REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202511301030
Adeline Beatriz Kist
Ana Luísa Steinmacher Batista
Giovana Silvestre Ramiro
Luísa de Lamare dos Santos
Maria Carolina Mota dos Santos
Victória Vignotti Sabino
Introdução
O câncer de cólon e reto, ou câncer colorretal (CCR), refere-se às neoplasias malignas que podem acometer o intestino grosso, englobando os cólons, o reto e o ânus. Na maioria dos casos, é tratável e, potencialmente, curável quando detectado precocemente, sendo isso possível a partir de uma rigorosa vigilância e estudo acerca dos fatores de risco e da anatomopatologia do CCR (INCA – INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2019; MACRAE et al., 2016).
A incidência e a mortalidade em pacientes acometidos pelo CCR têm grandes variações globalmente. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), que organiza a base de dados “Global Cancer Observatory”, o CCR é a terceira neoplasia maligna mais diagnosticada em homens e a segunda, em mulheres. As taxas de incidências mais altas estão na Austrália, Nova Zelândia, Europa e América do Norte, já as taxas mais baixas estão presentes na África e na Ásia (FITZMAURICE et al., 2017). Tais variações parecem relacionar-se com as diferenças de hábitos alimentares, exposições ambientais, status socioeconômico e menor acesso aos recursos de rastreamento de câncer (DOUBENI et al., 2012). No Brasil, números provenientes principalmente dos Registros de Câncer e do Sistema de Informações sobre Mortalidade do Ministério da Saúde em 2020, que são processados e compilados pelo INCA, apontam que o câncer colorretal é o segundo mais incidente entre homens e entre mulheres, estando atrás do câncer de próstata e do câncer de mama, respectivamente. Quanto à mortalidade, o CCR fica em terceiro lugar para ambos os sexos. O INCA também fornece os dados estimados de incidência de CCR por estado. No Paraná, a taxa é de 20,8 casos a cada 100 mil homens e 16,42 casos a cada 100 mil mulheres.
A etiopatogênese do CCR é fortemente associada aos hábitos de vida, sendo que o estilo de vida ocidental tem sido apontado como fator de risco importante no aumento de incidência desse tipo de câncer. Os principais fatores de risco relacionados seriam: idade igual ou maior do que 50 anos, sedentarismo, tabagismo, alto consumo de carne vermelha, consumo de alimentos processados e compostos de substâncias carcinógenas, alcoolismo e alimentação pobre em ingestão de fibras e de cálcio (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2019; MOORE et al., 2010). Islami et al. (2018) estima que 50,8% e 58,2% da incidência de CCR em homens e mulheres, respectivamente, seja atribuída ao estilo de vida referido. Além disso, conforme Wolf et al., (2018), existem fatores hereditários, associados a condições genéticas, que podem aumentar o risco de desenvolvimento dessas neoplasias, como história familiar de câncer colorretal e pólipos adenomatosos, incluindo a condição de polipose adenomatosa familiar e, também, doença inflamatória intestinal e diabetes. Ademais, exposição a tratamentos por radiação em câncer prévio ou exposição ocupacional à radiação ionizante são outros fatores de risco.
A maior parte dos casos de CCR, cerca de 80%, são aqueles em que a neoplasia se desenvolve por meio da via “adenoma-carcinoma”, a qual, geralmente envolve a formação de pólipos adenomatosos, que progridem de pólipos pequenos para grandes e, em seguida, para displasia e carcinoma. Essa via parece ter como fator de início a mutação do supressor tumoral APC, muitas vezes, sendo detectadas também mutações que promovem o estímulo à transcrição de fatores de crescimento ou inibem a apoptose, sendo que todos esses processos são, em geral, lentos e insidiosos, com duração aproximada de 10 anos (ROBBINS & COTRAN, 2016). Desse modo, existem oportunidades de prevenção do câncer pela remoção de lesões precursoras ou, no mínimo, identificação precoce da instalação de um CCR e esse ainda se encontrar em estágio curável (COTTON et al., 1996). Aproximadamente, 70% dos CCRs desenvolve-se a partir de pólipos adenomatosos e de 25% a 30%, a partir de lesões serrilhadas sésseis (LSSs) por meio da via LSS-carcinoma (CROCKETT et al., 2019). Nesse sentido, o screening de câncer colorretal é direcionado à remoção de adenomas, LSSs e detecção de CCR em estágios iniciais (SHAUKAT et al., 2021). A colonoscopia, sigmoidoscopia, teste de sangue oculto nas fezes, entre outros, são importantes modos de triagem do CCR, detectando adenomas e LSSs, sendo que a remoção de pólipos por meio da colonoscopia reduz a incidência e mortalidade pela neoplasia (ZAUBER et al., 2012; SHAUKAT et al., 2021)
O câncer colorretal é frequentemente diagnosticado em pessoas na faixa etária dos 65 aos 75 anos e estima-se que 10,5% dos novos casos sejam incidentes em pessoas com menos de 50 anos, sendo importante ressaltar que os casos de CCR, especialmente, adenocarcinoma, têm aumentado entre os indivíduos com 40 a 49 anos de idade, apresentando um acréscimo de 15% de 2000 a 2016 (DAVIDSON et al., 2021). A incidência e a mortalidade tem demonstrado um declínio estável de 1,7% e 3,2%, respectivamente, por ano, tendo-se acelerado após os anos 2000, evidenciando que o entendimento dos fatores de risco e as intervenções aplicadas nestes, assim como a remoção de lesões pré-cancerosas e a detecção precoce do câncer realmente contribuem para a redução do número de casos (SHAUKAT et al., 2021). Entretanto, em 2016, nos Estados Unidos, 25,6% dos adultos elegíveis para screening de CCR nunca realizaram nenhum exame e, em 2018, 31,2% estavam com a triagem desatualizada (DAVIDSON et al., 2021). A compreensão da alta influência dos fatores de risco, do estilo de vida, o conhecimento dos fatores de proteção, a evolução em métodos de rastreio e de tratamento, além do conhecimento avançado em biologia molecular que permite o entendimento da instalação dessas neoplasias geram oportunidades de prevenção, promoção de saúde e redução de riscos à população. Nesse sentido, o presente trabalho tem por objetivo reunir as principais informações contidas na literatura acerca dos fatores de risco e screening de câncer colorretal.
