REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202511111302
Carla Regina Ribeiro; Cadma da Silva Pereira; Cristhiane Taimara Haito; Eliane Gabriel de Lima Negraes; Denise Cristina Vargas Albuquerque; Daniela Falcão Nobre; Rafaela Rodrigues Gomes Alencar; Fernanda Kincheski de Almeida; Marcela Cristina Borges dos Santos; Márcia Viana Carlos Cardoso do Canto
RESUMO
O tocotraumatismo é definido pelo National Vital Statistics Report como “comprometimento da função corporal ou da estrutura do feto consequente a influências adversas que ocorreram no nascimento”. Desta forma, a lesão pode ocorrer no período pré-natal, durante o parto ou durante a reanimação, normalmente pela via vaginal, porém, pode ocorrer pela via alta, salientando, que pode ser evitável ou inevitável. Por sua vez, a incidência para morbidade por tocotraumatismo é de 2,8 por 1.000 nascidos vivos e varia de acordo com o tipo de lesão. Nos EUA, de 2005 a 2006, a taxa de mortalidade por tocotraumatismo caiu pouco, de 0,6 para 0,5 por 100.000 nascidos vivos. Fatores de risco. Quando o tamanho fetal, a imaturidade ou a apresentação distócica complicam o parto, as compressões, contorções e forças normais intraparto podem levar a lesões no recém-nascido. A instrumentação obstétrica pode aumentar as forças mecânicas, amplificando ou induzindo uma lesão. A apresentação pélvica está associada ao maior risco de tocotraumatismo. No entanto, a realização de cesariana na ausência de trabalho de parto não impede todos os tocotraumatismos. Os fatores a seguir contribuem para o aumento do risco de tocotraumatismo: Primiparidade, Baixa estatura materna, anomalias pélvicas maternas, Trabalho de parto prolongado ou extraordinariamente rápido, oligoidrâmnio, apresentação distócica do feto, uso de fórceps médio ou extração a vácuo Versões e extração, muito baixo peso ao nascimento ou prematuridade extrema, macrossomia fetal ou cabeça fetal grande, anomalias fetais. Palavras-chave: Tocotraumatismo neonatal, tocotrauma, lesão da calota craniana no recém-nascido.
ABSTRACT
Head trauma, especially skull base and temporal bone fractures requiring hospitalization. Chemotherapy. Neonatal hearing screening (NHS) has been described as the main tool for achieving the goal of diagnosing and treating hearing loss in the first months of life, as it aims to identify newborns at birth who may have hearing loss. To identify all newborns with hearing loss, universal neonatal hearing screening (UNHS) is necessary, since 50% of hearing-impaired newborns will go unidentified if the criterion of the presence of a risk factor for hearing loss is adopted, according to the American Academy of Pediatrics. However, risk-based hearing screening can be the starting point for the gradual implementation of universal hearing screening within a maximum period of three years. The test used should be quick, easy to perform, and have high sensitivity and specificity, which will reflect in the cost-effectiveness of the program. Currently, non-invasive tests are used to measure the physiological activity of structures in the auditory system, such as otoacoustic emissions (OAEs) and automated auditory brainstem response (AABR). Generally, evoked otoacoustic emissions (EOEs) are collected in the external auditory canal using a probe that measures the responses of the outer hair cells of the cochlea after stimulation by a sound stimulus (clicks or pure tones). Auditory brainstem response (ABR) is obtained using surface electrodes that measure the electrical activity of the auditory nerve and brainstem auditory pathways in response to a sound stimulus, commonly presented through headphones. Keywords: Auditory identification in children, auditory identification of newborns.
INTRODUÇÃO
O tocotraumatismo é definido pelo National Vital Statistics Report como “comprometimento da função corporal ou da estrutura do feto consequente a influências adversas que ocorreram no nascimento”. A lesão pode ocorrer no período pré-natal, durante o parto ou durante a reanimação, e pode ser evitável ou inevitável.
INCIDÊNCIA
A taxa de morbidade por tocotraumatismo é de 2,8 por 1.000 nascidos vivos e varia de acordo com o tipo de lesão. Nos EUA, de 2005 a 2006, a taxa de mortalidade por tocotraumatismo caiu pouco, de 0,6 para 0,5 por 100.000 nascidos vivos. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103)
FATORES DE RISCO
Quando o tamanho fetal, a imaturidade ou a apresentação distócica complicam o parto, as compressões, contorções e forças normais intraparto podem levar a lesões no recém-nascido. A instrumentação obstétrica pode aumentar as forças mecânicas, amplificando ou induzindo uma lesão. A apresentação pélvica está associada ao maior risco de tocotraumatismo. No entanto, a realização de cesariana na ausência de trabalho de parto não impede todos os tocotraumatismos. Os fatores a seguir contribuem para o aumento do risco de tocotraumatismo:
Primiparidade, Baixa estatura materna, Anomalias pélvicas maternas, Trabalho de parto prolongado ou extraordinariamente rápido, Oligoidrâmnio, Apresentação distócica do feto,Uso de fórceps médio ou extração a vácuo,Versões e extração,Muito baixo peso ao nascimento ou prematuridade extrema, Macrossomia fetal ou cabeça fetal grande, Anomalias fetais. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103)
AVALIAÇÃO
Um recém-nascido em risco de tocotraumatismo deve ser submetido a um exame completo, incluindo avaliação neurológica meticulosa. Devem-se avaliar os recémnascidos que precisam de reanimação após o nascimento, visto que pode haver uma lesão oculta. Deve-se prestar especial atenção à simetria e função das estruturas, nervos cranianos, amplitude de movimento de cada articulação e integridade do couro cabeludo e da pele. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
TIPOS DE TOCOTRAUMATISMO
Lesões de cabeça e de pescoço
Lesões associadas ao monitoramento fetal intraparto. A colocação de um eletrodo no couro cabeludo fetal ou na parte que se apresenta para monitoramento cardíaco fetal pode provocar escoriações ou lacerações superficiais. Tais lesões demandam tratamento local mínimo, quando necessário. Pode ocorrer traumatismo facial ou ocular por um eletrodo mal posicionado. Abscessos raramente se formam no local do eletrodo. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
A hemorragia é uma complicação rara da coleta de sangue fetal.
