ANTERIOR UVEITIS ASSOCIATED WITH SYSTEMIC DISEASES: A SYSTEMATIC REVIEW
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202509251519
Daniel Ferreira Siqueira1
Filyppe Lopes de Sousa Carvalho2
Samuel Silva Miranda3
Géssica Thaís Nascimento Oliveira4
Orientador: Gabriela Soares Borges5
RESUMO
Introdução: As uveítes anteriores associadas a doenças sistêmicas são uma causa significativa de comprometimento ocular e podem levar à perda de visão se não tratadas. A espondiloartrite axial e as uveítes de origem viral, como as causadas por HSV e VZV, são exemplos importantes. O manejo dessas condições é desafiador, especialmente com a introdução de terapias biológicas e a necessidade de diagnósticos precisos. A identificação precoce e o tratamento adequado são cruciais para minimizar a morbidade visual e melhorar o prognóstico dos pacientes. Objetivo: Revisar sistematicamente a literatura disponível sobre as uveítes anteriores associadas a doenças sistêmicas, com foco nas manifestações clínicas, diagnósticos diferenciais, e abordagens terapêuticas, além de discutir as implicações dessas associações para o manejo clínico. Métodos: Uma revisão sistemática de literatura foi realizada nas bases de dados Pubmed e Scopus, com um filtro de 6 anos e estudos de alta qualidade metodológica em língua inglesa. Resultados e Discussão: Foram selecionados 7 artigos para compor essa pesquisa. Evidencia-se a complexidade e a diversidade dessas condições, que impactam significativamente o diagnóstico e tratamento dos pacientes. A prevalência e as características das uveítes variam conforme a doença sistêmica associada, exigindo abordagens diagnósticas e terapêuticas específicas. O tratamento eficaz depende da identificação precoce e do manejo multidisciplinar, utilizando terapias inovadoras como inibidores de JAK e biológicos. A personalização do tratamento e o monitoramento contínuo são essenciais para prevenir complicações e melhorar o prognóstico visual. Conclusão: O manejo das uveítes anteriores associadas a doenças sistêmicas é complexo e requer uma abordagem integrada. A eficácia do tratamento depende da compreensão das características específicas de cada condição sistêmica e da colaboração entre oftalmologistas e reumatologistas. O desenvolvimento de novas terapias e diretrizes baseadas em evidências é crucial para otimizar o manejo dessas uveítes e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Palavras-chave: Anterior Uveitis (Uveíte Anterior). Systemic Diseases (Doenças Sistêmicas). Ocular Inflammation (Inflamação Ocular). Immunomodulatory Therapy (Terapia Imunomoduladora). Autoimmune Uveitis (Uveíte Autoimune).
ABSTRACT
Introduction: Anterior uveitis associated with systemic diseases is a significant cause of ocular impairment and can lead to vision loss if untreated. Axial spondyloarthritis and viral uveitis, such as those caused by HSV and VZV, are key examples. Managing these conditions is challenging, especially with the advent of biological therapies and the need for precise diagnoses. Early identification and appropriate treatment are crucial to minimize visual morbidity and improve patient outcomes. Objective: To systematically review the available literature on anterior uveitis associated with systemic diseases, focusing on clinical manifestations, differential diagnoses, and therapeutic approaches, and to discuss the implications of these associations for clinical management. Methods: A systematic literature review was conducted using PubMed and Scopus databases, filtering for studies published within the last 6 years and of high methodological quality in English. Results and Discussion: Seven articles were selected for inclusion in this study. The discussion on anterior uveitis associated with systemic diseases highlights the complexity and diversity of these conditions, which significantly impact patient diagnosis and treatment. Prevalence and characteristics of uveitis vary with the associated systemic disease, requiring specific diagnostic and therapeutic approaches. Effective treatment depends on early identification and multidisciplinary management, utilizing innovative therapies such as JAK inhibitors and biologics. Personalization of treatment and ongoing monitoring are essential to prevent complications and improve visual prognosis. Conclusion: The management of anterior uveitis associated with systemic diseases is complex and requires an integrated approach. Treatment efficacy depends on understanding the specific characteristics of each systemic condition and collaboration between ophthalmologists and rheumatologists. The development of new therapies and evidence-based guidelines is crucial for optimizing the management of these uveitides and improving patient quality of life.