Desenvolvimento
1. Carcinogênese e histopatologia do câncer colorretal
Cerca de 95% dos casos de CCR são representados pelos adenocarcinomas, sendo que os 5% restantes englobam os linfomas, tumor carcinoide e tumores mesenquimais (BOGLIOLO, 2016).
1.1. Carcinogênese colorretal
O carcinoma colorretal pode ser: (1) esporádico/não hereditário, que corresponde à maioria dos casos; ou, (2) hereditário, que inclui: (a) polipose familiar do cólon (familial adenomatous polyposis – FAP), de herança autossômica dominante; (b) carcinoma hereditário sem polipose (hereditary nonpolyposis colorectal cancer – HNPCC) ou Síndrome de Lynch (BOGLIOLO, 2016).
A gênese do CCR está relacionada ao estilo de vida e hábitos alimentares, sendo os principais fatores de risco: sobrepeso ou obesidade; sedentarismo; idade igual ou maior do que 50 anos; uma dieta rica em carnes vermelhas, carnes processadas e alimentos industrializados com substâncias carcinogênicas, e pobre em fibras; além do tabagismo e alcoolismo. O histórico pessoal ou familiar de pólipos adenomatosos, tumores colorretais, doenças inflamatórias intestinais e/ou síndromes de câncer familiar também constituem fatores de risco importantes (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2019; WOLF et al., 2018).
A combinação de eventos moleculares que levam ao CCR é heterogênea e envolve perda da função de genes supressores de tumor e ativação de oncogenes. Pelo menos três vias genéticas já foram descritas. São estas a via APC/β-catenina, que é ativada na sequência clássica adenoma-carcinoma; a via de instabilidade microssatélite (MSI), relacionada com defeitos no reparo do DNA e a via Adenocarcinoma “de novo”, envolvida com mutações no p53. Alterações epigenéticas, como silenciamento de genes por metilação do DNA ou microRNA, favorecem a progressão da neoplasia (ROBBINS & COTRAN, 2016; BOGLIOLO, 2016). A via adenoma-adenocarcinoma é a responsável por 70 a 80% dos casos esporádicos, com prevalência no cólon esquerdo e reto, enquanto a via MSI está relacionada a 20 a 30% dos CCR, sendo os tumores mais frequentes no cólon direito e a via Adenocarcinoma “de novo” presente em menos de 5% dos casos. (ROBBINS & COTRAN, 2016)
A sequência adenoma-carcinoma (APC/β-catenina) envolve a formação de pólipos adenomatosos, os quais progridem de pólipos pequenos para grandes e, em seguida, para displasia e carcinoma. Essa via caracteriza-se por mutações no gene supressor tumoral APC. O produto desse gene é um regulador negativo da β-catenina. Em condições normais, a proteína APC liga-se à β-catenina, levando à degradação desta. Com a perda da função da proteína APC, a β-catenina fica livre e desloca-se ao núcleo, onde ativa fatores de transcrição e induz proliferação celular. A via de de instabilidade de microssatélites está associada aos defeitos no reparo de erros de pareamento do DNA e à acumulação de mutações em regiões de repetição microssatélite do genoma. Carcinomas originados pela via APC/β-catenina ocorrem na FAP, enquanto os com instabilidade de microssatélites estão relacionados ao Câncer do cólon hereditário não associado à polipose (HNPCC) (ROBBINS & COTRAN, 2016; COTTI et al., 2000).
1.2. Histopatologia do CCR
O carcinoma do cólon é mais frequente no retossigmoide (70% dos casos), seguindo-se ceco e cólon ascendente (22%), cólon transverso e descendente. A lesão apresenta várias formas macroscópicas: polipóide (vegetante), úlcero-infiltrativa, anular-constritiva e difusa, sendo que as três primeiras são as mais comuns (BOGLIOLO, 2016).
As lesões polipoides ou vegetantes, mais comuns no cólon direito e relativamente raras no cólon esquerdo, crescem em direção à luz como massas fungoides ou em couve-flor e geralmente adquirem grandes dimensões (Figura 1).
Figura 1 – Lesão de cólon direito, séssil com bordas elevadas e centro ulcerado.
FONTE: Patologia Geral – Bogliolo, 9ª edição.
O tipo úlcero-infiltrativo é o mais comum, cresce em superfície e em profundidade e infiltra-se na parede. Por essa razão, com frequência é estenosante (Figura 2).
Figura 2 – Lesão infiltrativa envolvendo toda circunferência da luz intestinal.
FONTE: Patologia Geral – Bogliolo, 9ª edição.
A forma anular-constritiva prevalece no retossigmoide e é rara no cólon direito. Inicia-se como pequena lesão elevada ou massa polipóide na mucosa, que tende a crescer acompanhando a circunferência do intestino. O tumor cresce pouco em direção à luz, mas infiltra-se na parede de modo circular e tende a ulcerar (Figura 3).
Figura 3 – Adenocarcinoma anular e estenosante do sigmoide, com acentuada dilatação da região proximal ao tumor.
FONTE: Patologia Geral – Bogliolo, 9ª edição.
As características gerais microscópicas de adenocarcinomas do cólon dos lados direito e esquerdo são similares. A maioria dos tumores é composta de células colunares altas que se assemelham ao epitélio displásico encontrado em adenomas (Figura 4, A). O componente invasivo desses tumores desencadeia uma resposta desmoplásica estromal forte, que é responsável pela sua consistência firme característica. Alguns tumores pouco diferenciados formam poucas glândulas (Figura 4, B). Outros podem produzir mucina abundante que se acumula na parede intestinal. Os tumores também podem ser compostos por células em anel de sinete (Figura 4, C).
Figura 4 – Aparência histológica de CCR. A, Adenocarcinoma bem diferenciado com núcleos alongados, hipercromáticos. Detritos necróticos, presentes na luz glandular, são típicos. B, lesão pouco diferenciada com formação de algumas glândulas, mas composta em grande parte de ninhos infiltrativos de células tumorais. C, Adenocarcinoma mucinoso com células em anel de sinete e lagos de mucina extracelular.
