do parto vaginal, independente das distocias no parto. A vagina sofre menos dilatação e distensão que o colo do útero, mas é questionável se a lesão da fáscia endopélvica é mais grave que a do colo do útero. É pouco provável que os ligamentos cardinais e uterossacros sejam lesados de forma irreparável e é mais aceitável que a resposta à tração notada após o parto reflita a embebição gravídica dos tecidos e não sua lesão ou destruição. As lesões neurológicas dos músculos pélvicos são bem documentadas. À medida que pequenos nervos são separados das fibras musculares, a habilidade contrátil dessas fibras musculares é diminuída e a função normal é perdida. A distensão exagerada das fáscias pode levar a prolapso da vagina. A abertura do AP, para a passagem da cabeça fetal, é pequena e, portanto a cabeça empurra o AP para baixo até que tenha dilatado o suficiente para passar por ela (Henry et al., 1982; Smith et al., 1989; Sultan et al., 1994).
Agur (2008) tem sugerido que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico pode levar a obstrução do canal do parto devido à hipertrofia do músculo. Por outro lado Salvesen (2004) sugere que o treinamento muscular do assoalho pélvico no pré-natal pode melhorar a força, flexibilidade e controle motor, facilitando a segunda fase do trabalho de parto e reduzindo a necessidade de parto instrumental. Porém, ainda não há evidências suficientes para afirmar que a cesariana diminui o risco de desenvolvimento de incontinência urinária ou fecal. Enquanto alguns apoiam a prática da cesariana como forma de proteger o AP, outros autores defendem que a operação cesariana, por si só, não previne tais distúrbios principalmente quando é precedida de trabalho de parto (Chaliha et al., 2004; Press et al., 2007).

Prolapso Genital

O prolapso dos órgãos genitais é o prolapso de um ou mais órgãos da pelve na luz da vagina ou além dela.  A causa do prolapso genital é multifatorial, resultante da perda de suporte mantida por uma complexa interação entre o elevador do ânus, a vagina e o tecido conjuntivo, bem como o dano neurológico de alongamento dos nervos pudendo que podem ocorrer durante o parto. Em uma mulher saudável em que o elevador do ânus tem o tônus normal e a vagina tem a profundidade adequada à parte superior fica quase horizontal quando ela é vertical. O resultado é uma “válvula de aba” em que a parte superior da vagina pressiona contra a placa levantadora quando há um aumento intra-abdominal. Quando o elevador do ânus perde o tônus, move-se a partir de um plano horizontal para uma posição semi-vertical, criando um hiato genital alargado que obriga as estruturas pélvicas a contar com o tecido conjuntivo de suporte (Berlas e Rubin, 1953; Stanton, 1992; Schaffer, 2005).
Os sintomas provocados pelo prolapso genital ou dos órgãos da pelve podem restringir consideravelmente as atividades da mulher. Esses sintomas manifestam-se com mais frequência em mulheres com idade mais avançada que já deram à luz, que em mulheres jovens que não tiveram filhos. Até 30% das mulheres com menos de 45 anos de idade que já deram à luz, apresentam prolapso dos órgãos pélvicos. Observam-se sintomas locais típicos, assim como outros sintomas, tais como disfunções uretrovesicais, anorretais, sexuais e dores na região da pelve. O prolapso de grau leve pode permanecer assintomático. O prolapso pode ser observado em mulheres cujos tecidos e músculos prendendo os órgãos pélvicos tenha esticado ou enfraquecido. Dados epidemiológicos sugerem que o risco do tempo de vida de uma mulher para cirurgia reconstrutiva de prolapso é de aproximadamente 11% em 80 anos de idade (Olsen et al., 1997; Samuelsson et al., 1999; Hendrix et al., 2002).
O aumento frequente da pressão intra-abdominal devido à tosse crônica, ao trabalho físico pesado, ao excesso de peso ou à prática frequente de corrida, pode causar sobrecarga mecânica e lesão do aparelho de sustentação. A solicitação exagerada do diafragma e da musculatura abdominal durante os processos de evacuação e micção leva a um estado de fraqueza, devido ao alongamento, o qual é um prenúncio do prolapso. As mulheres com prolapso diferem daquelas que não apresentam esse problema, pelo fato de sua fáscia endopélvica ser mais fraca e menos elástica. Recomenda-se, por isso, o treinamento preventivo do assoalho pélvico, diante da fraqueza congênita conhecida dos tecidos conjuntivos, as atividades que implicam em sobrecarga crônica desses tecidos devem ser evitadas (DeLancey, 1993; Sayer et al., 1994; Sahrmann, 2001).
Estudos observacionais e clínicos demonstraram que o prolapso genital é diagnosticado mais frequentemente em mulheres pós-menopáusicas e há evidencia significativa de que a condição está relacionada principalmente à gravidez e o trabalho de parto. No entanto também foi registrado prolapso em mulheres virgens e nulíparas. Alguns estudos têm mostrado que os exames pré-operatórios para identificar as mulheres com incontinência urinaria de stress associado com grave prolapso genital são úteis. Estes testes são úteis para planejar uma cirurgia anti-incontinência associadas à correção do prolapso genital durante o mesmo tempo cirúrgico (Espejo Maldonado et al., 2002; Lukacz et al., 2006; Kim et al., 2007a).
O conhecimento atual sobre a fisiopatologia do prolapso ainda é escasso. O prolapso genital pode aparecer desde em mulheres na pré-menopausa como em nulíparas, pode-se sugerir o papel da qualidade do tecido conjuntivo das estruturas de suporte pélvico no desenvolvimento de prolapso. Por outro lado, existe forte evidência de que o hipoestrogenismo pode contribuir para o prolapso, uma vez que a sua prevalência ocorre principalmente no período pós-menopausa. O papel preciso dos estrogénios na patogénese
do prolapso genital é desconhecido. As alterações endócrinas dos tecidos acompanham a mulher durante toda a vida. A queda do nível de estrógenos que ocorre durante a 2ª metade do ciclo menstrual, durante a lactação e no climatério e pós-menopausa, acompanham-se pela diminuição da estabilidade dos órgãos pélvicos. A ação da progesterona leva à alteração dos tecidos durante a gestação. O parto vaginal e a velhice modificam a musculatura parauretral ventral do assoalho da pelve (Dimpfl et al., 1998; Vardy et al., 2003; Kim et al.,2007b).

