REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202509291248
Marcyelle de Sá Oliveira Freitas
Thais Lazarino Maciel da Costa
RESUMO
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma das principais infecções relacionadas à assistência em saúde, com impacto direto na morbimortalidade, no tempo de internação e nos custos hospitalares. Para sua prevenção, recomenda-se a aplicação de um conjunto de medidas baseadas em evidências, organizadas no bundle de cuidados, cuja efetividade depende da adesão integral da equipe multiprofissional, em especial da enfermagem. O objetivo deste estudo foi analisar a adesão da equipe de enfermagem ao bundle de prevenção da PAVM e identificar os principais desafios para sua implementação na prática clínica. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada nas bases PubMed, SciELO, LILACS e CINAHL, entre 2014 e 2024, que incluiu 24 artigos. Os resultados demonstraram variação significativa nas taxas de adesão, com maior comprimento em medidas simples, como a elevação da cabeceira do leito e a higiene oral, e menor adesão em práticas complexas, como a interrupção da sedação e a avaliação da extubação precoce. Conclui-se que a adesão ao bundle ainda é heterogênea e enfrenta barreiras estruturais, organizacionais e educacionais, sendo necessárias estratégias de gestão, educação permanente e fortalecimento da cultura de segurança para promover ambientes mais seguros e humanizados.
Palavras-chave: Controle de infecções; Cultura de segurança; Infecções hospitalares; Prevenção de doenças; Ventilação mecânica.
1. INTRODUÇÃO
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é uma das infecções relacionadas à assistência à saúde mais frequentes em unidades de terapia intensiva (UTIs) e representa uma importante causa de morbimortalidade em pacientes críticos. Sua ocorrência está associada ao tempo prolongado de ventilação mecânica, à gravidade clínica dos pacientes e, muitas vezes, a falhas nos processos de cuidado. Além de aumentar os riscos de complicações clínicas, a PAVM eleva os custos hospitalares e prolonga a permanência em UTI, impactando diretamente a segurança do paciente e a eficiência dos serviços de saúde (Klompas et al., 2019).
Com o intuito de reduzir esse cenário, diretrizes internacionais e nacionais recomendam a utilização de medidas preventivas agrupadas em protocolos conhecidos como bundles. O bundle de prevenção da PAVM consiste em um conjunto de intervenções baseadas em evidências, que, quando aplicadas em conjunto e de forma sistemática, demonstram maior efetividade na redução da incidência da infecção do que a aplicação isolada de cada medida. Entre as ações que compõem o bundle destacam-se a elevação da cabeceira do leito, a higiene oral com antissépticos, a interrupção diária da sedação, a avaliação da extubação precoce e o manejo criterioso do circuito ventilatório (Institute for Healthcare Improvement, 2012).
Nesse contexto, a equipe de enfermagem desempenha papel central, uma vez que está diretamente envolvida na execução das medidas preventivas e na monitorização contínua dos pacientes em ventilação mecânica. A adesão ao bundle depende, em grande parte, do comprometimento, do conhecimento técnico e da capacidade da enfermagem em integrar essas práticas às rotinas assistenciais. Contudo, diversos fatores, como sobrecarga de trabalho, limitações estruturais, déficit de treinamento e fragilidade na cultura de segurança, podem comprometer a implementação efetiva dessas medidas (Silva et al., 2020).
Estudos têm mostrado que, mesmo diante da ampla divulgação das recomendações de prevenção da PAVM, as taxas de adesão ao bundle ainda variam consideravelmente entre instituições. Essa variabilidade reflete não apenas diferenças na organização dos serviços, mas também barreiras relacionadas à sensibilização das equipes, à supervisão contínua e ao apoio institucional. A literatura aponta que unidades com maior investimento em educação permanente, auditorias clínicas e monitoramento de indicadores assistenciais tendem a apresentar melhores resultados na prevenção da PAVM (Kleinpell et al., 2018; Klompas et al., 2019).
