WORKSHOP WITH QUALITY TOOLS IN PATIENT SAFETY: MULTIPROFESSIONAL EXPERIENCE
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202511071043
Alice Menezes Gomes1
Bruna Maciele Pinheiro1
David Crispiniano Pereira1
Denise Taquini2
Francisco Lucas Pereira Correia3
Mayanne Pereira de Moura2
Karla Manuela Costa de Oliveira4
Kellcyanne Cardoso Pinto2
RESUMO
O presente estudo descreve a realização de um workshop multiprofissional voltado à aplicação de ferramentas da qualidade na promoção da segurança do paciente. Trata-se de um estudo descritivo, com abordagem qualitativa, caracterizado como relato de experiência. A atividade foi desenvolvida como estratégia de educação permanente em saúde, com o objetivo de sensibilizar a população acadêmica e capacitar profissionais para a análise crítica de processos assistenciais e a construção de práticas seguras. Foram utilizadas como ferramentas a Matriz SWOT, o Diagrama de Ishikawa e o 5W2H , aplicadas de forma integrada para identificar causas raízes, estruturar planos de ação e propor soluções eficazes. As situações-problema foram levantadas por residentes das áreas de enfermagem, fisioterapia, farmácia e nutrição, atuantes em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) de hospitais públicos de Porto Velho, RO. A experiência favoreceu a reflexão sobre a cultura organizacional, a importância da gestão de riscos e da valorização do trabalho colaborativo, para a qualificação da assistência e promoção da segurança do paciente.
Palavras-chave: Segurança do paciente; Educação permanente; Ferramentas da qualidade; Assistência multiprofissional.
1. INTRODUÇÃO
A segurança do paciente é compreendida como um conjunto de estratégias que envolvem culturas organizacionais, processos, procedimentos, comportamentos, tecnologias e ambientes assistenciais capazes de reduzir, de forma consistente e sustentável, os riscos, a ocorrência de danos evitáveis, a probabilidade de erros e o impacto dos danos quando estes ocorrem (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2021).
Eventos adversos evitáveis, como erros de medicação, infecções relacionadas à assistência e falhas na comunicação, podem impactar negativamente os indicadores de morbimortalidade hospitalar (PUN et al., 2019). Diante desse cenário, a Organização Mundial da Saúde (OMS), em parceria com a Joint Commission International (JCI), estabeleceu as Metas Internacionais de Segurança do Paciente, que incluem: identificação correta do paciente; comunicação eficaz entre profissionais; segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos; realização de cirurgias seguras; prevenção de infecções associadas aos cuidados de saúde; e redução do risco de quedas (BRASIL, 2021).
Complementarmente, o Plano Global para a Segurança do Paciente 2021–2030, elaborado pela OMS, elenca como um de seus objetivos estratégicos a formação, o desenvolvimento de competências e a proteção dos profissionais de saúde. Nesse sentido, a educação permanente emerge como ferramenta essencial para a consolidação de uma cultura organizacional voltada à prevenção de riscos e à promoção de práticas assistenciais seguras.
Dessa forma, a gestão de riscos configura-se como eixo estruturante da segurança assistencial, ao assegurar um fluxo contínuo de informação e conhecimento que favoreça a redução de danos evitáveis e a qualificação do cuidado. O processo organizacional em saúde deve estar intrinsecamente vinculado à aprendizagem e à melhoria contínua (OMS, 2021).
Para tanto, existem ferramentas que podem ser implementadas na rotina de trabalho com vistas à otimização dos processos voltados à segurança do paciente. As ferramentas utilizadas para a construção do objeto deste estudo foram a Matriz SWOT ou FOFA, que analisa forças, fraquezas, oportunidades e ameaças à instituição em situações específicas. O Diagrama de Ishikawa, ou espinha de peixe, é utilizado para identificar as possíveis causas raízes de um problema ou falha de um processo. E a ferramenta 5W2H, que utiliza perguntas chaves para criar soluções com um plano de ação completo e eficaz.
