REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202508291520
Kamille Araújo Ribeiro1
Profa. Dra. Michelle Figueiredo Carvalho2
Me. Andréa Lúcia de Melo Campelo3
RESUMO
Indivíduos com Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm maior risco de ter sintomas gastrointestinais (SGI), levando a maiores alterações comportamentais, comparado àquelas sem SGI, apresentando alergias e/ou intolerâncias alimentares que refletem a sintomas como: dor abdominal, vômitos, constipação e diarreia. O objetivo foi analisar os sintomas gastrointestinais, o comportamento alimentar e o consumo alimentar em crianças com TEA em uma clínica pública do município da Vitória de Santo Antão. Foi estudado um grupo de 25 crianças entre 4-10 anos com laudo médico com diagnóstico do TEA, foram utilizadas quatro ferramentas aplicáveis durante entrevista para coleta de dados que avaliaram: sintomas gastrointestinais, comportamento alimentar, consumo alimentar e consistência das fezes e funcionamento do intestino. Para classificação das crianças com SGI foram considerados os últimos três meses: diarreia, constipação, muco, secreção ou sangue nas fezes, vômito, dor abdominal e distensão abdominal. Cerca de 60% (n=15) das crianças apresentaram alterações gastrointestinais, com histórico de constipação e/ou diarreia, sendo mais recorrente a constipação (32%, n=8). As crianças com SGI, apresentaram no comportamento alimentar uma ocorrência significativa de alergias e intolerância alimentar em relação às crianças sem sintomas (3,80±1,44 vs 1,03±0,4, p<0,05). As crianças sem SGI e que apresentaram seletividade alimentar consumiram significativamente mais alimentos não saudáveis do que alimentos saudáveis (5,44±3,94 vs 9,30±2,60, p<0,05). Àquelas sem SGI que tinham comportamento rígido em relação à alimentação apresentaram maior preferência alimentar por alimentos não saudáveis (5,67±6,71 vs 14,55±6,75, p<0,05). As crianças que não foram amamentadas e apresentaram SGI tiveram mais alergias e intolerâncias comparadas aquelas com SGI amamentadas (1,60 b ± 3,58 vs 6,00 a ± 2,83).
Palavras-chave: Transtorno do Espectro Autista; Comportamento Alimentar; Consumo Alimentar; Microbioma Gastrointestinal
ABSTRACT
Individuals with Autism Spectrum Disorder (ASD) have a higher risk of having gastrointestinal symptoms (GIS), leading to greater behavioral changes, compared to those without GIS, presenting allergies and/or food intolerances that reflect symptoms such as: abdominal pain, vomiting, constipation and diarrhea. The objective was to analyze gastrointestinal symptoms, eating behavior and food consumption in children with ASD in a public clinic in the city of Vitória de Santo Antão. A group of 25 children aged 4-10 years with a medical report with a diagnosis of ASD was studied. Four applicable tools were used during the interview to collect data that evaluated: gastrointestinal symptoms, eating behavior, food consumption and stool consistency and bowel function. To classify children with GIS, the last three months were considered: diarrhea, constipation, mucus, secretion or blood in the stool, vomiting, abdominal pain and abdominal distension. Approximately 60% (n=15) of the children presented gastrointestinal alterations, with a history of constipation and/or diarrhea, with constipation being the most recurrent (32%, n=8). Children with GID presented a significant occurrence of allergies and food intolerance in their eating behavior compared to children without symptoms (3.80±1.44 vs 1.03±0.4, p<0.05). Children without GID who presented food selectivity consumed significantly more unhealthy foods than healthy foods (5.44±3.94 vs 9.30±2.60, p<0.05). Those without GID who had rigid eating behavior showed a greater preference for unhealthy foods (5.67±6.71 vs 14.55±6.75, p<0.05). Children who were not breastfed and presented GIS had more allergies and intolerances compared to those with GIS who were breastfed (1.60 b ± 3.58 vs 6.00 a ± 2.83
Keywords: Autism Spectrum Disorder; Feeding Behavior; Eating; Gastrointestinal Microbiome;
1. INTRODUÇÃO
O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é definido na 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Texto Revisado (DSM-5-TR) como um conjunto de desordens neurais que apresentam três principais características: dificuldade de comunicação verbal e não verbal, interação social prejudicada e comportamentos restritos e repetitivos (Martinez-González; Andreo-Martínez, 2019). O diagnóstico do TEA é designado às pessoas com prejuízos nessas duas áreas: comunicação e interação social e comportamentos repetitivos e estereotipados. Seu diagnóstico é clínico e a avaliação é realizada a partir de protocolos padronizados de avaliação indiretas e de observação clínica (avaliação direta), a fim de rastrear sinais e sintomas dentro das áreas citadas (Rampazo, 2015).
Além dos aspectos cognitivos, os indivíduos com TEA podem apresentar várias comorbidades, incluindo relacionadas ao intestino, como problemas gastrointestinais, aumento da permeabilidade da barreira intestinal e composição alterada da microbiota intestinal causando danos à barreira que leva a sintomas como diarreia, constipação, dor e distensão abdominal, gases, vômito, refluxo ou inchaço que são bastante comuns e estão correlacionados com a gravidade do distúrbio neurocomportamental (MartinezGonzález; Andreo-Martínez, 2019).
Diferentes abordagens dietéticas, como dietas isentas de glúten e caseína, ou o uso de probióticos e prebióticos têm sido sugeridas a fim de reduzir distúrbios gastrointestinais. Os sintomas gastrointestinais (SGI) são de particular interesse em crianças com TEA devido à prevalência e correlação com a gravidade dos traços comportamentais (Grimaldi et al., 2015).
A dieta Sem Glúten e Sem Caseína (SGSC) vem sendo estudada, devido à teoria dos peptídeos opioides de origem exógena. Segundo essa teoria a digestão incompleta de alimentos contendo as proteínas glúten e caseína leva a formação de peptídeos com ação opióide, estes por sua vez em excesso no Trato Gastrointestinal (TGI), passam para a corrente sanguínea devido a uma disfunção na permeabilidade da membrana intestinal (Leader et al., 2022) e através da circulação atingem o Sistema Nervoso Central (SNC), se ligam a neuroreceptores opióides gerando uma atividade exacerbada e perturbando uma série de sistemas neurais, o que resultaria em piora das alterações comportamentais (Dias et al., 2018).
Alguns estudos confirmam maior permeabilidade intestinal em crianças com TEA quando comparada com crianças sem essa condição, além de terem demonstrado que crianças com TEA em dieta SGSC possuem menor permeabilidade intestinal do que outro grupo de crianças autistas sem restrição desses peptídeos (Dias et al., 2018). Uma meta-análise demonstrou que uma dieta SGSC pode reduzir os comportamentos estereotipados e melhorar a cognição de crianças com TEA (Quan et al., 2022), já uma outra meta-análise contrapõe à anterior, demonstrando não haver benefício em fornecer uma dieta SGSC para crianças e adolescentes com TEA em relação aos sintomas centrais do autismo relatados pelo médico ou nível funcional e dificuldades comportamentais relatados pelos pais.
Porém a dieta SGSC parece acarretar a diminuição na abundância de bactérias benéficas e na produção de ácidos graxos de cadeia curta (Rinninella et al., 2019). Pelo contrário, uma dieta SGSC pode desencadear efeitos adversos gastrointestinais (Keller, 2021). Estudos apresentam ideias divergentes, uns relatam haver evidências de benefícios na introdução da dieta sem glúten e sem caseína em crianças com TEA, enquanto outros negam haver qualquer benefício e ainda sugerem a possibilidade de trazer efeitos adversos. O que se sabe, é que crianças com TEA apresentam alteração da microbiota sendo maiores os riscos de manifestar alterações gastrointestinais.