FONTE: Patologia Básica – Robbins, 9ª edição.
2. Epidemiologia
O câncer colorretal apresenta uma posição de destaque em relação às neoplasias existentes. Em 2020, último ano de estimativas realizadas sobre o assunto, o câncer colorretal, que costumava ser o terceiro tipo de neoplasia em sítio primário mais comum, passou a ser a segunda, numericamente. O sítio colorretal apresentou uma incidência aproximada, nesse ano, de 41,010 casos, de um total de de 449,080 casos de neoplasias não-melanomas estimadas, distribuídos em ambos sexos de maneira numericamente semelhante (Figura 5) (INCA – INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2020).
Figura 5 – Distribuição proporcional dos dez tipos de câncer mais incidentes estimados para 2020, exceto pele não melanoma
Fonte: Brasil – estimativa dos casos novos. INCA, 2020. Disponível em <https://www.inca.gov.br/estimativa/estado-capital/brasil>. Acesso em 24 de novembro de 2021.
Esses valores correspondem a um risco estimado de 19,64 casos novos a cada 100 mil homens e 19,03 para cada 100 mil mulheres (Figura 6) (INCA – INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2020).
Figura 6 – Estimativas para o ano de 2020 das taxas brutas e ajustadas de incidência por 100mil habitantes e do número de novos casos de câncer segundo sexo e localização primária.
Fonte: Brasil – estimativa dos casos novos. INCA, 2020. Disponível em <https://www.inca.gov.br/estimativa/estado-capital/brasil>. Acesso em 24 de novembro de 2021.
Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de cólon e reto em homens é o segundo mais incidente nas Regiões Sudeste (28,62/100 mil) e Centro-Oeste (15,40/100 mil). Na Região Sul (25,11/100 mil), é o terceiro tumor mais frequente. Enquanto nas Regiões Nordeste (8,91/100 mil) e Norte (5,43/100 mil), ocupa a quarta posição. Para as mulheres, é o segundo mais frequente nas Regiões Sudeste (26,18/100 mil) e Sul (23,65/100 mil). Nas Regiões Centro-Oeste (15,24/100 mil), Nordeste (10,79/100 mil) e Norte (6,48/100 mil) é o terceiro mais incidente (INCA – INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER JOSÉ ALENCAR GOMES DA SILVA, 2020).
Em avaliação norte-americana, o câncer colorretal é o quarto tipo de neoplasia mais diagnosticado nos Estados Unidos, com 104,270 novos casos no cólon e 43,230 no reto, sendo que 52,980 é a estimativa de mortes do país por essa causa em 2021, o que demonstra, ainda, sua alta incidência, mesmo em países desenvolvidos (SIEGEL et al., 2021).
No entanto, a incidência do CCR a cada 100.000 habitantes sofreu uma redução de 60,5 em 1976, para 46,4 em 2005 e tende a reduzir cada vez mais, com uma redução anual média de -2,7%, em homens e -2,1% em mulheres entre os anos de 2004 e 2008. Além disso, a mortalidade em decorrência do CCR diminuiu em torno de 35% de 1990 a 2007, e em 2017 a taxa de mortalidade foi de 53% para homens e de 57% para mulheres. A redução das taxas de mortalidade do CCR em países desenvolvidos ao longo dos anos deve-se ao rastreio adequado por sua detecção precoce, em estágios ainda curáveis, além de poder reduzir a incidência por detecção precoce e remoção de pólipos, que são neoplasias benignas que podem malignizar (SIEGEL et al., 2021)
A incidência do diagnóstico, no Brasil, desse câncer em pacientes com menos de 40 anos é relativamente baixa e aqueles com mais de 50 anos representam cerca de 90%. Indubitavelmente, o problema associado são os sintomas silenciosos em sua evolução, que reduzem a sua detecção precoce. Portanto, um prognóstico eficaz está diretamente relacionado ao diagnóstico precoce (MACÊDO et al., 2020).
No Brasil, apesar da alta incidência de câncer colorretal, não é disponibilizado nenhum procedimento de rastreamento de pacientes assintomáticos no Sistema Único de Saúde (SUS) (SILVA et al.,2020).
3. Classificação de risco
A indicação principal é a estratificação dos pacientes em 3 grupos dependendo do risco de desenvolverem câncer colorretal. Essa classificação leva em consideração a história familiar do paciente, colonoscopia e achados da patologia. O estadiamento dos indivíduos para rastreamento e diagnóstico precoce é extremamente importante, tendo em vista a alta taxa de mortalidade em casos em que o diagnóstico foi tardio (SHAUKAT et al., 2021) .
Indivíduos de risco normal/médio são aqueles com idade maior ou igual a 45 anos, sendo que a consideração da idade depende da raça/etnia; preferências do paciente; hábitos de vida e de recursos disponíveis. Outros fatores que são importantes para classificação do indivíduo neste grupo são: não haver histórico pessoal de adenoma, pólipos serrilhados sésseis (PSSs) ou câncer colorretal (CCR); nem histórico pessoal de doenças inflamatórias intestinais; além de histórico familiar negativo para CCR ou adenoma avançado, que apresentaria alto grau de displasia, maior que 1cm de tamanho, viloso ou túbulo viloso ou avançado PSS (SHAUKAT et al., 2021; STOFFEL; MURPHY, 2020).
É um consenso americano a recomendação geral que indivíduos com risco médio comecem o rastreio do CCR aos 45 anos. Entretanto, se os sinais e sintomas do CCR ocorrerem em indivíduos com idade inferior a 45 anos, incluindo anemia ferropriva, sangramento retal ou uma mudança nos hábitos intestinais, recomenda-se avaliação imediata, com uma colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível. (SHAUKAT et al., 2021) .
Epidemiologicamente, é sugerido que a incidência de câncer colorretal em adultos mais próximos dos 45 anos é crescente, com quase metade deles apresentando uma forma imatura do câncer até mesmo antes dos 45 anos (STOFFEL; MURPHY, 2020; LEVINE; ZBUCK, 2019).
