TROMBOSE NEONATAL: REVISÃO DE LITERATURA

Ciências da Saúde, Volume 29 - Edição 152/NOV 2025 / 27/11/2025

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202511261142

Carla Regina Ribeiro; Cadma da Silva Pereira; Cristhiane Taimara Haito; Danielli Soldino Borges Mota Almeida; Denise Cristina Vargas Albuquerque; Daniela Falcão Nobre; Rafaela Rodrigues Gomes Alencar; Jessica Ribeiro Martins Lanis; Marcela Cristina Borges dos Santos; Márcia Viana Carlos Cardoso do Canto

Resumo

A trombose neonatal é considerada pelos especialistas uma condição rara, porém potencialmente fatal para o recém-nascido, causada principalmente pela combinação de pelo menos dois fatores de risco protrombóticos, como cateteres venosos centrais, sepse e prematuridade neonatal. Outros fatores de risco incluem asfixia, desidratação, disfunção hepática, inflamação e condições maternas desfavoráveis. O sistema hemostático neonatal difere do de crianças maiores e adultos. As proteínas da coagulação não atravessam a placenta, sendo sintetizadas no feto desde a fase inicial da gestação. Em recém-nascidos a termo, as concentrações de diversas proteínas pró-coagulantes, particularmente os fatores dependentes da vitamina K e os fatores de contato, são reduzidas em comparação com adultos. Por outro lado, os níveis de antitrombina, cofator II da heparina e proteínas C e S são baixos ao nascimento, e o sistema de fibrinólise é caracterizado pela diminuição dos níveis de plasminogênio e alfa-1-antiplasmina, além do aumento do ativador de plasminogênio tecidual. Todas essas características tendem a ser dependentes da idade gestacional e são mais presentes em prematuros. Nesse contexto, os recém-nascidos parecem apresentar maior risco de trombose do que crianças maiores. As complicações trombóticas atingem seu pico no grupo de crianças nascidas entre 22 e 27 semanas de gestação. Palavras-chave:Terapia anticoagulante; vasculopatia trombótica fetal; trombose neonatal.

Abstract

Neonatal thromboembolism is a rare but potentially fatal condition, mainly caused by the combination of at least two prothrombotic risk factors, such as central venous catheters, sepsis, and prematurity. Other risk factors include asphyxia, dehydration, liver dysfunction, inflammation, and unfavorable maternal conditions. The neonatal hemostatic system differs from that of older children and adults. Coagulation proteins do not cross the placenta, being synthesized in the fetus from the early stages of gestation. In full-term newborns, the concentrations of several procoagulant proteins, particularly vitamin K-dependent factors and contact factors, are reduced compared to adults. On the other hand, levels of antithrombin, heparin cofactor II, and proteins C and S are low at birth, and the fibrinolysis system is characterized by decreased levels of plasminogen and alpha-1-antiplasmin, as well as increased tissue plasminogen activator. All these characteristics tend to be dependent on gestational age and are more prevalent in premature infants. In this context, newborns appear to have a higher risk of thrombosis than older children. Thrombotic complications peak in the group of children born between 22 and 27 weeks of gestation. Keywords: Anticoagulant therapy; fetal thrombotic vasculopathy; neonatal thrombosis.

Introdução

A trombose neonatal em pacientes pediátricos e neonatais é uma condição rara, porém com grande mortalidade quando não diagnosticado a tempo, causada principalmente pela combinação de pelo menos dois fatores de risco protrombóticos, como cateteres venosos centrais, sepse e prematuridade neonatal. Outros fatores de risco incluem asfixia, desidratação, disfunção hepática, inflamação e condições maternas hereditárias. 

“O sistema hemostático neonatal difere do de crianças maiores e adultos. As proteínas da coagulação não atravessam a placenta, sendo sintetizadas no feto desde a fase inicial da gestação. Em recém-nascidos a termo, as concentrações de diversas proteínas pró-coagulantes, particularmente os fatores dependentes da vitamina K e os fatores de contato, são reduzidas em comparação com adultos. Por outro lado, os níveis de antitrombina, cofator II da heparina e proteínas C e S são baixos ao nascimento, e o sistema de fibrinólise é caracterizado pela diminuição dos níveis de plasminogênio e alfa-1-antiplasmina, além do aumento do ativador de plasminogênio tecidual. Todas essas características tendem a ser dependentes da idade gestacional e são mais presentes em prematuros”. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

Nesse contexto, os recém-nascidos parecem apresentar maior risco de trombose do que crianças maiores. As complicações trombóticas atingem seu pico no grupo de crianças nascidas entre 22 e 27 semanas de gestação. O papel dos fatores de risco trombofílicos hereditários no desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV) neonatal ainda não está bem definido. 

“A presença de trombofilia hereditária e adquirida na mãe e no recém-nascido também é responsável pelo desenvolvimento de trombose em neonatos e deve ser considerada. A trombofilia materna pode levar ao aumento do potencial de coagulação e a condições pré-trombóticas durante a gravidez, causando vasculopatia trombótica em nível placentário. A identificação da trombofilia em recém-nascidos prematuros doentes, que pertencem ao grupo de risco para o desenvolvimento de complicações trombóticas, pode facilitar a tromboprofilaxia. Mais pesquisas sobre a avaliação de fatores de risco, diagnóstico e estratégias de tratamento são necessárias”. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

Observa-se, que o fator hereditário tem grande influência na patologia citada acima, diante disso, gestantes com fatores de riscos, devem ser cuidadosamente acompanhadas durante o desenrolar de sua gestação, devendo o profissional lançar mão de métodos de excelência para rastreio e diagnostico.

Fisiologia Fisiologia da trombose

Trombina é a principal proteína pró-coagulante, que converte fibrinogênio em coágulo de fibrina. As vias intrínseca e extrínseca da cascata de coagulação resultam na formação de trombina ativa a partir da protrombina.

Inibidores da coagulação incluem a antitrombina, cofator I da heparina, proteína C, proteína S e inibidor da via do fator tecidual (TFPI). A atividade de antitrombina é potencializada pela heparina.

Plasmina é a principal enzima fibrinolítica, que degrada a fibrina em uma reação que gera produtos de degradação da fibrina e D-dímeros. A plasmina é formada a partir do plasminogênio por numerosas enzimas, das quais a mais importante é o ativador tecidual de plasminogênio (tPA).

Nos neonatos, os fatores que influenciam o fluxo sanguíneo, a composição do sangue (levando a hipercoagulabilidade) e a integridade endotelial vascular podem contribuir para a formação de trombos. (Munish Gupta, 2016, p.584/593).

Características fisiológicas singulares da hemostasia em recém-nascidos In utero, as proteínas da coagulação são sintetizadas pelo feto e não atravessam a placenta.

“As vias trombogênica e fibrinolítica estão alteradas no recém-nascido, em comparação com a criança maior e o adulto, resultando em maior vulnerabilidade a hemorragia e trombose patológica. Contudo, sob condições fisiológicas normais, o sistema hemostático em neonatos prematuros e a termo está em equilíbrio, e os neonatos sadios não demonstram clinicamente tendências de hipercoagulabilidade ou hemorragia.