Os indivíduos com TEA têm maior risco de ter SGI e isso pode levar a alterações comportamentais como irritabilidade ou hiperatividade, comparado com aquelas que apresentam SGI, devido às dificuldades para manejo desses sintomas em pessoas com pouco ou nenhuma habilidade de comunicação (Leader et al., 2022). Crianças com TEA têm maiores riscos de alergias e/ou intolerâncias alimentares que levam a sintomas de dor abdominal, vômitos, constipação e diarreia (Li et al., 2020), apresentam disbiose relacionada ao tipo e abundância das bactérias, como aumento de Clostridium e redução de Bifidobacterium bem como predominância de leveduras cândidas.
A disbiose por sua vez leva a inflamação intestinal crônica que pode ser detectada pelo nervo vago ou pela citocina inflamatória circulante alcançando o SNC influenciando a micróglia e o processo de neuroinflamação (Lombardi; Troisi, 2021). Essas crianças apresentam mais risco de seletividade alimentar e comportamento inadequado relacionado ao momento da refeição e isso está associado a alteração não só no Processamento Sensorial, mas também a ocorrência de SGI (Leader et al., 2022).
Diante desse contexto, o presente trabalho tem como objetivo os sintomas gastrointestinais, o comportamento alimentar e o consumo alimentar em crianças com Transtorno do Espectro Autista em uma clínica pública do município da Vitória de Santo Antão.
2. OBJETIVO
2.1 Objetivo Geral
Analisar os sintomas gastrointestinais, o comportamento alimentar e o consumo alimentar em crianças com Transtorno do Espectro Autista em uma clínica pública do município da Vitória de Santo Antão.
2.2 Objetivos Específicos
- Caracterizar o grupo estudado quanto a condição socioeconômica, demográfica e aspectos clínicos;
- Avaliar a ocorrência de sintomas gastrointestinais e o comportamento alimentar;
- Descrever o consumo alimentar qualitativo das crianças;
- Correlacionar os sintomas gastrointestinais, comportamentais e o consumo alimentar no grupo estudado.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Transtorno do Espectro Autista
O termo “autismo” é derivado da palavra grega “autós”, que significa “si mesmo” ou “próprio”. O psiquiatra suíço Eugen Bleuler, inicialmente apresentou este termo em 1908 para descrever o afastamento da realidade em pacientes com esquizofrenia. Em 1943, Leo Kanner redefiniu o termo para descrever sintomas de isolamento social e distúrbios linguísticos em crianças sem esquizofrenia ou outros distúrbios psiquiátricos conhecidos. Essas crianças tinham dificuldade de se comunicar e interagir com outras pessoas e apresentavam comportamentos repetitivos e perda de interesse em atividades sociais (Kanner, 1943). O Autismo Infantil foi definido por Kanner, sendo inicialmente denominado Distúrbio Autístico do Contato Afetivo, como uma condição com características comportamentais bastante específicas, tais como: perturbações das relações afetivas com o meio, solidão autística extrema, inabilidade no uso da linguagem para comunicação, presença de boas potencialidades cognitivas, aspecto físico aparentemente normal, comportamentos ritualísticos, início precoce e incidência predominante no sexo masculino (Tamanaha; Perissinoto; Chiari, 2008).
Em 1944, Hans Asperger propôs em seu estudo a definição de um distúrbio que ele denominou Psicopatia Autística, manifestada por transtorno severo na interação social, uso pedante da fala que pode ser descrito como o uso de palavras difíceis ou pouco usuais para a idade, desajeitamento motor e incidência apenas no sexo masculino. O autor utilizou a descrição de alguns casos clínicos, caracterizando a história familiar, aspectos físicos e comportamentais, desempenho nos testes de inteligência, além de enfatizar a preocupação com a abordagem educacional destes indivíduos. Asperger identificou crianças com isolamento social que não apresentavam as anormalidades linguísticas típicas de crianças autistas (Asperger, 1944). Isso levou ao diagnóstico de um novo distúrbio semelhante ao autismo, que passou a ser conhecido como “Síndrome de Asperger”.
Foi publicado em 1994 pela Associação Americana de Psiquiatria (APA) a 4ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV), inclui os cinco Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD): Transtorno Autista, Transtorno de Asperger que afeta diretamente o desenvolvimento da comunicação, socialização e a expressão de emoções; Transtorno de Rett, Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – sem outra especificação (TID-NOS), Transtorno desintegrativo da infância, condição onde ocorre uma perda gradativa de habilidades já desenvolvidas (Associação Americana de Psiquiatria, 2000). Crianças diagnosticadas com esses transtornos geralmente apresentavam déficits em três domínios: interação social, comunicação e comportamentos repetitivos/restritos. Os sintomas incluíam comprometimento acentuado em comportamentos não verbais, como olhar nos olhos, expressão facial e posturas corporais, bem como comportamentos repetitivos estereotipados e perda de interesse em funções sociais, comunicações e atividades (Hodges; Fealko; Soares, 2020).
O DSM-5, publicado em 2013, os Transtornos Globais do Desenvolvimento, que incluíam o Autismo, Transtorno Desintegrativo da Infância e as Síndromes de Asperger e Rett foram absorvidos por um único diagnóstico, Transtornos do Espectro Autista. A mudança refletiu a visão científica de que aqueles transtornos são na verdade uma mesma condição com gradações em dois grupos de sintomas: Déficit na comunicação e interação social; Padrão de comportamentos, interesses e atividades restritos e repetitivos. Apesar da crítica de alguns clínicos que argumentam que existem diferenças significativas entre os transtornos, a Associação Americana de Psiquiatria (APA) entendeu que não há vantagens diagnósticas ou terapêuticas na divisão e observa que a dificuldade em subclassificar o transtorno poderia confundir o clínico dificultando um diagnóstico apropriado (Araújo, 2014).
Em 2022, a Associação Americana de Psiquiatria (APA) publicou o DSM-5-TR a versão mais atualizada do DSM-5 (2013), com a clara intenção de garantir a manutenção da atualização do manual de tempos em tempos. Apesar de a grande maioria das alterações terem sido relativamente pequenas, principalmente para corrigir alguma inconsistência identificada ou atualizar as estatísticas e textos das condições (APA, 2022).
3.1.1 Critério diagnósticos, sinais e sintomas
O TEA é caracterizado como um transtorno do neurodesenvolvimento, está relacionado a déficits nas habilidades sociais, comunicativas e também a padrões repetitivos restritos de comportamento (DSM-5-TR, 2022). O TEA não é caracterizado como uma doença, e pode ser influenciada por fatores genéticos, ambientais, imunológicos, perinatais, neuroanatômicos ou bioquímicos (Monteiro; Salari, 2022; Hou, 2024). Dessa forma, é possível visualizar a grande complexidade que o TEA apresenta, o que resulta em dificuldade na investigação da etiologia e mecanismos neurais concomitantes ao transtorno (Kilroy, 2022 apud Pancine, 2024).
Os sinais e sintomas iniciais geralmente são aparentes no período inicial de desenvolvimento; no entanto, os déficits sociais e os padrões comportamentais podem não ser reconhecidos como sintomas do TEA até que a criança seja incapaz de atender às demandas sociais, educacionais, ocupacionais ou de outras fases importantes da vida (Associação Americana de Psiquiatria, 2013). Antes mesmo do primeiro ano de vida já é perceptível sinais sugestivos, como baixo contato ocular, não responder ao nome, perder algumas habilidades já adquiridas, preferência por objetos em vez de pessoas, baixa reciprocidade ao contato social e pouco interesse em objetos e brinquedos em movimentos, distúrbios do sono, incômodo com sons altos, irritabilidade no colo e até mesmo pouca responsividade durante amamentação e contato materno (Hartmann, 2023).