Sendo assim este estudo objetiva relatar a experiência multiprofissional vivenciada em um workshop voltado à aplicação prática de ferramentas da qualidade, com foco na promoção da segurança do paciente, na qualificação dos processos assistenciais e no fortalecimento da cultura organizacional em instituições públicas de saúde de Porto Velho, RO.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A segurança assistencial compreende um conjunto de ações sistematizadas que visam prevenir e reduzir riscos, erros e danos ao paciente durante o cuidado em saúde, promovendo práticas seguras e eficazes (OMS, 2021). Reconhecida como uma prioridade estratégica nos sistemas de saúde em todo o mundo, a carga global de doenças resultantes do dano associado ao cuidado de saúde é a 14ª causa de morbimortalidade no mundo, sendo comparável à malária e à tuberculose e em alguns países, e a algumas condições crônicas, como esclerose múltipla e câncer (CONASS, 2023).
Segundo o Global Patient Safety Report 2024, publicado pela OMS, estima-se que 1 em cada 10 pacientes sofre danos em ambientes hospitalares — metade dos quais seriam evitáveis — resultando em milhões de mortes e custos econômicos substanciais anualmente atribuídos a falhas na assistência à saúde. Em países de baixa e média renda, ocorrem anualmente cerca de 134 milhões de eventos adversos, contribuindo para aproximadamente 2,6 milhões de mortes (OMS, 2024).
A discussão sobre a segurança do paciente ganhou relevância internacional com o relatório To Err is Human, elaborado pelo Institute of Medicine (IOM) em 2000, que estimava a ocorrência de 44 mil a 98 mil mortes anuais nos Estados Unidos da América, causadas por eventos adversos decorrentes da prestação de cuidados de saúde, e dessas cerca de metade seria evitável (SOUSA&MENDES, 2019).
Desde então, foram implementadas iniciativas globais como a criação da World Alliance for Patient Safety pela OMS em 2004, e posteriormente, o lançamento do Plano de Ação Global para a Segurança do Paciente 2021–2030, aprovado pela 74ª Assembleia Mundial da Saúde. O plano propõe estratégias coordenadas para eliminar danos evitáveis, fortalecer a cultura de segurança, engajar pacientes e capacitar profissionais
No Brasil, o Ministério da Saúde instituiu em 2013 o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), por meio da Portaria nº 529, com o objetivo de promover a qualificação do cuidado em todos os serviços de saúde da União. Entre as ações de destaque está o Projeto Paciente Seguro, desenvolvido pelo PROADI-SUS, que capacitou mais de 18 mil profissionais entre 2016 e 2023. Os resultados incluem aumento de 42% na adesão à higiene das mãos, redução de 13% nas lesões por pressão em hospitais pediátricos e queda de 55% nos eventos relacionados a quedas.
Nesse cenário, a atuação multiprofissional é essencial para a promoção da segurança do paciente, pois permite a integração de saberes, a identificação de riscos e a construção de estratégias coletivas que qualificam o cuidado (RIBEIRO et al., 2024).
A gestão de riscos, por sua vez, configura-se como eixo estruturante da segurança do paciente, ao permitir a identificação, análise e mitigação de eventos adversos. De acordo com Almeida et al. (2020), a adoção de ferramentas da qualidade no ambiente hospitalar favorece a tomada de decisão baseada em evidências, a padronização de processos e a promoção de melhorias contínuas. Entre essas ferramentas, destacam-se a Matriz SWOT, o Diagrama de Ishikawa e o 5W2H, amplamente utilizadas na gestão estratégica e na análise de problemas complexos.
A Matriz SWOT ou FOFA permite a análise situacional de forças, fraquezas, oportunidades e ameaças, sendo útil para o planejamento de ações voltadas à segurança assistencial. O Diagrama de Ishikawa, também conhecido como espinha de peixe, auxilia na identificação das causas raízes de falhas nos processos, promovendo uma visão sistêmica dos problemas. Já o 5W2H é uma ferramenta que estrutura planos de ação por meio de perguntas-chave, facilitando a definição de responsabilidades, prazos e recursos necessários para a implementação de soluções eficazes.
