POSTERIOR INDIRECT ADHESIVE RESTORATION: CASE REPORT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202508251655
Leonardo José de Medeiros Piva¹
Rolando Plümer Pezzini²
Fabiana Scarparo Naufel³
Laura Kiraly Robles⁴
Sara Julia Derossi Klein⁵
Gabriela Spanholi Tamagno⁶
Júlia Calvo Nunes⁷
Eduarda Letícia Pagliosa⁸
Marlon Rosin⁹
Afonso Elias Lermen¹⁰
RESUMO
As restaurações indiretas de resina composta em dentes posteriores representam uma alternativa viável às restaurações diretas e às cerâmicas, oferecendo benefícios como excelente adaptação marginal, resistência mecânica aprimorada e estética satisfatória. A técnica é especialmente indicada para casos de perda extensa de estrutura dentária, nos quais as restaurações diretas podem apresentar limitações. O processo indireto permite um melhor controle da polimerização, reduzindo as tensões internas que poderiam comprometer a integridade da interface adesiva, além da possibilidade de esculpir e finalizar a restauração fora das condições limitantes do ambiente oral. Diante do avanço dos sistemas adesivos e das resinas compostas de alto desempenho, torna-se fundamental compreender as indicações, vantagens, desafios e previsibilidade das restaurações indiretas em dentes posteriores. Este relato de caso apresenta o passo-a-passo de uma restauração indireta em incremento único de resina composta em um dente tratado endodonticamente do setor posterior com extensa perda de tecido dentário.
Palavras-chave: Restauração indireta. Resina composta. Restauração posterior. Restauração extensa.
INTRODUÇÃO
O primeiro molar permanente inferior é geralmente o primeiro entre os permanentes a erupcionar, que acontece por volta dos 6 anos de idade. Diferente de outros dentes permanentes, ele erupciona sem substituir nenhum dente, posicionando-se atrás dos segundos molares decíduos. Essa característica pode fazer sua erupção passar despercebida pelos responsáveis, o que pode comprometer os cuidados com a higiene bucal (BOTELHO et al., 2011).
Este dente desempenha um papel fundamental na oclusão, pois direciona e orienta o desenvolvimento do arco dentário permanente. No entanto, por erupcionar precocemente, ele fica exposto por mais tempo aos fatores de risco relacionados à cárie durante a dentição mista. A situação se agrava quando a criança apresenta hábitos de higiene deficientes e uma alimentação rica em açúcares, favorecendo o desenvolvimento de lesões cariosas. Ainda, outras razões para isso são os defeitos estruturais das cicatrículas e fissuras, menor densidade de cálcio na coroa e grande número de sulcos, o que dificulta a higienização, além da má higiene bucal (BOTELHO et al., 2011). Assim, considerando o ciclo evolutivo das intervenções odontológicas, os primeiros molares também podem estar facilmente mais suscetíveis a restaurações extensas e tratamento endodôntico.
O ciclo restaurador do dente já era descrito por Simonsen (1991) e por outros autores antes disso. Basicamente, uma intervenção restauradora dá início ao ciclo de vida do dente, e a substituição dessa restauração resulta em um ciclo de intervenções, onde o tamanho da restauração aumenta toda vez que é substituída, levando à endodontia, ao maior risco de complicações e eventualmente a perda do dente. Quando uma restauração é substituída, ela passa ao “próximo tamanho”, progredindo no ciclo de vida do dente. Enquanto o ciclo avança, o dente remanescente se torna mais fraco e as cargas mastigatórias levam à progressão do tratamento. Se a primeira restauração puder ser evitada utilizando materiais preventivos, orientação de higiene e acompanhamento, ou for limitada em extensão e restaurada com um material adesivo, o potencial de longevidade a longo prazo daquele dente é aumentado.
Os conceitos de preservação de tecido são antigos na odontologia restauradora. Ainda naquele ano, o autor comentava sobre a necessidade de se usar métodos de escavação e remoção de cáries menos agressivos para preservar a vitalidade pulpar, reduzir a perda de tecido saudável usando preparos e técnicas de restauração menos agressivas, utilizar técnicas de adesão e selamento para melhorar a longevidade da restauração, e seguir uma abordagem mais conservadora em relação à substituição e manutenção da restauração, adiando ou reparando em vez de sempre substituir completamente (SIMONSEN, 1991).