Indivíduos de risco elevado são aqueles com histórico pessoal de adenomas ou SSPs, câncer colorretal ou doenças inflamatórias intestinais (retocolite ulcerativa ou doença de Crohn); indivíduos com histórico familiar de CCR ou pólipos adenomatosos em grau avançado; e pessoas com diabetes mellitus e obesos (LIEBERMAN et al., 2014; KITAHARA et al., 2013).
Outros fatores influenciam o aumento do risco da incidência do CCR como a idade, o sexo e a raça. Estudos demonstram aumento da incidência do CCR em Afro Americanos com mais de 50 anos, sendo assim, populações de origem africana devem começar o rastreio de forma precoce (AGRAWAL et al., 2005), conforme explicado detalhadamente na seção de rastreamento indicado.
Indivíduos de alto risco também são aqueles associados a síndromes de alto risco, ou seja, com histórico familiar de Síndrome de Lynch ou história pessoal de síndromes poliposas, em que é abordada a classificação genética/familiar do câncer colorretal (ROBBINS & COTRAN, 2016).
A Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) é uma síndrome autossômica dominante, em que o indivíduo pode apresentar inúmeros adenomas colorretais já na adolescência, mais frequentemente no cólon descendente e sigmóide. Esta doença está relacionada a uma mutação no gene APC.
O câncer colorretal hereditário não polipóide, também conhecido como síndrome de Lynch, foi originalmente descrito com base no agrupamento familiar de cânceres em vários locais, inclusive no cólon, reto, endométrio, estômago, ovário, útero, cérebro, intestino delgado, trato hepatobiliar, pâncreas e pele. Acredita-se que o CCHNP representa entre 2% e 4% de todos os cânceres colorretais, tornando-o a forma sindrômica mais comum do câncer do cólon. Os cânceres de cólon em pacientes com CCHNP tendem a ocorrer em idades mais precoces do que os cânceres de cólon esporádicos e estão frequentemente localizados no cólon direito. É causado por mutações hereditárias nos genes que codificam proteínas responsáveis pela detecção, excisão e reparo de erros que ocorrem durante a replicação do DNA (ROBBINS & COTRAN, 2016; BOGLIOLO, 2016).
4. Prevenção primária e secundária para o câncer colorretal
Algumas modificações no estilo de vida estão associadas com a redução do risco do CCR e podem ser importantes adjuvantes para o rastreio do CCR e para o tratamento.
4.1. Atividade física e dieta
Um estudo liderado pela “American Institute for Cancer Research and Word Cancer Research Fund International” recomenda a manutenção de um peso adequado, saudável; uma vida fisicamente ativa, envolvendo lazer, prática de exercícios físicos, ocupação e meio de transporte; associado a uma alimentação saudável, de modo a reduzir o risco de câncer colorretal. Além disso, iniciar o hábito de praticar atividades físicas ainda na adolescência reduz o risco do indivíduo desenvolver adenomas colorretais ao longo da vida.
Estudos indicam que uma dieta rica em frutas e vegetais reduz o risco de CCR, enquanto o consumo de alimentos processados e carne vermelha aumenta (JOHNSTON et al., 2019; BOUVARD et al., 2015). Ademais, altos IMC estão relacionados com o aumento do risco de recorrência do CCR e a altas taxas de mortalidade (KITAHARA et al., 2013) e níveis baixos de vitamina D estão associados com o aumento do risco do CCR (IARC – INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER, 2008).
4.2. Aspirina
Algumas evidências sugerem que a aspirina pode reduzir o risco de incidência e mortalidade de câncer colorretal em grupos de maior risco (AIT OUAKRIM et al., 2015). Existe a recomendação de iniciar pequenas doses de aspirina para prevenção primária em adultos de 50 a 59 anos com risco de doenças cardiovasculares ≥10% e risco médio de CCR. Entretanto, o benefício para prevenção de CCR não é aparente até 10 anos de uso de aspirina. Assim, a recomendação do uso de aspirina é individualizada, considerando as comorbidades, riscos e expectativas de vida em cada caso (BIBBINS-DOMINGO, 2016).
O U.S Preventive Services Task Force (USPSTF) conduziu uma revisão sistemática abordando o impacto da aspirina na mortalidade e incidência de CCR em pessoas com risco médio de desenvolverem CCR. De acordo com essas pesquisas, 20 anos de mortalidade por CCR foram reduzidos em pessoas que receberam aspirina. Além disso, a aspirina também reduziu a incidência do CCR, de 10 para 19 anos após a iniciação. Entretanto, a utilização de aspirina após o diagnóstico de CCR não foi associada a melhores prognósticos.
4.3. Tabagismo
De acordo com os estudos promovidos pelo “The Cancer Prevention Studies II”, indivíduos tabagistas a mais de 20 anos, independentemente do sexo, apresentaram um risco aumentado de desenvolver CCR se comparado a indivíduos que nunca fumaram. Ademais, foi constatado que o risco de CCR decresce quanto antes o hábito do tabagismo for cessado e a medida em que se passarem os anos após a cessação da prática (US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2014).
4.4. Álcool
O consumo de álcool moderado a alto – 1 a 3 doses por dia ou de 7 a 21 doses por semana a 3 doses por dia ou > 21 doses por semana – é considerado um fator de risco para diversas malignidades, incluindo CCR, e é um potente modificador de fator de risco para o câncer, de modo que um indivíduo classificado com risco moderado para CCR, pode possuir alto risco se for classificado como alcoólatra (LOCONTE et al., 2018).
5. Métodos de rastreamento do câncer colorretal
Dois tipos de testes são os mais utilizados, na atualidade, para rastreio de câncer colorretal, sendo eles divididos em testes estruturais e testes baseados em análises fecais. O teste de sangue oculto nas fezes associado à sigmoidoscopia pode reduzir a incidência e mortalidade do câncer colorretal por meio da remoção dos pólipos pré-cancerosos, em estágio curável, sendo que a colonoscopia é, referencialmente, capaz de prevenir o câncer colorretal, com redução da morbidade e mortalidade. Apesar de a colonoscopia ainda ser o padrão-ouro para rastreio de câncer colorretal, outros métodos ainda podem ser utilizados, sendo que a forma de rastreio deve incluir a preferência do paciente e disponibilidade, a fim de haver maior aceitação (BURT et al., 2010).