Hemorragia extracraniana
Bossa serossanguinolenta
A bossa serossanguinolenta é um acúmulo subcutâneo de líquido extraperiosteal. Sua ocorrência é comum e pode ser hemorrágica. Tem margens mal definidas e pode estender-se além da linha média, cruzando as suturas.
Tipicamente, estende-se sobre a parte do couro cabeludo em que se apresenta e geralmente está associada à moldagem.
De modo geral, o sangue é reabsorvido espontaneamente, sem sequelas, nos primeiros dias após o nascimento. Raramente provoca perda significativa de sangue ou icterícia. Há relatos raros de necrose do couro cabeludo com cicatrizes.
Vacuum caput é uma bossa serosanguinolenta com margens bem demarcadas causada pelo vacuoextrator. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
CÉFALO-HEMATOMA
O céfalo-hematoma é um acúmulo subperiosteal de sangue resultante da ruptura das veias superficiais entre o crânio e o periósteo. A lesão é sempre limitada pelas suturas. Pode ocorrer em até 2,5% de todos os nascidos vivos. É mais frequente em partos instrumentados, ocorrendo em 1 a 2% dos partos vaginais espontâneos, 6 a 10% dos partos assistidos a vácuo e em aproximadamente 4% dos partos assistidos por fórceps. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O céfalo-hematoma volumoso pode resultar em hiperbilirrubinemia importante.
A hemorragia raramente é grave o suficiente para exigir a transfusão de sangue.
A infecção também é uma complicação rara e geralmente ocorre em associação à septicemia e à meningite. As fraturas de crânio foram associadas a 5% dos céfalohematomas. Deve-se realizar uma tomografia computadorizada (TC) da cabeça caso existam manifestações neurológicas. A maioria dos céfalohematomas é reabsorvida em oito semanas. Ocasionalmente, calcificam e persistem por vários meses ou anos. Na maior parte dos casos, o manejo é limitado à observação. A incisão e a aspiração de um céfalo-hematoma podem introduzir infecção, sendo contraindicadas. A anemia ou a hiperbilirrubinemia devem ser tratadas conforme necessário. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Hematoma subgaleal
O hematoma subgaleal é a hemorragia sob a aponeurose do couro cabeludo. É mais frequentemente observada após partos assistidos por fórceps ou vácuo.
Dado que o espaço subgaleal ou subaponeurótico se estende das cristas orbitais à nuca e lateralmente às orelhas, a hemorragia pode espalhar-se por toda a calvária.
A apresentação inicial inclui tipicamente palidez, tônus muscular ruim e tumefação flutuante no couro cabeludo. O hematoma pode aumentar lenta ou rapidamente e resultar em choque. Com a disseminação progressiva, as orelhas podem ser deslocadas anteriormente e pode ocorrer edema periorbital. Pode-se desenvolver equimose do couro cabeludo. O sangue é reabsorvido lentamente e a tumefação diminui de maneira gradual. A morbidade pode ser importante em recém-nascidos com hemorragia grave que necessitam de cuidados intensivos para esta lesão. A taxa de mortalidade pode variar de 14 a 22%. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Não há tratamento específico. O recém-nascido deve ser observado atentamente à procura de sinais de hipovolemia e o volume sanguíneo deve ser mantido, conforme necessário, com transfusões. Deve-se fornecer fototerapia para a hiperbilirrubinemia. Devem ser investigados distúrbios hemorrágicos. A drenagem cirúrgica deve ser considerada apenas em caso de deterioração clínica não controlada. O hematoma subgaleal associado a abrasões de pele pode tornar-se infectado, e deve ser tratado com antibióticos, podendo exigir drenagem. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Hemorragia intracraniana
Fratura de crânio
a. As fraturas de crânio podem ser lineares, geralmente envolvendo o osso parietal, ou deprimidas, envolvendo os ossos parietais ou frontal. Fraturas deprimidas são frequentemente associadas à utilização do fórceps. As fraturas do osso occipital normalmente estão mais associadas a partos em apresentação pélvica.