Com o avanço da odontologia adesiva, o conceito de preparos menos invasivos ganhou importância, pois a preservação da estrutura dentária pode garantir melhores resultados a longo prazo. De fato, estudos recentes relataram que a longevidade dos dentes posteriores depende principalmente da quantidade de estrutura dentária remanescente e da variação das propriedades físico-mecânicas da dentina ao longo dos anos. Assim, a eficácia dos procedimentos restauradores na preservação de dentes sadios e na minimização da perda de tecido radicular é crucial (DIOGUARDI et al., 2021). O conceito de que a resistência do dente pode ser indiretamente proporcional à perda de tecido, o fato de que as restaurações nunca duram a vida toda e podem precisar de substituição e as evidências clínicas favoráveis aos procedimentos adesivos apoiam o conceito de abordagens minimamente invasivas nos dias de hoje.
Na prática restauradora, é importante manter em aberto opções para intervenções futuras caso a restauração atual falhe e precise de substituição, reparo ou ajustes. Esse conceito representa a essência da abordagem biomimética, na qual o objetivo não é criar a restauração mais forte, mas sim uma restauração compatível com as propriedades mecânicas, biológicas e estéticas dos tecidos subjacentes (MAGNE & BELSER, 2002).
Por muito tempo, coroas totais foram consideradas a melhor abordagem para dentes severamente comprometidos. As desvantagens dessa prática é que o preparo exige férula suficiente e o término do preparo deve ser estendido consideravelmente para a região cervical, que resulta em uma perda maior de tecido dental (OPDAM, FRANKENBERGER & MAGNE 2016.
A principal razão para substituir restaurações posteriores é a cárie secundária, que se desenvolve nas falhas da interface adesiva. Essas falhas acontecem durante a contração de polimerização do compósito. Várias técnicas foram descritas para contornar esse problema, dentre elas a técnica de restauração indireta. Aqui, a contração acontece antes da formação da camada híbrida (SARRETT, 2005). Um método simplificado chairside chamado técnica semidireta foi desenvolvida e introduzida na literatura na década de 80. Nessa técnica, o próprio dentista constrói a restauração de forma intra ou extraoral em uma única consulta. Na técnica intraoral, a restauração é confeccionada aplicando diretamente os incrementos do compósito na cavidade dentária isolada. Depois da polimerização em boca, a peça é removida e finalizada e polida fora da boca, seguida dos procedimentos de cimentação. Na técnica extraoral, um modelo de trabalho de silicone é obtido pela moldagem da cavidade, a fim de servir como base para a construção da restauração de forma extraoral (ALHARBI et al., 2014). Enquanto isso, a técnica onde a restauração é cimentada em outra consulta é denominada como técnica indireta.
As principais questões sobre as resinas compostas que ainda não foram totalmente eliminadas são a contração de polimerização e a adesão à dentina, além dos problemas relacionados ao operador e sua habilidade em manejar adesão e isolamento, bem como restabelecer a morfologia original e funcional. Essas questões são particularmente desafiadoras quando as restaurações são extensas, e a cobertura de uma ou mais cúspides é necessária. Isso levou ao desenvolvimento das técnicas indiretas em resina composta.
Quando comparada à uma restauração direta, indicada para reparar lesões de cárie pequenas e médias, as restaurações indiretas em resina permitem a escultura de uma morfologia detalhada e anatômica, pontos de contato excelentes, perfis de emergência adequados e uma ótima adaptação marginal. Outras vantagens da técnica indireta sobre as restaurações diretas incluem a possibilidade de evitar a tensão de contração do material, que ocorre fora da cavidade em um modelo de trabalho, melhorando o selamento marginal, além de uma alta resistência à fratura, melhor adaptação à cavidade e excelente biocompatibilidade (RAVASINI et al., 2018) (VENEZIANI, 2017) (ALHARBI et al., 2014). Ainda, um fator que pode ser relevante ao profissional e ao paciente é o custo reduzido da técnica, uma vez que a restauração é confeccionada no consultório sem o custo laboratorial. Após a restauração do dente com a restauração indireta, forma-se um sistema biomecânico integrado, no qual a restauração se torna parte da estrutura dentária remanescente. Para garantir a durabilidade desse sistema, os três componentes principais – o dente preparado, o cimento resinoso e a restauração – devem funcionar em sinergia (POLITANO, VAN MEERBEEK & PEUMANS, 2018).
O objetivo deste relato de caso é descrever passo-a-passo a técnica de restauração indireta do tipo overlay feita em um único incremento de resina composta, em um caso clínico de um primeiro molar com extensa destruição e perda de cúspides.