Keywords: Anterior Uveitis. Systemic Diseases. Ocular Inflammation. Immunomodulatory Therapy. Autoimmune Uveitis.
INTRODUÇÃO
As uveítes anteriores associadas a doenças sistêmicas representam uma importante causa de comprometimento ocular, podendo levar à perda permanente da visão se não forem diagnosticadas e tratadas adequadamente. A espondiloartrite axial (axSpA) é um exemplo significativo de condição sistêmica associada à uveíte anterior aguda (AAU). Estudos indicam que a uveíte anterior é a manifestação extra-articular mais frequente em pacientes com axSpA, ocorrendo em até 33% dos casos de espondilite anquilosante e 16% nos casos de axSpA não-radiográfica (Roche, D. et al., 2021). O manejo dessas manifestações tem sido desafiador, especialmente com a introdução de terapias biológicas, que revolucionaram o tratamento da axSpA, mas cujos efeitos sobre a AAU ainda são incertos. Enquanto alguns estudos sugerem que os inibidores de TNF-alfa podem reduzir o risco de surtos uveíticos, a evidência permanece inconclusiva, destacando a necessidade de mais investigações para orientar a prática clínica (Roche, D. et al., 2021).
Outro aspecto crucial a ser considerado é a uveíte anterior de origem viral, com destaque para as infecções causadas por herpes simples (HSV) e varicela-zóster (VZV). A uveíte viral anterior (VAU) é uma das formas mais comuns de uveíte infecciosa, correspondendo a mais de 10% dos casos. O diagnóstico é predominantemente clínico, baseado em sinais oculares característicos e, em alguns casos, corroborado por achados de PCR no humor aquoso, permitindo um tratamento direcionado e eficaz (Testi, I. et al., 2021). O manejo terapêutico da VAU geralmente inclui agentes antivirais combinados com corticosteroides tópicos, e a resposta do paciente ao tratamento pode variar significativamente dependendo do patógeno e da resposta imunológica associada (Testi, I. et al., 2021). A identificação precisa da etiologia viral é crucial para a seleção do regime terapêutico adequado e para a prevenção de danos oculares subsequentes.
A uveíte, como uma doença inflamatória ocular, apresenta uma elevada incidência e prevalência, especialmente em indivíduos jovens e de meia-idade, e é responsável por até 10% dos casos de deficiência visual grave e cegueira (Wakefield, D. et al., 2021). Dentre as diferentes formas de uveíte, a anterior é a mais comum, presente em até 90% dos casos, sendo fortemente associada ao antígeno HLA-B27. Essa associação é particularmente relevante em doenças como a espondilite anquilosante e a artrite reativa, sugerindo um papel direto do HLA-B27 na patogênese dessas condições, embora os mecanismos exatos ainda não estejam totalmente elucidados (Wakefield, D. et al., 2021). O conhecimento das associações genéticas e imunológicas envolvidas na uveíte anterior é essencial para a compreensão do seu impacto no diagnóstico e tratamento das doenças sistêmicas subjacentes. O diagnóstico da uveíte anterior é desafiador devido à sua ampla gama de etiologias e manifestações clínicas. É fundamental que os oftalmologistas adotem uma abordagem personalizada e sequencial para o diagnóstico e tratamento, considerando fatores clínicos, epidemiológicos e a possibilidade de doenças sistêmicas concomitantes. Investigações complementares, como radiografias de tórax e testes sorológicos, são indicadas em casos graves, bilaterais, recorrentes ou crônicos, visando identificar a etiologia subjacente e guiar o tratamento mais eficaz (Xie, J. S. et al., 2024). Além disso, o tratamento da uveíte anterior geralmente envolve o uso de corticosteroides tópicos, com possível necessidade de terapia imunomoduladora sistêmica nos casos refratários, ressaltando a importância de uma gestão multidisciplinar entre oftalmologistas e reumatologistas (Xie, J. S. et al., 2024). A uveíte anterior é uma das principais causas de cegueira no mundo, sendo responsável por 10% a 15% dos casos de cegueira em países desenvolvidos. Sua prevalência e impacto variam significativamente conforme a etiologia, idade, e fatores demográficos, como sexo e etnia (Xie, J. S. et al., 2024). A identificação precoce da uveíte e o tratamento direcionado para a etiologia subjacente são cruciais para reduzir a morbidade visual. A apresentação clínica da uveíte anterior, incluindo dor, fotofobia, vermelhidão e visão turva, é útil para a detecção de doenças sistêmicas associadas e para a orientação diagnóstica (Xie, J. S. et al., 2024). Com a variabilidade dos fatores etiológicos e clínicos, o manejo da uveíte anterior requer uma abordagem abrangente e informada, com o objetivo de otimizar os resultados visuais e a qualidade de vida dos pacientes.