Disfunções Sexuais

A disfunção sexual feminina é definida como qualquer desarranjo relacionado ao desejo sexual, excitabilidade, orgasmo ou dor sexual (dispareunia e vaginismo). É pouco detectada, apesar de sua alta prevalência em mulheres ao longo da vida. É fundamental que a musculatura do assoalho pélvico mantenha uma boa função. As alterações provocam patologias uroginecológicas, coloproctológicas e disfunções sexuais. A fisioterapia constitui um avanço relativamente recente em seu tratamento e pode ser uma alternativa eficaz para mulheres que apresentam essas disfunções. Entretanto, seu papel exato ainda não está bem compreendido pelos profissionais da saúde (Pasqualotto et al., 2005; Rosenbaum, 2005; Pena Outeiriño et al., 2007).
As disfunções sexuais interferem tanto na quali¬dade de vida das mulheres quanto no relacionamento com os seus parceiros. É capaz de influenciar a saúde física e mental e pode ser afetada por fatores orgânicos, emocionais e sociais. O transtorno de qualquer uma das fases da resposta sexual (desejo, excitação, orgasmo e resolução) pode acarretar o surgimento de disfunções sexuais. A falta de conhecimento e desinformação sobre a fisiologia da resposta sexual, medicamentos, condições uroginecológicas patológi¬cas, problemas de ordem pessoal e, conflitos conjugais podem desencadear sérios problemas emocionais nas mulheres e consequentemente resultar em algum tipo de disfunção sexual. Apesar dos elevados números de ocorrência de disfunção sexual em mulheres como essas, grande parcela destas mulheres não busca aju¬da médica, por vergonha, por frustração ou por falhas de tentativas de tratamentos realizados por profissio¬nais não capacitados (Berman et al., 2003; Tariq e Morley, 2003; Ferreira et al., 2007).
As dificuldades sexuais mais frequentes estão associadas a fatores psicológicos, físicos, relacionais, socioculturais e religiosos, além de medos e mitos quanto à sexualidade feminina. Sua relação com a ansiedade e exposição aumentada a fatores de estresse físico e emocional torna plausível a hipótese de que fatores socioeconômicos influenciem a sua prevalência. De modo geral, todas as fases do ciclo de resposta sexual (desejo, excitação e orgasmo) podem estar comprometidas (Lara et al., 2008; Shojaa et al., 2009; Pauleta et al., 2010).
A disfunção sexual é um problema multidimensional, caracterizada segundo a Associação Americana de Psiquiatria como distúrbios do desejo e das alterações psicofisiológicas que caracterizam a resposta sexual e causam angústia e dificuldades interpessoais. No Brasil, o Estudo da Vida Sexual do Brasileiro (EVSB), no qual foram pesquisadas 3.148 mulheres em 18 cidades, observou que 51% delas referiam alguma disfunção sexual. Em estudo semelhante, foram encontrados 49% das mulheres com pelo menos uma disfunção sexual, sendo o desejo sexual hipoativo (26,7%) o mais encontrado seguido de dispareunia (23,1%) e disfunção orgástica (21%), mas a disfunção sexual feminina ainda é pouco estudada. (American Psychiatric Association, 1994; Laumann et al., 1999; Abdo, 2004).
Vários fatores influenciam a resposta sexual femini¬na. As causas de disfunção sexual na mulher podem ser psicogênicas, vasculogênicas, neurogênicas, hormonais e musculogênicas. A importância da saúde sexual para a qualidade de vida tem sido cada vez mais reconhecida nos últimos anos. Assim, a disfunção sexual pode determinar efeitos danosos sobre a autoestima da mulher e seus relacionamentos. Estudos demonstraram haver associação significativa entre disfunção sexual e sentimentos de insatisfação física e emocional, assim como redução do bem-estar geral nessas mulheres (Von Sydow, 1999; Berman e Bassuk, 2002; Leite et al., 2007).

Incontinência Fecal

A incontinência fecal é geralmente definida como perda involuntária de fezes sólidas e líquidas, enquanto o termo incontinência anal inclui a perda involuntária de flatos, associada ou não a perda de fezes. A incontinência fecal pode ser causa de grande desconforto, constrangimento e perda de autoconfiança, podendo interferir negativamente na qualidade de vida. Considerando-se como fatores de risco as lesões do nervo pudendo ou do esfíncter anal por trauma obstétrico. Dentre outras causas importantes de incontinência fecal estão à lesão cirúrgica do esfíncter anal, distopias genitais e a neuropatia diabética (Madoff et al., 1992; Rizk et al., 2001; Teunissen et al., 2004).
A incontinência fecal é caracterizada como a passagem involuntária de material anal através do canal anal, em qualquer momento após conclusão do treinamento. É uma condição social e psicologicamente angustiante que afeta um numero estimado de 5,5 milhões de pessoas nos Estados Unidos. Um estudo estimou que uma em cada 10 mulheres em todo o país tem incontinência fecal, com uma em 15 tendo incontinência fecal de moderada a grave. A continência fecal é dependente do complexo de coordenação de diversos músculos, vias neurais intactas e cognição, distensibilidade do reto, volume de fezes e consistência. Quando o defeito anatômico no complexo do esfíncter anal é identificado, a correção cirúrgica é uma opção viável. A esfincteroplastia é atualmente o esteio de opções de tratamento e é tipicamente utilizado isoladamente (Jorge e Wexner, 1993; Halverson e Hull, 2002; Bharucha et al., 2005).
A incontinência fecal é caracterizada e associada a um sintoma de diversos efeitos negativos sociais, físicos, ocupacionais e de atividades de lazer, e está associado com maior custo de saúde. A menopausa e várias desordens do pavimento pélvico, tais como incontinência urinária e prolapso genital também têm sido associadas à incontinência fecal. Outros fatores de risco associados à incontinência fecal são distúrbios intestinais, elevado índice de massa corporal e doenças crônicas diversas (Bharucha, 2003; Goode et al., 2005; Nygaard et al., 2008a).
Os portadores de incontinência fecal pode ter um impacto devastador na qualidade de vida, os seus efeitos podem incluir vergonha, isolamento social e até perda de emprego. Acredita-se ser uma causa frequente ao encaminhamento a um lar de idosos. No entanto, os pacientes portadores de incontinência fecal muitas vezes não relatam isso aos seus prestadores de cuidados de saúde, e a prevalência dessa patologia é pouco documentada. Relatos de prevalência geral de incontinência fecal têm associado à doença fatores como: idade, raça, escolaridade, renda familiar, e índice de massa corporal em mulheres adultas (Cheskin e Schuster, 1990; Norton, 2004; Nygaard et al., 2008b).
Morbidades tais como demência, AVC e capacidade física limitada, podem contribuir para um aumento do risco de incontinência fecal. Outros fatores etiológicos incluem patologia anorretal, do esfíncter ou danos do assoalho pélvico, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável, doença neurológica, impactação fecal com estouro, instalações sanitárias pobres ou assistência inadequada. A intervenção terapêutica tem de ser adaptado à etiologia subjacente e pode melhorar consideravelmente os sintomas e qualidade de vida (Nelson et al., 1995; Norton, 1996; Brittain et al., 1998).

Incontinência Urinária

A incontinência urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como qualquer perda involuntária de urina suficiente para gerar um problema social e higiênico. Nesse sentido a IU é considerada um problema de saúde pública e sua prevalência aumenta com o avanço da idade, embora possa acontecer em qualquer fase da vida. Alguns fatores de risco podem estar associados ao aparecimento dos sintomas, entre eles o próprio envelhecimento natural das fibras musculares, a redução da função ovariana após a menopausa, a obesidade, a gravidez e os múltiplos partos vaginais (Abrams et al., 1988; Hill 2000; Lopes e Higa 2006).
De acordo com Grosse e Sengler (2002), a prevalência dos sintomas apresentados classifica a IU em:

•    Incontinência Urinária de Urgência (IUU) – quando a perda involuntária de urina é acompanhada ou imediatamente precedida de urgência miccional, na presença da hiperatividade do músculo detrusor.
•    Incontinência Urinária de Esforço (IUE) – quando a pressão vesical excede a pressão máxima de fechamento uretral, na ausência de contração do detrusor.
•    Incontinência Urinária Mista (IUM) – quando ocorre a associação dos sintomas anteriormente citados (Rett et al., 2007; Figueiredo et al., 2008).