O rastreio deve, portanto, seguir uma ordem sistemática, que inclui, primeiramente, a identificação dos indivíduos elegíveis e que aceitem realizar o rastreio; seguido da estratificação de risco e administração dos testes possíveis de serem realizados, em envolvimento com a comunicação para com o paciente no referente às decisões tomadas, e opções disponíveis; com seguinte abordagem dos resultados e, por fim, sempre dar continuidade ao rastreio àqueles com alguma positivação nos testes ou, ainda, retorno nos intervalos apropriados. Um programa e esquema adequado de rastreio de CCR é imprescindível, assim, nas intervenções clínicas visadas capazes de reduzir a mortalidade e minimizar as disparidades referentes às condições genéticas e étnicas com relação ao desenvolvimento das neoplasias. (LEVIN et al., 2018; MEHTA et al., 2016; SHAH et al., 2020)
Os testes de triagem estrutural detectam pólipos adenomatosos e câncer usando imagens endoscópicas ou radiológicas. Os testes endoscópicos têm várias limitações, incluindo sua relativa invasão, a necessidade de preparação dietética e limpeza intestinal e o tempo dedicado ao exame (normalmente um dia). Os exames endoscópicos requerem consentimento informado e geralmente a necessidade de sedação e têm riscos relacionados, incluindo perfuração e sangramento (WARREN, et al., 2009).
5.1. Rastreamento por colonoscopia
A colonoscopia é o procedimento de triagem mais completo e é considerada o padrão-ouro atual para avaliar a sensibilidade de detecção de neoplasia para outras modalidades de triagem. Embora nenhum ensaio clínico randomizado demonstre diretamente a redução da mortalidade por colonoscopia, os achados de estudos de caso-controle e coorte mostram impacto significativo da colonoscopia e polipectomia na redução da incidência e mortalidade do CCR (BRENNER et al., 2014; JACOB et al., 2012; KAHI et al., 2009; NISHIHARA et al., 2013).
Um programa de rastreamento ideal deve ter um intervalo durante o qual há uma baixa probabilidade de desenvolver câncer e deve ser custo-efetivo com base na duração da redução do risco após uma triagem inicial negativa. O consenso geral é que um intervalo de 10 anos é apropriado para a maioria dos indivíduos (sem risco identificado previamente) que fizeram um procedimento colonoscópico completo com um preparo intestinal adequado, embora um intervalo de 1 ano possa ser indicado dependendo da completude e da qualidade da colonoscopia (JOHNSON et al., 2014). É de suma importância a história familiar no esquema de triagem. Fatores de risco individuais, o número ou características dos pólipos encontrados e a avaliação do médico também devem ser incluídos na determinação do intervalo.
É sugerido, atualmente, que um intervalo de repetição da colonoscopia após uma colonoscopia negativa inicial além de 5 anos é seguro. A redução de risco já foi observada após a colonoscopia negativa até mesmo para pacientes com histórico familiar de CCR, mas não para fumantes atuais (BRENNER et al., 2011).
As recomendações de qualidade da colonoscopia baseiam-se na premissa de colonoscopias completas de alta qualidade. Os indicadores de qualidade prioritários recomendados são: 1) a taxa de detecção de adenoma em indivíduos assintomáticos submetidos a triagem; 2) a frequência com que as colonoscopias de vigilância seguem os intervalos de ressecção pós-polipectomia e pós-câncer recomendados; 3) a frequência com que intervalos de 10 anos entre as colonoscopias de triagem são seguidos em pacientes de risco médio com triagens negativas e preparo intestinal adequado; e, 4) a frequência com que a visualização do ceco é documentada usando notação e fotodocumentação de pontos de referência (REX et al., 2015). Outros indicadores sugeridos incluem: 1) incidência de perfuração; 2) tratamento do sangramento pós-polipectomia sem cirurgia; 3) documentação do tempo de retirada; 4) frequência de obtenção de biópsias em indivíduos com diarreia; 5) frequência de documentação de recomendação apropriada para colonoscopia de intervalo; e 6) notificação do paciente desta recomendação após revisão dos achados histológicos (REX et al., 2015).
5.2. Rastreamento por sigmoidoscopia flexível
A sigmoidoscopia flexível seguida de polipectomia colonoscópica em pacientes com lesões maiores que 1 cm reduziu significativamente o risco de mortalidade em estudos de caso-controle iniciais (NEWCOMB et al., 1992; MULLER et al., 1995). Evidências de ensaios clínicos randomizados também demonstraram que a sigmoidoscopia flexível reduz a incidência e mortalidade de CRC. (HOLME et al., 2018; SCHOEN, et al., 2012)
Em comparação com a colonoscopia, a sigmoidoscopia não requer sedação e menos preparação intestinal, mas é limitada ao exame do cólon distal. A sigmoidoscopia flexível deve ser realizada com um endoscópio de 60 cm ou mais. Os pólipos identificados devem ser biopsiados por pessoal treinado para determinar se são hiperplásicos, adenomatosos ou serrilhados sésseis. Pacientes com lesões maiores que 1 cm devem ser encaminhados diretamente para colonoscopia, visto que essas lesões são quase sempre pólipos adenomatosos, que estão associados ao risco de neoplasias do cólon proximal. (ATKIN et al., 2017; SCHOEN, et al., 2012)
5.3. Colonografia tomográfica computadorizada
Classificada como um método de prevenção primária e precoce do Câncer Colorretal, a Colonografia tomográfica computadorizada consiste em uma tomografia computadorizada que possibilita a observação da presença de lesões no reto e dos colos, ainda em em pacientes assintomáticos. Este método possui a vantagem de não ser invasivo, poder detectar as alterações de forma precoce e sem necessidade de sedação ou uso de contraste. Contudo, possui as desvantagens de expor o paciente à radiação ionizante, necessidade de uso de gás para insuflação intestinal, falta de profissionais treinados para identificar esse tipo de lesão no exame, alto custo de softwares e menor disponibilidade. Apesar das grandes vantagens, este método ainda é subutilizado (MACIEL; MACIEL, 2014).
