REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202510221445
Lorenzo Brito Vieira1
Klaus Werner Holler2
Antonino Neto Coelho Moita3
RESUMO: Pseudoaneurismas são protrusões ou dilatações anormais das artérias que são delimitadas apenas pela túnica adventícia, a camada mais externa da parede arterial. Morfologicamente, essas lesões se caracterizam por dilatações fusiformes ou saculares, as quais, presumivelmente, representam uma forma de dissecção arterial. A manifestação clínica mais frequente de um pseudoaneurisma é o pseudoaneurisma femoral, que se desenvolve após a inserção de acesso arterial para procedimentos endovasculares. Dor e edema são as manifestações clínicas mais clássicas de pseudoaneurismas, sendo frequentemente associadas a equimoses, dor à palpação e massa pulsátil, especialmente nos pseudoaneurismas de extremidades em estágio inicial. Fatores de risco relevantes para o desenvolvimento desses achados são: sexo feminino, idade acima de 75 anos, calcificação arterial, índice de massa corporal aumentado e plaquetopenia. Apresenta-se caso de pseudoaneurisma em paciente de 13 anos, sexo feminino, com queixa de abaulamento em membro superior esquerdo após golpe por tentativa de auto-exterminio. Após ser diagnosticada com pseudoaneurisma de artéria radial esquerda – com presença de sinal de “yin-yang” ao Doppler -, optou-se por ressecção cirúrgica e anastomose término-terminal, com seguimento favorável em pós-operatório.
Palavras-chave: Pseudoaneurisma. Artéria radial. Cirurgia Vascular.
ABSTRACT: Pseudoaneurysms are abnormal arterial protrusions or dilatations that are contained only by the tunica adventitia, the outermost layer of the arterial wall. Morphologically, these lesions are characterized by fusiform or saccular dilatations, which presumably represent a form of arterial dissection. The most frequent clinical manifestation of a pseudoaneurysm is the femoral pseudoaneurysm, which develops after arterial access for endovascular procedures. Pain and edema are the most classic clinical manifestations of pseudoaneurysms, often associated with ecchymosis, tenderness on palpation, and a pulsatile mass, especially in early-stage extremity pseudoaneurysms. Relevant risk factors for the development of these findings are female sex, age over 75 years, arterial calcification, increased body mass index, and thrombocytopenia. We present a case of a pseudoaneurysm in a 13-year-old female patient complaining of a bulge in the left upper limb after a blow from a self-harm attempt. After being diagnosed with a left radial artery pseudoaneurysm—with the presence of the “yin-yang” sign on Doppler ultrasound—surgical resection and end-to-end anastomosis were performed, with a favorable postoperative follow-up.
Keywords: Pseudoaneurysm. Radial Artery. Vascular Surgery.
1. INTRODUÇÃO
Pseudoaneurismas são protrusões ou dilatações anormais das artérias que são delimitadas apenas pela túnica adventícia, a camada mais externa da parede arterial. Morfologicamente, essas lesões se caracterizam por dilatações fusiformes ou saculares, as quais, presumivelmente, representam uma forma de dissecção arterial. Esse processo envolve a ruptura da artéria entre a camada média e a adventícia da parede vascular ou decorre de uma fraqueza intrínseca da adventícia, resultando no encapsulamento subsequente de um hematoma paravascular. Em alguns casos, a lesão é contida exclusivamente pela adventícia ou pelos tecidos conectivos adjacentes, o que pode alterar o fluxo sanguíneo local e em áreas distantes, potencialmente desencadeando uma série de complicações clínicas.
A manifestação clínica mais frequente de um pseudoaneurisma é o pseudoaneurisma femoral, que se desenvolve após a inserção de acesso arterial para procedimentos endovasculares. O reconhecimento e tratamento precoce são fundamentais. Geralmente, os pseudoaneurismas superficiais se apresentam como uma massa dolorosa e pulsátil, com o aparecimento de sintomas dentro de 24 horas após a lesão arterial ou procedimento causal. Os exames de imagem recomendados para o diagnóstico de pseudoaneurismas variam de acordo com a localização da lesão; entretanto, a angiografia e a ultrassonografia com Doppler são os métodos mais utilizados para avaliar o tamanho, a anatomia e a origem da lesão. As características do pseudoaneurisma, como tamanho, localização e presença de complicações, guiam a escolha do tratamento, especialmente no caso dos pseudoaneurismas femorais.