A IUE é o tipo mais comum de perda involuntária de urina na mulher, podendo ocorrer por hipermobilidade da uretra ou por deficiência esfincteriana, sendo a hipermobilidade a causa mais frequente, podendo ocorrer em decorrência da fraqueza do assoalho pélvico ou por consequência de procedimentos cirúrgicos, já a deficiência esfincteriana intrínseca é causada pela incapacidade do esfíncter uretral em manter a coaptação da mucosa, tanto no repouso quanto no exercício (Fernandes et al., 1990; Moreira et al., 2002a; Feldner Jr et al., 2002).
A perda da continência urinária pode afetar até 50% das mulheres em alguma fase de suas vidas. A vida social dessas pacientes passa a depender da disponibilidade de banheiros. Elas comumente relatam preocupação e embaraço com o odor de urina. Apresentam dificuldade durante o intercurso sexual, por medo de perder urina ou de precisar interrompê-lo para urinar, além de alterações do sono. Entre 30 e 50% das pessoas que sofrem de incontinência urinária não relatam espontaneamente esse fato ao médico ou à enfermeira, e só procuram o serviço de saúde após o primeiro ano no ínicio dos sintomas por acharem que a perda de urina é esperada com o evoluir da idade (Dugan et al., 2000; Coyne et al., 2003; Kizilkaya Beji et al., 2005).
Embora possa ocorrer em todas as faixas etárias, a incidência da incontinência urinária aumenta com o decorrer da idade. Calcula-se que oito a 34% das pessoas acima de 65 anos possuam algum grau de incontinência urinária, sendo mais prevalente em mulheres. Aproximadamente 10,7% das mulheres brasileiras procuram atendimento ginecológico queixando-se de perda urinária. Para que não ocorra incontinência urinária, é necessário que haja um funcionamento adequado do aparelho urinário inferior, que implica integridade anatômica e dos centros e vias nervosas, que coordenam a ação da musculatura lisa e estriada do aparelho urinário e do pavimento pélvico (Hermann et al., 2003; Belo et al., 2005; Bandeira et al., 2006).

Qualidade de vida

O termo e o conceito de qualidade de vida surgiram com o crescimento e o desenvolvimento econômico ocorrido após a Segunda Guerra Mundial, nos Estados Unidos da América, para descrever efeito de aquisição de diferentes bens na vida das pessoas. A evolução tecnológica e os conceitos de economia em saúde tornaram necessária a avaliação não só da eficácia e da toxicidade das intervenções, mas também do seu impacto na qualidade de vida dos indivíduos. O conceito de qualidade de vida é subjetivo e, portanto, sua definição é variável. Está relacionado à percepção do indivíduo sobre o seu estado de saúde em grandes domínios ou dimensões de sua vida (Fitzpatrick et al., 1992; Carr et al., 1996; Wyman, 1998).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a avaliação da QV, levando em consideração decisões de tratamento, autorização para novos fármacos e políticas de pesquisa. Portanto, como a IU causa grande impacto na QV das pacientes, a sua mensuração é um dos parâmetros úteis para avaliar o resultado do tratamento escolhido e facilita a comparação de estudos realizados em locais diferentes, utilizando tratamentos diferentes, em populações semelhantes. Diante das diversas alterações sociais, pessoais e emocionais das mulheres frente à perda urinária, é relevante avaliar a QV destas mulheres, valorizando assim a opinião do paciente sobre sua própria condição de saúde. Desde 1997, a ICS recomenda que medidas de avaliação da QV sejam incluídas em todas as pesquisas clínicas sobre IU como um complemento aos tradicionais parâmetros clínicos (The World Health Organization Quality of Life assessment, 1995a; Blaivas et al., 1997; Auge et al., 2006).
Embora a IU não coloque diretamente a vida das pessoas em risco, é uma condição que pode trazer sérias implicações médicas, sociais, psicológicas, e econômicas, afetando adversamente a qualidade de vida (QV). A QV é um conceito multidimensional que incorpora aspectos sociais, físicos e mentais e, portanto, está relacionada com a percepção subjetiva do indivíduo sobre sua condição ou doença e subseqüente tratamento. Existem na literatura muitos questionários que abordam a QV em mulheres com IU, sendo estes instrumentos genéricos ou específicos e que podem ser utilizados para tratamentos cirúrgicos ou conservadores (The World Health Organization Quality of Life Assessment, 1995b; Kelleher, 2000; Wang et al., 2004a).

Avaliação Fisioterapêutica

King’s Health Questionnaire

Inúmeros questionários têm sido desenvolvidos e testados para mensurar o impacto da IU na qualidade de vida. Dentre as dimensões avaliadas, podemos destacar o impacto na vida diária, as relações pessoais, os aspectos psicológicos e emocionais e as limitações sociais e físicas. Recentes publicações têm demonstrado melhora da QV de mulheres submetidas ao tratamento mais conservador, o que foi avaliado utilizando o King`s Health Questionnaire (KHQ) (Tabela em anexo I). Essa avaliação se torna primordial quando o impacto da IU na QV das pacientes, dos familiares e dos cuidadores é considerado (Wang et al., 2004b; Balmforth et al., 2006; Know et al., 2010).

Escala de Ortiz

A avaliação do assoalho pélvico proporciona a noção da capacidade de contração dessa região. Entre as técnicas de avaliação, aquela descrita por Ortiz, constitui na análise da função do assoalho pélvico visualmente e pela palpação (Tabela em anexo II). É realizada a visualização da genitália externa, verificando-se a presença ou ausência de contração voluntária visível dessa musculatura, após um comando verbal. A palpação é feita por meio de um toque bidigital realizado com luvas e lubrificante, consiste na introdução dos dedos médio e indicador na vagina da paciente, e logo assim afastando-os para assim poder graduar a força de contração. De acordo com as respostas obtidas pela força de contração do períneo em oposição aos dedos do examinador atribui-se o grau de força (Ortiz, 1996; Moreira, 2002b; Medeiros et al., 2004).

International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF)

O International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) é um instrumento breve utilizado para avaliar o impacto da IU na qualidade de vida de pacientes. Ele foi traduzido para o português e seus parâmetros psicométricos, como a validade e a confiabilidade foram avaliados. A utilidade de instrumentos concebidos para medir as mudanças nos indivíduos ao longo do tempo é dependente não só de sua confiabilidade e validade, mas também sua capacidade de detectar clinicamente diferenças importantes (Tabela em anexo III). O ICIQ-SF é composto de quatro questões que avaliam a freqüência, a gravidade e o impacto da IU, além de um conjunto de oito itens de autodiagnóstico, relacionados às causas ou as situações de IU vivenciadas pelos pacientes (Guyatt et al., 1987; Avery et al., 2001; Tamanini et al., 2004).

Escala de Oxford

A técnica de palpação vaginal foi descrita pela primeira vez por Kegel como método para avaliar a função da MAP e é comumente usada por muitos fisioterapeutas para avaliar a correta contração. Kegel colocava um dedo no terço distal da vagina e solicitava à paciente para comprimir em torno do dedo e produzir o movimento de elevação e para dentro (Tabela em anexo IV). Não empregava este método para medir a força da MAP, mas para ensinar as pacientes como contraí-la e classificar a contração qualitativamente como correta ou não. Para medir a força da MAP, Kegel desenvolveu o perineômetro, um manômetro de pressão, que mede a habilidade da MAP em promover pressão de contração vaginal (Kegel, 1948; Kegel, 1951; Bø e Sherburn, 2005).