5.4. Sangramento Oculto nas Fezes
A pesquisa de sangue oculto nas fezes é uma opção para o rastreio do câncer colorretal principalmente para pacientes sem fatores de risco. O método consiste na identificação da presença de hemoglobina nas fezes, algo que pode ser feito pelas técnicas do Método Guáiaco ou pelo teste imunológico.
O Método Guáiaco consiste no uso do peróxido de hidrogênio na amostra, que reage com a hemoglobina formando um produto espumoso, azul-esverdeado. A presença do produto da reação demonstra a presença da hemoglobina nas fezes, e assim, de sangue. Contudo, este teste demonstra apenas a presença do sangue nas fezes e não é conclusivo para o diagnóstico do câncer colorretal, sendo que obteve resultados positivos em 76,5% dos pacientes portadores desse câncer. As vantagens deste teste são o seu baixo custo e fácil acessibilidade, podendo inclusive ser feito em ambiente domiciliar. As desvantagens são a dieta rigorosa que é necessária no preparo para o teste e os riscos de falsos positivos. Este método possui uma série de variações que também utilizam o peróxido de hidrogênio como princípio base.
Já o teste imunológico utiliza anticorpos monoclonais e policlonais para possibilitar a detecção de amostras com níveis baixos de sangue nas fezes. Ou seja, deve ser utilizado para identificar a presença de sangue nas fezes quando este se encontra em quantidades tão baixas que não podem ser detectadas pelo teste do Método Guáiaco. Além disso, esse tipo de teste tem o diferencial de não ser sensível ao sangue proveniente de hemorragias digestivas altas. Apesar de possuir melhores resultados de sensibilidade que o teste do Método Guáiaco (de 60% a 100%), este método também identifica apenas a presença de sangue nas fezes, não sendo conclusivo no diagnóstico do câncer colorretal (CORDEIRO, 2018).
5.5. Testes Imunohistoquímicos
São realizados em pacientes e parentes de pacientes com cânceres colorretais de característica genética e hereditária, como os da síndrome de Lynch, onde há mutações nos genes de reparo (MMR). Pacientes com esta alteração possuem chances grandes de desenvolver o câncer colorretal e o câncer de endométrio.O rastreio neste caso ocorre apenas em pessoas que possuem parentes de primeiro grau que tiveram câncer colorretal ou câncer de endométrio. O rastreio é feito em todos os familiares em primeiro e segundo grau. O teste consiste na identificação de ausência de algumas proteínas nos genes MMR (EIKENBOON et al., 2021).
5.6. FIT DNA
O FIT-DNA consiste em uma ferramenta multi alvo com base em imunohistoquímica para análise do DNA. É um teste que combina a análise de diversos marcadores de DNA próprios do câncer colorretal presente nas fezes. Possui uma grande sensibilidade mas especificidade menor que de testes como o Polymed FIT test, portanto, ainda é necessário o seu uso em combinação com outros recursos diagnósticos como a colonoscopia. Esse teste é recomendado para pessoas que tenham parentes próximos que tiveram câncer colorretal em algum momento da vida. Para estes pacientes, é recomendado que o teste seja feito uma vez a cada intervalo de 3 anos. Possui a vantagem de possuir uma excelente sensibilidade e detecção precoce do câncer. Porém, tem desvantagens de ser muito caro, pouco acessível e um número de falsos-positivos problemático (HOFFMAN et al., 2021).
6. Rastreamento na população geral
É recomendado, segundo a American College of Gastroenterology (2021); American Cancer Society (2018), que indivíduos sem nenhum fator de risco evidente, após o estadiamento adequado, iniciem o rastreio para CCR aos 45 anos de idade, sendo que as opções incluem a realização de colonoscopia a cada 10 anos, dado que é o tempo de progressão estimado para evolução de um adenoma para um carcinoma; ou FIT-DNA a cada três anos; teste de alta sensibilidade baseado em Guáiaco anualmente; sigmoidoscopia flexível a cada 5-10 anos; ou TC a cada 5 anos. (CORLEY, et al., 2017; SIEGEL, 2021). Essa recomendação acompanha a forte recomendação geral há anos de triagem a partir dos 50 anos ou mais, uma vez que já se foi observado que dados de apoio a partir dos 45 anos são ainda limitados, mas já é amplamente recomendada, uma vez que, com o início aos 50 anos, muitos casos já são avançados (SIEGEL, 2021).
Os testes de triagem para CRC podem melhorar o prognóstico da doença, identificando o CRC em estágio inicial que é mais fácil de tratar e tem uma taxa de mortalidade mais baixa do que o CRC detectado após o desenvolvimento dos sintomas. Além disso, a triagem pode prevenir o CRC, detectando e removendo pólipos pré-malignos antes que eles progridam para o CRC.