Ademais, a uveíte anterior, sendo a localização anatômica mais frequentemente afetada, pode ter um impacto significativo na qualidade de vida dos pacientes. Estudos epidemiológicos estimam que a uveíte é responsável por 10% a 15% dos casos de cegueira em países desenvolvidos. A prevalência da uveíte varia amplamente entre estudos, com estimativas que vão de 2 a 730 casos por 100.000 pessoas, dependendo das características da população estudada e da região geográfica. A uveíte anterior pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum entre a terceira e a sexta décadas de vida. Além disso, fatores como gênero, etnia e histórico de doenças autoimunes podem influenciar a predisposição ao desenvolvimento de uveíte anterior. Por exemplo, mulheres e indivíduos com maior pigmentação da pele têm maior risco de desenvolver uveíte não infecciosa ou relacionada a distúrbios autoimunes. O tabagismo e a deficiência de vitamina D também foram associados a um aumento do risco de uveíte anterior. Portanto, o diagnóstico precoce e o tratamento direcionado são essenciais para reduzir a morbidade visual e melhorar o prognóstico dos pacientes (Zhang, J. et al., 2023; Xie, J. S. et al., 2024).
METODOLOGIA
Essa revisão sistemática almeja responder a seguinte pergunta norteadora: “Como as uveítes anteriores associadas a doenças sistêmicas influenciam o diagnóstico, tratamento e prognóstico dos pacientes?” Esta pesquisa pode ser adaptada e expandida conforme necessário, com o objetivo principal de garantir sua excelência e torná-la o mais relevante possível.
A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed (Public Medline) e Scopus, e nessas duas plataformas, foram escolhidos os seguintes descritores em língua inglesa: Anterior Uveitis (Uveíte Anterior); Systemic Diseases (Doenças Sistêmicas); Ocular Inflammation (Inflamação Ocular); Immunomodulatory Therapy (Terapia Imunomoduladora); Autoimmune Uveitis (Uveíte Autoimune); unidos através do operador booleano AND. Para a seleção dos artigos que compõem essa publicação, os critérios de inclusão utilizados foram: textos completos disponíveis integralmente, artigos que abordam o tema, assim como estudos que contemplem os seus impactos nos desfechos de saúde desses pacientes.
Foram priorizados estudos originais, revisões sistemáticas, meta-análises ou ensaios clínicos relevantes, artigos em periódicos revisados por pares, diretrizes de associações médicas norte-americanas, europeias e globais com alta relevância mundial e credibilidade, publicações escritas em inglês, espanhol e português.
Já os critérios de exclusão consistem nos seguintes apresentados: estudos que não abordam diretamente o tema, artigos que não foram publicados em periódicos revisados por pares, relatos de caso isolados ou séries de casos com poucos pacientes, estudos em animais ou modelos celulares, artigos duplicados ou de baixa qualidade metodológica.
O filtro de 6 anos foi escolhido para ambas as bases. Na base PubMed, foram identificadas inicialmente 63 artigos. Após uma análise detalhada dos títulos, 26 artigos foram selecionados para inclusão na revisão. Após a lida do resumo, 13 artigos foram mantidos, e posteriormente, com a lida do texto completo, 4 artigos foram escolhidos.
Na base de dados Scopus, 44 artigos foram encontrados, e 21 foram selecionados após a lida do título, após a lida do resumo 8 restaram, e 3 permaneceram após a lida do texto completo. Dessa forma, estudos foram selecionados no total. (Tabela 1).