b. A maioria dos recém-nascidos com fraturas no crânio lineares ou deprimidas é assintomática, a menos que haja hemorragia intracraniana associada (p. ex., hemorragia subdural ou subaracnoidea). A osteodiástase occipital é uma separação das porções basal e escamosa do osso occipital, que muitas vezes resulta em contusão cerebelar e hemorragia significativa. Pode ser uma complicação letal em partos pélvicos. A fratura linear associada à laceração da dura-máter pode evoluir para herniação das meninges e do encéfalo, com o desenvolvimento de cisto leptomeníngeo.
c. Fraturas lineares sem complicações não costumam exigir tratamento. O diagnóstico é feito por uma radiografia de crânio. Deve-se solicitar uma tomografia computadorizada da cabeça se houver suspeita de lesão intracraniana. As fraturas de crânio deprimidas precisam de avaliação neurocirúrgica. Algumas podem ser elevadas usando técnicas fechadas. As fraturas de crânio cominutivas ou extensas, associadas a achados neurológicos, necessitam de avaliação neurocirúrgica imediata. Se for detectado extravasamento de líquido cerebrospinal das narinas ou orelhas, deve ser iniciada antibioticoterapia e solicitada consulta à neurocirurgia. Exames de imagem de acompanhamento devem ser realizados em 8 a 12 semanas para avaliar a possível formação de cisto leptomeníngeo. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Fraturas faciais ou mandibulares
a. As fraturas faciais podem ser causadas por diversas forças, incluindo a passagem natural pelo canal de parto, o uso de fórceps ou a passagem da cabeça em apresentação pélvica.
b. As fraturas de mandíbula, maxila e ossos lacrimais exigem atenção imediata. Tais fraturas podem se manifestar como assimetria facial com equimose, edema e crepitação, ou dificuldade respiratória com problemas de alimentação. As fraturas não tratadas podem levar a deformidades faciais, com subsequentes má oclusão e dificuldades de mastigação. O tratamento deve começar imediatamente, pois as fraturas maxilar e lacrimal começam a se consolidar em 7 a 10 dias, e as mandibulares, em 10 a 14 dias. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
As fraturas tratadas geralmente se consolidam sem complicações.
c. Deve-se monitorar cuidadosamente a perviedade das vias respiratórias. Deve-se consultar imediatamente um cirurgião plástico ou otorrinolaringologista e solicitar os exames radiográficos apropriados. Pode ser necessária uma TC ou uma ressonância magnética (RM) da cabeça para avaliar se há ruptura retro-orbital ou da lâmina cribriforme. Devem-se administrar antibióticos em caso de fraturas envolvendo os seios da face ou a orelha média. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesões nasais
a. Fratura e luxação nasais podem ocorrer durante o processo de nascimento. A lesão nasal mais frequente é o deslocamento da cartilagem nasal, que pode resultar da pressão aplicada pela sínfise púbica ou pelo promontório sacral materno. A prevalência relatada de luxação é inferior a 1%. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
b. Os recém-nascidos com traumatismo nasal significativo podem desenvolver desconforto respiratório. Semelhante às fraturas faciais, as fraturas nasais começam a consolidar em 7 a 10 dias e devem ser tratadas imediatamente. Habitualmente, a consolidação é rápida após o início do tratamento. Se o tratamento for tardio, é comum haver deformidades.
c. Um nariz disforme pode aparecer desviado. Para diferenciar o desvio de uma deformação temporária, comprima a ponta do nariz. No desvio de septo, as narinas colapsam e o septo desviado é mais aparente. No nariz disforme não há desvio nasal. O edema nasal consequente à aspiração repetida pode mimetizar obstrução parcial. Podese avaliar a perviedade com uma mecha de algodão sob as narinas. O manejo envolve a proteção das vias respiratórias e a consulta à otorrinolaringologia. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
d. Se as luxações nasais não forem tratadas, existe um risco aumentado de deformidade do septo em longo prazo. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesões oculares
a. As hemorragias retinianas e subconjuntivais são comumente vistas após o parto vaginal. Elas são decorrentes de aumento da congestão venosa e da pressão durante o parto. O fórceps mal posicionado pode resultar em lesão ocular e periorbital, incluindo hifema, hemorragia vítrea, lacerações, fratura orbital, lesão da glândula ou canal lacrimal e ruptura da membrana de Descemet da córnea (o que pode levar a astigmatismo e ambliopia). Em 0,19% de todos os partos ocorre traumatismo ocular significativo. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
b. As hemorragias retinianas geralmente desaparecem em 1 a 5 dias. As hemorragias subconjuntivais são reabsorvidas em 1 a 2 semanas. Habitualmente, não há complicações em longo prazo. Para outras lesões oculares, são necessários diagnóstico e tratamento imediatos a fim de garantir um bom desfecho em longo prazo.
c. Como tratamento, deve-se solicitar uma consulta oftalmológica imediata. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesões de orelha
a. As orelhas são suscetíveis a lesões, especialmente com a aplicação de fórceps. As lesões mais relevantes ocorrem com o mau posicionamento fetal. Podem ocorrer escoriações, hematomas e lacerações.