As características do TEA podem se sobrepor ou ser difíceis de distinguir daquelas de outros transtornos psiquiátricos, conforme descrito extensivamente no DSM-5-TR (Associação Americana de Psiquiatria, 2022). Embora ferramentas de diagnóstico padrão, tenham sido validadas para informar as impressões dos clínicos sobre a sintomatologia do TEA, a complexidade inerente das abordagens de medição e a variação nas impressões clínicas e na tomada de decisões, combinadas com mudanças de política que afetam a elegibilidade para benefícios de saúde e programas educacionais, complicam a identificação do TEA como um diagnóstico de saúde comportamental ou excepcionalidade educacional. Para reduzir a influência desses fatores nas estimativas de prevalência, a Rede Autism and Developmental Disabilities Monitoring (ADDM) tem consistentemente rastreado o TEA aplicando uma definição de caso de vigilância do TEA e usando a mesma metodologia de revisão de registros e critérios de inclusão de casos definidos comportamentalmente desde 2000 (Rice et al., 2007).
As manifestações clínicas mais frequentes associadas a crianças com TEA são: transtornos de ansiedade, incluindo as generalizadas e as fobias, transtornos de separação, transtorno obsessivo compulsivo (TOC), tiques motores (de difícil diferenciação com estereotipias), episódios depressivos e comportamentos autolesivos, em torno de 84% dos casos. Transtornos de déficit de atenção e hiperatividade em cerca de 74%. Deficiência intelectual (DI), déficit de linguagem, alterações sensoriais, doenças genéticas, como Síndrome do X Frágil, Esclerose Tuberosa, Síndrome de Williams, transtornos gastrointestinais e alterações alimentares, distúrbios neurológicos como epilepsia e distúrbios do sono, comprometimento motor como Dispraxia, alterações de marcha ou alterações motoras finas (Arantes de Araújo, 2019; Hartmann, 2023).
intervenção precoce no autismo tornou-se possível com a identificação desse transtorno em idades mais precoces, logo, sinais de alerta precoce de autismo podem ser feitos de 18-24 meses de idade, já que é nessa idade que os sintomas característicos podem ser distinguidos do desenvolvimento típico e de outros atrasos ou outras condições de desenvolvimento (Zeidan et.al., 2022).
Segundo a American Academy of Pediatrics (AAP) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) o rastreamento dos sinais do TEA deve ser realizado entre os 18 e 24 meses de idade por meio de instrumentos padronizados para tal finalidade, há diferentes escalas para avaliar o desenvolvimento infantil, as utilizadas no Sistema Único de Saúde (SUS) são Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI), criada por especialistas brasileiros, para os profissionais de saúde da atenção básica que permite o rastreamento de indicadores clínicos de sinais iniciais de problemas de desenvolvimento sendo composto por 31 indicadores de bom desenvolvimento do vínculo do bebê com os pais, distribuídos em quatro faixas etárias, de 0 a 18 meses e a Modified Cheklist For Autism in Toddlers (M-CHAT), que pode ser aplicado por qualquer profissional de saúde, composto por um questionário com 23 perguntas para pais de crianças de 18 a 24 meses, com respostas “sim” ou “não”, que indicam a presença de comportamentos conhecidos como sinais precoces de TEA, ambas as escalas são de uso livre (Guedes, 2021).
O profissional capacitado para o diagnóstico do autismo na infância é o neuropediatra ou psiquiatra infantil, mas a triagem por médico pediatra de possíveis sinais indicativos é recomendada para todas as crianças, pois o diagnóstico precoce, seguido da estimulação pela equipe multidisciplinar é de grande importância para o desenvolvimento neuropsicomotor dessas crianças (Dias, 2023).
3.1.2 Epidemiologia
Dados epidemiológicos mundiais mostraram que nas últimas décadas houve um significativo aumento na prevalência do TEA, que nos últimos anos atingiu 1-2% das crianças (Christensen et al., 2016). Dados publicadas pelo Centro de Controle de Doenças e Prevenção (CDC) do governo dos Estados Unidos da América – EUA indicaram que no ano de 2020 a prevalência de 1 em cada 36 (2,8%) crianças de 8 anos de idade identificadas com TEA, as novas descobertas são superiores à estimativa anterior de 2018, que encontrou uma prevalência de 1 em 44 (2,3%) crianças. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a estimativa é de que existam cerca de 70 milhões de pessoas diagnosticadas com TEA no mundo, sendo dois milhões delas no Brasil (Brasil, 2019).
As estimativas de prevalência de TEA do sistema de vigilância ADDM dos EUA estimaram consistentemente uma proporção de aproximadamente 4,5 homens para 1 mulher com TEA (Christensen, 2016). Outras características que permaneceram relativamente constantes ao longo do tempo na população de crianças com TEA pela ADDM incluem a idade média do primeiro diagnóstico conhecido de TEA, que permaneceu próxima de 4 anos, e a proporção de crianças que receberam uma avaliação abrangente do desenvolvimento até os 3 anos de idade (Baio et al., 2014).
A alta prevalência de diagnósticos de TEA pode estar relacionada com a maior sensibilidade dos instrumentos utilizados para diagnóstico, embora esses recursos possam ser insuficientes para diagnosticar as especificidades do TEA e assim produzir falsos positivos segundo Presmanes et al. (2014). Deve-se também levar em conta o aumento de serviços de referência que trabalham com essa população, como Centro de Atenção Psicossocial Infanto-Juvenil (CAPSi) e Centro Especializado em Reabilitação (CER), que contribuem para o aumento de diagnóstico dessa população. Dados do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) mostram que o Brasil realizou, em 2021, 9,6 milhões de atendimentos ambulatoriais, a pessoas com autismo, sendo 4,1 milhões ao público infantil com até 9 anos de idade (Brasil, 2022). E ainda, a ampliação do conhecimento sobre o TEA entre profissionais da saúde que trabalham com essa população, educadores e a comunidade em geral (Hill; Zuckerman; Fombonne, 2014).
3.2 Sintomas gastrointestinais no Transtorno do Espectro Autista
Indivíduos com TEA podem desenvolver várias comorbidades, incluindo comorbidades relacionadas ao intestino, como sintomas gastrointestinais (SGI), aumento da permeabilidade da barreira epitelial no intestino, diminuição da expressão de dissacaridases da borda em escova no epitélio intestinal e composição alterada da microbiota intestinal (Martinez-González; Andreo-Martínez, 2019). Entre as comorbidades desenvolvidas por pessoas com TEA, sintomas gastrointestinais como diarreia, constipação, diarreia e constipação comutativa, dor abdominal, vômito, refluxo ou inchaço são bastante comuns e estão correlacionados com a gravidade do distúrbio neurocomportamental (Mc Elhanon et al., 2014). Nesse sentido, pessoas com TEA com SGI apresentam mais problemas de ansiedade e outras queixas somáticas, juntamente com menos interação social do que pessoas com TEA sem SGI (Srikantha; Mohajeri, 2019). Por exemplo, Marler et al. (2017) relataram que a constipação foi considerada o SGI mais comum em pessoas com TEA e que existe uma conexão entre o comportamento rígido-compulsivo e a ocorrência de constipação. Além disso, pessoas com TEA e problemas gastrointestinais também apresentam mais acessos de raiva, comportamento agressivo e distúrbios do sono, o que pode ser uma expressão de desconforto abdominal (Srikantha; Mohajeri, 2019).
Os sintomas gastrointestinais são experimentados entre 9 e 91% das crianças com TEA, e indivíduos com SGI têm uma qualidade de vida inferior em comparação com aqueles sem SGI (Mannion; Leader, 2014). Os sintomas do trato gastrointestinal podem causar dor e angústia em indivíduos que têm pouca ou nenhuma habilidade de comunicação e que podem não ser capazes de dizer a seus cuidadores que estão sentindo dor (Jyonouchi, 2010 apud Leader et al., 2022). A dor abdominal também pode atuar como um gatilho para um comportamento desafiador. Comportamentos desafiadores são mais frequentes em crianças com TEA, que também apresentam dor abdominal, diarreia e constipação. Além disso, indivíduos com TEA com SGI podem ser mais irritáveis, retraídos ou hiperativos em comparação com aqueles sem SGI. Dor abdominal e constipação também predizem comportamento desafiador, a presença de diarreia prediz comportamento de birra e náusea prediz preocupação/depressão e comportamento evitativo (Leader et al., 2022).