A aplicação dessas metodologias em ambientes assistenciais pode potencializar a troca de saberes, o engajamento das equipes e a construção coletiva de soluções, elementos fundamentais para a consolidação de uma cultura organizacional voltada à segurança do paciente.
3. METODOLOGIA
Trata-se de um relato de experiência, desenvolvido a partir da realização do I Workshop Ferramentas da Qualidade na Segurança do Paciente. A idealização do evento partiu da professora da disciplina de Segurança do Paciente da Residência Multiprofissional, envolvendo os residentes de cuidados intensivos no adulto, atenção em urgência e emergência, ginecologia e obstetrícia, centro cirúrgico e central de material, programas vinculados à Secretaria de Estado da Saúde de Rondônia (SESAU-RO). O desenvolvimento deste workshop também foi utilizado como parte da avaliação final da disciplina.
Por tratar-se de um relato de experiência educativa, não houve envolvimento direto com pacientes nem coleta de dados pessoais, respeitando-se os princípios éticos estabelecidos pela Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
A atividade surgiu da necessidade de fortalecer a cultura de segurança do paciente nas nas unidades hospitalares de Porto Velho, RO e promover o uso de ferramentas da qualidade como instrumentos de aprimoramento dos processos assistenciais. A escolha da temática justifica-se pela acessibilidade, objetividade e facilidade de aplicação dessas ferramentas, que, quando utilizadas corretamente, podem transformar o ambiente por meio da identificação de problemas e desenvolvimento de propostas de melhorias.
A partir da proposta apresentada pela professora e com a concordância dos residentes, a turma foi dividida em grupos, de forma que cada equipe ficou responsável por uma etapa específica da organização do evento. As equipes e suas respectivas atribuições foram: criação do link de inscrição e elaboração dos certificados; equipe de mídia, encarregada da arte e divulgação do evento; equipe de ornamentação e ambientação; equipe de recepção; equipe de apoio e coffee break; e dos intermediadores e apresentadores das ferramentas de qualidade. Por fim, a criação de um grupo no aplicativo WhatsApp, possibilitou a comunicação entre as equipes e a professora da disciplina, a observação do andamento da organização do evento e as sugestões de melhorias.
O evento foi realizado de forma híbrida, no dia 2 de Setembro de 2025, com carga horária de 4 horas. A divulgação ocorreu por meio das redes sociais dos programas e perfis profissionais de cada residente, com o objetivo de alcançar o público alvo: profissionais e estudantes de saúde. O evento teve vagas presenciais limitadas a 50 pessoas, devido à capacidade do auditório do Instituto Estadual de Educação em Saúde Pública de Rondônia (IESPRO), localizado na cidade de Porto Velho, Av. dos Imigrantes, 4125, bairro industrial e vagas ilimitadas para participação online. O evento foi organizado e realizado no IESPRO, sede de estudos dos residentes.
O workshop foi desenvolvido como uma atividade voltada à educação permanente em saúde para fortalecer a cultura de segurança do paciente. As ferramentas selecionadas para abordagem foram a Matriz SWOT/FOFA, Diagrama de Ishikawa e 5W2H, foram escolhidas por sua ampla aplicabilidade na prática da gestão de qualidade e na análise de situações críticas que interferem na segurança do paciente. Além disso, foram elaborados estudos de caso baseados em experiências reais vivenciadas pelos residentes no campo de prática, com o intuito de subsidiar as atividades práticas do evento e aproximar a teoria da realidade hospitalar.
O conteúdo apresentado no dia do evento passou por uma avaliação prévia da professora da disciplina, realizada em sala de aula. Nessa ocasião, cada grupo responsável pela apresentação expôs seu material para a turma, o que permitiu realizar os ajustes necessários para aprimorar o desempenho no dia do evento. Além disso, foi possível adequar as apresentações ao tempo limite de 20 minutos, evitando que se tornassem cansativas e garantindo o cumprimento do cronograma previsto.