Perineometria

O perineômetro, criado e usado por A. Kegel em 1951, destina-se a medir a força e a resistência da musculatura do assoalho da pelve com o auxílio de uma sonda de pressão contendo ar, a qual é introduzida na vagina e controlada por meio de um manômetro. É um aparelho de pressão que registra as contrações musculares do assoalho pélvico e traduz sua intensidade por sinais visuais. Estes sinais são graduados em mmHg. O painel frontal do equipamento é dividido em três escalas de intensidade baixa, média e alta. Para avaliação da força perineal com o biofeedback, a paciente encontra-se na posição supina, com membros inferiores fletidos e abduzidos, é introduzida na vagina à sonda inflável, depois de insuflada a paciente realiza uma contração máxima, esta sendo visualizada e graduada no visor do aparelho (Polden e Mantle, 2000; Moreno, 2004; Henscher, 2007)

 

Tratamento Fisioterapêutico

Cinesioterapia

A musculatura do assoalho pélvico é constituída por dois tipos de fibras: as fibras tipo I, de contração lenta resistente à fadiga, importantes na manutenção da continência ao repouso, e as fibras tipo II, de contração rápida, caracterizando-se por alta concentração de glicogênio e fadiga rápida, permitindo, assim, uma resposta imediata a mudanças súbitas de pressão. Como as fibras do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico e as do tipo II são recrutadas durante aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral, os exercícios que trabalham com essa musculatura podem melhorar sua função e a sustentação do fortalecimento muscular se deve à mudança funcional das fibras musculares. Os músculos do assoalho pélvico (MAP) têm funções importantes, eles contraem-se para manter a continência urinária e fecal e relaxam-se permitindo o esvaziamento intestinal e vesical (Hahn et al., 1996; Camarrão et al., 2003; Berek, 2005).
A cinesioterapia do assoalho pélvico compreende basicamente na realização dos exercícios de Kegel que objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento da hipotonia do assoalho pélvico. Mas estudos mostram que 30% das mulheres não conseguem exercitar corretamente a musculatura do assoalho pélvico, então se preconizou que os músculos abdominais, glúteos e adutores, devem ficar em repouso ou em tensão constante na tentativa de evitar a contração conjunta. Os exercícios utilizados como terapia baseiam-se na hipótese de que os músculos se adaptam as sobrecargas a que são submetidos. Desta forma, para que ocorra um aumento na força, este músculo deve ser requisitado repetidamente contra uma resistência cada vez maior, sem produzir trauma. O propósito final de um programa de exercícios é melhorar a função ou atuação de um músculo ou grupo muscular (Joynt, 1992; Prado et al., 2003; Santos, 2004).
Os exercícios devem ser feitos com tempo de contração e de repouso, durante a prática dos exercícios a pelve precisa estar em uma posição correta e a respiração normal. O exercício deve chegar a um padrão designado como PERFEC.

P = power (força)
E =endurance
R = repetição
F = contrações rápidas (fast contraction)
ECT = contagem de todas as contrações (every ccontraction timed)

•    Força (power) é avaliada de acordo com a escala de Oxford.
•    Endurance do músculo situa-se entre 60 a 80% da força máxima (força submáxima); ele é medido em segundos. Mede-se a capacidade de manter a contração submáxima por até 10 segundos.
•    Repetições. A força de endurance também pode consistir na repetição de determinada ação muscular. O exame baseia-se na repetição de até 10 vezes de contrações submáximas, com intensidade uniforme; um intervalo de 4 segundos é permitido entre as contrações.
•    Força rápida (contrações rápidas). A paciente procura, depois de 1 minuto de pausa, realizar 10 contrações rápidas e vigorosas com a musculatura do AP (Matheus et al., 2006; Huter-Becker e Dölken, 2007).

Eletroestimulação

A EE é indicada para pacientes com IU, pois promove contração do AP em pacientes incapazes de realizá-la vo¬luntariamente. Este tratamento também é efetivo, mini¬mamente invasivo e os seus efeitos colaterais são raros. A EE é uma modalidade fisioterapêutica também utilizada no tratamento da bexiga hiperativa. Basicamente, seu objetivo é inibir a contração involuntária do detrusor. Ela facilita a contração dos músculos estriados periuretrais pela ativação do esfíncter e inibição do músculo detrusor (Pressman et al., 1996; Berghmans, 2000; Odagaki et al., 2007).
Ela envolve estímulos periféricos em locais como vagina, ânus e área perineal, através de eletrodos. Os estímulos dados agem inibindo a atividade da musculatura detru¬sora, por meio da contração da uretra e dos músculos do assoalho pélvico. Este método pode ser incômodo, além da possibilidade de ocorrer interferência nas proximidades dos nervos pélvicos e pudendo, ge¬rando sensação de latejar ou arder, o que nos sinaliza que a inten¬sidade encontra-se muito alta. Pode também causar irritação com sensação de queimação e ardência. O eletrodo é ligado a uma fonte geradora de impulsos elétricos que promovem a contração da musculatura perineal, eles aumentam a força de contração do músculo elevador do ânus, o comprimento funcional da uretra e melhora a transmissão da pressão abdominal. (Endo et al., 2000; Cardozo, 2000; Van Balken, 2001).

 

A estimulação transcutânea do nervo tibial pos¬terior (ETNTP) ativa reflexos inibitórios pelas vias aferentes do nervo pudendo, onde ocorre a ati¬vação das fibras simpáticas dos gânglios pélvicos e no músculo detrusor. Com esta EE, a atividade vesical fica inibida por meio da despolarização somática das fibras aferente sacral e lombar, via nervo tibial posterior, que é proveniente de uma ramificação do nervo isquiático. O nervo tibial posterior é um nervo misto, ele se projeta região sacral medular do centro sacral da mic¬ção. Essa estimulação aferen-te acarreta uma inibição central pré-ganglionar do neurô¬nio motor vesical pela via direta sacral. A aplicação deste método consiste no uso de aparelhos de EE de corrente bifásica, alternada, equilibrada e retangular, com uso de ele¬trodos, possui 2 canais e 4 eletrodos, sendo utilizado apenas 1 canal e 2 dois eletrodos; o eletrodo negativo fica no maléolo e o outro eletrodo fica aproxi¬madamente 10 cm acima, região do ventre do músculo tibial posterior (Fall, 1991; Fall, 1994; Amarenco et al., 2003).

Cones Vaginais

Os cones vaginais representam uma forma simples e prática de identificar e fortalecer a musculatura do assoalho pélvico, usando os princípios do biofeedback. Foram propostos por Plevnik, em 1985, que demons¬trou às pacientes ser possível aprenderem a contrair a musculatura do assoalho pélvico por meio da retenção de cones vaginais com pesos crescentes. Os cones são dispositivos de mesma forma e volume, com peso variando de 20 a 100 g. o que determina para o cone um número variável de um a nove. A avaliação consiste em identificar qual cone a paciente consegue reter na vagina durante um minuto, com ou sem con¬tração voluntária dos músculos do assoalho pélvico (cone ativo ou cone passivo). Os cones vaginais são particularmente indicados nos casos leves e moderados de incontinência urinária, com índices de sucesso que variam de 14 a 78% (Kondo et al., 1995; Hahn et al., 1996; Haslam, 2008).