b. As abrasões costumam cicatrizar bem com cuidados locais. Os hematomas da orelha externa podem levar ao desenvolvimento de uma “orelha em couve-flor”. As lacerações podem resultar em pericondrites. A lesão do osso temporal pode levar a complicações da orelha média e interna, como hemotímpano e desarticulação da cadeia ossicular.
c. Os hematomas da orelha devem ser drenados para evitar a organização do coágulo e o desenvolvimento de orelha em couve-flor. Se a cartilagem e o osso temporal estiverem envolvidos, deve-se consultar um otorrinolaringologista. Pode ser necessária antibioticoterapia. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Músculo esternocleidomastóideo
a. A lesão do músculo esternocleidomastóideo (ECM) também é conhecida como torcicolo congênito ou muscular. A etiologia é incerta. A causa mais provável é uma síndrome compartimental muscular resultante do posicionamento intrauterino. O torcicolo também pode surgir durante o parto conforme o músculo se hiperestender e se romper, com o desenvolvimento de hematoma e subsequentes fibrose e encurtamento.
b. O torcicolo pode se manifestar no momento do nascimento como uma massa palpável de 1 a 2 cm, na região do músculo ECM, e inclinação da cabeça para o lado da lesão. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Mais frequentemente, é observado com 1 a 4 semanas de idade. Pode existir assimetria facial, juntamente com hemi-hipoplasia no lado da lesão. O tratamento imediato pode diminuir ou corrigir o torcicolo.
c. Outras condições podem mimetizar um torcicolo congênito e devem ser descartadas. Estas incluem anomalias vertebrais cervicais, hemangioma, linfangioma e teratoma.
d. O tratamento inicialmente é conservador. O alongamento do músculo envolvido deve começar imediatamente e ser realizado várias vezes ao dia. Em aproximadamente 80% dos casos, a recuperação ocorre em 3 a 4 meses. A cirurgia é necessária se o torcicolo persistir após 6 meses de fisioterapia.
e. Em até 10% dos pacientes com torcicolo congênito, existe displasia congênita de quadril. É necessário um exame cuidadoso do quadril, com avaliações subsequentes, conforme indicado. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesão da faringe
a. Pequenas lesões submucosas da faringe podem ocorrer pelo uso do bulbo de aspiração pós-parto. Lesões mais graves, como a perfuração da cavidade pleural ou do mediastino, podem resultar da colocação do cateter nasogástrico ou endotraqueal. Os recém-nascidos afetados podem ter secreção abundante e dificuldades para deglutir, e pode ser difícil avançar o cateter nasogástrico.
b. As lesões submucosas leves normalmente cicatrizam sem complicações. Traumatismos mais extensos exigem diagnóstico e tratamento rápidos para a resolução completa.
c.O diagnóstico de laceração retrofaríngea é feito utilizando um contraste radiográfico solúvel em água. Os recém-nascidos são tratados com antibióticos de amplo espectro e a alimentação VO é interrompida por 2 semanas. Repete-se o exame com contraste para confirmar a cura antes de reintroduzir a alimentação. Os recém-nascidos com derrame pleural podem exigir a colocação de um dreno torácico. Obtém-se consulta à cirurgia se o extravasamento persistir ou se a perfuração for grande. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesões de nervos cranianos, de medula espinal e de nervos periféricos Lesões de nervos cranianos
a. Lesão do nervo facial (nervo craniano VII)
A lesão do nervo facial é a lesão de nervo periférico mais comum em recémnascidos, ocorrendo em até 1% dos nascidos vivos. A incidência exata não é conhecida, visto que muitos casos são sutis e se resolvem prontamente. A etiologia inclui a compressão do nervo facial pelo fórceps (especialmente o fórceps médio), a pressão sobre o nervo pela posição do feto apoiado contra o promontório sacral da mãe ou, raramente, por compressão exercida por uma massa uterina (p. ex., mioma). De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103). A lesão do nervo facial resulta em assimetria da face ao chorar.
A lesão central do nervo facial ocorre com menos frequência do que a lesão periférica. A paralisia está limitada da metade inferior a dois terços do lado contralateral, que se apresenta liso, sem prega nasolabial. O canto da boca cai. O movimento da testa e da pálpebra não é afetado.
A lesão periférica envolve todo o lado do rosto e é consistente com uma lesão do neurônio motor inferior. A prega nasolabial é achatada e a boca se inclina para o lado afetado. O recém-nascido não consegue enrugar a testa nem fechar o olho completamente. A língua não é afetada.
A lesão de ramo de nervo periférico resulta em paralisia que se limita a apenas um grupo de músculos faciais: a testa, as pálpebras ou a boca.