O evento teve início com um momento de credenciamento e acolhimento dos espectadores, apresentação da mesa de abertura , seguida por uma palestra introdutória sobre a importância das ferramentas da qualidade na promoção da segurança do paciente. A apresentação das matriz foi organizada por programa de residência, compostos por residentes das áreas de enfermagem, fisioterapia, farmácia, psicologia e nutrição. Cada programa escolheu um caso prático relacionado à segurança do paciente e aplicou as ferramentas, com o objetivo de mostrar como essas ferramentas podem nos ajudar a identificar a problemática e elaborar estratégias de melhoria.
Após as apresentações, teve um intervalo de 15 minutos para o coffee break e posteriormente retornamos ao auditório e transmissão ao vivo para uma roda de conversa, onde foram convidados 03 profissionais da saúde que possuem experiência na utilização das ferramentas de qualidade, inicialmente as perguntas foram direcionadas pela equipe da intermediação, essas elaboradas pelos próprios residentes e posteriormente aberto perguntas do público participante.
Na parte externa do auditório, no rol do IESPRO, estava decorado com um painel, banner e bambolê decorado com a temática do evento para que os participantes tirassem foto e marcassem o instituto nas redes sociais, de forma a dar visibilidade ao evento realizado.
Figura 1 – Ambientação do rol do Instituto.
Fonte: Próprio autor, 2025.
Além disso, também foi distribuído uma lembrancinha para cada participante do evento.
Figura 2 – Lembrancinhas distribuídas para os participantes.
Fonte: Próprio autor, 2025.
Todo o processo de planejamento, organização e execução do workshop proporcionou aos residentes uma vivência prática de trabalho em equipe, gestão e educação em saúde, reforçando o protagonismo dos profissionais em formação no desenvolvimento de ações voltadas à segurança do paciente. A experiência metodológica adotada permitiu integrar teoria e prática, favorecendo a construção coletiva do conhecimento e contribuindo para o fortalecimento da cultura de qualidade e segurança no ambiente hospitalar.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Atualmente, a segurança do paciente é vista como um pilar fundamental na qualidade da assistência ao paciente. Considerando os riscos inerentes às práticas de saúde, torna-se essencial compreender o potencial das ferramentas de qualidade como estratégias que visem a padronização dos processos, identificação dos riscos e o planejamento da assistência, promovendo a cultura de segurança voltada para melhoria contínua do cuidado (Oliveira et al., 2017).
Nesta perspectiva, a iniciativa de desenvolvimento do workshop, trouxe aos residentes a oportunidade de repassar para os demais profissionais os conhecimentos adquiridos na disciplina que originou o projeto. Além de apenas uma avaliação, essa atividade tornou-se um produto de educação permanente aos que já estão no serviço de saúde do estado, indo em consonância aos objetivos gerais do programa de residência de aplicar raciocínio crítico reflexivo na resolução de problemas dentro do ambiente de prática assistencial.
Nesse mesmo sentido, a promoção da saúde baseada em evidências, o incentivo às boas práticas assistenciais, a capacitação de equipes no âmbito hospitalar e atuar dentro de um contexto interdisciplinar para o atendimento das necessidades de cuidado e/ou educação dos usuários do serviço, são pilares fundamentais da integração dos residentes aos serviços de saúde e contribuem para formação de profissionais altamente qualificados, com bagagem crítica e baseada na literatura atual.
O envolvimento dos residentes na execução do evento contribuiu para o aprimoramento de competências relacionadas à liderança, comunicação e trabalho em equipe, aspectos indispensáveis para a gestão da segurança do paciente. Essa experiência reforça a importância da educação permanente em saúde como estratégia para o fortalecimento das políticas institucionais voltadas à segurança assistencial, conforme previsto no Programa Nacional de Segurança do Paciente (BRASIL, 2013)
A organização multiprofissional dos residentes de enfermagem, fisioterapia, farmácia, psicologia e nutrição demonstrou o potencial da interdisciplinaridade na consolidação de uma cultura de segurança. Observou-se que a abordagem teórico-prática, associada à análise de casos reais, favoreceu a compreensão dos conceitos e a aplicabilidade das ferramentas de qualidade no cotidiano assistencial. Esse achado está em concordância com Ribeiro et al. (2024), que destacam a integração de saberes como elemento essencial para a identificação de riscos e construção de práticas seguras.