As concentrações da maioria das proteínas pró-coagulantes estão reduzidas em neonatos, em comparação com os níveis em adultos, porém os níveis de fibrinogênio são normais ou até mesmo elevados. Em comparação com adultos, os neonatos têm menor capacidade de gerar trombina, e os valores do tempo de protrombina (TP) e do tempo de tromboplastina parcial (TTP) ativada estão prolongados”. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

As concentrações da maioria das proteínas antitrombóticas e fibrinolíticas também estão reduzidas, incluindo proteína C, proteína S, plasminogênio e antitrombina. A inibição da trombina pela plasmina está diminuída em comparação com o plasma adulto.

A contagem e a duração das plaquetas parecem ser semelhantes às de adultos. O tempo de sangramento, uma medida geral da função plaquetária, e a interação com o endotélio vascular são mais breves em neonatos do que em adultos, sugerindo aderência e agregação plaquetárias mais rápidas. (Munish Gupta, 2016, p.584/593).

II.  Epidemiologia e fatores de risco

Epidemiologia

A trombose ocorre com maior frequência no período neonatal do que em qualquer outra idade na infância.

A presença de um cateter vascular permanente é o maior fator de risco para trombose arterial ou venosa. Os cateteres permanentes são responsáveis por mais de 80% das complicações trombóticas venosas e por 90% das arteriais.

Estudos de necropsias mostraram que 20 a 65% dos neonatos que morrem com um cateter venoso umbilical (CVU) instalado apresentam trombose associada ao cateter. A venografia sugere a ocorrência de trombos assintomáticos em 30% dos recém-nascidos com CVU. (Munish Gupta, 2016, p.584/593).

O cateterismo da artéria umbilical parece resultar em obstrução vascular sintomática clinicamente intensa, exigindo intervenção, em cerca de 1% dos pacientes. Trombos assintomáticos associados ao cateter foram encontrados em 3 a 59% dos casos por necropsia e 10 a 90% dos casos por angiografia ou ultrassonografia.

Outros fatores de risco para trombose incluem infecção, viscosidade sanguínea elevada, policitemia, desidratação, hipoxia, hipotensão, diabetes materno, préeclâmpsia materna, corioamnionite e restrição do crescimento intrauterino (RCIU).

Os neonatos submetidos a cirurgia envolvendo o sistema vascular, incluindo o reparo de cardiopatia congênita, correm risco mais alto de complicações trombóticas. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

Cateterismos diagnósticos ou intervencionistas também elevam o risco de trombose.

“Trombose venosa renal (TVR) é o tipo mais comum de trombose patológica não relacionada com cateter em neonatos.

No Canadá, Alemanha e Holanda foram descritas séries de casos de trombose neonatal.

  1. A incidência de trombose clinicamente significativa foi estimada em 2,4 por 1.000 internações nas unidades de terapia intensiva neonatal no Canadá, 5,1 por 100.000 nascidos vivos na Alemanha e 14,5 por 10.000 neonatos de 0 a 28 dias de vida na Holanda.
  2. Duas séries examinaram as tromboses venosas e arteriais. Dentre todos os eventos trombóticos, as porcentagens de TVR, trombose de outra veia e trombose arterial foram 44%, 32% e 24%, respectivamente, em uma série, e 22%, 40% e 34% na outra.
  3. Excluindo-se os casos de TVR, 89% e 94% das tromboses venosas foram observadas em associação a cateteres centrais permanentes em dois dos estudos.
  4. Outros fatores de risco comumente identificados incluíram sepse, asfixia perinatal, cardiopatia congênita e desidratação.
  5. A mortalidade foi incomum, mas presente, e em geral restringiu-se a neonatos muito prematuros ou àqueles com grandes trombos arteriais ou intracardíacos.

Trombofilias hereditárias

Trombofilias hereditárias caracterizam-se por história familiar positiva, idade de início precoce, doença recorrente e localizações incomuns ou múltiplas de eventos  tromboembólicos. Estima-se que um fator de risco genético possa ser identificado em cerca de 70% dos pacientes com trombofilia”. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

As trombofilias hereditárias importantes incluem:

  1. Deficiências de proteína C, proteína S e antitrombina, que parecem provocar o maior aumento do risco relativo de doença tromboembólica, mas são relativamente raras.
  2. Resistência à proteína C ativada, incluindo o fator V de Leiden, e mutação G20210A da protrombina, que têm alta incidência, particularmente em certas populações, mas parecem acarretar baixo risco de trombose em neonatos.
  3. Hiper-homocisteinemia, níveis de lipoproteína (a) aumentados e polimorfismo no gene da metileno-tetraidrofolato redutase (MTHFR), que são relativamente comuns, mas sua importância na trombose neonatal ainda é mal compreendida. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

Identificaram-se múltiplos outros defeitos nas vias anticoagulante, fibrinolítica e antifibrinolítica, incluindo anormalidades na trombomodulina, inibidor da via do fator tecidual (TFPI), fibrinogênio, plasminogênio, tPA e inibidores do ativador de plasminogênio. A frequência e a importância desses defeitos na trombose neonatal são desconhecidas.

A incidência de trombose em pacientes heterozigotos para a maioria das trombofilias hereditárias é baixa; entretanto, há evidências crescentes de que a presença de um segundo fator de risco aumente sobremodo o risco de trombose. Esse segundo fator de risco pode ser uma doença ou estado clínico adquirido, ou outro defeito hereditário. Os pacientes com defeitos únicos para distúrbios protrombóticos hereditários raramente os apresentam no período neonatal, a menos que surja outro processo ou evento patológico. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

“Os pacientes que são homozigóticos para um único defeito ou heterozigotos duplos para diferentes defeitos podem, muitas vezes, apresentar, no período neonatal, doença significativa devida a trombose. A apresentação clássica dos distúrbios protrombóticos homozigóticos é a púrpura fulminante na deficiência homozigótica de proteína C ou S, a qual se manifesta dentro de horas ou dias de vida, frequentemente com evidências de lesão cerebral in utero.

A importância das trombofilias hereditárias como fatores de risco independentes para trombose neonatal continua indeterminada. Parece que o risco absoluto de trombose no período neonatal em todos os pacientes com trombofilia hereditária (não homozigótica) é muito baixo; contudo, entre neonatos com doença trombótica, a incidência de trombofilia hereditária parece ser substancialmente mais alta em comparação com a incidência na população geral, e avaliação para trombofilia deve ser considerada (ver V.A.)”. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

Trombofilias adquiridas

Os recém-nascidos podem adquirir deficiências significativas de fatores da coagulação em virtude da transferência placentária de anticorpos antifosfolipídios maternos, incluindo o anticoagulante lúpico e o anticorpo anticardiolipina.

Tais neonatos podem apresentar-se com trombose significativa, incluindo púrpura fulminante.