O diagnóstico diferencial inclui síndrome de Möbius (agenesia nuclear), hemorragia intracraniana, hipoplasia congênita do músculo depressor do ângulo da boca e ausência congênita dos músculos ou ramos nervosos faciais. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O prognóstico da lesão de nervo facial adquirida é excelente, com recuperação completa habitualmente em 3 semanas. O tratamento inicial é direcionado à prevenção de lesões na córnea utilizando lágrimas artificiais e proteção do olho aberto com curativos. A eletromiografia pode ser útil para prever a recuperação ou potenciais efeitos residuais. O mais provável é que haja recuperação total. A exploração cirúrgica do nervo facial só deve ser realizada em crianças com paralisia clínica e eletrofísica completa, que não mostram nenhuma melhora até a quinta semana de vida. De acordo com (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
b. Lesão do nervo laríngeo recorrente
A paralisia unilateral do músculo abdutor pode ser causada por uma lesão do nervo laríngeo secundária à tração excessiva sobre a cabeça fetal durante o parto pélvico ou à tração lateral da cabeça com um fórceps. O nervo laríngeo recorrente esquerdo é mais frequentemente envolvido, por conta de seu trajeto mais longo. A lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente pode ser causada por traumatismo, mas geralmente é decorrente de hipóxia ou hemorragia do tronco encefálico.
Um recém-nascido com paralisia unilateral do músculo abdutor frequentemente é assintomático em repouso, mas apresenta rouquidão e estridor inspiratório quando chora. A lesão unilateral está ocasionalmente associada à lesão do nervo hipoglosso e manifesta-se como dificuldade para alimentar-se e secreções. A paralisia bilateral geralmente resulta em estridor, dificuldade respiratória grave e cianose. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O diagnóstico diferencial de manifestações semelhantes a uma lesão unilateral inclui malformações congênitas da laringe. Particularmente na paralisia bilateral, as malformações intrínsecas do sistema nervoso central (SNC) precisam ser descartadas, incluindo a malformação de Chiari e a hidrocefalia.
Se não houver história de tocotraumatismo, deve ser aventada a possibilidade de anomalias cardiovasculares e massas mediastinais. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O diagnóstico pode ser feito por laringoscopia direta ou fibra óptica flexível.
O exame contrastado com bário modificado e um parecer da fonoaudiologia ajudam a otimizar a alimentação. A lesão unilateral geralmente se resolve até 6 semanas de vida, sem intervenção nem tratamento. A paralisia bilateral tem um prognóstico variável; pode ser necessária traqueostomia. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesões na medula espinal
a. O parto vaginal de um feto cuja cabeça ou pescoço está em hiperextensão, o parto pélvico e a distocia grave do ombro são fatores de risco para lesão raquimedular. No entanto, lesões raquimedulares importantes são raras, com uma taxa de prevalência de 0,14 por 10.000 nascidos vivos. As lesões incluem hematomas epidurais espinais, lesões das artérias vertebrais, hematomielia cervical traumática, oclusão da artéria vertebral e transecção raquimedular. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
b. A lesão raquimedular se manifesta de quatro maneiras:
Alguns fetos com lesão raquimedular alta ou do tronco encefálico grave são natimortos ou apresentam condição geral ruim no momento do nascimento, com depressão respiratória, choque e hipotermia. A morte geralmente ocorre horas após o nascimento. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Os fetos com lesão cervical alta ou média manifestam depressão respiratória central. Eles têm paralisia de membros inferiores, reflexos tendinosos profundos ausentes e ausência de sensibilidade na metade inferior do corpo, retenção urinária e constipação intestinal. Pode existir lesão bilateral do plexo braquial. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
A lesão na sétima vértebra cervical ou em vértebra mais baixa pode ser reversível. No entanto, pode resultar em complicações neurológicas permanentes, incluindo atrofia muscular, contraturas, deformidades ósseas e micção constante. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
A lesão raquimedular parcial ou a oclusão da artéria espinhal podem resultar em sinais neurológicos sutis e espasticidade.