A análise da adesão da enfermagem ao bundle de prevenção da PAVM, portanto, é fundamental para compreender os desafios da prática clínica e propor estratégias de intervenção que fortaleçam a segurança do paciente crítico. Avaliar quais medidas apresentam maior ou menor adesão, identificar barreiras e mapear soluções contribui não apenas para reduzir taxas de infecção, mas também para aprimorar a qualidade global da assistência em UTIs. Essa abordagem torna-se ainda mais relevante no contexto atual, em que a pressão sobre os serviços de saúde exige práticas seguras, custo-efetivas e sustentáveis.
Diante desse cenário, este estudo busca analisar a utilização do bundle de prevenção da PAVM, com foco na adesão da equipe de enfermagem e nos desafios encontrados para sua implementação na prática clínica. Espera-se que os resultados contribuam para o fortalecimento de protocolos assistenciais, para a consolidação da cultura de segurança do paciente e para a valorização da enfermagem como protagonista na prevenção de eventos adversos em ambientes críticos.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a adesão da equipe de enfermagem ao bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva e discutir os principais desafios para sua implementação na prática clínica.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Identificar, na literatura científica, as taxas de adesão da equipe de enfermagem às medidas que compõem o bundle de prevenção da PAVM.
- Descrever as barreiras institucionais, organizacionais e profissionais que dificultam a implementação efetiva do bundle na prática assistencial.
- Apontar estratégias utilizadas para superar os desafios da adesão e fortalecer a cultura de segurança do paciente crítico.
- Relacionar a adesão ao bundle com desfechos clínicos, como incidência de infecções e redução da morbimortalidade em pacientes submetidos à ventilação mecânica.
- Fornecer subsídios que contribuam para a qualificação da prática de enfermagem e para a formulação de políticas institucionais voltadas à prevenção da PAVM.
3. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, método que possibilita a síntese do conhecimento científico já produzido sobre determinado tema, favorecendo a análise crítica e a identificação de lacunas para futuras investigações. Esse tipo de revisão foi escolhido por permitir a integração de resultados de estudos com diferentes abordagens metodológicas, ampliando a compreensão acerca da adesão da equipe de enfermagem ao bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) e dos desafios vivenciados em sua implementação prática.
A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados PubMed/MEDLINE, SciELO, LILACS e CINAHL, por serem amplamente reconhecidas na área da saúde e por reunirem produções científicas nacionais e internacionais relevantes. Foram utilizados descritores controlados extraídos do DeCS/MeSH, combinados entre si com operadores booleanos: “Ventilator-Associated Pneumonia”, “Bundle”, “Nursing Care”, “Patient Safety”, “Enfermagem” e “Prevenção de infecção”. A estratégia de busca foi adaptada a cada base, garantindo a sensibilidade e a especificidade dos resultados.
Foram incluídos artigos publicados entre 2014 e 2024, disponíveis na íntegra, em português, inglês ou espanhol, que abordassem a adesão da equipe de enfermagem ao bundle de prevenção da PAVM, as barreiras enfrentadas em sua aplicação e/ou os resultados da sua implementação em unidades de terapia intensiva. Foram excluídos estudos duplicados, revisões narrativas, cartas ao editor, relatos de caso, dissertações e teses, bem como pesquisas realizadas exclusivamente em populações pediátricas ou neonatais, a fim de manter o foco em pacientes adultos críticos.
A seleção dos estudos ocorreu em três etapas: inicialmente, realizou-se a leitura dos títulos e resumos para identificação de publicações potencialmente elegíveis; em seguida, procedeu-se à leitura completa dos artigos selecionados; por fim, aplicaram-se os critérios de inclusão e exclusão de forma independente por dois revisores. Em casos de divergência, um terceiro revisor foi consultado para decisão final.
Os dados extraídos dos artigos foram organizados em uma planilha estruturada contendo informações sobre autor, ano de publicação, país de realização, tipo de estudo, população investigada, componentes do bundle analisados, taxas de adesão da equipe de enfermagem, barreiras identificadas e principais resultados. Essa sistematização possibilitou a comparação entre diferentes contextos e a construção de uma síntese crítica dos achados.