Estudos apontam que as modificações gastrointestinais podem ter atuação na patogênese e prognóstico do TEA. Evidências crescentes propõem que a microbiota é mudada em resposta a fatores de risco etiológicos para o TEA (Pinho & Silva, 2011 apud De Sousa et al., 2021). Além da alta prevalência de distúrbios do TGI em crianças com TEA, já foi evidenciado que as chances destes distúrbios acontecerem são quatro vezes maiores do que em crianças neurotípicas. Os sintomas mais frequentes são constipação, diarreia, síndrome do intestino irritável (SII), aumento da permeabilidade intestinal, falta de apetite e disbiose intestinal (Mc Elhanon et al., 2014; MartinezGonzález; Andreo-Martínez, 2019). Além disso, crianças com distúrbios do sono são mais propensas a ter problemas gastrointestinais do que aquelas com boa qualidade de sono. Problemas de sono são componentes integrais tanto do TGI quanto do TEA. Segundo Mazurek (2014), sintomas extradigestivos no TGI incluem dificuldade para adormecer e dificuldade para permanecer dormindo e foram encontrados em 44%-83% das crianças com TEA.
A manifestação clínica de doenças do trato digestivo em crianças com TEA pode diferir em comparação com crianças com desenvolvimento típico, e o diagnóstico de um distúrbio gastrointestinal em crianças pode ser mais difícil e tardio. Sintomas subjetivos como dor, desconforto, azia ou náusea são muito difíceis de avaliar e interpretar por causa dos principais sintomas do TEA, como dificuldades na comunicação verbal e não verbal, bem como uma percepção alterada da dor (Buie et al., 2010; Mc Elhanon et al., 2014; Wasilewska, Klukowski, 2015).
3.3 Comportamento alimentar no Transtorno do Espectro Autista
Embora comportamentos alimentares atípicos sejam relatados como comuns na infância neurotípicas, tais comportamentos parecem ser um problema mais frequente e persistente no autismo, apresentando significativamente mais problemas com alimentação do que crianças neurotípicas (Nimbley, 2022). Médicos e cuidadores frequentemente relatam uma gama de comportamentos em indivíduos autistas, como seletividade alimentar, comportamentos disruptivos na hora das refeições e neofobia alimentar, definida como medo de experimentar novos alimentos (Margari, 2020).
Aversões também foram citadas com base em características sensoriais ou características dos alimentos, como textura, cor ou marcas específicas. Comportamentos disfuncionais de crianças nas refeições (recusa alimentar, variedade limitada de alimentos, ingestão única de alimentos ou dieta líquida). Esses comportamentos disfuncionais nas refeições dependem de diferentes fatores que são médicos/sensoriais ou comportamentais (Esposito, 2023).
Dentro desses aspectos, pode-se perceber que crianças autistas são muito seletivas e persistentes ao novo, dificultando a inserção de novas experiências com alimentos, podendo levar a transtornos da alimentação, como a seletividade alimentar. Durante a infância 25% das crianças neurotípicas apresentam algum problema alimentar significativo, este número, porém, aumenta para 80% quando se observa o comportamento alimentar de crianças com desenvolvimento neurodivergente, como é o caso do TEA (Lázaro, 2019; De Paula, 2020).
Essas alterações em relação aos hábitos alimentares no indivíduo com TEA se manifestam por uma variedade de sinais que incluem: preferência por certas texturas de comida, dieta limitada a apenas um tipo de cor dos alimentos, consumo dos mesmos alimentos todos os dias sem nenhuma variação, limitação do ambiente onde a refeição ocorre (paciente só come se for sozinho ou se estiver usando determinado talher), além de sintomas típicos de distúrbios alimentares propriamente ditos, como jejum prolongado, indução de vômito (Murray, 2018; De Paula, 2020).
Pesquisas que investigaram os problemas alimentares em pessoas com TEA indicam que uma parcela dessa população apresenta inabilidades motoras orais relacionadas à mastigação e à deglutição, SGI e disfunção sensorial. Os problemas relacionados à modulação sensorial, na forma hipo ou hiper-reativa, interferem diretamente no paladar, olfato, audição, visão, tato, sistema vestibular e propriocepção, de tal modo, que é razoável supor que esses componentes podem influenciar de forma direta ou indireta os problemas comportamentais e alimentares citados anteriormente (Lázaro, 2019).
Além dessa sintomatologia, pais e cuidadores de crianças com TEA relatam hábitos peculiares relacionados aos alimentos e ao ato de comer. Fatores intrínsecos aos alimentos podem interferir no comportamento alimentar, a exemplo de textura, cor, sabor, forma, temperatura dos alimentos, bem como o formato e a cor da embalagem, a apresentação do prato e utensílios utilizados (Lázaro et al., 2019). Em paralelo às características do transtorno, crianças com desenvolvimento típico na faixa etária dos 18 aos 24 meses tendem a apresentar dificuldades na aceitação de novos sabores, o que pode originar um consumo limitado e inadequado dos alimentos (Johnson, 2016). Esse comportamento caracterizado pela neofobia – que faz parte do desenvolvimento infantil típico – poderá ser exacerbado no contexto de comportamento restritivo de TEA.
3.4 Consumo alimentar no Transtorno do Espectro Autista
Há uma preocupação frequente no que concerne à alimentação no TEA, pois, muitos dos acometidos por esse transtorno apresentam em sua grande maioria, recusa por determinados alimentos e preferência apenas há alguns grupos específicos, condição caracterizada como um comportamento atribuído à seletividade alimentar. Dentre as características sensoriais dos alimentos que interferem na aceitação do indivíduo com autismo, estão a textura, cor, cheiro e temperatura, esses fatores são determinantes, tendo em vista que qualquer um desses parâmetros que não o agrade, automaticamente promoverá restrição e recusa (Must et al., 2015; Pinto, 2022).
No que se refere a alimentação, as dificuldades comportamentais e os transtornos no processamento sensorial observados nesta população podem acarretar repertório alimentar restritivo (Bandini et al., 2010; Pereira et al, 2021). O consumo de uma quantidade limitada de alimentos é frequentemente associado a inadequação nutricional em crianças e adolescentes com TEA, aumentando o risco de alterações no estado nutricional e no crescimento destes pacientes (Barnhill et al., 2018; Pereira et al, 2021).
Estudos que investigam o consumo alimentar de crianças e adolescentes com TEA utilizam instrumentos de avaliação do consumo atual (prospectivo), como o registro alimentar, ou o consumo habitual (retrospectivo), como o QFA (Barbosa et al., 2007; Marí-Bauset et al., 2014; Pereira, 2021). Apesar de tais instrumentos serem consolidados na literatura, existem inúmeras barreiras para a aplicação dos mesmos na população infantil, visto que a fonte de informação são os cuidadores.
A seletividade alimentar, está relacionada como uma das alterações comportamentais existentes no TEA, associada à uma desordem sensorial e defensividade tátil, que pode comprometer diretamente a aceitação de alimentos e texturas. As crianças com o TEA são muito mais seletivas e resistentes à inserção de novos alimentos, criam barreiras às novas experiências alimentares e são mais propensas a ter dificuldades alimentares do que as crianças com desenvolvimento típico. A seletividade alimentar atinge cerca de 40% a 80% das crianças com esse transtorno (Carvalho, 2012; Moura, 2021)
Dessa forma, o repertório alimentar repetitivo pode ser um fator determinante para deficiências nutricionais em crianças autistas, principalmente de micronutrientes como vitaminas A e B6 e dos minerais cálcio e ferro, ao mesmo tempo que podem estar mais susceptíveis ao desenvolvimento da obesidade, do que indivíduos neurotípicos, devido à alta ingestão de alimentos industrializados, ricos em calorias e deficientes em micronutrientes (Caetano; Gurgel, 2018; Pinto, 2022).