TABELA 1. Resultados das estratégias de busca e seleção dos artigos
RESULTADOS
Os artigos escolhidos para a composição desta revisão foram categorizados da seguinte forma: Título da Publicação, Autor, Periódico (incluindo Volume, Número e Página, quando disponíveis), Ano e País de Publicação, bem como uma síntese abrangente da Metodologia e dos Resultados do Trabalho. Esses elementos foram cuidadosamente dispostos na Tabela 2, a fim de proporcionar uma estrutura ordenada e clara.
TABELA 2: Principais informações dos artigos selecionados para a escrita da revisão.
DISCUSSÃO
A análise das uveítes anteriores associadas a doenças sistêmicas revela uma complexidade que influencia diretamente o diagnóstico, tratamento e prognóstico dos pacientes. Estas condições frequentemente apresentam um quadro clínico desafiador, devido à variabilidade nas apresentações e à sobreposição com outras patologias. A revisão sistemática destaca a importância das uveítes anteriores em doenças como a artrite psoriásica (PsA) e as espondiloartrites (SpA).
Nessas condições, as uveítes frequentemente surgem como manifestações extra-articulares e são especialmente prevalentes em pacientes com espondilite anquilosante (AS). Embora a prevalência geral de uveítes em PsA seja relativamente baixa, a natureza crônica e recorrente dessas inflamações oculares sublinha a sua relevância clínica (Devicente Delmás, A. et al., 2023). A presença de uveítes anteriores nesses pacientes está associada a fatores como a positividade para HLA-B27 e a sacroiliite, o que pode indicar um prognóstico mais negativo e uma maior complexidade no manejo (Devicente Delmás, A. et al., 2023). O tratamento, neste contexto, deve ser ajustado para controlar não apenas a inflamação articular, mas também para prevenir complicações oculares, destacando a importância de uma abordagem terapêutica multidisciplinar.
Por outro lado, a sarcoidose apresenta um desafio diagnóstico significativo para uveítes anteriores, pois não há características clínicas específicas que permitam um diagnóstico definitivo apenas com a avaliação oftalmológica (Giorgiutti, S. et al., 2023). O diagnóstico de sarcoidose ocular frequentemente depende da exclusão de outras condições e da combinação de dados clínicos e paraclínicos, incluindo a biópsia renal e a quantificação da B2M urinária (Giorgiutti, S. et al., 2023). A falta de biomarcadores robustos para sarcoidose torna o diagnóstico ainda mais complicado, e o tratamento envolve corticosteroides e, em casos refratários, agentes imunossupressores ou biológicos (Giorgiutti, S. et al., 2023). A gestão eficaz das uveítes sarcoidóticas requer uma abordagem personalizada, considerando a resposta ao tratamento e a presença de complicações como catarata e edema macular cistóide.
A uveíte anterior associada à artrite idiopática juvenil (JIA-CAU) também apresenta desafios significativos. Em crianças, a condição pode ser assintomática e não apresentar sinais clássicos, o que pode levar a diagnósticos tardios e comprometimento visual irreversível (Paroli, M. P. et al., 2023). A triagem regular, especialmente para crianças com artrite oligoarticular e poliartrite negativa para fator reumatoide (RF), é crucial para o diagnóstico precoce e o tratamento adequado (Paroli, M. P. et al., 2023). O tratamento inicial com glicocorticoides tópicos é frequentemente eficaz, mas pode levar a complicações, exigindo monitoramento constante e o uso de terapia imunossupressora para casos refratários (Paroli, M. P. et al., 2023). Novos tratamentos, como os inibidores de JAK e anticorpos monoclonais, estão emergindo como opções promissoras, mas devem ser usados com cautela devido aos possíveis efeitos colaterais (Paroli, M. P. et al., 2023).
A espondiloartrite (SpA) é outra condição frequentemente associada a uveítes anteriores, com a inflamação ocular afetando uma proporção significativa dos pacientes. O diagnóstico e o tratamento da uveíte anterior em pacientes com SpA envolvem a diferenciação entre formas de uveíte e a consideração das manifestações sistêmicas (Rademacher, J. et al., 2020). A presença de HLA-B27 está associada a uma maior frequência de uveítes, e o manejo requer a combinação de tratamento oftalmológico com terapias para a doença subjacente, como os inibidores de TNF. A integração entre oftalmologistas e reumatologistas é essencial para um manejo eficaz, visando controlar a inflamação ocular e prevenir recidivas (Rademacher, J. et al., 2020).