III.   Distúrbios clínicos específicos Distúrbios tromboembólicos venosos Considerações gerais

  1. A maioria das tromboses venosas decorre de cateteres venosos centrais. A trombose venosa espontânea (i. e., não relacionada com cateter) pode ocorrer nas veias renais, veias suprarrenais, veia cava inferior, veia porta, veias hepáticas e sistema venoso cerebral.
  2. Trombos venosos espontâneos geralmente ocorrem na presença de outro fator de risco. Menos de 1% dos eventos tromboembólicos venosos significativos em neonatos são idiopáticos.
  3. A trombose do sistema sinovenoso do cérebro é uma causa importante de infarto cerebral neonatal.
  4. As complicações a curto prazo da trombose associada a cateter venoso incluem perda de acesso, embolia pulmonar, síndrome da veia cava superior e disfunção de órgãos específicos. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.
  5. É provável que a frequência de embolia pulmonar em neonatos enfermos seja subestimada, pois os sinais e sintomas são semelhantes a inúmeras outras doenças pulmonares comuns.
  6. As complicações a longo prazo da trombose venosa são pouco compreendidas. As séries iniciais sugerem que a trombose da veia cava inferior, se extensa, pode estar associada a frequência elevada de obstrução parcial persistente e sintomas como edema nas pernas, dor abdominal, tromboflebite nos membros inferiores, veias varicosas e úlceras de perna. Outras complicações podem incluir quilotórax, hipertensão portal e embolismo. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

Trombose venosa significativa | Sinais e sintomas

  1. O sinal inicial de trombose relacionada com cateter geralmente é a dificuldade em infundir soluções ou realizar coletas através do cateter.
  2. Os sinais de obstrução venosa incluem tumefação dos membros, possivelmente incluindo a cabeça e o pescoço, e distensão das veias superficiais.
  3. O início de trombocitopenia na presença de um cateter venoso central (CVC) também levanta a suspeita de trombose. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

Trombose venosa significativa | Diagnóstico

  1. Ultrassonografia é diagnóstica na maioria dos casos de trombose venosa significativa. Porém, em neonatos menores ou nos estados de baixo fluxo, ultrassonografia pode não fornecer informações suficientes acerca do tamanho do trombo, e dados recentes têm sugerido uma taxa significativa de falso-negativos no diagnóstico por ultrassonografia.
  2. Exames com contraste. Um exame radiográfico do cateter pode ser útil ao diagnóstico de trombose associada a cateter. Venografia através de vasos periféricos pode ser necessária ao diagnóstico de trombose proximal à ponta do cateter, trombose espontânea na parte superior do corpo e trombose não detectada por outros métodos (ver IV.). (Munish Gupta, 2016, p.584/593).

Prevenção da trombose venosa associada a cateter

  1. Acrescenta-se heparina, 0,5 unidade/mℓ, a todas as infusões (desde que haja compatibilidade) através de CVC.
  2. Os CVC devem ser removidos tão logo seja clinicamente exequível, e não devem permanecer por mais de 10 a 14 dias. Nossa conduta habitual é instalar um cateter central inserido perifericamente (CCIP) caso se preveja a necessidade de acesso central por mais de 7 dias. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

Manejo da trombose venosa significativa

“a. CVC não funcionante
Se não for mais possível infundir líquido facilmente através do cateter, remova-o, a menos que o CVC seja absolutamente necessário.
Caso se acredite que um acesso central contínuo através do cateter seja clinicamente necessário, pode-se considerar a desobstrução com agentes trombolíticos ou HCl (ver V.F.).

b. Obstrução local. Se for documentada uma pequena trombose oclusiva relacionada com cateter, pode-se considerar a infusão em baixa dose de agentes trombolíticos como terapia trombolítica local (ver V.E.). Se a infusão através do cateter for impossível, deve-se remover o CVC e considerar a terapia com heparina.

c. Trombose venosa extensa. Considere deixar o cateter instalado e tentar a terapia trombolítica local. Do contrário, remova o cateter e institua terapia com heparina. A terapia trombolítica sistêmica deve ser reservada para a trombose venosa extensa não relacionada com cateter e para a trombose venosa com comprometimento clínico significativo.

d. Em casos de trombose venosa relacionada com o cateter, alguns médicos sugerem adiar a remoção do cateter até 3 a 5 dias depois da anticoagulação, a fim de reduzir o risco de êmbolos paradoxais por ocasião da remoção do cateter. Os dados disponíveis são limitados para avaliar essa prática”. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

Trombose aórtica ou arterial significativa

Considerações gerais

a. Trombos arteriais espontâneos na ausência de um cateter são incomuns, mas podem ocorrer em neonatos enfermos.
b. As complicações agudas dos trombos arteriais espontâneos e relacionados com cateter dependem da localização, e incluem hipertensão renal, necrose intestinal, gangrena periférica e insuficiência de outros órgãos.
c. A trombose de artérias cerebrais é uma causa importante de infarto cerebral neonatal.
d. Os efeitos a longo prazo das tromboses arteriais sintomática e assintomática não estão bem estudados, mas podem incluir risco elevado de aterosclerose na área afetada e hipertensão renal crônica.

Trombose aórtica | Sinais e sintomas

a. O sinal inicial muitas vezes é disfunção isolada do cateter arterial umbilical.
b. Os sinais clínicos leves abrangem hematúria na ausência de transfusões ou hemólise, hematúria com eritrócitos na análise microscópica, hipertensão e hipoperfusão ou alteração da cor intermitente dos membros inferiores.
c. Os sinais clínicos fortes compreendem alteração da cor ou hipoperfusão persistente dos membros inferiores, diferencial da pressão arterial entre os membros superiores e inferiores, redução ou perda dos pulsos nos membros inferiores, sinais de trombose periférica, oligúria a despeito de volume intravascular adequado, sinais de enterocolite necrosante e sinais de insuficiência cardíaca congestiva. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

Trombose aórtica | Diagnóstico

  1. Ultrassonografia com doppler geralmente deve ser realizada em todos os casos suspeitos de trombose aórtica; se os sinais de trombose forem leves e desaparecerem prontamente após a remoção do cateter arterial, a ultrassonografia pode ser desnecessária. A ultrassonografia confirma o diagnóstico na maioria dos casos, porém dados recentes têm sugerido uma taxa significativa de falso-negativos.
  2. Exame com contraste. Se uma ultrassonografia for negativa ou inconclusiva, e houver suspeita de trombose arterial significativa, pode-se realizar exame radiográfico contrastado pelo cateter arterial. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