4. METODOLOGIA
4.1 Desenho do estudo, local e população
Trata-se de um estudo, que investigou em crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA a ocorrência de sintomas gastrointestinais, comportamento e consumo alimentar na qual a coleta dos dados foi realizada em uma clínica pública especializada em atendimentos multidisciplinar urbana do município de Vitória de Santo Antão – Pernambuco, no período de março a junho de 2024.
O estudo foi desenvolvido no Centro Especializado de Atendimento Multidisciplinar Infantojuvenil (CEAMI), um espaço público dedicado ao atendimento de crianças e adolescentes com transtornos do neurodesenvolvimento, com laudo. A instituição possui uma equipe multiprofissional que oferece suporte integral e especializado às crianças e adolescentes.
A população estudada é acompanhada pelos demais profissionais da equipe do CEAMI, e a coleta de dados foi realizada com suas mães.
4.2 Amostra
A amostra foi definida, com base nos critérios de inclusão e exclusão, sendo assim, algumas das crianças acompanhadas pelo CEAMI que possuem laudo médico com diagnóstico de TEA, dentro da faixa etária escolhida para o grupo, estima-se 25 crianças Critérios de inclusão e exclusão
Critério de inclusão – crianças que possuíssem laudo médico com diagnóstico do TEA, sendo este realizado pelo neuropsiquiatra de acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5ª edição – Texto Revisado (DSM-5-TR) e/ou Classificação Internacional de Doenças 10 (CID 10) que sejam acompanhados pela clínica pública em Vitória de Santo Antão – PE, que não possuam dietas de exclusão e tenham idade entre 4 e 10 anos.
Critérios de exclusão – crianças com diagnóstico de doença celíaca ou qualquer outra patologia do trato gastrointestinal ou que tenham alguma dieta de exclusão.
4.3 Recrutamento dos participantes para coleta de dados
As mães das crianças com idade entre 4 e 10 anos, foram recrutadas durante as terapias semanais, feitas na clínica selecionada, necessitando da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para seguimento da pesquisa.
4.4 Instrumentos de coleta de dados e variáveis investigadas
Os dados foram obtidos através da aplicação dos questionários de forma presencial na clínica, com as mães das crianças através de uma entrevista. Foram utilizados quatro instrumentos para a efetivação da coleta de dados, sendo todas as ferramentas aplicáveis durante a entrevista.
O primeiro questionário foi aplicado para avaliação socioeconômica, demográfica, e de aspectos clínicos. Essa parte sociodemográfica do questionário serviu para caracterização de perfil populacional, com perguntas referentes a idade da mãe, raça, alfabetização, escolaridade, se trabalha ou não fora de casa, presença de companheiro, renda familiar, número de pessoas na casa onde reside. Os aspectos clínicos, foram caracterizados em: pré-natal, gestação, tipo de parto e amamentação da criança, informações sobre quais os diagnósticos e idade de diagnóstico da criança (APÊNDICE A).
A consistência das fezes, foi caracterizada através da escala de Bristol (Quadro 1), uma escala descritiva e visual para classificação das fezes humana em 7 tipos, sendo composta por imagens e definições para avaliar seu formato e sua consistência. A consistência vai diminuindo com o aumento gradativo dos tipos, tipo 1 sendo constipação, dificuldade para evacuar e o tipo 7 como sendo diarreia (Martínez, 2012).
Quadro 1 – Tipos de fezes e suas características de acordo com a Escala de Bristol, 2024.
Adaptado de Martínez e Azevedo (2012).
Além da escala de Bristol, foi utilizado um questionário validado para avaliar os sintomas gastrointestinais, aplicável a crianças com TEA, derivado do Inventário de Sintomas Gastrointestinais desenvolvido por Margolis et al. (2019) e traduzido por Silva (2022). Segundo Margolis e seus colaboradores, existem alguns parâmetros para observar alterações gastrointestinais em crianças com TEA como dores abdominais, alterações na periodicidade de evacuação, na consistência das fezes, distensão abdominal e gases, então desenvolveram o questionário contendo 22 perguntas referentes às desordens gastrointestinais nos últimos 3 meses que antecederam a entrevista (Margolis et al., 2019), para sintomas não descritos verbalmente pela criança com TEA que não tem habilidade de comunicação verbal e para as crianças com habilidades verbais os critérios foram os descritos no critério Roma IV (ANEXO 1).
O comportamento alimentar foi avaliado através do questionário desenvolvido por Lázaro et al. (2016) para indivíduos com TEA, no qual é composta por 26 itens, distribuídos em sete dimensões do comportamento alimentar sendo eles: 1. Motricidade na mastigação; 2. Seletividade alimentar; 3. Habilidades nas refeições; 4. Comportamento inadequado relacionado às refeições; 5. Comportamentos rígidos relacionados à alimentação; 6. Comportamento opositor relacionado à alimentação; 7. Alergias e intolerância alimentar. A escala é de resposta quantitativa com cinco respostas numéricas, ou seja, uma escala tipo Likert, que consiste na medida com categorias de respostas, onde 0 – não 1 – raramente; 2 – às vezes; 3 – raramente; e 4 – sempre; (ANEXO 2).
Para a avaliação do consumo alimentar, foram utilizadas as seguintes perguntas: “Qual a preferência de sabor? (amargo, doce, azedo, salgado)”, “Quais os alimentos preferidos da criança” e “Quais os alimentos que a criança possui aversão”, além de utilizar o QFA – Questionário de Frequência Alimentar adaptado, para estimar a ingestão habitual do indivíduo e dessa forma avaliar qualitativamente os alimentos consumidos pelas crianças, categorizando-os como in natura/minimamente processados, processados e ultraprocessados (Santos et al, 2023). Conforme o Guia Alimentar para a População Brasileira, os alimentos in natura são obtidos diretamente de plantas ou animais, como frutas, verduras, ovos e carnes frescas. Os minimamente processados passam por pequenas alterações, como limpeza ou remoção de partes não comestíveis, como frutas em corte e peito de frango congelado. Os alimentos processados incluem aqueles que recebem adição de sal, açúcar ou óleo, como compotas. Já os ultraprocessados são formulações industriais prontas para consumo, como biscoitos recheados e refrigerantes. Foram divididos em dois grupos: alimentos saudáveis e alimentos não saudáveis, os saudáveis são aqueles in natura, minimamente processados e os não saudáveis são aqueles ultraprocessados, ricos em sódio, açúcar e gordura (APÊNDICE A).
4.5 Aspectos éticos
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos (CEP) e está de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (196/96) e obedece aos preceitos éticos da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, segundo CAAE de número: 76985823.10000.5208 (ANEXO 3). Todos os convidados a participarem do estudo foram esclarecidos detalhadamente sobre ele, e aqueles que aceitaram participar, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os dados desta pesquisa foram coletados através dos questionários impressos e ficarão armazenados em pastas físicas e arquivos de computador e softwares de análise estatística, no computador da pesquisadora principal.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram coletados dados de 25 pacientes do Centro Especializado de Atendimento Multidisciplinar Infantojuvenil (CEAMI) através da aplicação dos questionários, com enfoque nos sintomas gastrointestinais, comportamento alimentar e consumo alimentar das crianças com Transtorno do Espectro Autista. No quadro 1, diz respeito as características demográficas das crianças, mais da metade das crianças do sexo masculino, sendo 28% (n=7) sexo feminino e 72% (n=18) sexo masculino. Observou-se que 60% (n=15) das crianças possuem entre 4 e 7 anos de idade e 40% (n=10) entre 8 e 10 anos de idade. Em relação às condições socioeconômicas 72% (n=18) das mães relataram receber entre 1 e 2 salários mínimos como renda mensal.