METODOLOGIA
O presente estudo trata-se de um relato de caso clínico cujos dados são provenientes dos atendimentos realizados na clínica odontológica do programa de Residência em Reabilitação Oral – Prótese Dentária e Dentística Restauradora da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE
RELATO DE CASO
A paciente é uma mulher de 45 anos que procurou atendimento na Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, em Cascavel-PR. No exame clínico, detectou-se uma extensa restauração em resina composta no elemento 46 (Figuras 1 e 2), sendo este o último dente daquele hemiarco. O elemento apresentava perda das cúspides mésio e médio-vestibular, e parte da cúspide disto-vestibular, com extensão oclusal e mesial. A restauração de resina composta apresentava sinais de que foram feitas sucessivas tentativas de reparo, levando a perdas cada vez maiores de estrutura. Também foi possível observar falhas na adaptação marginal e descoloração com possível infiltração bacteriana. Além disso, a resina composta apresentava-se rugosa e sem polimento adequado. Radiograficamente, o dente apresenta tratamento endodôntico satisfatório e assintomático (Figura 3). A paciente foi devidamente esclarecida sobre sua condição atual, com o auxílio de fotografias intra-orais, e também foi orientada e concordou com o tratamento que seria realizado.
Preparo do dente
Antes de iniciar, os contatos oclusais foram checados com papel carbono para avaliar a dinâmica da oclusão e o espaço disponível para a futura restauração. Então, selecionamos a cor da restauração baseada na cor dos dentes adjacentes utilizando um botão da resina escolhida. Por ser uma técnica restauradora que utiliza apenas um incremento, selecionamos uma cor que mais se adeque a estética de um elemento posterior. A resina de escolha foi a Herculite Précis DA1 (Kerr), um compósito nanohíbrido com excelente histórico de mercado.
O isolamento absoluto do campo operatório foi colocado em posição (Figura 4) e a restauração foi desgastada com pontas diamantadas em alta rotação de maneira conservadora, visando nesse primeiro momento apenas a remoção da restauração insatisfatória (Figura 5).
O esmalte remanescente vestibular, encontrado em uma fina espessura na região cervical, foi cuidadosamente preparado com instrumentos cortantes manuais, removendo prismas enfraquecidos e regularizando a superfície. Após uma análise minuciosa com o auxílio de magnificação, trincas em esmalte e com início de propagação em dentina foram encontradas na região distal e lingual (Figura 6).
Após isso, com uma ponta diamantada tronco-cônica, rebaixamos as cúspides linguais e a região distal em 2mm, preparando o remanescente dentário para uma restauração do tipo overlay. Na região axial da cúspide mésio-lingual, os ângulos foram regularizados na orientação dos prismas de esmalte e facilitando a inserção da restauração indireta. Nas regiões distal e lingual, o tipo de preparo adotado foi o bisel, favorecendo a adesão em esmalte e preservando tecido hígido, feito com a ponta diamantada em forma de chama. Nas regiões mesial e vestibular, o preparo adotado foi o ombro, devido à perda de estrutura dental até o terço cervical presente naquele local, utilizando pontas diamantadas cilíndricas de topo arredondado (Figura 7).
No chão da câmara pulpar, removemos o excesso de guta-percha da obturação dos canais radiculares e quaisquer outros detritos. A entrada dos canais radiculares foi selada com cimento de ionômero de vidro fotoativado (Ionofast, Biodinâmica) e realizamos o jateamento com óxido de alumínio no remanescente dentário (Figura 8).
Logo após, o Selamento Dentinário Imediato (SDI) foi aplicado seguindo os três passos da técnica de condicionamento total, condicionando a dentina por 15s (Ultra-Etch, Ultradent) e aplicando primer e adesivo padrão-ouro de alta quantidade de carga (OptiBond FL Primer e Optibond FL Adhesive, Kerr) (Figura 9). O adesivo foi fotoativado (Quazar, FGM) em dois pontos diferentes da superfície oclusal do remanescente, por 40s em cada ponto. Após isso, uma fina camada de resina fluída com alta quantidade de carga (GrandioSO Heavy Flow, VOCO) foi aplicada sobre o selamento e fotopolimerizada pelo mesmo tempo (Figura 10).
A reconstrução do núcleo foi realizada pela técnica incremental utilizando a resina composta Herculite Précis DA1 (Kerr), e aplicada buscando o formato final do preparo. A técnica de fotopolimerização foi realizada.
O refinamento do preparo foi realizado com as mesmas pontas diamantadas iniciais, mas com as variações de granulação fina a extrafina. O preparo em ombro das faces vestibular e mesial foi regularizado, garantindo espessura e inserção adequadas para a restauração. Logo após, o remanescente foi regularizado utilizando uma pedra anatômica de Arkansas (Jota) em baixa rotação, seguido de polimento com duas etapas de borrachas diamantadas espirais (Swivel, Jota), também em baixa rotação (Figura 11). Finalmente, uma camada de gel hidrossolúvel foi aplicada para a fotopolimerização final do conjunto, permitindo uma melhor conversão dos monômeros resinosos sem contato com oxigênio.