Dor e edema são as manifestações clínicas mais clássicas de pseudoaneurismas, sendo frequentemente associadas a equimoses, dor à palpação, presença de sopro à ausculta, pulso alargado e massa pulsátil, especialmente nos pseudoaneurismas de extremidades em estágio inicial. À medida que o pseudoaneurisma aumenta, estruturas adjacentes começam a ser comprimidas. A compressão nervosa pode resultar em dor no membro ou parestesias, enquanto a compressão venosa provoca edema e, raramente, trombose venosa profunda. Em estágios avançados, a compressão arterial pode levar à perda de pulsos distais e isquemia do membro.
A ultrassonografia tornou-se o método padrão-ouro na avaliação por imagem de pseudoaneurismas de artérias periféricas. O sinal conhecido como “yin-yang” é a principal característica visual identificada na maioria dos pseudoaneurismas analisados por essa técnica. Esse padrão é gerado pelo fluxo sanguíneo proveniente da lesão arterial, que adentra o saco aneurismático, criando um movimento de turbilhonamento à medida que o sangue entra durante a sístole e sai na diástole.
O tratamento dos pseudoaneurismas de extremidades envolve múltiplas abordagens terapêuticas, que podem incluir: observação e monitoramento, compressão guiada por ultrassonografia, injeção de trombina guiada por ultrassom, intervenção endovascular e cirurgia aberta. Cada modalidade apresenta seus respectivos riscos e benefícios, sendo que características específicas do paciente e do pseudoaneurisma determinam a adequação de cada tipo de tratamento.
O presente trabalho relata um caso de extração de pseudoaneurisma após lesão traumática de artéria radial e que apresenta a correção cirúrgica como abordagem terapêutica de escolha.
2. APRESENTAÇÃO DO CASO
Paciente de 13 anos de idade, sexo feminino, fez tentativa de auto-extermínio realizando golpe com vídro de espelho quebrado em antebraço esquerdo causando um ferimento corto-contuso em face anterior de terço médio de antebraço esquerdo, evoluindo com hemorragia de grande monta. Foi atendida no pronto socorro e submetida a sutura para hemostasia da ferida. Após 3 semanas, evoluiu com abaulamento pulsátil na topografia da ferida, sendo solicitado pelo clínico geral um ultrassom de partes moles que evidenciou um pseudoaneurisma de artéria radial esquerda, com encaminhamento ao cirurgião vascular para avaliação. Ao exame físico: pulsos radial e ulnar presentes e amplos, teste de Allen positivo, abaulamento pulsátil, de aproximadamente 0.8cm, sem frêmito em topografia de artéria radial em terço médio de antebraço esquerdo (Figura 1), sem déficits neurológicos, sem lesões tróficas e sem edema de membro.
Figura 1: Antebraço esquerdo, com destaque para edema em topografia da lesão prévia.
Em prosseguimento, em seguimento a avaliação inicial, foi solicitado exame de imagem complementar para reconhecimento e caracterização da lesão. Portanto, o ultrassom com Doppler colorido (Figura 2) evidenciou pseudoaneurisma de aspecto sacular na face anteromedial do antebraço esquerdo partindo da artéria radial com dimensões 0,9 x 0,7 cm, com colo de 0,3 cm, associado a edema dos planos cutâneo e muscular adjacentes.
Figura 2: Imagens seriadas de USG com Doppler colorido evidenciando sinal de “yin-yang” – imagem B -, resultante de pseudoaneurisma em artéria radial esquerda, resultante do turbilhonamento do fluxo sanguíneo.
Após avaliação do exame solicitado, optou-se pela correção cirúrgica do pseudoaneurisma por indicação do cirurgião vascular. Realizada a dissecção e ressecção de pseudoaneurisma de artéria radial com reconstrução arterial por anastomose término-terminal “em bisel”, como evidenciada na Figura 3.
Figura 3: Tempos cirúrgicos da ressecção do pseudoaneurisma: A – evidência de dilatação arterial aumentada; B – ressecção do pseudoaneurisma; C – revisão de secção; D – anastomose término-terminal em “bisel”, mantendo ângulos oblíquos para conexão de vasos; E – Pseudoaneurisma de 0.9 x 0.7cm em escala com pinça Kelly curva 14cm.