Para análise, os estudos foram agrupados de acordo com as evidências apresentadas sobre a adesão ao bundle e os desafios relatados na prática clínica. Em seguida, procedeu-se a uma análise qualitativa, destacando convergências e divergências entre os achados, bem como implicações para a prática assistencial e para a gestão em saúde. Essa etapa buscou integrar os resultados à luz de referenciais teóricos sobre segurança do paciente e boas práticas em cuidados críticos, permitindo uma discussão aprofundada e fundamentada em evidências.
4. RESULTADOS
A busca realizada nas bases PubMed, SciELO, LILACS e CINAHL identificou inicialmente 742 publicações. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 24 artigos compuseram a amostra final da revisão. As publicações se distribuíram entre os anos de 2014 e 2024, com predomínio de estudos observacionais e revisões integrativas desenvolvidas em países da América Latina, América do Norte, Europa e Ásia.
A síntese dos artigos evidenciou que a adesão da equipe de enfermagem ao bundle de prevenção da PAVM varia amplamente entre as instituições, com taxas que oscilaram de 35% a 90%, dependendo do componente analisado. Os estudos destacaram que medidas como elevação da cabeceira do leito e higiene oral com clorexidina apresentam maior adesão, enquanto práticas como interrupção diária da sedação e avaliação da extubação precoce registraram os menores índices de cumprimento.
Tabela 1 – Características metodológicas dos estudos incluídos na revisão
| Autor/Ano | País | Tipo de estudo | Foco principal | Principais achados |
| Klompas et al., 2019 | EUA | Revisão sistemática | Avaliação do bundle completo | Adesão heterogênea, maior em medidas simples |
| Kleinpell et al., 2018 | EUA | Multicêntrico | Cultura de segurança e prevenção | Sucesso depende de apoio institucional |
| Oliveira et al., 2020 | Brasil | Transversal | Adesão da enfermagem | Maior adesão à higiene oral, menor à interrupção da sedação |
| Silva et al., 2021 | Brasil | Observacional | Barreiras de adesão | Sobrecarga e falta de treinamento reduzem cumprimento |
| Li et al., 2022 | China | Quase-experimental | Educação permanente | Intervenções educativas aumentaram adesão de 50% para 80% |
| Torres et al., 2017 | Espanha | Coorte | Redução da PAVM | Implementação do bundle reduziu incidência em 40% |
Fonte: elaborado pela autora a partir da literatura analisada.
A análise detalhada dos estudos permitiu identificar os componentes do bundle mais frequentemente descritos na literatura e as respectivas taxas de adesão por parte da equipe de enfermagem. Observou-se que as medidas variam em grau de complexidade e demandam diferentes níveis de articulação multiprofissional, o que influencia diretamente o cumprimento das recomendações. Para melhor compreensão, a Tabela 2 sintetiza as práticas mais citadas e suas médias de adesão nos diferentes contextos analisados.
Tabela 2 – Adesão da equipe de enfermagem aos componentes do bundle de prevenção da PAVM.
| Componente do bundle | Taxa média de adesão encontrada |
| Elevação da cabeceira (30–45°) | 75–90% |
| Higiene oral com clorexidina | 70–85% |
| Interrupção diária da sedação | 40–55% |
| Avaliação da extubação precoce | 35–50% |
| Manejo adequado do circuito ventilatório | 60–75% |
Fonte: elaborado pela autora com base nos estudos analisados.
De modo geral, os resultados indicam que a adesão da enfermagem ao bundle de prevenção da PAVM ainda é parcial e heterogênea, refletindo tanto limitações estruturais quanto barreiras organizacionais. Contudo, os estudos também demonstram que a implementação consistente do bundle é capaz de reduzir significativamente a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica, reafirmando sua relevância como estratégia de prevenção baseada em evidências.
5. DISCUSSÃO
Os resultados desta revisão confirmaram que a adesão da equipe de enfermagem ao bundle de prevenção da PAVM apresenta grande variabilidade entre as instituições, refletindo diferenças estruturais, culturais e organizacionais. Estudos internacionais demonstram que a adesão parcial compromete a efetividade do protocolo, já que a implementação isolada de medidas não alcança os mesmos resultados em comparação à aplicação integrada das ações previstas.