6.1. Interpretação dos achados
Dentre os achados nos exames de rastreio do câncer colorretal, especialmente na colonoscopia, há uma série de possíveis achados, dentre os quais pode-se citar os pólipos epiteliais neoplásicos e lesões serreadas. O conhecimento acerca desses pólipos é fundamental para realizar o diagnóstico diferencial do câncer colorretal. (GAGO, et al., 2017)
6.1.1. Pólipo adenomatoso
Os pólipos adenomatosos são encontrados mais frequentemente entre os pólipos neoplásicos nos exames de colonoscopia. São causados por uma displasia proliferativa epitelial e possuem sinal de malignidade, podendo ser precursores do câncer colorretal em 5% dos casos. Esses pólipos podem ser classificados em tubulares, vilosos e túbulo-vilosos dependendo de sua arquitetura. O adenoma avançado é de difícil diferenciação para o adenocarcinoma, sendo que a análise histopatológica é necessária. (GAGO, et al., 2017)
6.1.2. Pólipos sésseis serráteis
São encontrados majoritariamente no colo proximal e compõem cerca de 20% das lesões serreadas encontradas em colonoscopias. Morfologicamente costumam ter mais de 5mm, são sésseis, planos e amarelos, com textura macia. Frequentemente, estes pólipos produzem muco, que os cobre e dificulta a detecção em exames. Na análise histopatológica, este tipo de pólipo não possui displasia, mas pode vir a ter conforme a progressão do pólipo. (GAGO, et al., 2017)
6.1.3. Adenoma Tradicional serrátil
São encontrados principalmente no colo distal e correspondem a cerca de 1% das lesões serreadas. São caracterizados por uma forma pediculada e geralmente são maiores do que 10mm de diâmetro. Na análise histopatológica, possuem aspecto cerebriforme. Todos os adenomas tradicionais serráteis possuem displasia e possuem potencial de malignidade. (GAGO, et al., 2017)
6.1.4. Pólipo hiperplásico
Consistem em 80 a 90% das lesões serreadas, localizadas geralmente no colo sigmóide e no reto. Macroscopicamente são sésseis, esbranquiçadas e normalmente possuem menos de 5mm de diâmetro. Mais da metade das pessoas com mais de 60 anos possuem esse tipo de pólipo (GAGO, et al., 2017)
7. Rastreamento na população de risco
7.1. Histórico pessoal
7.1.1. Histórico pessoal de pólipos encontrados em colonoscopia
Indivíduos com pólipos adenomatosos, adenomas serrilhados sésseis (ASS), adenoma serrilhado tradicional (AST) ou pólipos hiperplásicos (<1cm) têm maiores riscos para recorrência de pólipos ou câncer colorretal do que a população geral. Nesses casos, é recomendado o rastreamento por colonoscopia em adultos na faixa de 45 a 75 anos. O rastreio em indivíduos entre 76 e 85 anos deve ser discutido de forma individualizada, de acordo dos riscos e benefícios, segundo a comorbidade do caso, a estimativa de vida e os achados na colonoscopia mais recente (PROVENZALE et al., 2021).
No caso de indivíduos com pólipos adenomatosos completamente ressecados, o rastreio depende do risco de recorrência, que varia conforme a quantidade, tamanho e histologia do pólipo. Entretanto, diante da incerteza sobre a remoção completa de pólipos largos ou sésseis, o intervalo entre exames de rastreio pode ser menor. Após a remoção de adenomas não avançados e adenomas serrilhados sésseis de baixo risco, não é necessária uma vigilância tão frequente, pois não há um aumento nos riscos de CCR (LIEBERMAN, et al., 2012; ROBERTSON, et al., 2009).
São considerados pacientes com adenomas de baixo risco aqueles que têm até dois adenomas tubulares menores de 1 cm. Nesses casos, a colonoscopia deve ser repetida entre 7 a 10 anos. Já os indivíduos com adenomas serrilhados sésseis de baixo risco são aqueles com até dois ASSs, menores de 1 cm e sem displasia. Nesse grupo, o intervalo entre as colonoscopias deve ser de 5 anos. Em ambos os quadros, caso o exame realizado tenha resultados normais, a colonoscopia pode ser repetida a cada 10 anos (REX, et al,, 2012). Recomendações para intervalos de rastreio menores devem considerar os riscos individuais segundo a idade, histórico familiar, comorbidades e resultados de colonoscopias prévias. Caso adenomas ou ASSs sejam encontrados, a colonoscopia deve ser repetida, com objetivo de prever a probabilidade de posteriores achados de alto risco (ROBERTSON et al., 2009).
Os pacientes com risco elevado de CCR são aqueles com adenoma serrilhado tradicional (adenoma com displasia de alto grau ou ASSs a partir de 1cm), adenoma viloso, 3 a 10 pólipos adenomatosos ou ASS, ou pólipos hiperplásicos (≥ 1 cm). Esses indivíduos devem repetir a colonoscopia a cada 3 anos. Caso os resultados encontrados sejam normais, as colonoscopias seguintes podem ser realizadas em intervalos de 5 anos. Os intervalos podem variar conforme o caso de cada paciente, devido a preparação colônica e a completude da polipectomia, conforme exames endoscópicos, histologia e resultados patológicos. É importante reclassificar o risco do paciente a cada intervalo entre os exames, considerando fatores pessoais e médicos, quantidade e características dos pólipos e a história familiar (BRENNER, et al., 2012).
Deve-se suspeitar de síndrome polipóide em pessoas a presença cumulativa de mais de 10 pólipos adenomatosos e/ou ASSs, de modo a considerar a realização de testes genéticos, dependendo da idade do paciente, histórico familiar e quantidade de pólipos. Isso pode estar associado a uma síndrome polipóide herdada, principalmente em pacientes com menos de 40 anos de idade ou com um histórico familiar presente. Apenas uma pequena fração desses indivíduos sem histórico familiar e com adenoma de baixo grau terão uma síndrome hereditária definida. Caso os testes genéticos sejam negativos ou não sejam feitos, é recomendado repetir a colonoscopia entre 1 a 3 anos (PROVENZALE et al., 2021).
7.1.2. Manejo de pólipos colorretais grandes
A forma de intervenção preferível é a endoscopia (polipectomia, ressecção endoscópica da mucosa e dissecção endoscópica da submucosa). Entretanto, essa intervenção está relacionada a uma elevada chance de recorrência devido a presença de tecido adenomatoso residual (SEO et al., 2010). Assim, é necessário uma vigilância com colonoscopia frequente, principalmente em casos em que há suspeita de uma ressecção incompleta (MOSS et al., 2015). Nesses casos, devido ao elevado risco de recorrência e necessidade de ressecção cirúrgica, os pólipos sésseis ou as lesões de espalhamento lateral (≥ 20mm) devem ter uma tatuagem endoscópica próxima à lesão (LIEBERMAN et al., 2012; TATE et al., 2017).
No caso de pessoas sem lesões polipoides ou sem pólipos colorretais sésseis, é necessário uma avaliação de características de alto risco para câncer invasivo. Pacientes com características endoscópicas de alto risco, mas sem câncer invasivo devem ser referidos ao manejo de pólipos grandes ou avaliação cirúrgica. Os indivíduos sem características de altos riscos, com ressecção completa e sem câncer invasivo devem realizar colonoscopia a cada 1 a 3 anos. Essa vigilância deve ser mantida a cada 3 anos se não houver recorrência na primeira colonoscopia (PROVENZALE et al., 2021).