Moldagem e Confecção do modelo
Removido o isolamento e confirmado o espaço oclusal disponível para a restauração, a moldagem da arcada inferior foi realizada com silicone de adição (Variotime Easy Putty, Variotime Light Flow, Kulzer) em passo único (Figura 12). A arcada superior também foi moldada utilizando o mesmo material e técnica. Um registro de mordida foi obtido com uma fina camada do material denso do mesmo silicone.
Assim, a paciente foi dispensada para retornar após dois dias. Com a dentina devidamente selada e o preparo reconstruído em resina composta, não utilizamos nenhum tipo de restauração provisória. A paciente foi orientada em relação aos cuidados com o dente preparado.
Observadas as estruturas importantes no molde inferior, como términos bem definidos e ausência de bolhas, seguimos com o vazamento dos modelos. O gesso pedra especial Tipo IV (Herostone, Vigodent) foi utilizado seguindo as proporções do fabricante – 23ml de água destilada para 100g de pó – e espatulado manualmente. Com o auxílio de um vibrador de gesso, a mistura foi cuidadosamente aplicada dente a dente no molde para evitar bolhas e imperfeições.
Confecção da restauração
Com o modelo pronto e sem imperfeições no elemento preparado, avaliamos a oclusão em máxima intercuspidação habitual com o antagonista através do registro de mordida. Marcações de lapiseira foram realizadas nos dois modelos em oclusão para facilitar o encaixe (Figura 13).
A área do preparo foi isolada com um líquido isolante de resina acrílica (Cel-Lac, SS White) (Figura 14), para facilitar a remoção da peça indireta. O dente antagonista no modelo superior também foi isolado.
Com a resina escolhida (Herculite Précis DA1, Kerr), aplicamos um único incremento de tamanho adequado, espalhando cuidadosamente sobre o dente preparado (Figura 15). É importante que a resina seja bem adaptada em todo o término do preparo, buscando a melhor adaptação marginal (Figura 16). A resina é conformada no formato de um primeiro molar inferior. Então, o modelo antagonista é posto em oclusão, marcando as cúspides superiores no incremento de resina, definindo a profundidade inicial dos sulcos e sua posição na mesa oclusal. A partir desse ponto, a resina é moldada seguindo os conceitos anatômicos. A mesa oclusal e suas angulações são definidas seguindo a orientação das arestas longitudinais da arcada. Definida a morfologia e o ponto de contato, a oclusão é checada novamente antes da fotoativação final. A peça é cuidadosamente removida do modelo. O acabamento é feito com a sequência de discos abrasivos (OptiDisc, Kerr) e posteriormente com borrachas diamantadas espirais em duas etapas (Jota) (Figura 17).
Cimentação
A técnica de cimentação é feita com isolamento absoluto para controlar o campo operatório. Após a profilaxia com pedra-pomes e água, a restauração é provada no remanescente, verificando a adaptação por todo o término do preparo (Figuras 18 e 19).
O preparo é jateado com óxido de alumínio, o condicionamento ácido é aplicado em esmalte por 30s e lavado pelo dobro do tempo com spray de ar e água, seguido da aplicação de agente silano (Kerr) na camada de resina que protege o SDI, devidamente evaporado. Aplicamos uma camada de adesivo hidrófobo (Optibond FL Adhesive, Kerr) por todo o preparo, removemos os excessos e fotoativamos. A restauração segue um método de preparo semelhante: jateamento com óxido de alumínio, silanização e aplicação do adesivo hidrófobo sem excessos, seguido de fotopolimerização.
Um cimento de cura dual foi utilizado (Allcem Core, FGM), sendo aplicado sobre o remanescente e no interior da restauração, e assentado cuidadosamente no preparo. Os excessos de cimento foram removidos com o auxílio de pincéis e lâminas de bisturi (Figuras 20 e 21). Após aguardar a polimerização química, fotoativamos o conjunto por 40s em cada face. O polimento das margens da restauração foi realizado com borrachas diamantadas espirais (Jota). A qualidade do ponto de contato proximal foi checada com fio dental.
Removido o isolamento absoluto, os contatos oclusais foram checados com papel carbono para avaliar os toques em oclusão e nos movimentos de lateralidade. Pequenos ajustes foram feitos com pontas diamantadas de granulação extrafina em forma de chama, e polidos com borrachas abrasivas (Jiffy, Ultradent) (Figuras 22, 23 e 24).
DISCUSSÃO
O comportamento biomecânico de Dentes Tratados Endodonticamente (DTE) é afetado por vários fatores: pela quantidade de estrutura dentária perdida antes, durante e depois da endodontia, pela desidratação e as mudanças na cadeia de fibrilas colágenas, pela propriocepção e reflexos protetores reduzidos durante a mastigação, pela perda de resiliência, pela magnitude e direção das cargas oclusais funcionais e, tão importante quanto, a qualidade de estrutura dental remanescente (FOUDA et al., 2024).