A Síndrome de TINU (Nefrite Tubulointersticial com Uveíte) destaca a complexidade das uveítes associadas a doenças sistêmicas, com sintomas oculares frequentemente mascarados pelo tratamento da nefrite. O diagnóstico é desafiador devido à ausência de testes não invasivos precisos, sendo a quantificação da B2M urinária uma ferramenta útil para investigação (Sánchez-Quiros, J. et al., 2023). O tratamento geralmente envolve corticosteroides e, em casos graves, imunomoduladores e biológicos (Sánchez-Quiros, J. et al., 2023). O prognóstico pode ser favorável com manejo adequado, mas exige vigilância oftalmológica regular para detectar e tratar precocemente a uveíte (Sánchez-Quiros, J. et al., 2023).
As uveítes anteriores associadas a vírus, como o citomegalovírus (CMV) e o vírus do herpes simples (HSV), também influenciam significativamente o manejo clínico (Babu, K. et al., 2022). A Síndrome de Posner-Schlossman, associada ao CMV, é caracterizada por ataques recorrentes de aumento da pressão intraocular e inflamação ocular, enquanto a síndrome de Fuchs pode ser subdiagnosticada devido à apresentação insidiosa (Babu, K. et al., 2022). O manejo dessas condições requer uma identificação precoce do agente etiológico e um tratamento adequado para prevenir complicações graves, como glaucoma e catarata (Babu, K. et al., 2022). O tratamento antiviral e o controle da pressão intraocular são cruciais para a gestão eficaz das uveítes virais (Babu, K. et al., 2022).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Assim sendo, as uveítes anteriores associadas a doenças sistêmicas representam um desafio complexo tanto no diagnóstico quanto no tratamento. A análise dos dados disponíveis revela que essas uveítes, frequentemente associadas a condições como artrite psoriásica, sarcoidose, artrite idiopática juvenil, espondiloartrite e síndrome de TINU, influenciam significativamente o prognóstico e o manejo dos pacientes. A prevalência e as características clínicas variam entre as diferentes doenças sistêmicas, refletindo a necessidade de estratégias diagnósticas e terapêuticas adaptadas a cada condição específica. As uveítes associadas ao HLA-B27, por exemplo, são comuns na espondiloartrite e podem ser tratadas eficazmente com inibidores de TNFα, enquanto as uveítes sarcoidóticas frequentemente requerem uma combinação de corticosteroides e imunossupressores para controle adequado.
A identificação precoce e o manejo adequado das uveítes associadas a doenças sistêmicas são fundamentais para prevenir complicações visuais graves e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. A literatura aponta para a importância de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo oftalmologistas e reumatologistas, para o tratamento eficaz dessas condições. O uso de novas terapias, como inibidores de JAK e biológicos, oferece novas esperanças, mas é necessário um monitoramento rigoroso para evitar efeitos colaterais e garantir a eficácia. Além disso, a pesquisa contínua é essencial para otimizar as estratégias diagnósticas e terapêuticas e para o desenvolvimento de novas opções que possam atender às necessidades específicas dos pacientes.
Ademais, a complexidade das uveítes associadas a doenças sistêmicas também sublinha a importância de uma abordagem personalizada no tratamento. Cada doença sistêmica pode apresentar um perfil diferente de uveíte, o que exige uma compreensão detalhada dos mecanismos patofisiológicos e das interações entre a inflamação ocular e a condição sistêmica subjacente. O acompanhamento regular e a avaliação contínua são cruciais para ajustar o tratamento conforme necessário e para gerenciar eficazmente as complicações associadas, como catarata e glaucoma.
Portanto, o manejo das uveítes anteriores associadas a doenças sistêmicas exige uma abordagem integrada e bem coordenada para garantir melhores desfechos para os pacientes. O desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidências e a promoção da colaboração entre especialistas são fundamentais para enfrentar os desafios apresentados por essas condições. Com uma abordagem cuidadosa e informada, é possível melhorar a detecção precoce, o tratamento eficaz e o prognóstico das uveítes associadas a doenças sistêmicas, promovendo uma melhor qualidade de vida para os pacientes afetados.
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