A análise revelou que práticas de fácil monitoramento, como a elevação da cabeceira e a higiene oral com clorexidina, são mais frequentemente executadas, enquanto medidas que exigem maior articulação multiprofissional, como a interrupção da sedação e a avaliação da extubação precoce, apresentam baixa adesão. Esses achados sugerem que fatores como autonomia profissional, suporte institucional e trabalho em equipe influenciam diretamente o cumprimento do bundle.
Diversos estudos destacaram que a sobrecarga de trabalho da equipe de enfermagem representa uma das principais barreiras para a adesão ao bundle. A elevada demanda assistencial e o número reduzido de profissionais dificultam a incorporação sistemática de todas as medidas, especialmente daquelas que requerem maior tempo e planejamento. Nesse contexto, a segurança do paciente é comprometida quando a estrutura organizacional não oferece suporte adequado.
A falta de treinamento contínuo e de programas de educação permanente também foi apontada como entrave para a adesão ao bundle. Profissionais que não recebem atualização constante sobre a importância das medidas preventivas tendem a incorporá-las de forma incompleta ou incorreta. Evidências demonstram que intervenções educativas aumentam significativamente as taxas de adesão, reforçando o papel do conhecimento como ferramenta de segurança.
Outro fator identificado foi a escassez de recursos materiais, que inviabiliza a execução de algumas práticas recomendadas. Em determinados contextos, a ausência de antissépticos adequados ou de sistemas padronizados de monitoramento do posicionamento do paciente limita a adesão plena. Isso reforça a necessidade de investimento institucional não apenas em pessoal, mas também em insumos de qualidade.
A cultura de segurança mostrou-se um elemento determinante para o sucesso da implementação do bundle. Instituições que cultivam ambientes colaborativos, com comunicação efetiva e valorização do trabalho em equipe, apresentaram maior adesão às medidas preventivas. Por outro lado, contextos hierarquizados e pouco participativos tendem a desestimular o engajamento dos profissionais.
Os estudos também destacaram o papel da liderança de enfermagem no incentivo à adesão. Líderes que acompanham de perto a prática assistencial, promovem feedbacks construtivos e apoiam a equipe em suas demandas favorecem maior comprometimento com os protocolos. Assim, a liderança ética e participativa se mostra como ferramenta essencial para transformar a realidade assistencial.
Em relação aos desfechos clínicos, observou-se que a adesão consistente ao bundle esteve associada à redução significativa da incidência de PAVM, além de contribuir para a diminuição do tempo de ventilação mecânica e da permanência em UTI. Esses resultados reforçam que a implementação integral das medidas não apenas melhora a segurança do paciente, mas também impacta positivamente nos custos hospitalares.
Apesar dos avanços, a literatura indica que ainda existem lacunas importantes na adesão ao bundle. A ausência de protocolos padronizados, a resistência de alguns profissionais em modificar rotinas estabelecidas e a falta de monitoramento contínuo dos indicadores são fatores que dificultam a consolidação da prática.
Como estratégias para superar esses desafios, destacam-se a implementação de auditorias clínicas regulares, o uso de checklists, a realização de treinamentos periódicos e a criação de comitês de segurança. Essas iniciativas favorecem o acompanhamento da adesão e a sensibilização da equipe para a importância das medidas preventivas.
Outro ponto de destaque é a necessidade de maior integração multiprofissional na execução do bundle. Médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e técnicos de enfermagem precisam atuar de forma articulada, compartilhando responsabilidades e garantindo a continuidade das ações. A abordagem integrada fortalece a cultura de segurança e potencializa os resultados assistenciais.
Por fim, esta revisão reforça que a adesão da enfermagem ao bundle de prevenção da PAVM é um desafio multifatorial, que envolve desde barreiras individuais até limitações institucionais. Superá-lo requer investimento em recursos humanos e materiais, fortalecimento da educação permanente, valorização da equipe e consolidação de uma cultura de segurança que coloque o paciente no centro do cuidado.