Por anos, o uso de retentores intrarradiculares seguido de coroa total foi considerada a abordagem terapêutica padrão-ouro para cavidades extensas em DTE posteriores. Entretanto, preparos de coroa total tendem a remover uma grande quantidade de tecido dental sadio de um dente que já perdeu uma quantidade maciça de estrutura (MANNOCCI & COWIE, 2014). Ainda, alguns estudos recentes focados em restaurações adesivas, que demonstram a alta preservação de tecido sadio em relação às tradicionais coroas totais, a preservação de estrutura dentária é crítica para a sobrevivência do DTE no longo prazo, além de fornecer uma configuração da cavidade adequada e selecionar um material restaurador durável (DIOGUARDI et al., 2021) (DEMARCO et al., 2012) (FOUDA et al., 2024)
Ainda, dentes posteriores são preparados para suportarem grandes cargas axiais graças à uma junção histológica complexa, formada pela união do esmalte, um material altamente rígido e quebradiço, e dentina, um tecido mais elástico que distribui as tensões. Essa junção, chamada de junção amelodentinária, é caracterizada como uma interface menos mineralizada que inter-relaciona gradualmente os dois tipos de tecido, com a capacidade de sofrer deformações e redistribuir as tensões recebidas, reduzindo o risco de fraturas (CARDOSO et al., 2023a).
Em dentes com grandes perdas de tecido, essa sinergia do complexo esmalte-junção-dentina é quebrada. Então, a técnica de hibridização dentinária busca imitar o comportamento dessa junção, criando uma camada híbrida entre a dentina e a resina composta. Estudos mostram que a adesão em dentina exposta recém preparada é melhorada por ser mais permeável quando comparada com a dentina preparada em outra sessão, além de ser mais suscetível à contaminação bacteriana. A aplicação de um adesivo dentinário na dentina recém preparada pode selar e proteger este tecido. Esse conceito faz parte da técnica de SDI, que pode contribuir para a técnica de restauração indireta aumentando sua força de adesão (MAGNE, 2005).
O SDI também permite o desenvolvimento da adesão dentinária com menor tensão de contração. A resistência dessa adesão se desenvolve progressivamente ao longo do tempo, provavelmente devido à conclusão do processo de copolimerização envolvendo os diferentes monômeros. Considerando que, na técnica indireta utilizada, a cimentação da restauração é feita em um momento diferente do SDI, podemos obter uma adaptação da restauração significativamente melhorada (MAGNE, 2005). O OptiBond FL é considerado um dos materiais padrão-ouro entre os adesivos de condicionamento total de três passos, com vários estudos validando seu desempenho adesivo (CARDOSO, DE ALMEIDA NEVES & MINE, 2011). Essa ideia é confirmada no estudo de Collares et al. (2016), onde inlays/onlays em cerâmica cimentadas utilizando adesivos simplificados (autocondicionante de 2 e de 1 passo) apresentaram um risco de falha que era 142% maior do que restaurações cimentadas utilizando sistemas que tem o agente adesivo aplicado separadamente.
Ao optar por uma restauração indireta posterior, as recomendações na literatura são extensas, principalmente em relação à configuração ideal da estrutura remanescente. É difícil mensurar o grau progressivo de perda de tecido e as inúmeras situações clínicas possíveis, bem como a influência dos diferentes designs de preparo. Não há um consenso em relação a esse ponto e, embora seja difícil fornecer protocolos diretos e absolutos, é importante formular guias clínicos e linhas de pensamento baseados em evidências clinicamente aplicáveis e reprodutíveis.
A técnica indireta exige que o clínico analise e tome decisões sobre como proceder de acordo com fatores diversos, como a influência da vitalidade do dente, a extensão da redução vertical e a quantidade de envolvimento circunferencial das preparações. Dentre esses fatores, a cobertura de cúspides é um ponto fortemente discutido e que ainda gera dúvidas, principalmente por se tratar de um desgaste de tecido muitas vezes hígido visando a proteção e manutenção do conjunto dente-restauração à longo prazo. Entretanto, há estudos que exaltam a cobertura de cúspides como benéfica para a sobrevivência do dente à longo prazo (MARIO et al., 2022) (SIGNORE et al., 2007) (MAGNE, 2006). Aquilino & Caplan (2002) mostraram que a cobertura de cúspide pode aumentar em seis vezes a taxa de sobrevivência de dentes posteriores não vitais.