Prevenção de trombose arterial associada a cateter

    1. Acrescenta-se heparina, 0,5 a 1 unidade/mℓ, a todas as infusões (desde que haja compatibilidade) por cateteres arteriais; mostrou-se que a infusão de heparina por cateteres arteriais prolonga a perviedade e, provavelmente, reduz a incidência de trombos locais, sem risco de complicações significativas.
    2. A revisão da literatura sugere que os cateteres arteriais umbilicais “altos” (extremidade na aorta descendente, abaixo da artéria subclávia esquerda e acima do diafragma) são preferíveis aos cateteres “baixos” (extremidade abaixo das artérias renais e acima da bifurcação da aorta), com menos complicações isquêmicas clinicamente evidentes, tendência a menor incidência de trombos e nenhuma diferença nas complicações sérias como enterocolite necrosante e disfunção renal. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.
    3. Considere a instalação de um cateter arterial periférico em vez de cateter arterial umbilical nos recém-nascidos com peso > 1.500 g. 
    4. Monitore cuidadosamente as evidências clínicas de formação de trombo, quando um cateter arterial umbilical estiver presente. Monitore as evidências de disfunção do cateter em artéria umbilical, como amortecimento da forma de onda e dificuldade em infundir ou coletar sangue. Monitore a coloração e a perfusão dos membros inferiores. Pesquise sangue em todas as amostras de urina. Verifique a pressão arterial nos membros superiores e inferiores 3 vezes/dia. Monitore o aparecimento de hipertensão arterial e redução do débito urinário.
    5. Os cateteres arteriais umbilicais devem ser removidos tão logo seja clinicamente possível. Nossa conduta geral é manter os cateteres arteriais umbilicais por não mais do que 5 a 7 dias e, se houver necessidade de acesso arterial contínuo, instalar um cateter arterial periférico. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

    Manejo da trombose aórtica e arterial significativa

    “a. Trombos aórticos menores. Os pequenos trombos aórticos com sinais e sintomas leves e limitados frequentemente são tratados por remoção imediata do cateter arterial umbilical, com rápida resolução dos sintomas. b. Trombo grande, mas não oclusivo. No caso de trombos grandes que não ocluem o fluxo sanguíneo (demonstrado por ultrassonografia ou exame contrastado) e não são acompanhados de sinais de comprometimento clínico significativo, deve-se remover o cateter arterial e considerar anticoagulação com heparina. Indica-se acompanhamento estreito com exames de imagem seriados. c. Trombo oclusivo ou comprometimento clínico significativo. Os trombos aórticos grandes e oclusivos ou trombos acompanhados de sinais de comprometimento clínico significativo, incluindo insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, enterocolite necrosante e sinais de isquemia periférica, devem ser tratados de maneira agressiva. Se o cateter ainda estiver implantado e pérvio, considere a terapia trombolítica local através do cateter (ver V.E.). Se o cateter já tiver sido removido ou estiver obstruído, considere a terapia trombolítica sistêmica. O cateter deve ser removido se ainda estiver instalado e obstruído. d. A trombectomia cirúrgica geralmente não é indicada, uma vez que as taxas de morbidade e mortalidade ultrapassam em muito aquelas do manejo clínico atual. Alguns estudos recentes, embora limitados, sugerem que a trombectomia e a reconstrução vascular subsequente podem ser úteis na trombose arterial periférica significativa”. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

    Trombose arterial periférica

    a. As oclusões congênitas de grandes artérias periféricas são encontradas, embora raras, e podem apresentar-se com sinais/sintomas que variam desde um membro pouco perfundido e sem pulsos arteriais até um membro de coloração preta e necrótico, de acordo com a duração e a cronologia da oclusão. Os sintomas comuns incluem hipoperfusão, pulsos reduzidos, palidez e fenômenos embólicos que podem se manifestar como lesões cutâneas ou petéquias. Com frequência, o diagnóstico é definido por ultrassonografia do fluxo com doppler.

    b. Os cateteres arteriais periféricos, como os radiais, tibiais posteriores e dorsais do pé, raramente estão associados a trombose significativa. Hipoperfusão da parte distal do membro é frequentemente observada e, em geral, desaparece após a remoção imediata do cateter arterial. Infundimos heparina, 0,5 a 1 unidade/mℓ (1 a 2 mℓ/h), em todos os cateteres arteriais periféricos. O tratamento da trombose significativa ou do comprometimento persistente da perfusão de um membro associado a cateter periférico deve consistir em anticoagulação com heparina e consideração de trombólise sistêmica para as lesões extensas. A remoção do cateter deve ser considerada, mas, algumas vezes, ele é mantido no caso de trombólise. Indica-se acompanhamento cuidadoso com exames de imagem seriados.

    Trombose venosa renal 

    A trombose venosa renal (TVR) ocorre principalmente em recém-nascidos e lactentes pequenos, e manifesta-se com maior frequência na primeira semana de vida. Uma proporção significativa dos casos parece resultar de formação de trombo dentro do útero.

    “Os neonatos afetados costumam ser a termo e muitos deles são grandes para a idade gestacional (GIG). Há maior incidência entre recém-nascidos de mulheres diabéticas, e os meninos são mais acometidos que as meninas. Outros distúrbios e fatores de risco associados abrangem asfixia perinatal, hipotensão, policitemia, aumento da viscosidade sanguínea e cardiopatia congênita cianótica.

    Os sinais e sintomas iniciais no período neonatal incluem massa no flanco, hematúria, proteinúria, trombocitopenia e disfunção renal. Os testes da coagulação podem estar prolongados, e os produtos de degradação da fibrina em geral estão elevados.

    Complicações podem incluir hemorragia e extensão do trombo para a veia cava inferior”.

    Uma revisão recente demonstrou que doença bilateral ocorre em 30% dos casos. Estudos retrospectivos demonstraram que 43 a 67% dos neonatos com TVR têm, pelo menos, um ou mais fatores de risco para distúrbios protrombóticos. A investigação diagnóstica de crianças apresentando TVR à procura de trombofilia é justificada.

    O diagnóstico geralmente é feito por ultrassonografia. O tratamento em geral é baseado na extensão da trombose.

    1. A TVR unilateral sem disfunção renal importante e sem extensão à veia cava inferior frequentemente é tratada com apenas medidas de apoio.
    2. Na TVR unilateral com disfunção renal ou extensão à veia cava inferior e na TVR bilateral, deve-se considerar a anticoagulação com heparina.
    3. Na TVR bilateral com disfunção renal significativa, deve-se considerar a trombólise seguida de coagulação.
    4. Pode ocorrer hipertensão arterial que exige tratamento específico.

    Trombose da veia porta (TVP)

    A TVP está principalmente associada a sepse/onfalite e uso de cateter em veia umbilical.

    O diagnóstico é estabelecido por ultrassonografia; a reversão do fluxo portal constitui uma indicação de gravidade.

    A resolução espontânea é comum. Entretanto, a TVP pode estar associada ao desenvolvimento posterior de hipertensão portal.

    Trombose venosa cerebral (TVC)

    A trombose dos seios venosos e das veias do cérebro constitui uma causa importante de infarto cerebral neonatal.

    As principais manifestações clínicas iniciais da trombose dos seios venosos e das veias do cérebro (TSVC) em neonatos consistem em convulsões, letargia, irritabilidade e alimentação insatisfatória. A maioria dos casos ocorre na primeira semana de vida.

    O seio sagital superior, os seios transversos e o seio reto são mais comumente afetados.

    Os infartos hemorrágicos constituem complicações frequentes da trombose venosa cerebral. (Munish Gupta, 2016, p.584/593). negrito nosso.