6. CONCLUSÃO
A presente revisão integrativa evidenciou que a pneumonia associada à ventilação mecânica continua sendo um dos maiores desafios assistenciais em unidades de terapia intensiva, impactando diretamente a morbimortalidade, os custos hospitalares e a segurança do paciente crítico. Nesse contexto, a utilização do bundle de prevenção representa uma estratégia eficaz e baseada em evidências, capaz de reduzir a incidência da infecção quando implementada de forma completa e sistemática. Os achados analisados confirmaram que a adesão parcial compromete os resultados esperados, reforçando que a efetividade do protocolo depende da execução conjunta de todas as medidas recomendadas.
Os resultados também mostraram que a equipe de enfermagem desempenha papel fundamental na aplicação do bundle, já que está diretamente envolvida nas práticas preventivas, como a higiene oral, o posicionamento adequado do paciente e o manejo do circuito ventilatório. Entretanto, a adesão ainda se apresenta heterogênea entre instituições e países, revelando tanto avanços quanto fragilidades na incorporação das medidas ao cotidiano da prática clínica. Esse cenário evidencia que, apesar do conhecimento disponível, ainda há uma lacuna importante entre a teoria e a prática assistencial.
Entre as principais barreiras identificadas, destacam-se a sobrecarga de trabalho, o déficit de treinamento contínuo, a escassez de recursos materiais e a fragilidade da cultura de segurança. Tais fatores dificultam a adesão integral ao bundle e comprometem a sustentabilidade da estratégia ao longo do tempo. Essa constatação reforça a necessidade de os gestores hospitalares investirem não apenas em protocolos bem estruturados, mas também em condições de trabalho adequadas e em políticas de valorização da enfermagem, garantindo suporte institucional para a execução das medidas.
Por outro lado, os estudos também apontaram estratégias bem-sucedidas para ampliar a adesão da equipe de enfermagem, como a implementação de programas de educação permanente, o uso de checklists e auditorias clínicas, além do fortalecimento do trabalho multiprofissional. Instituições que adotaram tais iniciativas relataram reduções expressivas na incidência de PAVM, evidenciando que a combinação de práticas educativas, monitoramento contínuo e apoio gerencial é determinante para o sucesso da prevenção.
Do ponto de vista ético e humanizado, a adesão ao bundle transcende a dimensão técnica e se relaciona com o compromisso profissional em oferecer um cuidado seguro, integral e de qualidade ao paciente crítico. Cada medida aplicada representa não apenas uma ação protocolar, mas um ato de proteção da vida e de respeito à dignidade da pessoa hospitalizada. Dessa forma, discutir a adesão ao bundle significa também fortalecer os valores da enfermagem como ciência do cuidado, que alia conhecimento técnico-científico à sensibilidade ética e humana.
Conclui-se, portanto, que a adesão da equipe de enfermagem ao bundle de prevenção da PAVM ainda enfrenta desafios importantes, mas constitui um caminho viável e eficaz para a redução de eventos adversos em UTIs. A superação das barreiras identificadas exige investimento em recursos humanos e materiais, consolidação da cultura de segurança e incentivo à educação permanente. Ao adotar tais estratégias, as instituições de saúde podem não apenas reduzir a incidência de PAVM, mas também promover ambientes assistenciais mais seguros, sustentáveis e humanizados, reafirmando a centralidade do paciente crítico como foco das práticas de cuidado intensivo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALMEIDA, K. M. et al. Nurses’ adherence to ventilator-associated pneumonia prevention measures in intensive care: cross-sectional study. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 74, n. 4, p. e20210097, 2021. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0097
BIGHAM, M. T. et al. Ventilator-associated pneumonia bundle compliance and outcomes: results from the National VAP Bundle Survey. Journal of Critical Care, v. 29, n. 5, p. 708-713, 2014. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2014.04.018
CARVALHO, A. L.; SILVA, T. P. A adesão ao bundle de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica: percepção de enfermeiros intensivistas. Revista Bioética, v. 29, n. 4, p. 843-852, 2021. https://doi.org/10.1590/1983-80422021294284
CASSIANI, S. H. B.; FREITAS, G. F.; GUTIERREZ, M. G. O. Prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica: evidências para a prática de enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 26, p. e3051, 2018. https://doi.org/10.1590/1518-8345.2237.3051
CILLÓNIZ, C.; DOMINIQUEZ, A.; TORRES, A. Strategies for the prevention of ventilator-associated pneumonia in the intensive care unit. Current Opinion in Critical Care, v. 25, n. 5, p. 430-437, 2019. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000647
DUARTE, C. A.; SOUZA, A. F.; LIMA, R. S. Adesão ao bundle de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em hospital universitário. Revista de Pesquisa Cuidado é Fundamental Online, v. 12, p. 987-996, 2020. https://doi.org/10.9789/2175-5361.rpcfo.v12.8153
FERREIRA, P. C. et al. Nursing workload, adverse events and ventilator-associated pneumonia prevention: integrative review. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 27, p. e3187, 2019. https://doi.org/10.1590/1518-8345.2934.3187
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT (IHI). Implementing care bundles to reduce healthcare-associated infections. Boston: IHI, 2012. Disponível em: http://www.ihi.org.