Em dentes posteriores, a cobertura total de cúspide é recomendada por aumentar significativamente a resistência da coroa e a estabilização das cúspides. Ainda, uma base em resina composta é indicada para reduzir o volume da inlay/onlay e criar uma geometria de preparo adequada (por prover uma base mais uniforme na cavidade e preencher as regiões socavadas) (MAGNE, 2006). Ainda, a redução de cúspides em DTE demonstrou melhor desempenho clínico geral quando comparado às restaurações do tipo inlay após dois anos de avaliação, além de apresentar melhor adaptação marginal ao longo do tempo, menos descoloração marginal, menos casos de fratura da restauração e dente e menos cárie secundária (FOUDA et al., 2024).
A cobertura de cúspides também se mostrou vantajosa em casos de dentes com trincas incompletas e presença de sintomatologia dolorosa. Um estudo avaliou a eficácia de onlays indiretas em resina composta no tratamento desses dentes em um período de 4 a 6 anos. Foram analisados 43 dentes posteriores restaurados, e os resultados demonstraram que, após 4 semanas, 40 dentes (93,02%) dos dentes estavam livres de sintomas, sendo que esses elementos representaram a taxa de sobrevivência de 6 anos. Três dentes necessitaram de tratamento endodôntico, mas não houve falhas por fratura, infiltração marginal ou descolamento. Os autores concluíram que a cobertura de cúspides foi fundamental para estabilizar as trincas e evitar sua progressão, bem como eliminar a sintomatologia dolorosa e proporcionar bons resultados clínicos à longo prazo (SIGNORE et al., 2007). Da mesma forma, conclui-se que as restaurações indiretas com cobertura de cúspide podem ser uma alternativa às coroas totais nesses casos, proporcionando uma abordagem mais conservadora.
Alguns autores publicaram guias clínicos para ajudar o clínico a decidir ou não pela cobertura de cúspides em restaurações indiretas posteriores. Cavidades com mais de 4mm de profundidade em DTE ou com paredes remanescentes com menos de 1mm de espessura são uma clara indicação para cobertura de cúspide. Outros autores colocam dentes vitais e não-vitais como fatores importantes na decisão. Em dentes vitais, paredes com até 2mm de espessura não precisam de recobrimento. Em dentes não-vitais, as paredes precisam de ao menos 3mm de espessura para serem mantidas. Além disso, a presença de trincas em esmalte ou forças parafuncionais também são uma indicação (FERRARIS, 2017) (CARDOSO et al., 2023a).
Quando a profundidade da cavidade é de 5mm ou mais – como é o caso de DTE ou cavidades profundas em dentes vitais – e está associada à perda da crista marginal, há autores que relatam que a cobertura da cúspide precisa ser considerada, mesmo para dentes com paredes restantes de 3 mm de espessura. Nessas cavidades mais profundas, o volume de perda de dentina interaxial é significativamente maior e as paredes remanescentes sofrem mais tensão (CARDOSO et al., 2023a).
Em suma, a resistência à fratura de um dente é menor quando há cavidades grandes, largas e profundas. Aderir uma restauração à essas paredes cavitárias reforça o dente, mas a flexão cuspídea ainda ocorre durante as cargas oclusais. Isso resulta em uma degradação mecânica da interface adesiva. Junto com a degradação hidrolítica e enzimática, a perda de adesão pode ocorrer com o tempo, levando a abertura de gaps nas margens, descoloração, cáries secundárias, aumento da deflexão das paredes da cavidade e possivelmente fratura de cúspides remanescentes. Nesses tipos de cavidades, a redução de cúspides seguido pela cobertura aumenta a resistência do dente e a longevidade clínica da restauração (MAGNE & BELSER, 2003).
Entretanto, coroas totais seguem tendo uma excelente aplicabilidade na prática clínica, com ótimos resultados a longo prazo e muito bem consolidada na literatura. A presença de erosão, lesões cervicais não cariosas (LCNCs), rachaduras e outros sinais de estresses mecânicos pesados, como atividade parafuncional, são outros parâmetros que influenciam o processo de tomada de decisão entre uma restauração indireta e uma coroa total. Usando os critérios acima, uma coroa total precisaria ser considerada quando houver menos de um terço da periferia do dente acima do equador dentário. A quantidade de esmalte para uma adesão confiável em uma técnica indireta seria limitada nessas situações, e uma restauração que dependesse principalmente da resistência em vez da adesão provavelmente seria mais apropriada, embora endocrowns adesivas também devam ser consideradas em algumas dessas situações (CARDOSO et al., 2023b).
Ainda, temas como a longevidade clínica dessa modalidade restauradora geram um forte interesse da comunidade científica, especialmente em DTE. É importante identificar as causas mais frequentes de falhas para poder melhorar a prevenção dessas ocorrências. Uma revisão avaliando 563 restaurações indiretas posteriores mostrou uma taxa de sucesso de 92,8% para esses compósitos em um período médio de 2,6 anos (MANGANI et al., 2015).