c. O diagnóstico diferencial inclui amiotonia congênita, mielodisplasia associada à espina bífida oculta, tumores da medula espinal e hipotonia cerebral. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
d. O prognóstico depende da gravidade e da localização da lesão. Em caso de suspeita de lesão raquimedular no momento do nascimento, concentram-se os esforços na reanimação e na prevenção de novos danos. A cabeça, o pescoço e a coluna vertebral devem ser imobilizados. Devem ser solicitados pareceres da neurologia e da neurocirurgia. São necessários exames cuidadosos e repetidos para ajudar a prever o desfecho em longo prazo. Radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética da coluna cervical podem ser úteis. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesões de raízes nervosas cervicais
a. Lesão do nervo frênico (C3, C4 ou C5)
A lesão do nervo frênico que leva à paralisia do diafragma ipsilateral pode resultar de uma lesão por estiramento devido à hiperextensão lateral do pescoço ao nascimento. Os fatores de risco incluem o parto pélvico e o parto com fórceps difícil. Acredita-se que a lesão do nervo ocorra no ponto em que ele cruza o plexo braquial. Assim, aproximadamente 75% dos pacientes também apresentam lesões do plexo braquial. Ocasionalmente, a inserção do dreno torácico ou a cirurgia lesiona este nervo. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Muitas vezes, observam-se dificuldade respiratória e cianose. Alguns recémnascidos apresentam taquipneia persistente e diminuição do murmúrio vesicular na base do pulmão. Pode haver diminuição da movimentação do hemitórax afetado. As radiografias de tórax podem mostrar elevação do diafragma afetado, embora isso possa não ser evidente se o recém-nascido estiver em pressão positiva contínua nas vias respiratórias (CPAP) ou ventilação mecânica. Se o recém-nascido estiver respirando espontaneamente, e não em CPAP, pode ocorrer atelectasia progressiva. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia ou fluoroscopia, que mostra moviment paradoxal (para cima) do diafragma com a inspiração. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O diagnóstico diferencial inclui causas cardíacas, pulmonares e outras causas neurológicas de desconforto respiratório. Estas geralmente podem ser avaliadas por um exame físico cuidadoso e exames de imagem apropriados. A ausência congênita do nervo é rara. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O tratamento inicial é de suporte. Pode ser necessária ventilação mecânica ou CPAP, com cuidado minucioso das vias respiratórias, para evitar atelectasia e pneumonia. A maioria se recupera em 1 a 3 meses, sem sequelas permanentes. Considera-se a plicatura diafragmática em casos refratários. A estimulação do nervo frênico é possível em caso de paralisia bilateral. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
b. Lesão do plexo braquial
A incidência da lesão do plexo braquial varia de 0,1 a 0,2% de todos os nascimentos. A causa é a tração excessiva sobre a cabeça, o pescoço e o braço durante o parto. Os fatores de risco incluem macrossomia, distocia de ombro, apresentação distócica e partos instrumentados. A lesão geralmente envolve a raiz do nervo, especialmente no ponto em que as raízes se unem para formar os troncos nervosos do plexo. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
A paralisia de Erb-Duchenne envolve os troncos superiores (C5, C6 e, ocasionalmente, C7), sendo o tipo mais comum de lesão do plexo braquial, representando aproximadamente 90% dos casos. A paralisia total do plexo braquial ocorre em alguns casos e envolve todas as raízes de C5 a T1. A paralisia de Klumpke, que envolve C7/C8 a T1, é a menos comum. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Paralisia de Erb-Duchenne. O braço está tipicamente aduzido e rodado internamente no ombro. Há extensão e pronação do cotovelo e flexão do punho e dedos, na característica postura “da gorjeta do garçom”. Os músculos deltoide, infraespinal, bíceps braquial, supinador e braquiorradial, além dos músculos extensores do punho e dos dedos, podem apresentar fraqueza ou paralisia. Os reflexos de Moro, bicipital e radial estão ausentes no lado afetado. O reflexo de preensão palmar está intacto. A sensibilidade é afetada em níveis variados. Paralisia do diafragma ocorre em 5% dos casos. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesão total do plexo braquial. Representa aproximadamente 10% de todos os casos. O braço inteiro está flácido. Todos os reflexos, incluindo a preensão palmar e a sensibilidade, estão ausentes. Se as fibras simpáticas forem lesionadas em T1, pode existir síndrome de Horner. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Paralisia de Klumpke. A mais rara das paralisias é responsável por 1% das lesões do plexo braquial. A paralisia da região distal do braço afeta os músculos intrínsecos da mão e os flexores longos do punho e dos dedos. O reflexo de preensão palmar está ausente. No entanto, os reflexos bicipital e radial estão presentes. Há comprometimento sensorial no lado ulnar do antebraço e da mão. Como a primeira raiz torácica geralmente é lesionada, as suas fibras simpáticas são danificadas, o que leva a uma síndrome de Horner ipsilateral. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O diagnóstico diferencial inclui lesão cerebral, que geralmente tem outros sinais e sintomas do SNC associados. A lesão da clavícula, da parte superior do úmero e da coluna cervical inferior pode mimetizar uma lesão do plexo braquial. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Devem-se realizar radiografias do ombro e do braço para descartar uma lesão óssea. O tórax deve ser cuidadosamente examinado para detectar paralisia do diafragma. O tratamento inicial é conservador. A fisioterapia e os exercícios de amplitude de movimento passivos previnem contraturas. Estes devem ser iniciados com 7 a 10 dias, quando a neurite pós-lesão tiver sido resolvida. As talas no estilo “Estátua da Liberdade” devem ser evitadas, visto que podem levar a contraturas na cintura escapular. As talas de punho e dedos podem ser úteis. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O prognóstico para a recuperação completa varia de acordo com a extensão da lesão. Se as raízes nervosas estiverem intactas e não avulsionadas, o prognóstico para a recuperação completa é excelente (90%). A melhora clínica notável nas duas primeiras semanas após o nascimento indica que a função normal ou quase normal retornará. A maioria dos lactentes se recupera totalmente até os 3 meses de idade. Naqueles com recuperação lenta, estudos de eletromiografia e condução nervosa podem distinguir uma avulsão de uma lesão por estiramento. A cirurgia tem sido mais frequentemente recomendada quando existe perda funcional do músculo bíceps aos 3 meses de idade. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesões ósseas
A clavícula é o osso mais comumente fraturado durante o parto. A fratura ocorre em até 3% dos recém-nascidos. Até 40% das fraturas da clavícula não são identificadas antes da alta hospitalar.