Ao final do procedimento, foi realizada sutura intradérmica para fechamento de pele (Figura 4) . Ao exame físico: paciente mantém os pulsos radial e ulnar patentes. Ao 15° dia pós-operatório de correção de pseudoaneurisma de artéria radial, paciente retorna ao consultório do cirurgião vascular para reavaliação. Ferida operatória em satisfatória cicatrização (Figura 4), sendo retirado pontos intradérmicos. Paciente com pulsos palpáveis radial e ulnar, sem déficits neurológicos.
Figura 4: À esquerda, fechamento de pele com sutura intradérmica após finalização de procedimento cirúrgico. À direita, reavaliação de ferida operatória após 15 dias de ressecção.
3. DISCUSSÃO
De forma distinta em relação ao aneurisma, no qual o sangue é contido pelas camadas vasculares sem que haja solução de continuidade no vaso, o pseudoaneurisma pode ser abordado como uma ruptura arterial contida por tecido fibroso, estruturas adjacentes e coágulo, no qual se evidencia hematoma e tumoração pulsátil. O pseudoaneurisma pode ter origem anastomótica, traumática ou infecciosa. Nesse contexto, o pseudoaneurisma de artéria radial geralmente se manifesta como uma complicação de procedimentos hospitalares; é rara sua associação a acidentes traumáticos.
Na medicina moderna, a causa mais comum de pseudoaneurismas arteriais é uma complicação decorrente da cateterização arterial realizada para intervenções diagnósticas ou terapêuticas. Outras fontes de pseudoaneurismas arteriais incluem complicações associadas ao acesso hemodialítico percutâneo, à inserção percutânea de balão intra-aórtico, traumas, injeções intravenosas de drogas, falha em anastomoses arteriais cirúrgicas e complicações relacionadas à colocação de cateteres centrais.
Eventualmente, forma-se uma parede a partir de ligações cruzadas de fibrina e plaquetas, que são estruturalmente mais frágeis do que as observadas em aneurismas verdadeiros. Os pseudoaneurismas mais comumente encontrados incluem os pseudoaneurismas cardíacos, femorais, viscerais e aórticos. Essas condições são entidades patológicas distintas que podem ocorrer em várias situações clínicas, demandando abordagens diagnósticas e terapêuticas específicas
Comumente o diagnóstico do pseudoaneurisma é realizado pela ultrassonografia com Doppler, na qual é constatada a presença de fluxo sanguíneo que envolve a lesão junto a uma massa ovalada com elevação da atenuação em uma metade e redução em outra, conhecida na literatura como sinal de “yin-yang”. O principal tratamento do pseudoaneurisma da artéria radial é a ressecção cirúrgica, que demonstrou eficácia terapêutica no caso em questão. Ademais, são possíveis opções conservadoras de tratamento tais quais a radioterapia, injeção de trombina e embolização endovascular. Essas alternativas também possuem eficácia comprovada com respaldo em literatura científica atualizada.
O desfecho clínico para a maioria dos pseudoaneurismas é geralmente favorável, sendo um fator prognóstico crucial a sua localização. Especificamente em pseudoaneurismas femorais com diâmetro inferior a 3 cm, a conduta expectante resulta em taxas de resolução espontânea que oscilam entre 50% e 100%. Em contrapartida, a eficácia desta abordagem é reduzida em pacientes sob terapia antiplaquetária dupla, população na qual a taxa de insucesso do manejo conservador atinge valores superiores a 44%. Como alternativa terapêutica, a injeção de trombina guiada por ultrassom demonstra ser um procedimento de alta eficácia para pseudoaneurismas decorrentes de acesso vascular, com sucesso reportado entre 97% e 100% dos casos, inclusive em indivíduos sob terapia anticoagulante ou antiplaquetária. A necessidade de intervenção cirúrgica é infrequente, visto que os casos refratários podem ser submetidos a uma nova tentativa do procedimento minimamente invasivo.
REFERÊNCIAS
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1Discente do Curso de Medicina da Universidade Federal do Delta do Parnaíba (UFDPar), Parnaíba-PI;
E-mail: emaildolorenzo@ufpi.edu.br. ORCID: 0000-0002-2053-3862
2Discente do Curso de Medicina da Universidade Federal do Delta do Parnaíba (UFDPar), Parnaíba-PI;
E-mail: kwernerho@gmail.com. ORCID: 0000-0003-4063-9186
3Médico, Cirurgião Vascular. Docente do Curso de Medicina da Universidade Federal do Delta do Parnaíba (UFDPar), Parnaíba-PI; E-mail: antoninomoita@ufpi.edu.br. ORCID: 0000-0002-4993-2568.