Em uma revisão sistemática, Mario et al. (2022) concluíram que restaurações indiretas parciais em DTE mostraram uma ótima performance clínica em um período médio de acompanhamento. Das 1.254 restaurações avaliadas, foram encontradas 121 que falharam (8,7%). Entretanto, depois de 12 a 30 anos em função, a taxa de falha da restauração aumenta consideravelmente. Apenas 9 casos de falha levaram à perda do dente restaurado. Esse dado reforça a posição de que, apesar das falhas, grande parte eram não-catastróficas, ou seja, passíveis de reintervenção de maneira restauradora, que é um ponto importante dos conceitos de odontologia biomimética e de manutenção do dente na cavidade oral pelo maior tempo possível.
As comparações entre restaurações diretas e indiretas também são alvo de estudo. Em um desses estudos, as restaurações indiretas (inlays) proporcionaram melhor vedação marginal do que as diretas. A adesão da restauração indireta foi mais eficiente e resultou em menor degradação da interface adesiva, reforçando a longevidade clínica das restaurações indiretas evidenciada na literatura (TIRON et al., 2024). Entretanto, há autores que não encontraram diferença na longevidade clínica de médio e longo prazo na comparação entre as duas técnicas, mostrando que a restauração indireta pode ser tão longeva quanto a direta (AZEEM & SURESHBABU, 2018). Em uma avaliação de 3,5 anos, tanto as restaurações diretas quanto as semidiretas demonstraram excelente retenção e adaptação marginal, sem diferença estatística entre os dois métodos, mostrando que ambas as técnicas apresentam sucesso comparável (SPREAFICO, KREJCIB & DIETSCHI, 2005).
Alguns estudos de revisão mostram uma sobrevida significativamente maior a longo prazo para cerâmicas em comparação com compósitos. Uma revisão e meta-análise recentes sugeriram uma taxa de sobrevida para restaurações parciais de cerâmica e compósito de cerca de 90% em 5 anos. A taxa de sobrevida em 10 anos para restaurações cerâmicas chega a 85% (FAN et al., 2021), mas essa taxa provavelmente cai para 80% em resinas compostas (RAVASINI et al., 2018). Embora boa parte da literatura tenha como alvo a restauração indireta em cerâmica, a técnica com resina composta feita em consultório apresenta um resultado replicável, de baixo custo e com excelente prognóstico à longo prazo.
Ainda que sejam dados difíceis de serem comparados devido à heterogeneidade dos estudos – incluindo os materiais utilizados, as técnicas desenvolvidas, a orientação e acompanhamento do paciente, aos períodos de acompanhamento -, os estudos apontam uma baixa taxa geral de falha da técnica e dão sustentação ao conceito de que restaurações indiretas em resina composta são uma ótima opção de reabilitação para dentes extensamente destruídos no setor posterior.
Embora não haja um consenso na literatura, alguns autores concordam que o design do preparo deve seguir alguns princípios básicos visando o máximo aproveitamento da estrutura dental remanescente. A discussão sobre preparos que dependam mais da adesão do que da retenção mecânica vem ganhando força. Como relatado anteriormente, preparos mais simples e focados na preservação de tecido dental hígido são o principal objetivo das restaurações indiretas. Seguindo essa linha de pensamento, Milichic (2017) relatou a cimentação de mais de 3000 onlays em cerâmica em 9 anos em dentes com preparos simples e não retentivos, com 2 casos de fratura da restauração e nenhum caso de soltura da restauração.
Um ponto em comum fortemente abordado na literatura é o conceito de minimizar a perda de tecido dental sadio, uma vez que a quantidade de remanescente está ligada à longevidade do elemento em função. A geometria do preparo deve ser simples e suave, evitando bordas vivas e transições abruptas que podem concentrar tensões. A redução de cúspides instáveis é um tema comum e com várias discussões, onde os autores concordam que as paredes finas e sem suporte dentinário devem ser rebaixadas para reduzir tensões e evitar trincas futuras no dente e na restauração (POLITANO, VAN MEERBEEK & PEUMANS, 2018) (VENEZIANI, 2017). A margem do preparo deve ser precisa e bem demarcada, permitindo que seja facilmente reconhecida e visualizada. Idealmente, a margem deve estar localizada em esmalte para obter um ótimo selamento marginal e melhorar a estabilidade da camada adesiva a longo prazo.