    A maioria dos casos de trombose neonatal dos seios venosos e das veias do cérebro está associada a condições maternas (incluindo pré-eclâmpsia, diabetes melito e corioamnionite) e/ou a doença sistêmica aguda no neonato.

    Foi relatada a ocorrência de trombofilias hereditárias em 15 a 20% dos neonatos com trombose dos seios venosos e das veias do cérebro.

    A ultrassonografia e a TC conseguem detectar a trombose dos seios venosos e das veias do cérebro e as complicações associadas, porém a RM com venografia constitui a modalidade preferencial para a melhor detecção da trombose dos seios venosos e das veias do cérebro e da lesão cerebral.

    Os dados sobre o tratamento são limitados. Em geral, os neonatos com trombose dos seios venosos e das veias do cérebro sem hemorragia associada podem ser considerados para terapia com anticoagulantes. Se houver hemorragia significativa, a anticoagulação deve ser reservada para os casos em que se observa propagação do trombo.

    IV. Considerações diagnósticas Ultrassonografia com doppler e análise do fluxo por doppler é o exame complementar mais comumente realizado.

    As vantagens incluem execução relativamente fácil, não invasividade e capacidade de realizar exames sequenciais para avaliar a progressão da trombose ou a resposta ao tratamento.

    A sensibilidade da ultrassonografia é um pouco limitada: vários estudos recentes sugerem que trombos venosos e arteriais significativos podem não ser detectados pela ultrassonografia. A ultrassonografia ainda é nosso exame de primeira escolha, porém, se for inconclusivo ou negativo e a suspeita clínica de trombose for significativa, deve-se considerar um exame com contraste.

    Exame radiográfico do cateter. Uma radiografia após injeção de material de contraste no cateter central muitas vezes é diagnóstica para trombose associada a cateter, e tem a vantagem de execução relativamente fácil.

    Venografia. A venografia com injeção de contraste em veias periféricas pode ser necessária quando outros métodos de diagnóstico não demonstrarem a extensão e a gravidade da trombose.

    Um exame radiográfico do cateter não fornecerá informações sobre trombose venosa proximal à ponta do cateter (i. e., ao longo da extensão do cateter). As tromboses venosas nos membros superiores e na parte superior do tórax, seja relacionadas com cateter ou espontâneas, são especialmente difíceis de visualizar por meio de ultrassonografia. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

    V. Manejo

    Avaliação de trombofilia

    Considere a avaliação de trombofilias congênitas ou adquiridas nos neonatos com manifestações graves ou incomuns de trombose ou com história familiar positiva de trombose. O benefício da avaliação de neonatos com fatores de risco conhecidos, como. cateteres centrais permanentes, é incerto.

    A avaliação inicial deve incluir a pesquisa das deficiências de proteína C, proteína S ou antitrombina; resistência à proteína C ativada e da mutação do fator V de Leiden; mutação G20210A da protrombina; e transferência de anticorpos antifosfolipídio maternos.

    1. As deficiências de proteína C, proteína S e antitrombina são avaliadas por medição dos níveis de antígeno ou de atividade. Os resultados dos testes em neonatos devem ser comparados com faixas de referência padronizadas para cada idade gestacional, pois os valores fisiológicos normais podem ser de apenas 15 a 20% dos níveis adultos. Ademais, os níveis tornam-se fisiologicamente deprimidos quando há trombose ativa, e podem ser difíceis de interpretar; portanto, costumamos aguardar até 2 ou 3 meses após o episódio trombótico antes de realizar essas medições no lactente. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso. Como alternativa ou além da avaliação do neonato, pode-se pesquisar o estado de portador nos pais por medição dos níveis de proteína C, proteína S e antitrombina.
    2. As mutações do fator V de Leiden e G20210A da protrombina podem ser avaliadas por testes genéticos específicos no recém-nascido. Como alternativa, pode-se pesquisar o estado de portador nos pais. c. A mãe pode ser avaliada por meio dos testes de anticorpos antinucleares, anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina. Se todos estes exames citados forem negativos, a avaliação laboratorial especializada subsequente inclui a pesquisa de anormalidades ou deficiências de homocisteína, lipoproteína (a), MTHFR, plasminogênio e fibrinogênio. Muito raramente encontram-se anormalidades ou deficiências do cofator II da heparina, trombomodulina, inibidor 1 do ativador de plasminogênio, agregação plaquetária e tPA.

    Considerações gerais

    Precauções:

    1. Evite injeções intramusculares (IM) e punções arteriais durante a anticoagulação ou terapia trombolítica.
    2. Evite a indometacina ou outros agentes antiplaquetários durante o tratamento.
    3. Realize manipulação física mínima do paciente (ou seja, sem fisioterapia) durante a terapia trombolítica.
    4. A terapia trombolítica não deve ser iniciada se houver sangramento ativo ou risco significativo de hemorragia local, e deve ser considerada cautelosamente se houver história de cirurgia recente de qualquer tipo (particularmente neurocirurgia).
    5. Monitore o estado clínico atentamente à procura de sinais de hemorragia, incluindo hemorragia interna e intracraniana.
    6. Considere a administração de plasma fresco congelado (PFC), 10 mℓ/kg, para todos os pacientes que necessitam de anticoagulação.

    Diretrizes para a escolha do tratamento

    1. Os trombos arteriais ou venosos não oclusivos, assintomáticos e pequenos relacionados com cateteres são frequentemente tratados por remoção do cateter e medidas de apoio.
    2. Os trombos venosos grandes ou oclusivos podem ser tratados por anticoagulação com heparina ou heparina de baixo peso molecular (HBPM); em geral, ciclos relativamente breves (7 a 14 dias) de anticoagulação são suficientes, mas às vezes o tratamento prolongado é necessário.
    3. A maioria dos trombos arteriais deve ser tratada por anticoagulação com heparina ou heparina de baixo peso molecular.
    4. Nos casos de trombos venosos maciços ou trombos arteriais com comprometimento clínico significativo, deve-se considerar o tratamento com trombólise local ou sistêmica. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