 

Biofeedback

O BFB é um dispositivo pneumático, de duas modalidades uma para a cavidade vaginal e a outra anal, ele serve para auxiliar no fortalecimento da musculatura perineal. O paciente será instruído para que, através da conscientização da sua musculatura perineal, através do eletrodo, ele faça as contrções voluntárias. O treinamento do controle voluntário eficiente da função do AP é capaz de reestabilizar os circuitos neuronais e aperfeiçoar a função dos alvos periféricos. Eles são controlados pelo SNC. A plasticidade do SNC permite a ação desses mecanismos. Teoricamente, exercícios para o AP seguido do treinamento com o BFB, promoverá a realização do mecanismo de fechamento uretral primário. A melhora da conscientização, da força e o treinamento dessa musculatura devem levar a uma contração profilática como um ato motor automático contra eventos de esforço (Zermann et al., 2000; Parekh et al., 2003; Castro et al., 2010).

Pilates

O método Pilates é um programa de treinamento físico e mental que considera o corpo e a mente como uma unidade, e dedica-se a explorar o potencial de mudança do corpo humano. O método foi desenvolvido por Joseph Hubertus Pilates no inicio da década de 1920. O Pilates foca em uma abordagem de respiração e exercício corporal facilita a ativação do transverso abdominal, diafragma, multífidos e músculos do assoalho pélvico. A incorporação destes músculos contribui para a estabilidade pélvica. Através dos exercícios de contrologia a pessoa desenvolve o corpo uniformemente, corrige posturas erradas, restaura a vitalidade física, revigora a mente e eleva o espírito. Um dos principais resultados da contrologia está no domínio completo da mente sobre o corpo (Pilates e Miller, 2001; Muscolino, 2004a; Harrington e Davies, 2005).
O método Pilates é um método holístico, preventivo e orientado. Ele baseia-se em cinco princípios básicos: centro de força, concentração, controle, precisão e respiração. O primeiro objetivo do método é alcançar um melhor funcionamento do corpo baseando-se no fortalecimento do Centro de Força (CF) ou Power House (PH), expressão que denomina a circunferência do tronco inferior, estrutura que suporta o resto do corpo. O CF é definido como um cinturão anterior e posterior que se estende desde a base das costelas até a região inferior da pelve, é uma contração muscular que deve ser mantida durante cada exercícios. A contração do PH faz com que os MAP também participem da contração muscular, durante o trabalho expiratório, essa região deve ser solicitada e contraída voluntariamente, em uma expressão de como se o umbigo fosse ser colado à coluna lombar, em cada exercício (Craig, 2004; Muscolino, 2004b; Aparicio e Pérez, 2005).

Bola Suíça

Existem várias formas da cinesioterapia para fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, dentre eles o trabalho com a bola suíça é um instrumento utilizado para o retreinamento dos músculos enfraquecidos. Os exercícios são funcionais e podem ser realizados de várias maneiras, pois a bola suíça é considerada como um recurso indispensável e intermediário ideal para os movimentos no treino dessa musculatura. Com a bola suíça, a percepção sensorial dos músculos do assoalho pélvico melhora com cada movimento, o que promove a aceitação espontânea de novos exercícios, os quais são também muito auto motivadores, onde os pacientes são encorajados a exercitarem-se diariamente em casa. Ainda é muito utilizada nos dias de hoje no que diz respeito ao processo de reabilitação, pois é uma ferramenta original e funcional para os terapeutas, podendo ser facilmente incorporada tanto em sessões de tratamento individual como em grupos, por ser um equipamento familiar e barato (Carriére e Tranzberger, 1999; Pesqueira, 2004; Amaro et al., 2005).

 

Conclusão

Após a pesquisa para a realização do estudo, observou-se uma falta de esclarecimento em relação ao estado de saúde relacionado à qualidade de vida de pacientes com hipotonicidade da musculatura do assoalho pélvico e as enfermidades e danos psicossociais causadas por ela.
De acordo com o que foi relatado no trabalho, conclui-se que a fraqueza da musculatura do assoalho pélvico é um problema que interfere diretamente na qualidade de vida da mulher, que deve ser bem avaliada para chegar a um diagnóstico e a um tratamento proposto adequado.
A fisioterapia deve ser vista como o primeiro recurso de tratamento para o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, trata-se de um método não invasivo que conta com ótimos recursos e técnicas para o fortalecimento da musculatura. Os programas que incluam os principais métodos de tratamento como os exercícios de cinesioterapia, que visa à força e resistência da musculatura, o pilates, aonde são inseridos exercícios para todo o corpo, mas sempre mantendo o centro de contração, o chamando Power house, a eletroestimulação, que seja por via direta estimulando a contração muscular ou por via indireta inibindo a ação da musculatura detrusora.
Os exercícios de cinesioterapia e da bola suíça apresentam-se como recursos de fácil aprendizagem e de baixo custo, a paciente passa a ter um controle maior dos MAP aumentando a pressão intra-abdominal melhorando a continência e os principais acometimentos gerados pela hipotonia do assoalho pélvico.

Referência Bibliográfica

Abdo, C.H. Oliveira, W.M. Jr. Moreira, E.D. Jr. Fittipaldi, J.A. Prevalence of sexual dysfunctions and correlated conditions in a sample of Brazilian women – results of the Brazilian Study on Sexual Behavior (BSSB). Int J Impot Res. 2004;16(2):160-6.

Abrams, P. Blaivas, J.G. Stanton, S.L. Andersen, J.T. The standardization of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol. 1988;114:5-19.

Agur, W. Steggles, P. Waterfield, M. Freeman, R. Does antenatal pelvic floor muscle training affect the outcome of labour? A randomised controlled trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19(1):85-8.

Allen, R.E. Hosker, G.L. Smith, A.R. Warrell, D.W. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97(9):770-9.

Amarenco, G. Ismael, S. S. Even-Schneider, A. Raibaut, P. Demaille-Wlodka, S. Parrate, B. et al. Urodynamic Effect of Acute Transcutaneous Posterior Tibial Nerve Stimulation in Overactive Bladder. J Urol. 2003;169:2210-5.

Amaro, J. L. Haddad, J. M. Trindade, J. C. S. et al. Reabilitação do assoalho pélvico nas disfunções urinárias e anorretais. São Paulo: Segmento Farma, 2005.

American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-IV-TR. 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 1994.

Aparicio, E. Pérez, J. O autêntico método Pilates: a arte do controle. São Paulo: Planeta do Brasil, 2005.

Auge Ap, Zucchi CM, Costa FMP, Nunes K, Cunha LPM, Silva PVF, et al. Comparações entre os índices de qualidade de vida em mulheres com incontinência urinária submetidas ou não ao tratamento cirúrgico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(6):352-7.

Avery, K. Donovan, J. Abrams, P. Validation of a new questionnaire for incontinence: the International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICIQ). Abstract no. 86 of the International Continence Society 31st annual meeting. Seoul, Korea. Neurourol Urodyn. 2001; 20: 510-1.

Azar, M. Noohi, S. Radfar, S. Radfar, M.H. Sexual function in women after surgery for pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Disfunct. 2008;19(1):53-7.

Balmforth, J.R. Mantle, J. Bidmead, J. Cardozo, L. A prospective observational trial of pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence. BJU Int. 2006;98:811-7

Bandeira, E.M.F.S. Pimenta, F.A.P. Souza, M.C. Atenção à saúde do idoso. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais; 2006.