O preparo em ombro é indicado quando há uma fratura de cúspide no terço médio e cervical, onde há uma grande perda de estrutura, com uma espessura de 1 a 1,5mm, de acordo com o material restaurador. O ângulo interno é arredondado e livre de tensões. Junto do preparo, as paredes axiais do núcleo de preenchimento devem ter uma inclinação de 6 a 10 graus. Este tipo de preparo foi utilizado na região mesial e vestibular do trabalho relatado. O desenho do preparo em bisel inclinado (em cerca de 45 graus) pode ser reto ou levemente côncavo, para um comprimento médio de 1 a 1,5 mm. É um preparo indicado para regiões de cobertura de cúspide com menor perda estrutural. Dentre as vantagens, a preservação de estrutura se destaca, além da estética obtida, onde se forma uma transição mais gradual entre o dente e a restauração (FERRARIS et al., 2021a) (VENEZIANI, 2017) (FERRARIS, 2017). Outro fator relevante é que o preparo em esmalte também segue o conceito de melhorar o suporte à restauração. Como mostrado nestes estudos, a adesão em prismas de esmalte cortados perpendicularmente ao seu longo eixo resulta em uma força de adesão significativamente maior do que em prismas cortados paralelamente ao seu longo eixo. Esse esmalte cortado de forma oblíqua estará completamente suportado por dentina, além de orientar a tensão gerada sobre a restauração de forma centrípeta para dentro do dente, e não para fora (GIANNINI, SOARES & DE CARVALHO, 2004) (SERIN KALAY, YILDIRIM & ULKER, 2016) (POLITANO, VAN MEERBEEK & PEUMANS, 2018).
De acordo com os dados de um estudo que compara a resistência à fratura de diferentes tipos de preparo, os espécimes no grupo Coroa Total não apresentaram melhor resistência à fratura em comparação com os outros designs, o que contradiz a ideia de muitos clínicos que consideram a coroa total como o mais seguro e com a maior resistência. As restaurações no grupo Preparo em Bisel apresentaram resistência à fratura significativamente maior do que os outros designs, como o preparo em ombro. Adicionalmente a isso, o preparo em bisel é o que tem a abordagem mais conservadora em relação à preservação de estrutura, comparado aos outros tipos de preparo (FERRARIS et al., 2021a).
Além disso, há estudos que reforçam a importância da escolha do preparo adequado para garantir uma melhor adaptação marginal em restaurações indiretas posteriores. Os preparos de bisel e ombro oferecem um melhor selamento marginal do que outros tipos de término, reduzindo o risco de falhas a longo prazo. O sucesso clínico das restaurações depende de fatores importantes como a estabilidade da vedação marginal. Uma linha de cimentação mais espessa pode aumentar a contração de polimerização do cimento utilizado, além de diminuir a força de adesão à restauração (POLITANO, VAN MEERBEEK & PEUMANS, 2018). A dissolução do cimento, bem como a desadaptação, pode comprometer a restauração e levar a formação de gaps, por onde ocorrem infiltrações bacterianas e consequentemente de cáries secundárias (FERRARIS et al., 2021b).
Ainda, a experiência do operador também influencia a durabilidade da restauração em grande parte. Ele deve garantir que o procedimento seja executado com precisão e da forma correta. Utilizar a técnica indireta em restaurações adesivas requer a execução clínica de uma técnica altamente sensível. Um profundo conhecimento das técnicas adesivas pelo operador é fundamental. Isso foi mostrado em uma avaliação clínica de 4 anos que avaliou inlays e onlays cerâmicas realizadas por dois operadores com diferentes níveis de expertise em restaurações adesivas. Foram registradas significativamente mais falhas do operador mais inexperiente (24.6%) comparado ao operador experiente (2.6%). Ainda, para diminuir os erros durante a técnica, um protocolo simplificado, padronizado e facilmente reprodutível deve ser proposto (FRANKENBERGER et al., 2009).
CONCLUSÃO
Com os dados apresentados, pode-se chegar à conclusão de que restaurações indiretas são bem indicadas para DTE posteriores. Ainda, a cobertura de cúspides demonstrou-se benéfica no prognóstico à longo prazo. A coroa total ainda é a solução mais utilizada na literatura, mostrando uma alta longevidade com o custo biológico de um preparo mais invasivo. Entretanto, nos dias de hoje, os modernos sistemas adesivos e as práticas consolidadas na literatura permitem uma abordagem mais conservadora para dentes vitais e DTE, com o objetivo de aliar a preservação de tecidos hígidos e proteger a integridade da estrutura remanescente à longo prazo, mantendo esses dentes funcionais por mais tempo. Restaurações indiretas em resina composta representam uma opção clínica que vem se tornando significativamente mais relevante e merece o interesse científico adequado que certifique sua efetividade clínica na reabilitação de dentes vitais e não vitais.
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