    Heparina

    Considerações gerais

    1. Os recém-nascidos a termo geralmente apresentam eliminação aumentada da heparina em comparação com adultos, portanto necessitam de doses de heparina relativamente mais altas. No entanto, o aumento da eliminação está significativamente reduzido em neonatos prematuros.
    2. A heparina deve ser infundida por cateter IV exclusivo, que não seja usado para outros medicamentos ou líquidos, se possível.
    3. Antes da terapia com heparina, obtenha um hemograma completo, tempo de protrombina (TP) e TTP.
    4. O ajuste da infusão de heparina baseia-se na resposta clínica, na avaliação seriada do trombo (geralmente por ultrassonografia) e no monitoramento dos parâmetros laboratoriais. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.
    5. Há variabilidade significativa de um paciente para outro nas necessidades de dose de heparina.
    6. O uso do TTP para monitorar o efeito da heparina é problemático em neonatos em razão da variabilidade significativa das concentrações de fatores da coagulação e do prolongamento inicial do TTP; o nível de atividade de heparina geralmente é considerado um marcador mais fidedigno.
    7. A atividade terapêutica da heparina no tratamento da maioria dos eventos tromboembólicos consiste em um nível de antifator Xa de 0,35 a 0,7 unidade/mℓ ou nível de heparina por titulação com protamina de 0,2 a 0,4 U/mℓ. A maioria dos laboratórios descreve os níveis de atividade de heparina como nível de antifator Xa.
    8. Deve-se acompanhar o hemograma completo frequentemente durante o tratamento com heparina a fim de monitorar o aparecimento de trombocitopenia associada à heparina, que pode ser diagnosticada por medição dos anticorpos antiplaquetários associados à heparina.
    9. A atividade de heparina depende da antitrombina. Considere a administração de PFC (10 mℓ/kg) quando houver dificuldade em alcançar anticoagulação efetiva com heparina. A administração de concentrado de antitrombina também deve ser considerada, embora evidências de seu benefício em neonatos sejam limitadas. Foram usadas doses de 40 a 50 unidades/kg em neonatos.

    Os níveis de antitrombina podem ser determinados diretamente para auxiliar o tratamento, porém a administração de antitrombina exógena aumenta a sensibilidade à heparina, até mesmo em pacientes com níveis de antitrombina quase normais.

    Observe que a medição dos níveis de atividade de heparina, ao contrário da medição do TTP, depende da presença de antitrombina. Portanto, os níveis de atividade de heparina medidos podem ser terapêuticos, mesmo que não se observe anticoagulação efetiva devido à deficiência de antitrombina.

    Diretrizes posológicas

    1. A heparina não fracionada padrão é administrada como um bolus inicial de 75 unidades/kg, seguida por infusão IV contínua inicial de 28 unidades/kg/h. No caso de neonatos prematuros com menos de 37 semanas de gestação, pode-se aventar a redução da dose do bolus para 25 a 50 unidades/kg/h, seguida por 15 a 20 unidades/kg/h.
    2. Os níveis de atividade de heparina e/ou o TTP devem ser medidos 4 h após a dose de ataque e 4 horas após cada mudança na dose de infusão, e a cada 24 horas depois que a dose de infusão terapêutica foi alcançada.

    Quadro 44.1 Monitoramento e ajuste da dose de heparina.

    TTP (s) Atividade de heparina (U/mℓ) Bolus (U/kg) Aguardar Taxa Reavaliar

    < 50 0 a 0,2 50 – + 10% 4 h

    50 a 59 0,21 a 0,34 0 – + 10% 4 h

    60 a 85 0,35 a 0,7 0 – – 24 h

    86 a 95 0,71 a 0,8 0 – –10% 4 h

    96 a 120 0,81 a 1,0 0 30 min –10% 4 h

    > 120 > 1 0 60 min –15% 4 h

    TTP = tempo de tromboplastina parcial. Os valores do TTP podem variar por laboratório, de acordo com os reagentes utilizados. Em geral, níveis de TTP de 1,5 a 2,5 × o valor normal inicial para um dado laboratório correspondem a níveis de atividade de heparina de 0,3 a 0,7 U/mℓ. Adaptado de Monagle P, Chalmers E, Chan A et al. Antithrombotic therapy in neonates and children. Chest 2008;133:887S–968S.

    Duração do tratamento. A anticoagulação com heparina pode continuar por até 10 a 14 dias. Os anticoagulantes orais geralmente não são recomendados a neonatos; se a anticoagulação for necessária a longo prazo, consulte a hematologia.

    Reversão da anticoagulação

    1. A interrupção da infusão de heparina reverte rapidamente os efeitos anticoagulantes da terapia com heparina, e geralmente é suficiente.
    2. Se uma reversão rápida for necessária, pode-se fornecer sulfato de protamina IV. A protamina é ministrada na concentração de 10 mg/mℓ à taxa máxima de 5 mg/min. Pode ocorrer hipersensibilidade em pacientes que já receberam insulina contendo protamina ou terapia prévia com protamina.
    3. Dosagem de protamina. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

    Quadro 44.2 Dose de protamina para reverter a terapia com heparina* segundo a dose total de heparina recebida nas últimas 2 horas.

    Tempo desde a última dose de heparina (min)
    Dose de protamina (mg/100 U de heparina recebida)
    < 30 1,0
    30 a 60 0,5 a 0,75
    60 a 120 0,375 a 0,5
    > 120 0,25 a 0,375

    *A dose máxima é 50 mg. A taxa de infusão máxima é 5 mg/min da solução com 10 mg/mℓ. Adaptado de Monagle P et al. Antithrombotic therapy in neonates and children. Chest 2008; 133:887S–968S.(Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

    Heparina de baixo peso molecular

    Considerações gerais

    1. Embora os dados sobre o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) em recém-nascidos sejam limitados, evidências crescentes de segurança e eficácia em adultos e crianças levaram ao maior uso em populações neonatais.
    2. Há diversas vantagens das heparinas de baixo peso molecular em relação à heparina comum não fracionada: farmacocinética mais previsível; menor necessidade de monitoramento laboratorial; posologia com duas doses diárias por via subcutânea; provável redução do risco de trombocitopenia induzida por heparina; e possível redução do risco de sangramento nas doses recomendadas.
    3. A dose terapêutica das heparinas de baixo peso molecular é titulada de acordo com os níveis de antifator Xa. A meta de nível de antifator Xa para o tratamento da maioria dos eventos tromboembólicos é 0,50 a 1,0 unidade/mℓ, medido 4 a 6 horas após uma injeção subcutânea. No caso de pacientes com risco especialmente elevado de sangramento, os níveis-alvo de 0,4 a 0,6 unidade/mℓ devem ser considerados. Quando utilizada como profilaxia, os níveis desejáveis são de 0,1 a 0,3 unidade/mℓ. Depois que os níveis terapêuticos forem alcançados por 24 a 48 horas, os níveis devem ser verificados pelo menos 1 vez/semana.
    4. Os lactentes com menos de 2 meses de vida necessitam de doses mais altas que as crianças maiores. Além disso, alguns estudos sugerem o uso de doses iniciais mais altas para neonatos pré-termo. As necessidades das doses para manter níveisalvo em neonatos pré-termo podem ser muito variáveis.
    5. Existem no mercado várias heparinas de baixo peso molecular diferentes e as doses não são iguais. A enoxaparina (Lovenox®) tem sido a mais empregada em pediatria e geralmente é preferível.
    6. Acompanhe o hemograma completo, pois pode ocorrer trombocitopenia.

    Posologia

    Dose inicial de enoxaparina de acordo com a idade (em mg/kg/dose SC).

    Idade Dose terapêutica inicial Dose profilática inicial
    < 2 meses 1,5 12/12 h 0,75 12/12 h
    > 2 meses 1,0 12/12 h 0,5 12/12 h

    Os neonatos pré-termo podem necessitar de doses de até 2 mg/kg 12/12 h para alcançar a meta do nível de antifator Xa. Adaptado de Young TE, Mangum B. Neofax 2008. Montvale, NJ: Thompson-Reuters; 2008 e Monagle P, Chalmers E, Chan A et al. Antithrombotic therapy in neonates and children. Chest 2008; 133:887S–968S.