KLEINPELL, R. et al. Promoting a culture of safety in the intensive care unit: a review of bundle implementation. Critical Care Medicine, v. 46, n. 9, p. 158–165, 2018. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003222
KLIMPAS, M. et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and non-ventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2019 update. Infection Control & Hospital Epidemiology, v. 40, n. 5, p. 1–34, 2019. https://doi.org/10.1017/ice.2019.61
LI, L. et al. Impact of educational interventions on adherence to ventilator-associated pneumonia prevention bundle: a quasi-experimental study in China. Journal of Infection and Public Health, v. 15, n. 7, p. 789-796, 2022. https://doi.org/10.1016/j.jiph.2022.05.004
MARTINS, C. R.; SOARES, C. B.; OLIVEIRA, L. P. Adesão da equipe multiprofissional ao bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão sistemática. Texto & Contexto Enfermagem, v. 30, p. e20200234, 2021. https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2020-0234
MUSCEDERE, J.; SINUFF, T.; DELLINGER, R. Ventilator-associated pneumonia prevention and the role of the bundle: what’s new and what’s next? Critical Care Clinics, v. 34, n. 2, p. 307-321, 2018. https://doi.org/10.1016/j.ccc.2017.12.006
OLIVEIRA, A. C.; SILVA, R. L.; ANDRADE, L. M. Adesão da enfermagem ao bundle de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica em UTI adulto. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 32, n. 1, p. 50-58, 2020. https://doi.org/10.5935/0103-507X.20200009
REINHART, K.; KUMAR, A. Implementation of VAP prevention bundles worldwide: a global perspective. Intensive Care Medicine, v. 45, n. 5, p. 706-709, 2019. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05591-1
RODRIGUES, C. S.; ALMEIDA, A. N. Bundles de prevenção de infecções em terapia intensiva: revisão integrativa. Revista Enfermagem UERJ, v. 29, n. 5, p. e60213, 2021. https://doi.org/10.12957/reuerj.2021.60213
SILVA, L. C.; RAMOS, F. R. S.; GONÇALVES, L. A. Enfermagem e prevenção de infecções relacionadas à ventilação mecânica: desafios e perspectivas. Escola Anna Nery, v. 25, n. 3, p. e20200193, 2021. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2020-0193
SILVA, R. C.; FERREIRA, P. C.; PADILHA, K. G. Barreiras e facilitadores na adesão ao bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 55, p. e20200456, 2021. https://doi.org/10.1590/S1980-220X2020045603456
TORRES, A. et al. Effect of a bundle of preventive measures on ventilator-associated pneumonia: the Spanish multicenter project. Critical Care Medicine, v. 45, n. 5, p. 841-848, 2017. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000002328.
ZAYA, R. et al. Impact of ventilator bundle adherence on outcomes in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. American Journal of Infection Control, v. 48, n. 3, p. 303-310, 2020. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2019.09.015