Belo, J. Francisco, E. Leite, H. Catarino, A. Reeducação do pavimento pélvico com cones de plevnik em mulheres com incontinência urinária. Acta Méd Port 2005;18: 117-122

Berek, J. S. Novak: tratado de ginecologia clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.

Berghmans, L. C. M. Hendriks, H. J. M. Bie,  R. A. Doorn, E. S. C. V. W. Kerrebroeck,  P. H. E. V. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU Int. 2000; 85: 254-63.

Berglas, B. Rubin, I.C. Study of the supportive structures of the uterus by levator myography. Surg Gynecol Obstet. 1953;97(6):677-692.

Berman, J.R. Bassuk, J. Physiology and pathophysiology of female sexual function and dysfunction. World J Urol. 2002;20(2):111-8.

Berman, L. Berman, J. Felder, S. Pollets, D. Chhabra, S. Miles, M. et al. Seeking help for sexual function complaints: what gynecologists need to know about the female patient’s experience. Fertil Steril. 2003; 79 (3) :572-6.

Bharucha, A.E. Zinsmeister, A.R. Locke, G.R. Seide, B.M. McKeon, K. Schleck, C.D. et al. Prevalence and burden of fecal incontinence: a population-based study in women. Gastroenterology. 2005;129:42-49.

Bharucha, A. Fecal incontinence. Gastroenterology 2003; 124:1672-85.

Bienfait, M. Fisiologia da terapia manual. São Paulo: Summus editorial; 2000.

Bienfait, M. Os desequilíbrios estáticos. São Paulo: Summus editorial; 1995.

Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA, Leach G, McGuire EJ, Resnick NM, et al. Standards of effi cacy for evaluation of treatment outcomes in urinary incontinence: recommendations of the Urodynamic Society. Neurourol Urodyn. 1997;16(3):145-7.

Blaivas, J.G. Appeli, R.A. Fantl, J.A. Standards of efficacy for evaluation of treatment outcomes in urinary incontinence: recommendations of the Urodynamic society. Neurourol Urodynamics 1997; (16): 145-7.

Bø, K. Sherburn, M. Evaluation of Female Pelvic- Floor Muscle Function and Strength. Physical Therapy. 2005;85(3):269-82.

Brittain, K.R. Peet, S.M. Perry, S.I. et al. The Prevalence of fecal incontinence in community dwelling stroke survivors [Abstract]. Age Ageing 1998; 27 (suppl. 2):52.

Camarrão, S. Pacetta, A.M. Carramão, S. Barros, A.D. Mantesse, J. Avaliação da eletroestimulação na terapêutica da incontinência urinária de esforço feminina. Rev Ginecol Obstet. 2003;14(4):166-69.

Cardozo, L. Biofeedback in overactive bladder. Urology, London. 2000; 55(5A); 24-28.

Carr, A.J. Thompson, P.W. Kirwan, J.R. Quality of life measures. Br J Rheumatol. 1996;35(3):275-81.

Carriére, B. Tranzberger, R. Incontinência. São Paulo: Manole, 1999.

Coyne, K.S. Zhou, Z. Bhattacharyya, S.K. Thompson, C.L. Dhawan, R. Versi, E. The prevalence of nocturia and its effect on health-related quality of life and sleep in a community sample in the USA. BJU Int. 2003;92(9):948-54.

Chaliha, C. Digesu, A. Hutchings, A. Soligo, M. Khullar, V. Caesarean section is protective against stress urinary incontinence: an analysis of women with multiple deliveries. BJOG. 2004;111(7):754-5.

Chambless, D.L. Sultan, F.E. Stern, T.E. O’Neill, C. Garrison, S. Jackson, A. Effect of pubococcygeal exercise on coital orgasm in women. J Consult Clin Psychol. 1984;52(1):114-8.

Cheskin, L.J. Schuster, M.M. Fecal incontinence. In: Hazzard, W.R. Andres, R. Bierman, E.L. Blass, J.P. editors. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Vol. 2. New York: McGraw Hill; 1990. p. 1143-1145.

Craig, C. Pilates com a bola. São Paulo: Phorte, 2004.

De Lancey, J.O. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1993;166:1117-28.

Dimpfl, T. Jaeger, C. et al. Myogenic changes of the levator ani muscle in premenopausal women:The impact of vaginal delivery and age. Neurourology and Urodynamics 1998; 17: 197-205.

DeLancey, J.O. Kearney, R. Chou, Q. Speights, S. Binno, S. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2003;101(1):46-53.

Dugan, E. Cohen, S.J. Bland, D.R. Preisser, J.S. Davis, C.C. Suggs, P.K. McGann, P. The association of depressive symptoms and urinary incontinence among older adults. J Am Geriatr Soc. 2000;48(4):413-6.

Endo, R. M. Girão, M. J. B. C. Sartori, M. G. F. Simões, M. J. Baracat, E. C. Rodrigues de Lima, G. Effect of estrogen – progestogen hormonal replacement therapy on periurethral and bladder vessels. Int Urogynecology Journal Pelvic Floor Dysfunction 2000; 11:120-3

Espejo Maldonado, E. Carmona Salgado, M. Talla¬da Buñuel, M. Cózar Olmo, J.M. Vicente Prados, F.J. Stress urinary incontinence. Integral repair of pel¬vic floor defects. Arch Esp Urol, 2002;55:1049-55.

Fall, M. Lindstrom, S. A Physiologic Approach to the Treatment of Uri¬nary Incontinence. Urol Clin North Am. 1991; 18: 393-407.

Fall M, Lindström S. Functional electrical stimulation: physiological basis and clinical principle. Int Urogynecol J. 1994;5(5):296-304.

Feldner Jr, P.C. Bezerra, L.R.P.S. Girão, M.J.B.C. Castro, R.A. Sartori, M.G.F. Baracat, E.C. et al. Correlação entre a pressão de perda à manobra de valsalva e a pressão máxima de fechamento uretral com a história clínica em mulheres com incontinência urinária de esforço. Rev Bras Ginecol Obstet. 2002;24(2):87-91.

Fernandes, C.E. Morita, M.H. Ferreira, J.A.S. Silva, E.P. Wehba, S. Abordagem dos distúrbios do trato urinário na mulher pós-menopausada. Rev Paul Med. 1990; 108:230 5.

Ferreira, A.L.C.G. Souza, A.I. Amorim, M.M.R. Prevalência das disfunções se¬xuais femininas em clínica de planejamento familiar de um hospital escola no Recife, Pernambuco. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant. 2007; 7:143-50.

Figueiredo, E.M. Lara, J.O. Cruz, M.C. Quintão, D.M.G. Monteiro, M.V.C. Perfil sociodemográfico e clínico de usuárias de serviço de fisioterapia uroginecológica da rede pública. Rev Bras Fisioter. 2008;12(2): 136-42.

Fitzpatrick R, Fletcher A, Gore S, Jones D, Spiegelhalter D, Cox D. Quality of life measures in health care. In: Applications and issues in assessment. BMJ. 1992;305(6861):1074-7.

Goode, P.S. Burgio, K.L. Halli, A.D. et al. Prevalence and correlates of fecal incontinence in community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc. 2005;53:629-35.