    Quadro 44.4 Monitoramento e ajuste da dose de enoxaparina com base no nível de antifator Xa medido 4 horas após a última dose.

    Nível de antifator Xa (U/mℓ) Omitir dose Mudar dose Repetir nível de anti-Xa < 0,35 – + 25% 4 h após a próxima dose 0,35 a 0,49 – + 10% 4 h após a próxima dose 0,5 a 1 – – 24 h 1,1 a 1,5 – – 20% Antes da próxima dose 1,6 a 2 3 h – 30%

    Antes da próxima dose, então 4 h após a próxima dose
    > 2 Até nível de 0,5 U/mℓ – 40%
    Antes da próxima dose; se nível não for < 0,5 U/mℓ, repetir 12/12 h Adaptado de Monagle P et al. Antithrombotic therapy in children. Chest 2001;110:344S-370S
    (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

    Reversão da anticoagulação

    1. A interrupção das injeções subcutâneas geralmente é suficiente para reverter a anticoagulação, quando clinicamente necessário.
    2. Se houver necessidade de reversão rápida, pode-se fornecer sulfato de protamina nas 3 a 4 horas seguintes à última injeção, porém a protamina pode não reverter totalmente os efeitos anticoagulantes. Administre 1 mg de sulfato de protamina para cada 1 mg de heparina de baixo peso molecular fornecida na última injeção (ver diretrizes de administração em V.C.4.).

    Trombólise

    Considerações gerais

    • “a. Os agentes trombolíticos atuam convertendo o plasminogênio em plasmina. Os níveis de plasminogênio em recém-nascidos são menores do que os valores adultos; portanto, a efetividade dos agentes trombolíticos pode estar reduzida. O cotratamento com plasminogênio pode aumentar o efeito trombolítico desses agentes.
    • b. As indicações incluem trombose arterial recente, trombose maciça com evidências de disfunção orgânica ou viabilidade comprometida do membro e trombose potencialmente fatal. Os agentes trombolíticos também podem ser usados para restaurar a perviedade de cateteres centrais trombosados (ver V.F.), 16 e infusões locais de agentes trombolíticos em baixas doses podem ser instituídas nos casos de trombose oclusiva pequena a moderada próximo a um cateter central.
    • c. Existem dados mínimos em populações neonatais acerca de todos os aspectos da terapia trombolítica, como as indicações apropriadas, segurança, eficácia, escolha de agente, duração do tratamento, uso de heparina e diretrizes de monitoramento. As recomendações de uso geralmente se baseiam em pequenas séries e relatos de casos, os quais sugerem que a terapia trombolítica pode ser eficaz em neonatos, com poucas complicações significativas.
    • d. Considere a pesquisa de hemorragia intraventricular em todos os pacientes antes de instituir a terapia trombolítica. e. As contraindicações da terapia trombolítica compreendem sangramento ativo, grande cirurgia ou hemorragia nos últimos 7 a 10 dias, neurocirurgia nas últimas 3 semanas, trombocitopenia intensa e, geralmente, prematuridade abaixo de 32 semanas”.(Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

    Diretrizes do tratamento

    a. Preparação para a terapia trombolítica

    Coloque um aviso na cabeceira do leito indicando a terapia trombolítica. Mantenha a trombina tópica disponível no refrigerador da unidade. Notifique o banco de sangue para garantir a disponibilidade de crioprecipitado. Notifique a farmácia do hospital para garantir a disponibilidade de ácido aminocaproico (Amicar®). Instale um bom acesso venoso; considere um acesso para permitir coletas sanguíneas frequentes a fim de reduzir a necessidade de flebotomias. Considere solicitar um parecer da hematologia.

    b. A trombólise pode ser alcançada pela administração local dirigida de agentes trombolíticos em baixas doses diretamente na trombose, ou próximo a ela, via cateter central; ou pela administração sistêmica de agentes trombolíticos em doses mais altas. A terapia local geralmente se limita às tromboses de tamanho pequeno ou moderado. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso. Existem dados mínimos em favor de um ou outro método.

    c. Ativador tecidual de plasminogênio (tPA) versus estreptoquinase versus uroquinase. Existem dados mínimos comparando a segurança, a eficácia e o custo dos diferentes agentes trombolíticos em crianças. O tPA tornou-se o agente preferencial, embora seja significativamente mais dispendioso, por alguns motivos: A estreptoquinase tem o maior potencial de reações alérgicas, enquanto o tPA tem o menor O tPA tem a meia-vida mais curta Teoricamente, o tPA causa menos estimulação do estado proteolítico sistêmico, devido à sua fraca ligação ao plasminogênio circulante e ao seu impacto máximo no plasminogênio ligado a fibrina A produção de uroquinase enfrentou dificuldades no passado em consequência de preocupações com o processo de fabricação.

    d. Solicite hemograma completo, plaquetas, TP, TTP e fibrinogênio antes de iniciar o tratamento.

    e. Monitore TP, TTP e fibrinogênio de 4/4 horas no início e, depois, no mínimo, a cada 12 a 24 horas. Monitore o hematócrito e as plaquetas a cada 12 a 24 horas. Monitore a trombose por exame de imagem a cada 6 a 24 horas.

    f. Espere uma queda de 20 a 50% do nível de fibrinogênio. Se não houver redução do fibrinogênio, meça os D-dímeros ou os produtos de degradação da fibrina para obter evidências de que um estado trombolítico foi desencadeado. 17

    g. Mantenha o nível de fibrinogênio acima de 100 mg/dℓ e as plaquetas acima de 50.000 a 100.000/mm3 para minimizar os riscos de sangramento clínico. Se necessário, administre crioprecipitado, 10 mℓ/kg (ou 1 unidade/5 kg), ou plaquetas, 10 mℓ/kg. Se o nível de fibrinogênio cair abaixo de 100, reduza a dose de agente trombolítico em 25%.

    h. Se não houver melhora no estado clínico ou no tamanho da trombose após o início do tratamento, e se os níveis de fibrinogênio permanecerem altos, considere a administração de 10 mℓ/kg de PFC, que pode corrigir as deficiências de plasminogênio e outros fatores trombolíticos.

    i. Duração do tratamento. A terapia trombolítica geralmente é administrada por um breve período (i. e., 6 a 12 horas), mas podem-se aplicar durações maiores, com monitoramento apropriado, nas tromboses refratárias. No total, o tratamento deve equilibrar a resolução da trombose e a melhora do estado clínico em relação aos sinais de sangramento clínico.

    j. Terapia concomitante com heparina. A terapia com heparina, em geral sem dose de ataque, deve ser instituída durante ou imediatamente após a conclusão da terapia trombolítica.(Munish Gupta, 2016, p.584/593)

    Posologia

    Terapia trombolítica sistêmica:

    Agente Dose de ataque Infusão Notas tPA Nenhuma 0,1 a 0,6 mg/kg/h durante 6 h Duração geralmente de 6 h; pode continuar durante 12 horas ou repetir após 24 horas, porém a lise do coágulo continuará por horas após a suspensão da infusão. Dose menor parece ser tão efetiva quanto dose maior Estreptoquinase 2.000 U/kg durante 10 min 1.000 a 2.000 U/kg/h durante 6 a 12 h Deve-se ministrar um único ciclo por 6 horas. Considerar pré-medicação com paracetamol e difenidramina Uroquinase 4.400 U/kg durante 10 min 4.400 U/kg/h durante 6 a 12 h Duração maior pode ser necessária de acordo com a resposta clínica tPA = ativador tecidual de plasminogênio. Considere terapia concomitante com heparina, 5 a 20 U/kg/h sem dose de ataque, na terapia com os três agentes. A duração ideal do tratamento é incerta e pode ser individualizada segundo a resposta clínica.(Munish Gupta, 2016, p.584/593).