Essas fraturas são vistas em apresentações de vértice com distocia do ombro ou em partos de apresentação pélvica quando os braços estão estendidos. A macrossomia é um fator de risco. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
A fratura em galho verde ou incompleta pode ser assintomática no momento do nascimento. O primeiro sinal clínico pode ser um calo ósseo com 7 a 10 dias de idade. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Os sinais de uma fratura completa incluem crepitação, irregularidade óssea palpável e espasmo do músculo ECM. O braço afetado pode ter pseudoparalisia, pois o movimento provoca dor. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O diagnóstico diferencial inclui fratura do úmero ou paralisia do plexo braquial.
A fratura clavicular é confirmada pela radiografia de tórax. Se o movimento do braço estiver diminuído, devem ser avaliados a coluna cervical, o plexo braquial e o úmero. O tratamento deve ser dirigido para o alívio da dor com analgésicos. A manga do lactente deve ser fixada à camisa para limitar o movimento até que o calo ósseo comece a se formar. É esperada consolidação completa. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesões de ossos longos
As fraturas de úmero têm uma prevalência de 0,05 por 1.000 nascidos vivos. As fraturas do úmero ocorrem tipicamente durante a liberação dos braços de um feto em apresentação pélvica e/ou dos ombros em apresentações de vértice. A compressão direta do úmero também pode resultar em fratura. A fratura em galho verde pode não ser detectada até que se forme o calo ósseo. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O primeiro sinal é tipicamente a ausência de movimento espontâneo do braço, seguido por tumefação e dor à mobilização passiva. A fratura completa com fragmentos deslocados apresenta deformidade óbvia. A radiografia confirma o diagnóstico. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O diagnóstico diferencial inclui fratura clavicular e lesão do plexo braquial.
O prognóstico é excelente, sendo esperada a consolidação completa. A dor deve ser tratada com analgésicos. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O úmero fraturado geralmente requer o uso de uma tala durante 2 semanas. Fraturas com luxação associada exigem redução fechada e imobilização.
Deve-se observar se há lesão do nervo radial. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
A luxação epifisária ocorre quando a epífise umeral separa-se da camada cartilaginosa hipertrofiada da placa de crescimento. A luxação grave pode resultar em comprometimento significativo do crescimento. O diagnóstico pode ser confirmado pela ultrassonografia, pois a epífise não está ossificada ao nascimento. O tratamento inclui imobilização do membro durante 10 a 14 dias. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
As fraturas de fêmur têm uma prevalência de 0,13 por 1.000 nascidos vivos. As fraturas de fêmur geralmente ocorrem após um parto pélvico. Os recém-nascidos com hipotonia congênita correm maior risco. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O exame físico revela habitualmente deformidade óbvia da coxa. Em alguns casos, a lesão não é observada por alguns dias, até que surjam edema, diminuição dos movimentos ou dor à palpação. O diagnóstico é confirmado pela radiografia. É esperada consolidação completa sem encurtamento do membro. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
As fraturas, mesmo que unilaterais, devem ser tratadas com talas e imobilização, com aparelho gessado ou arnês de Pavlik. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
A separação da epífise femoral pode ser confundida com displasia do desenvolvimento do quadril, pois a epífise não está ossificada ao nascimento. É mais provável que haja dor espontânea e à palpação em caso de separação epifisária do que de luxação. O diagnóstico é confirmado pela ultrassonografia. O tratamento inclui imobilização do membro por 10 a 14 dias e analgésicos para dor. Lesões intra-abdominais. O tocotraumatismo intra-abdominal é raro. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesão hepática
O fígado é o órgão sólido mais comumente lesionado durante o nascimento.
Macrossomia, hepatomegalia e apresentação pélvica são fatores de risco para hematoma e/ou ruptura hepáticos. Acredita-se que a etiologia seja a pressão direta sobre o fígado. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Os hematomas subcapsulares não costumam ser sintomáticos no momento do nascimento. Sinais inespecíficos de perda de sangue, como má alimentação, palidez, taquipneia, taquicardia e início de icterícia se desenvolvem nos primeiros 1 a 3 dias após o nascimento. Hematócritos seriados podem sugerir perda de sangue. A ruptura do hematoma por meio da cápsula resulta em alteração da cor da parede abdominal e colapso circulatório com choque. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O diagnóstico diferencial inclui traumatismo de outros órgãos intra-abdominais. O tratamento inclui a restauração do volume sanguíneo, a correção dos distúrbios da coagulação e a consulta à cirurgia para provável laparotomia. O diagnóstico e a correção precoces da perda de volume melhoram a sobrevida. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesão esplênica
Os fatores de risco para lesão do baço incluem macrossomia, apresentação pélvica e esplenomegalia (p. ex., sífilis congênita, eritroblastose fetal). Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Os sinais e sintomas são semelhantes aos da ruptura hepática. A massa é, às vezes, palpável no quadrante superior esquerdo do abdome; a bolha do estômago pode estar deslocada medialmente na radiografia de abdome. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O diagnóstico diferencial inclui lesões de outros órgãos abdominais.