Segundo Maenner (2023), o TEA é 4x mais comum em meninos que entre meninas, corroborando com os dados obtidos pelo presente estudo. Um estudo realizado por Jacquemont et al. em 2014, traz a possível justificativa para esta predominância do autismo em indivíduos do sexo masculino. O estudo investigou diferenças de bases moleculares entre meninos (n=9206) e meninas (n=6379) no que se refere ao neurodesenvolvimento de uma deficiência, mostrando que as meninas diagnosticadas com alguma alteração no desenvolvimento neurológico ou com TEA tiveram um número significativamente maior de mutações. No entanto, embora os dados mostrem um certo “modelo protetor” no sexo feminino, é necessário que se faça mais replicações deste estudo para confirmar o que foi concluído.
Quadro 2. Características socioeconômicas das famílias das crianças com Transtorno do Espectro Autista acompanhadas em uma instituição pública no Município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, 2024.
| SEXO | N | % |
| M | 18 | 72 |
| F | 7 | 28 |
| IDADE | N | % |
| 4-7 anos | 15 | 60 |
| 8-10 anos | 10 | 40 |
| RFM | N | % |
| <1 SM | 6 | 24 |
| 1-2 SM | 18 | 72 |
| >2 SM | 1 | 4 |
Legenda: RFM – Renda Familiar Mensal; SM – Salário Mínimo.
Na tabela 1 são apresentados os tipos de parto, peso ao nascer, aleitamento materno. Na tabela 2, as comorbidades associadas ao TEA.
Observa-se que mais da metade das mães, 68% (n=17) não tiveram uma gestação planejada, 44% (n=11) das mães tiveram complicações durante a gestação, dentre essas complicações a mais citada foi a ameaça de parto prematuro (12% n=3), algumas mães também apresentaram infecção urinária (48% n=12) e anemia (16% n=4) durante o período da gestação. Das mães que tiveram a ruptura prematura de membrana (16% n=4) apenas duas delas tiveram ameaça de parto prematuro.
Tabela 1. Variáveis clínicas das mães das crianças com Transtorno do Espectro Autista acompanhadas em uma instituição pública no Município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, 2024.
Legenda: AM-Aleitamento Materno; AME-Aleitamento Materno Exclusivo
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) o leite materno deve ser ofertado de forma exclusiva até o 6° mês de vida, e a partir dessa idade de forma complementar. Essa recomendação se baseia nas inúmeras evidências que colocam o leite materno como um alimento completo, abundante em imunoglobulinas e compostos bioativos, capazes de trazer benefícios em curto, médio e longo prazo. Como também, a ocorrência de complicações neonatais antes ou durante a cesariana, o que também interfere em amamentar na primeira hora de vida (Guala A., et al., 2017).
Em algum momento, 92% (n=23) das crianças, entretanto, quando investigada a prática de aleitamento materno exclusivo, constatou-se que 84% (n=21) das crianças não foram amamentadas exclusivamente até o 6º mês de vida.
Essas crianças que não foram amamentadas ou que tiveram o aleitamento materno parcial fizeram o uso de fórmulas infantis e 44% (n=11) das crianças tiveram reação ao leite usado e as mães relataram que foi necessário fazer trocas dos leites devido a reação alérgica. O desmame antes dos dois anos ou mais, bem como a interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo (AME) antes dos 6 meses impactam no aparecimento de manifestações clínicas de atopia em criança autista (Penn, et al., 2016). As fórmulas infantis são desenvolvidas para se assemelharem ao leite materno e podem ser prescritas em condições médicas e/ou nutricionais bem específicas, na maioria das vezes, por um período limitado de tempo. No entanto, a composição das fórmulas não se iguala às propriedades fisiológicas e nutricionais do leite humano, além de impactar negativamente no sucesso e na duração do aleitamento materno (Cândido et al., 2021).
Tabela 2. Comorbidades associadas ao TEA de crianças acompanhadas em uma instituição pública no Município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, 2024.
O TEA frequentemente apresenta comorbidades como o Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH), a Deficiência Intelectual (DI) e o Transtorno Opositivo Desafiador (TOD). Um dos critérios de inclusão para participar da pesquisa era que a criança tivesse o diagnóstico de TEA, portanto, todas as crianças têm TEA, mas 48% (n=12) dela possuem o diagnóstico apenas de TEA, 52% (n= 13) delas apresentavam o diagnóstico do TEA e algum outro transtorno associado, sendo o TDAH foi o mais recorrente, seguido da DI e TOD. Entre as crianças que apresentaram outros diagnósticos 24% (n=6) delas apresentam TEA e mais uma comorbidade, 24% (n=6) apresentam mais de duas comorbidades e 4% (n=1) apresentou TEA e mais três comorbidades.
No gráfico 3, observa-se o uso de suplementos na gravidez, 88% (n=22) das mães fizeram o uso de suplementação de ácido fólico e sulfato ferroso associados, 4% (n=1) para apenas sulfato ferroso e 8% (n=2) não fizeram uso de nenhuma suplementação. Os nutrientes ingeridos pela mãe durante a gestação são indispensáveis para a gênese normal do embrião. Um importante micronutriente é uma das vitaminas do complexo B, a vitamina B9, que é hidrossolúvel e conhecida como folato (forma natural) ou ácido fólico (forma sintética) (Maia et al., 2019). Na embriogênese, o ácido fólico tem importância no desenvolvimento do tubo neural, estrutura precursora do SNC. De acordo com o Ministério da Saúde (MS), durante a gravidez ocorrem inúmeras mudanças fisiológicas que levam ao aumento do volume sanguíneo e à hemodiluição de micronutrientes. Como a demanda de energia e nutrientes está aumentada na gestação, caso as recomendações nutricionais não sejam atendidas, pode desencadear, além da desnutrição, deficiências nutricionais específicas, como a de ferro.
Gráfico 3. Características da gestação das mães das crianças com Transtorno do Espectro Autista acompanhadas em uma instituição pública no Município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, 2024.
Legenda: Supl. – Suplementação; N – Não fez uso de suplemento; Nº Pré-Natal – Números de pré natais realizado pelas mães; Trim – Trimestre.
Todas as mães relataram não ter feito uso de bebidas alcoólicas, substâncias entorpecentes e/ou cigarros durante a gravidez (dados não apresentados em gráficos).
Observou-se que 76% (n=19) das crianças foram diagnosticadas antes dos 4 anos de idade, sendo a maior parte das crianças, enquanto os 24% (n=6) das crianças foram diagnosticadas entre 5 e 9 anos de idade, mais tardiamente e isso influencia diretamente na intervenção e na evolução clínica das crianças. Com o passar do tempo, sem interposição, a sintomatologia ficará mais consolidada e o prognóstico pior (Doubrawa et al., 2023). O TEA possui início precoce das características que afetam condições físicas e mentais dos indivíduos, aumentando a demanda por cuidados e, consequentemente, o nível de dependência de pais e/ou cuidadores. As manifestações clínicas aparecem na primeira infância, entre os 18 e os 24 meses de idade (Sponchiado; Alberti, 2020).
As características comportamentais mais frequentes das crianças pelo relato das mães, seletividade Alimentar (80%, n=20), problemas com etiquetas de roupas (64%, n=16), obsessão por objetos (48%, n=12), dificuldade para comer (44%, n=11), evita se sujar (44%, n=11), agitação (44%, n=11), impulsividade (40%, n=10), pouco contato visual (40%, n=10). Além das características apresentadas no gráfico 6, outras também foram citadas com percentuais acima de 28% (n=7), tais como: preso a rotinas, agressividade e auto-agressão, flapping das mãos, ecolalia e isolamento. As características típicas encontradas em crianças com Transtorno do Espectro Autista são variadas e estão relacionadas com a idade e o grau de desenvolvimento (Machado et al, 2014).