    Terapia trombolítica local:
    Agente Infusão Notas*
    tPA 0,01 a 0,05 mg/kg/h
    A duração do tratamento é baseada na resposta clínica. Trombólise sistêmica tem sido apresentada em doses de 0,05 mg/kg/h.
    Uroquinase 150 U/kg/h Aumentar infusão em 200 U/kg/h se não houver efeito clínico
    *Monitorar exames laboratoriais de maneira igual à terapia sistêmica.(Munish Gupta,2016, p.584/593), negrito nosso.

    Tratamento de sangramento durante a terapia trombolítica

    1. Sangramento localizado: comprima o local, aplique trombina tópica e forneça cuidados de apoio; a terapia trombolítica não necessariamente deve ser suspensa se o sangramento for controlado.
    2. Sangramento intenso: suspenda a infusão e forneça crioprecipitado (1 unidade/5 kg).
    3. Sangramento ameaçador à vida: suspenda a infusão, forneça crioprecipitado e infunda ácido aminocaproico (Amicar®) (na dose habitual de 100 mg/kg IV 6/6 horas); consulte a hematologia antes de administrar Amicar®.

    Pós-terapia trombolítica. Considere iniciar a terapia com heparina, mas sem a dose de ataque inicial. Considere suspender a heparina se não houver reacúmulo do trombo após 24 a 48 horas.(Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

    Tratamento da trombose de cateter central 

    Diretrizes do tratamento

    1. Os cateteres centrais podem ser ocluídos por trombo ou precipitado químico, que geralmente é secundário a nutrição parenteral.
    2. Os cateteres centrais não funcionantes devem ser removidos sempre que possível, a menos que a continuação do acesso através do cateter seja absolutamente necessária.
    3. Podem-se usar agentes trombolíticos para a trombose e o ácido clorídrico (HCl) para o bloqueio químico.
    4. Procedimento geral Instile o agente escolhido no volume necessário para preencher o cateter (até 1 a 2 mℓ) com pressão delicada; o agente não deve ser empurrado com força se a resistência for alta demais. Se a instilação for difícil, pode-se utilizar um conector three-way para criar vácuo no cateter: ligue o cateter, uma seringa de 10 mℓ vazia e uma seringa de 1 mℓ contendo o agente no conector, e crie vácuo tracionando delicadamente o êmbolo da seringa de 10 mℓ por vários mililitros enquanto o conector está fechado para a seringa de 1 mℓ. Enquanto mantém a tração, gire o conector para fechar a seringa de 10 mℓ, permitindo que o vácuo dentro do cateter aspire o conteúdo da seringa de 1 mℓ. O uso de ácido clorídrico (HCl) para desobstrução de cateteres em neonatos baseiase em dados e experiência clínicos limitados, e deve ser realizado com cautela. Os volumes sugeridos variam de 0,1 a 1 mℓ da solução 0,1 molar. Como pode advir lesão tecidual grave da administração periférica ou do extravasamento de HCl, deve-se considerar o parecer de um cirurgião antes de usar HCl. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.
      Aguarde 1 ou 2 horas após o uso de agentes trombolíticos e 30 a 60 min após o HCl e tente retirar líquido através do cateter. Se não conseguir, pode repetir uma vez as etapas anteriores. A uroquinase também pode ser deixada no cateter por 8 a 12 horas, caso intervalos menores sejam malsucedidos. Se a desobstrução do cateter não obtiver sucesso após duas tentativas ou infusão mais longa de uroquinase, deve-se remover o cateter ou realizar exame com contraste para delinear a extensão da obstrução.
    5. A infusão contínua de baixas doses de agentes trombolíticos pode ser considerada quando um trombo local oclui a ponta do cateter (ver anteriormente).(Munish Gupta, 2016, p.584/593)

    Diretrizes posológicas

    Instilação local de agentes para desobstrução de cateter:

    Agente Dose tPA 0,5 mg/lúmen diluído em soro fisiológico até o volume necessário para preencher o cateter, máximo 3 mℓ Uroquinase 5.000 U/mℓ, 1 a 2 mℓ/luz; apresentado em doses unitárias prontas para aplicação na desobstrução de cateter HCl 0,1 M, 0,1 a 1 mℓ/lúmen tPA = ativador tecidual de plasminogênio; HCl = ácido clorídrico. (Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

    Métodos 

    Trata-se de uma revisão narrativa sobre os aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e clínicos sobre o transporte neonatal. Para tal fim, realizou-se um levantamento bibliográfico a partir da base de dados “Lillacs”, sendo incluídos os seguintes termos para direcionar a pesquisa: “trombose neonatal, sistema circulatório neonatal, tromboembolismo neonatal”.(Munish Gupta, 2016, p.584/593), negrito nosso.

    Os critérios de inclusão para a seleção dos estudos, adotaram-se: (a) artigos nos idiomas português, espanhol e ingles; (b) estudos de revisão de literatura ou de revisão sistemática; (c) ano de publicação de janeiro de 2005 a novembro de 2025; (d) relevância do estudo; (e) presença dos termos “trombose neonatal, sistema circulatório neonatal, tromboembolismo neonatal”. no título e/ou resumo cientifico. Com relação aos critérios de exclusão, foram levados em consideração: (a) estudos não relacionados ao tema; (b) artigos publicados anteriormente ao ano de 2007; (c) artigos que não contemplem os demais critérios de inclusão. Assim, foram levantados vinte artigos, restando apenas dezenove selecionados para esta revisão de literatura após a utilização dos critérios de elegibilidade descritos.

    Discussão

    Conforme bem explicitado, o profissional que atua na área neonatal deve ser altamente capacitado para suspeitar e investigar o tromboembolismo neonatal, sempre atento para um exame físico detalhado e com olhos voltados numa anamnese familiar muito bem realizada, isso porque, na suspeita de fator hereditário, devera lançar mão de exames complementares com o fim especial de investigar qualquer suspeita de tromboembolismo neonatal, evitando assim, qualquer desfecho desfavorável.

    Referências

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