O tratamento inclui a reposição de volume e a correção dos distúrbios da coagulação. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Deve-se solicitar um parecer do setor de cirurgia. A conduta expectante associada à observação atenta é apropriada se o sangramento tiver parado e o paciente estiver estabilizado. Se for necessária laparotomia, tenta-se a recuperação do baço para minimizar o risco de sepse. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Hemorragia suprarrenal
O tamanho relativamente grande das glândulas suprarrenais por ocasião do nascimento pode contribuir à lesão. Os fatores de risco são apresentação pélvica e macrossomia. Noventa por cento das hemorragias suprarrenais são unilaterais e 75% ocorrem no lado direito. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Os achados no exame físico dependem do volume da hemorragia. Os sinais clássicos são febre, massa no flanco, púrpura e palidez. A insuficiência suprarrenal pode se manifestar como má alimentação, vômitos, irritabilidade, apatia e choque. O diagnóstico é feito por ultrassonografia do abdome. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O diagnóstico diferencial inclui outros traumatismos abdominais. Se for palpável uma massa no flanco, deve-se aventar a possibilidade de neuroblastoma e tumor de Wilms. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
O tratamento inclui a reposição do volume sanguíneo. A insuficiência suprarrenal pode exigir tratamento com esteroides. A hemorragia substancial que exige intervenção cirúrgica é rara. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lesões de tecidos moles
Petéquias e equimoses são comumente observadas em recém-nascidos. A história do nascimento, a localização das lesões, o seu surgimento, sem o desenvolvimento de novas lesões, e a ausência de hemorragia a partir de outros locais ajudam a diferenciar as petéquias e as equimoses secundárias ao tocotraumatismo das causadas por vasculite ou distúrbio de coagulação. Se a etiologia for incerta, devem ser realizados exames para descartar coagulopatias e infecções. A maioria das petéquias e equimoses desaparece em uma semana. Se a equimose for excessiva, podem ocorrer icterícia e anemia. O tratamento é de suporte. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
Lacerações e escoriações podem ser secundárias aos eletrodos aderidos ao couro cabeludo e à coleta de sangue ou lesão no couro cabeludo fetal durante o parto. As feridas profundas (p. ex., causadas por bisturi durante a cesariana) podem exigir sutura. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
A infecção é um risco, particularmente em caso de lesões no couro cabeludo, bossa serosanguinolenta ou hematoma. O tratamento inclui a limpeza da ferida e observação. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
A necrose do tecido adiposo não costuma ser reconhecida por ocasião do nascimento.
Geralmente se manifesta nas duas primeiras semanas após o nascimento, como placas ou nódulos subcutâneos bem demarcados, de formato irregular, consistência firme e não depressíveis nos membros, na face, no tronco ou nas nádegas. A lesão pode ser incolor ou ter uma coloração vermelha-escura ou arroxeada. Pode ocorrer calcificação. Não é necessário tratamento. Tipicamente, as lesões melhoram completamente ao longo de várias semanas a meses. Conforme (Elisa Abdulhayoglu, 2015, pg 92/103).
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão narrativa sobre os aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e clínicos sobre o tocotrauma. Para tal fim, realizou-se um levantamento bibliográfico a partir da base de dados “Lillacs”, sendo incluídos os seguintes termos para direcionar a pesquisa: “tocotrauma no recém-nascido, tocotraumatismo”.
Os critérios de inclusão para a seleção dos estudos, adotaram-se: (a) artigos nos idiomas português, espanhol e inglês; (b) estudos de revisão de literatura ou de revisão sistemática; (c) ano de publicação de janeiro de 2010 a novembro de 2025; (d) relevância do estudo; (e) presença dos termos ” tocotrauma no recém-nascido, tocotraumatismo”. no título e/ou resumo científico. Com relação aos critérios de exclusão, foram levados em consideração: (a) estudos não relacionados ao tema; (b) artigos publicados anteriormente ao ano de 2010; (c) artigos que não contemplem os demais critérios de inclusão. Assim, foram levantados vinte artigos, restando apenas sete selecionados para esta revisão de literatura após a utilização dos critérios de elegibilidade descritos.
DISCUSSÃO
O profissional que atua em sala de parto, alojamento conjunto e na UTI neonatal, deve certifica-se que o RN pode apresentar quaisquer tipo das lesões apresentadas acima, devendo lançar mão de um exame físico minucioso.
REFERÊNCIAS
1) Neonatologia prática / Richard A. Polin, Mervin C. Yoder; tradução Camila Nogueira. – 5. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.
2) Borschel GH, Clarke HM. Obstetrical brachial plexus palsy. Plast Reconstr Surg 2009;124(suppl 1):144e–155e.
3) Doumouchtsis SK, Arulkumaran S. Head trauma after instrumental births. Clin Perinatol 2008;35:69–83.
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5) Moczygemba CK, Paramsothy P, Meikle S, et al. Route of delivery and neonatal birth trauma. Am J Obstet Gynecol 2010;202(4):361.e1–e6.
6) Rosenberg AA. Traumatic birth injury. NeoReviews 2003;4(10):e270–e276.
7) Uhing MR. Management of birth injuries. Clin Perinatol 2005;32:19–38.