Grazziottin, A. Giraldi, A. Anatomy and Phusiology of women’s sexual function. In: Porst J, Buvat J, Standards Committee of the International Society for Sexual Medicine. Standard practice in sexual medicine. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2006. p.289-304.

Grosse, D. Sengler, J. Reeducação perineal: concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. São Paulo: Manole; 2002.

Groutz, A. Rimon, E. Peled, S. Gold, R. Pauzner, D. Lessing, J.B. et al. Cesarean section: does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective study of 363 women one year after their first delivery. Neurourol Urodyn. 2004;23(1):2-6.

Guyatt, G. Walter, S. Norman, G. Measuring change over time: assessing the usefulness of evaluative instruments. J Chronic Dis. 1987; 40: 171-8.

Hahn, I. Milsom, I. Ohlsson, B. L. Ekelund, P. Uhlemann, C. Fall, M. Comparative assessment of pelvic floor function using vaginal cones, vaginal digital palpation and vaginal pressure measurements. Gynecol Obstet Inves. 1996; 41(4): 269-74.

Halbe, W.H. Tratado de ginecologia. 3ª ed. São Paulo: Roca; 2000.

Halverson, A.L. Hull, T.L. Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair. Dis Colon Rectum. 2002;45:345-348.

Harrington L, Davies R. The influence of Pilates training on the ability to contract the Transversus abdominis muscle in asymptomatic individuals. J Body Work Mov Ther 2005;9:52-7.

HILBERATH, E. C. Exercícios Perineais Supervisionados e cone vaginal no tratamento da Incontinência Urinária Feminina. Disponível em: http//www.biblioteca.unesp.br. Acesso em: 14maio.2006.

Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernam A. Pelvic organ prolapse in the women’s health initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:1160-6.

Henry, M.M. Parks, A.G. Swash, M. The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome. Br J Surg. 1982;69(8):470-2.

Henscher, U. Fisioterapia em Ginecologia. São Paulo: Ed. Santos. 2007; 125-126.

Hermann, V. Potrick, BA, Palma PCR , et al. Eletroestimulação transvaginal do assoalho pélvico no tratamento da incontinência urinária de esforço: avaliações clínica e ultra sonográfica. Rev Assoc Méd Brás 2003;49 (4): 401-5.

Hill, G.M.D. Diferenças culturais em relação ao envelhecimento. In: Pickles B. Fisioterapia na terceira idade. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 43-53.

Huter-Becker, A. Dölken, M. Fisioterapia em Ginecologia. Ed. Santos. 2007; p. 124-145.

Jorge, J.M. Wexner, S.D. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1993;36:77-97.

Joynt, R. L. Exercícios terapêuticos. In: DeLISA, J. A. Medicina de Reabilitação. São Paulo: Manole. 1992; 1: 401-430.

Kaplan, H.S. A nova terapia do sexo. 4a ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1974.

Kegel, A. Sexual functions of the pubococcygeus muscle. West J Surg Obstet Gynecol. 1952;60(10):521-4.

Kegel, A.H. Physiologic therapy for urinary stress incontinence. J Am Med Assoc. 1951;46(10):915-7.

Kegel, A.H. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obst & Gynec. 1948;56(2):238-48.

Kelleher C. Quality of life and urinary incontinence. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2000; 14(2):363-79.

Kim, C.M. Jeon, M.J. Chung, D.J. Kim, S.K. Kim, J.W. Bai, S,W. Risk factors for pelvic organ prolapse. Int J Gynaecol Obstet. 2007;98:248–251.

Kizilkaya Beji, N. Yalcin, O. Ayyildiz, E.H. Kayir, A. Effect of urinary leakage on sexual function during sexual intercourse. Urol Int. 2005;74(3):250-5.

Kondo, A. Yamada, Y. Niijima, R. Treatment of stress incontinence by vaginal cones: short- and long-term results and predictive parameters. Br J Urol. 1995;76(4):464-6.

Kwon, B.E. Kim, G.Y. Son, Y.J. Roh, Y.S. You, M.A. Quality of life of women with urinary incontinence: a systematic literature review. Int Neurourol J. 2010;14:133-8.

Lara, L.A.S. Silva, A.C.J.S.R. Romão, A.P.M.S. Junqueira, F.R.R. Abordagem das disfunções sexuais femininas: revisão. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(6):312-21.

Latorre, G. F. S. Sperandio, F. F. Prevenção das morbidades relacionadas ao enfraquecimento da musculatura do assoalho pélvico feminino: novo horizonte de prevenção. Revista Digital Buenos Aires. Ano 12, n118. Março, 2008.

Laumann, E.O. Paik, A. Rosen, R.C. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. 1999;281(6):537-44.

Leite, A.P.L. Moura, E.A. Campos, A.A.S. Mattar, R. Souza, E. Camano, L. Validação do índice da função sexual feminina em grávidas brasileiras. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007;29(8):396-401.

Lopes, M.H.B.M. Higa, R. Restrições causadas pela incontinência urinária à vida da mulher. Rev Esc Enferm. 2006;40(1):39-41.

Lukacz, E. S. Lawrence, J. M. Contreras, R  Nager, C. W. Luber, K. M. Parity, mode of delivery and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol. 2006;107:1253–1260.

Lukacz, E.S. Lawrence, J.M. Contreras, R. Nager, C.W. Luber, K.M. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol. 2006;107(6):1253-60.

Madoff, R.D. Williams, J.G. Caushaj, P.F. Fecal incontinence. N Engl J Med. 1992;4:1002 7.

Matheus, L. M. Mazzari, C. F. Mesquita, R. A. Influência  dos exercícios perineais e dos cones vaginais, associados à correção postural, no tratamento da incontinência urinaria feminina. Rev Bras Fisioter. 2006; 10: 387-92.

Medeiros, M.W. Braz, M.M. Brongholi, K. Efeitos da Fisioterapia no Aprimoramento da Vida Sexual Feminina. Revista Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro v. 5, n. 3, p. 188-193, maio/junho 2004.

Moreira, S.F.S. Girão, M.J.B.C. Sartori, M.G.F. Baracat, E.C. Lima, G.R. Mobilidade do colo vesical e avaliação funcional do assoalho pélvico em mulheres continentes e com incontinência urinária de esforço, consoante o estado hormonal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2002; 24(6):365-70.

Moreno, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004.

Muscolino E. Pilates and the \”powerhouse\”-1. J Body Work Mov Ther 2004;8:15-24.

Nelson, R. Norton, N. Cautley, E. Furner, S. Community based prevalence of anal incontinence. J Am Med Assoc. 1995; 274: 559-61

Nolasco, J. Martins, L. Berquo, M. Sandoval, R. A. Atuação da cinesioterapia no fortalecimento muscular do assoalho pélvico feminino: revisão bibliográfica. Revista Brasileira de Bueno Aires. Ano 12, n.117. Fevereiro, 2008.

Norton, C. Fecal incontinence in adults: Prevalence and causes. Br J Nursing 1996; 22: 1366-74.

Norton, N.J. The perspective of the patient. Gastroenterol 2004; 126:S175–S179.

Nygaard, I. Barber, M. Burgio, K. et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300:1311-16.

Odagaki M, Uomori Y, Hosaka H. Current distributions inside 3D abdomen models as obtained by electrical and magnetic stimulations for the treatment of urinary incontinence. Hangzhou. 2007:276-9.

Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997;89:501–506.