Durante o evento, matriz SWOT ou FOFA destacou-se por sua capacidade de promover uma análise crítica e estruturada das condições institucionais, permitindo identificar forças (como equipe multiprofissional e prontuários eletrônicos), fraquezas (como alta demanda de serviço), oportunidades (como telemedicina) e ameaças (como alta rotatividade de profissionais e sobrecarga de trabalho e falta de investimento em tecnologias da comunicação). Essa ferramenta mostrou-se útil não apenas para a elaboração de diagnósticos situacionais, mas também para o planejamento estratégico de ações voltadas à segurança e assistência.
A utilização do Ishikawa no workshop evidenciou que o método é uma ferramenta de fácil aplicabilidade e de alto impacto metodológico, uma vez que estimula a reflexão coletiva sobre os processos de trabalho. Somado a isso, a atividade prática reforçou a importância de tratar o erro não como um ato punitivo, mas como oportunidade de aprimoramento, promovendo uma ação proativa durante a gestão de riscos assistenciais.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados deste estudo indicam que a utilização das ferramentas da qualidade contribui para o fortalecimento da cultura de segurança do paciente em instituições públicas de saúde, ao proporcionar uma vivência multiprofissional que integra saberes e promove práticas assistenciais seguras. Nesse sentido, a aplicação da Matriz SWOT/FOFA, do Diagrama de Ishikawa e do 5W2H no I Workshop Ferramentas da Qualidade na Segurança do Paciente potencializou a análise crítica dos processos, orientou a elaboração de estratégias de melhoria contínua e favoreceu a resolução de problemas baseada em evidências.
Além disso, a participação ativa dos residentes possibilitou o desenvolvimento de competências fundamentais em liderança, comunicação e trabalho em equipe, as quais são habilidades indispensáveis para organizar, coordenar e implementar ações voltadas à segurança assistencial. A abordagem teórico-prática, combinada com a análise de casos reais, propiciou a aplicação do conhecimento adquirido na prática, permitindo aos profissionais compreender como os diferentes saberes se articulam no trabalho em equipe multiprofissional.
Diante disso, a experiência demonstrou que capacitações voltadas à educação permanente em saúde constitui um instrumento importante para o fortalecimento das políticas institucionais de segurança do paciente. Como limitações, destacam-se a carga horária limitada do evento e o número restrito de participantes presenciais, que podem ter restringido a profundidade da aprendizagem prática e a vivência direta das atividades.
Portanto, essas questões evidenciam a necessidade de futuras iniciativas com maior duração, capazes de ampliar o alcance e o engajamento dos profissionais de saúde, bem como de estudos futuros que investiguem a aplicação das ferramentas de qualidade no cotidiano dos serviços de saúde e o impacto dessas práticas na segurança do paciente, contribuindo para consolidar estratégias de educação permanente mais efetivas.
REFERÊNCIAS
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1Fisioterapeuta Residente em Cuidados Intensivos no Adulto pela COREMU-SESAU/ROE-mail: alice.menezesgomes01@gmail.com; davidcrispiniano.fisio@gmail.com
2Enfermeira Residente em Cuidados Intensivos no Adulto pela COREMU-SESAU/RO E-mail: brunamaciele2@gmail.com; denise.taquini2000@gmail.com; mayamoura189@gmail.com; kellcyanne19.pvh@gmail.com
3Farmacêutico Residente em Cuidados Intensivos no Adulto pela COREMU-SESAU/ROE-mail: flucas.ufrn@gmail.com
4Nutricionista Residente em Cuidados Intensivos no Adulto pela COREMU-SESAU/RO E-mail: karlamanuelaoliveira68@gmail.com