No gráfico 4a, é exposto às alterações gastrointestinais, cerca de 60% (n=15) das crianças do estudo apresentaram histórico de constipação e/ou diarreia em algum momento de sua vida, sendo mais recorrente a constipação (32%, n=8). No que diz respeito a quantidade de evacuações por dia, a mais frequente foi evacuar apenas 1x ao dia e algumas mães relataram que o filho já ficou alguns dias sem evacuar. Quanto à escala de Bristol, foi possível notar que mais da metade das crianças apresentavam evacuação normal, 64% (n=16) com os tipos 3 e 4, 32% (n=8) das crianças com constipação com tipos 1 e 2 (Gráfico 4b).
Estudos recentes mostraram que mudanças na microbiota intestinal podem modular a fisiologia gastrointestinal, a função imunológica e até mesmo o comportamento por meio do eixo intestino-microbioma-cérebro (Sharon et al, 2016; Fung et al., 2017; apud Dan et al., 2020). A constipação crônica é um dos sintomas gastrointestinais mais comumente ocorrido, juntamente com os principais sintomas do Transtorno do Espectro Autista. Foi relatado que crianças com TEA com constipação estão associadas ao aumento de visitas ao departamento de emergência e admissões de pacientes internados (Sparks et al., 2018; apud Dan et al., 2020).
A presença de metabólitos sistêmicos aumentados no TEA é importante devido à relação bidirecional entre o sistema nervoso central e o trato gastrointestinal (o eixo intestino-cérebro) (Carabotti, 2015 apud Fowlie et al., 2018). O “intestino permeável”, por meio do sistema nervoso neuro imune, neuroendócrino e autônomo, afeta a função cerebral, contribuindo potencialmente para a patogênese do Transtorno do Espectro Autista (Siniscalco et al., 2018; De Angelis et al., 2015). Além disso, mudanças na microbiota também podem levar a mudanças no comportamento, como menor sociabilidade, menor propensão de interação com desconhecidos e anormalidades na expressão de genes cerebrais (Fattorusso et al., 2019; Ho et al., 2020; Liu et al., 2019).
Gráfico 4. Alterações gastrointestinais, frequência de evacuações (7a) e consistência das fezes (7b) de crianças com Transtorno do Espectro Autista acompanhadas em uma instituição pública no município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, 2024.
4a
4b
Legenda: Cons. – Constipação; Diar.- Diarreia; Nº Evacuações- Número de evacuações; 1xd – uma vez ao dia; 2xd – duas vezes ao dia; 3xd – três vezes ao dia; >3xd – mais de três vezes ao dia;
Conhecer o consumo dietético é indispensável, mas conhecer como e onde são realizadas as refeições também são importantes. As crianças costumam habitualmente fazerem suas refeições no sofá, na mesa e em qualquer lugar sendo que 52% (n=13) das crianças realizam as refeições principais na mesa, 16% (n=4) delas fazem sempre sua refeição no sofá e 32% (n=8) delas fazem em qualquer lugar da casa. Além disso, algumas mães relataram a dificuldade de manter a criança em um único lugar durante a refeição. (dados não apresentados em tabela)
Na Tabela 3 estão apresentados o comportamento alimentar das crianças de acordo com a presença ou não de sintomas gastrointestinais. No presente estudo as crianças com SGI, apresentaram no comportamento alimentar uma maior ocorrência significativa de alergias e intolerância alimentar em relação às crianças sem sintomas (3,80±1,44 vs 1,03±0,4, p<0,05). As crianças com SGI podem apresentar disbiose intestinal, um desequilíbrio e baixa diversidade da microbiota intestinal, promovendo alterações no sistema imunológico, metabólico e neurológico (Dias et al., 2021). Análises da microbiota intestinal, em pessoas com TEA, demonstraram alterações na mucosa e na permeabilidade intestinal, além de complicações na digestão de proteínas e na absorção de alimentos.
Muitos estudos sobre a relevância do eixo microbiota-intestino-cérebro na fisiopatogenia dos TEA têm sido realizados (Burokas et al, 2015; Vuong; Hsiao, 2017), assim como sobre a interferência da alimentação no funcionamento deste eixo (Dinan; Noble, 2017). Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) existem aspectos bem conhecidos em pacientes com espectro autista entre elas, a associação frequente (até 91%) de sintomas gastrointestinais, como constipação, diarreia, distensão gasosa e dor abdominal e prevalência elevada de manifestações alérgicas (respiratória e/ou alimentar) e autoimunes em pacientes com Transtorno do Espectro Autista foi descrita (Goines et al. 2010; Zerbo et al. 2015 apud SBP, 2017).
Dessa forma, um subgrupo de crianças autistas não apresenta uma homeostasia da microbiota intestinal, havendo complicações como a presença de neurotoxinas no sistema digestivo e podem acarretar alterações comportamentais e cognitivas (Cupertino, 2019). Complicações na integridade intestinal podem favorecer doenças como inflamação intestinal, disbiose, obstipação, diarreia, vômitos frequentes, dor abdominal e seletividade alimentar (Estrela et al., 2023). Percebem-se, ainda, condições que favorecem a ocorrência de disbiose intestinal quando as crianças apresentam recusa alimentar, carências e/ou deficiências nutricionais, alterações metabólicas, seletividade alimentar e alergia e intolerância alimentar (Lázaro et al., 2019).
Tabela 3. Comportamento alimentar e a presença ou não de sintomas gastrointestinais em crianças com Transtorno do Espectro Autista acompanhadas em uma instituição pública no município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, 2024.
* valores de p <0,05 representam diferença significativa de acordo com teste de Fisher com 95% de confiança. Análise estatística utilizando software Statistic 7.0. GI – Gastrointestinal.
Quanto ao consumo alimentar das crianças com TEA, foi observado que 100% (n=25) delas consumiam algum alimento do grupo de doces, sendo consumido um ou mais desses alimentos, diariamente por 72% (n=18) das crianças e 28% (n=7) delas consumiam entre 3 a 5 vezes na semana. No que se refere ao grupo dos fast foods, 88% (n=22) das crianças consumiam algum alimento do grupo, dentro desse grupo estão salgados fritos (coxinha, pastel, quibe, etc.), salgados assados (empada, esfirra, torta, etc.) e hamburguer. Quanto a frequência de consumo desses alimentos, nenhuma criança consumia diariamente, mas 40% (n=10) delas consumiam entre 3 a 5 vezes na semana.
A alimentação de crianças com TEA são frequentemente elevadas em gordura, sódio, açúcar e têm baixo teor nutricional, tornando-se um problema, já que a ingestão alimentar está associada à saúde, aprendizado e problemas de comportamento. Crianças que consomem refeições predominantemente composta de alimentos com alto índice glicêmico, como bolos, pães e biscoitos recheados, alimentos que são ricos em gordura (por exemplo, fast food), ou alimentos que são ricos em açúcar (por exemplo, doces, refrigerantes) possuem maiores chances de desenvolver problemas imunológicos, anemias e doenças crônicas (Seubert, 2014).
Foi identificado que todas as crianças que participaram da pesquisa consumiam alimentos dos grupos de doces e/ou de fast food, variando apenas a frequência com que consumiam cada alimento dentro de cada grupo. Dentre os fatores associados às alterações intestinais estão a má alimentação, o consumo elevado de alimentos ultraprocessados e a reduzida ingestão de fibras, contribuindo para o desenvolvimento de deficiências nutricionais e sensibilidades alimentares que acarretam problemas de inflamação intestinal de baixo grau e digestão e absorção prejudicadas através de danos a mucosa do intestino (Oliveira, 2019).