Ortiz, O.C. Nudez, F.C. Ibañez, G. Evaluación funcional del piso pelviano feminino
(Classificación funcional). Bol. Soc. Lat. Urog. Cirvag 1996; 1: 5-9.

Palma, P. C. R. Portugal, H. S. P. Anatomia do assoalho pélvico. In: Palma PCR (ed.). Urofisioterapia: aplicações clínicas das técnicas fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico. Campinas, SP: Personal Link Comunicações, 2009. p.25-37.

Pasqualotto, E.B. Pasqualotto, F.F. Sobreiro, B.P. Lucon, A.M. Female sexual dysfunction: the important points to remember. Clinics (São Paulo). 2005;60(1):51 60.

Pauleta, J.R. Pereira, N.M. Graca, L.M. Sexuality during pregnancy. J Sex Med. 2010;7(1 Pt 1):136-42.

Pena Outeiriño, J.M. Rodríguez Pérez, A.J. Villodres Duarte, A. Mármol Navarro, S. Lozano Blasco, J.M. Tratamiento de la disfunción del suelo pélvico. Actas Urol Esp. 2007; 31(7):719-31.

Pesqueira, A. L. O. O uso da bola suíça na cinesioterapia laboral com um grupo de trabalhadores da biblioteca de uma universidade. Trabalho de conclusão do curso de Engenharia de Produção, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. 2004.

Perry, J.D. Hullet, T.L. Urinary incontinence and pelvic muscle rehabilitation index. Northeastern Gerontological Society. New Jersey: New Brunswick; 1998, 20.

Pilates, H. J. Miller, J. W. Pilates makes sense: Return to life through contrology. 2001; p. 43-47.

Polden, M. Mantle, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2. ed. São Paulo:
Santos, 2000.

Prado, F. C. Ramos, J. Valle, J. R. Atualização Terapêutica. 21 ed. São Paulo: Artes Médicas; 2003.

Press, J.K. Klein, M.C. Kaczorowski, J. Liston, R.M. von Dadelszen, P. Does cesarean section reduce postpartum urinary incontinence? A systematic review. Birth. 2007;34(3):228-37.

Pressman, M. R. Figueroa, W. G. Kenrick-MohamMed, J. Greenspon, L. W. Peterson, D. D. Noctúria: a rarely, recognized symptom of sleep apnoea and other occult sleep disorder. Arc Int Med. 1996; 347:270.

Rett, M.T. Simões, J.A. Herrmann, V. Gurgel, M.S.C. Morais, S.S. Qualidade de vida em mulheres após tratamento da incontinência urinária de esforço com fisioterapia. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007;29(3):134-0.

Richardson, C. Jull, G. Hodges, P. Hides, J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1999.

Ritz, D.E. Hassan, M.Y. Shaheen, H. Cherian, J.V. Micallef, R. Dunn, E. The prevalence and determinants of health care-seeking behavior for fecal incontinence in multiparous United Arab Emirates females. Dis Colon Rectum. 2001. 12:1850-1856.

Rosenbaum, T.Y. Physiotherapy Treatment of Sexual Pain Disorders. J Sex Marital
Ther. 2005; 31(4):329-40.

Rubistein, I. Incontinência Urinária na Mulher. v 1. Belo Horizonte: Atheneu; 2001.

Sahrmann, S. A. Diagnosis und treatment of movement impairment syndromes. St. Louis: Mosby; 2001.

Salvesen, K.A. Mørkved, S. Randomised controlled trial of pelvic floor muscle training during pregnancy. BMJ. 2004;329(7462):378-80.

Samuelsson EC, Victor FTA, Tibblin G, Svardsudd KF. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 299-305.

Santos, V. Reeducação do Pavimento Pélvico. 2004. Disponível em:http://www.efdeportes.com. Acesso em: 10 de Nov de 2009.

Sapsford, R.R. Hodges, P.W. Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal maneuvres. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 82(8): 1081-1088.

Sayer, T. Stress incontinence of urine: a connective tissue problem? Physiotherapy. 1994; 80:143–144.

Schaffer, J.I. Wai, C.Y. Boreham, M.K. Etiology of pelvic organ prolapse. Clin Obstet Gynecol. 2005;48(3):639-647.

Shojaa, M. Jouybari, L. Sanagoo, A. The sexual activity during pregnancy among a group of Iranian women. Arch Gynecol Obstet. 2009;279(3):353-6.

Silva, A. P. S. Silva, J. S. A. Importância dos músculos do assoalho pélvico feminino, sob uma visão anatômica. Fisioterapia Brasil, Rio de Janeiro. 2003;4(3):205-211.

Simão, R. Avaliação da Medida Simples da Potência Muscular Máxima pelo Fitrodyne: fidedignidade e exemplo de utilização prática (dissertação de mestrado). Rev. Brasileira de Atividade Física e Saúde, Londrina – PR, vol. 06, nº 03, 2001.

Smith, A.R. Hosker, G.L. Warrell, D.W. The role of pudendal nerve damage in the aetiology of genuine stress incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol. 1989;96(1):29-32.

Snooks, S.J. Henry, M.M. Swash, M. Fecal incontinence due to external anal sphincter division in childbirth is associated with damage to the innervation of the pelvic floor musculature: a double pathology. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92(8):824 8.

Sultan, A.H. Kamm, M.A. Hudson, C.N. Bartram, C.I. Anal Sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med. 1993; 329: 1905-1911.

Sultan, A.H. Kamm, M.A. Hudson, C.N. Bartram, C.I. Pudendal nerve damage during labour: prospective study before and after childbirth. Br J Obstet Gynaecol. 1994; 101: 22-128.

Tamanini, J.T. Dambros, M. D’Ancona, C.A. Palma, P.C. Rodrigues Netto, N. J. Validation of the “International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form” (ICIQ SF) for Portuguese. Rev Saude Publica. 2004; 38: 438-44.

Tariq, S.H. Morley, J.E. Maintaining sexual function in older women: physical impediments and psychosocial issues. Women’s Health in Primary Care 2003; 6:157-62.

Teunissen, T.A.M. Lagro-Janssen, A.L.M. van den Bosch, W.J.H.M. van den Hoogen, H.J.M. Prevalence of urinary, fecal and double incontinence in the elderly living at home. Int Urogynecol J. 2004;15:10-3.

The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med. 1995;41(10):1403-9..

Van Balken, M. R. Posterior Tibial Nerve Stimulation as Neuromodulati¬ve Treatment of Lower Urinary tract Dysfunction. J Urol 2001; 166: 914-8.

Vardy, M.D. Lindsay, R. Scotti, R.J. et al. Short-term urogenital effects of raloxifene, tamoxifen and estrogen. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:81–88.

Von Sydow, K. Sexuality during pregnancy and after childbirth: a metacontent analysis of 59 studies. J Psychosom Res. 1999;47(1):27-49.

Wang AC, Wang YY, Chen MC. Single-blind, randomized trial of pelvic fl oor muscle training, biofeedback-assisted pelvic fl oor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder. Urology. 2004; 63(1): 61-6.

Wijma, J. Potters, A.E. de Wolf, B.T. Tinga, D.J. Aarnoudse, J.G. Anatomical and functional changes in the lower urinary tract during pregnancy. BJOG. Henry MM, Parks AG, 2001;108(7):726-32. 5.

Wyman, J.F. Quality of life of older adults with urinary incontinence. J Am Geriatr Soc. 1998;46(6):778-9.