A Tabela 4 apresenta a correlação entre preferência alimentar, presença de sintomas gastrointestinais e o comportamento alimentar. Observa-se que as crianças sem sintomas gastrointestinais e que apresentaram seletividade alimentar consumiram significativamente mais alimentos não saudáveis do que alimentos saudáveis (5,44±3,94 vs 9,30±2,60, p<0,05). E as crianças que não apresentaram sintomas gastrointestinais e tinham comportamento rígido em relação à alimentação apresentaram maior preferência alimentar por alimentos não saudáveis (5,67±6,71 vs 14,55±6,75, p<0,05).
As crianças com TEA apresentam repertório alimentar limitado e maior frequência de recusa alimentar quando comparados a crianças com desenvolvimento típico, indicando elevada seletividade alimentar. Como crianças autistas apresentam uma grande seletividade alimentar e são resistentes ao novo, uma das consequências pode ser o bloqueio de novas experiências alimentares, prejudicando a saúde devido a deficiências nutricionais diárias de macro e micronutrientes (Oliveira et al., 2019). O padrão rígido e a obsessão por manter uma rotina, comportamento característico da criança autista, acabam refletindo no comportamento alimentar, visto que, padrões alimentares repetitivos são frequentes, o que pode resultar em uma dieta restrita e limitada pelo sabor ou textura (Hyman et al., 2012). Crianças com comportamento rígido em relação a refeição, apresentam maior dificuldade de aceitar novos alimentos, de aceitar produtos de marcas, embalagens ou personagens diferentes e até de mudar o preparo dos alimentos, isso gera uma monotonia alimentar dessas crianças.
A seletividade alimentar, como uma das alterações comportamentais mais prevalentes no TEA atinge cerca de 40% a 80% das crianças (Suarez, 2013), é associada à desordem sensorial e defensividade tátil, que pode afetar diretamente a aceitação de alimentos e texturas (Gama et al., 2020). Essa seletividade é definida como o consumo de uma variedade limitada de alimentos, mas em compensação, alimentos ultraprocessados são incluídos na alimentação desses indivíduos por serem bastante atrativos e palatáveis (Estrela et al., 2023). Para uma criança com seletividade alimentar, a preferência alimentar se configura por alimentos ultraprocessados, uma vez que a indústria alimentícia possui uma padronização do produto e as crianças por apresentarem comportamento rígido em relação a alimentação, tem mais dificuldade em aceitar novos alimentos ou com sabores variados (Almeida et al., 2018).
Tabela 4. Preferência alimentar, presença de sintomas gastrointestinais ou não, e comportamento alimentar de crianças com Transtorno do Espectro Autista acompanhadas em uma instituição pública no município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, 2024.
*valores de p <0,05 representam diferença significativa de acordo com teste de Fisher com 95% de confiança. Análise estatística utilizando software Statistic 7.0. GI – Gastrointestinal.
Na tabela 5 estão descritos o comportamento alimentar, a prática do aleitamento e a presença de sintomas gastrointestinais ou não nas crianças com TEA. As crianças que apresentam sintomas gastrointestinais e não foram amamentadas apresentam significativamente mais alergias e intolerância alimentar comparada aquelas com sintomas gastrointestinais e que foram amamentadas (1,60 b ± 3,58 vs 6,00 a ± 2,83). O Ministério da Saúde recomenda a amamentação até os dois anos de idade ou mais, e que nos primeiros 6 meses o bebê recebe somente leite materno, quanto mais tempo o bebê mamar no peito da mãe, melhor para ele e para a mãe. Não há controvérsias em relação ao leite materno ser o alimento ideal para o crescimento e desenvolvimento adequado das crianças.
O fator bifidus, é um dos componentes presente no leite que está relacionado ao mecanismo pelo qual ocorre a proteção da mucosa intestinal contra os agentes patogênicos por favorecer o crescimento de Lactobacilus e Bifidobacterias. Vários tipos de oligossacarídeos e glicoconjugados presentes no leite materno (conhecidos como agentes prebióticos) estimulam a colonização do intestino por microrganismos benéficos. Crianças amamentadas exclusivamente apresentam uma microbiota intestinal benéfica, com maior quantidade de bifidobactérias. Os carboidratos presentes no leite humano são os oligossacarídeos e a lactose, e em meio rico em lactose as bactérias produzem ácido láctico que diminui o pH intestinal, tornando o ambiente intestinal desfavorável ao crescimento de bactérias patogênicas, fungos e parasitas (Passanha et al., 2010).
O possível mecanismo para o efeito protetor do leite materno no desenvolvimento do TEA é por meio de seus efeitos no trato gastrointestinal e, consequentemente, na microbiota, o conjunto de organismos presentes, os quais desempenham papeis fundamentais na saúde humana. Uma das justificativas para o possível fator protetor do leite materno no desenvolvimento do TEA está relacionada à ação que o mesmo desempenha no desenvolvimento dos sistemas imunológico e neural por meio, por exemplo, da microbiota intestinal. A microbiota intestinal se forma nos primeiros anos após o nascimento e inclui uma diversidade de microrganismos. Ela interage diretamente com o sistema nervoso central através do plexo entérico, constituindo o eixo cérebro-intestino microbiota, o qual influi diretamente no desenvolvimento e no comportamento infantil (O’Sullivan; Farver; Smilowitz, 2016). Dessa forma as crianças que não são amamentadas estão mais suscetíveis ao desenvolvimento de distúrbios gastrointestinais, como diarreia, constipação, alergias e intolerâncias alimentares.
Tabela 5. Comportamento alimentar, prática de aleitamento materno e presença ou não de sintomas gastrointestinais de crianças com Transtorno do Espectro Autista acompanhadas em uma instituição pública no município de Vitória de Santo Antão, Pernambuco, 2024.
*valores de p <0,05 representam diferença significativa de acordo com teste de Fisher com 95% de confiança.
*Letras Iguais na horizontal não diferem significativamente
Análise estatística utilizando software Statistic 7.0. GI – Gastrointestinal; MP – Mamou no peito.
Uma limitação enfrentada neste estudo se refere ao processo relativo aos trabalhos de campo da pesquisa. Devido a organização da clínica de agendamento e marcações de consultas com as crianças semanalmente, houve uma pequena rotatividade de mães que frequentavam a clínica nos horários de coleta de dados, então, a dificuldade encontrada foi alcançar o número de amostras estabelecidas inicialmente.
6. CONCLUSÃO
Os resultados obtidos no presente estudo revelaram uma população de baixa renda e escolaridade, com predominância do sexo masculino, com idades variando entre 4-10 anos de idade.
Observou-se também, que a ocorrência de sintomas gastrointestinais como constipação e diarreia foram recorrentes em crianças com TEA, principalmente a constipação crônica, foram as mesmas crianças que mais apresentaram comportamentos rígidos em relação à alimentação e seletividade alimentar. São crianças que consumiram mais alimentos não saudáveis, com preferências alimentares por alimentos como doces, guloseimas e fast foods.
As crianças com TEA tendem a consumir com maior frequência alimentos destes grupos diariamente ou de 3 a 5x na semana, sendo assim, um alto consumo de alimentos não saudáveis.
Recomenda-se o aumento de pesquisas envolvendo os sintomas gastrointestinais em crianças com TEA, os estudos devem nos revelar importantes intervenções nessas crianças e isso agregará benefícios no desenvolvimento da promoção da saúde.
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1Graduação Bacharelado em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco-Centro Acadêmico de Vitória.
2Professora Associada pela Universidade Federal de Pernambuco-Centro Acadêmico de Vitória. Departamento de Nutrição.
E-mail: michelle.carvalho@ufpe.br
3Mestra em Perícias Forenses pela Universidade de Pernambuco-Campus Recife.
E-mail: dealuciamelo@gmail.com