Caso fatores de risco de recorrência estejam associados à ressecção, como lesão de espalhamento lateral ≥ 40 mm, sangramento intra procedimental com controle endoscópico, displasia de alto grau ou ablação tecidual macroscópica, ou caso seja realizada uma ressecção fragmentada, deve-se realizar colonoscopia após 6 meses. Após conclusão da recessão e adequado acompanhamento, se não ocorrer recorrências, a colonoscopia pode ser realizada após 1 ano e, posteriormente, em 3 anos. Caso haja recorrência, pode ser repetida a terapia endoscópica. Em casos de ressecção incompleta, é recomendado referir o paciente a um centro de experiência em manejo de grandes pólipos colorretais. Indivíduos com pólipos pediculados devem ser encaminhados para colonoscopia em 3 anos, caso não haja recorrência (TATE et al., 2017).
7.1.3. Histórico pessoal de Câncer Colorretal
Pacientes com histórico pessoal de CCR apresentam risco aumentado para recorrência de pólipos adenomatosos e câncer colorretal primário nos 5 anos seguintes à cirurgia e quimioterapia (REX, et al., 2006). Desse modo, é necessária intensa vigilância durante esse período. É recomendado uma colonoscopia completa pré-operatória e no ano seguinte a cirurgia. Caso os resultados estejam normais, o exame deve ser repetido em 3 anos e, posteriormente, a cada 5 anos. Intervalos de 1 ano são recomendados caso sejam encontrados pólipos adenomatosos ou ASSs e o intervalo para as colonoscopias subsequentes depende de cada indivíduo, geralmente não ultrapassando 5 anos (TEPPER et al., 2002; YU et al., 2008)
Pacientes com histórico de câncer colorretal devem ser testados rotineiramente para síndrome de Lynch ou deficiência de mismatch repair, preferencialmente no período do diagnóstico do CCR, com o objetivo de informar prognóstico e a conduta para pacientes com ou sem a síndrome. Esses testes podem ser realizados com imuno-histoquímica e/ou análise da instabilidade de microssatélites (MSI) a partir de biópsias por colonoscopia ou ressecção cirúrgica. (LI DESTRI; DI CATALDO; PULEO, 2006).
7.1.4. Histórico pessoal de Doença Inflamatória Intestinal (DII)
Pacientes com histórico de retocolite ulcerativa ou Doença de Crohn têm maior risco para CCR devido à inflamação crônica, que pode levar a displasia e uma consequente conversão maligna. A vigilância por endoscopia, em casos de pancolite, pode detectar CCR em estágios iniciais, podendo reduzir o risco de morte por câncer nesses pacientes (HERSZENYI et al., 2015; COLLINS et al., 2006)
Os fatores de risco para displasia nesses pacientes com DII incluem colite ulcerativa, pancolite, estenose colônica, colangite esclerosante primária, histórico pessoal de displasia, inflamação severa de longa duração e histórico familiar de CCR (principalmente com diagnósticos < 50 anos). Pacientes com proctite ou proctossigmoidite não têm risco aumentado de CCR, sendo classificados como risco médio (LUTGENS et al., 2015; BEAUGERIE et al., 2013).
É recomendado iniciar o rastreamento por colonoscopia 8 anos após o início dos sintomas em pacientes com histórico de DII envolvendo o cólon. Caso o indivíduo tenha colangite esclerosante primária, a colonoscopia anual deve ser iniciada, independentemente do tempo desde o início dos sintomas e dos achados colonoscópicos. No caso de histórico familiar de CCR, um importante fator de risco para pacientes com DII, os indivíduos podem se beneficiar de uma iniciação precoce da vigilância por colonoscopia (SAMADDER et al., 2018; SHERGILL; FARRAYE, 2014). A colonoscopia em pacientes com doença inflamatória intestinal deve ser realizada em períodos quiescentes da doença (PROVENZALE et al., 2021).
A vigilância colonoscópica pode ser feita por cromoendoscopia com biópsia alvo, de modo a aumentar a detecção de displasia. Além disso, é recomendado uma extensa amostra das estenoses e massas encontradas. A colonoscopia também pode ser realizada com endoscopia de luz branca de alta resolução, realizando biópsias aleatórias de quatro quadrantes a cada 10 cm, com 32 ou mais amostras, que devem ser levadas para análise histológica (coletar amostra de estenoses e massas). A colonoscopia de luz branca de resolução tradicional, pode ser associada com cromoendoscopia. (SAMADDER et al., 2018).
7.2. Histórico familiar e/ou em risco de base
Um histórico familiar de câncer colorretal pode aumentar o risco individual de desenvolver CCR ao longo da vida. O CCR familiar envolve interações entre genes e fatores ambientais, de modo que o aumento no risco do desenvolvimento do câncer depende da especificidade de cada histórico (MUCCI et al., 2001).
7.2.1. Histórico de câncer colorretal familiar (não sindrômico)
Esse histórico familiar deve incluir um parente de primeiro grau e sua idade ao diagnóstico do CCR. Na maioria dos casos, o histórico envolve um câncer não-sindrômico (familiar), ao invés de uma síndrome genética de alto risco para câncer. O risco para CCR familiar aumenta caso o paciente tenha diversos parentes de primeiro grau com CCR ou um parente de primeiro grau que desenvolveu o câncer com menos de 50 anos de idade (JOHNS et al., 2001).
Assim, em pacientes com pelo menos um parente de primeiro grau com CCR em qualquer idade, é recomendado realizar a colonoscopia a cada 5 anos, iniciando 10 anos antes da idade que o parente tinha ao diagnóstico ou, ao menos, aos 40 anos de idade. Se os resultados da colonoscopia forem positivos, o acompanhamento subsequente dependerá desses achados (SAMADDER et al., 2017). Caso o paciente não esteja disposto a realizar a colonoscopia, testes de FIT (imuno-químico fecal) e MT-DNA (DNA fecal) podem ser realizados.
Indivíduos com parentes de segundo ou terceiro grau com CCR em qualquer idade são recomendados a realizarem colonoscopia a cada 10 anos, iniciando aos 45 anos. Com os resultados do exame positivos, o acompanhamento subsequente depende desses achados (PROVENZALE et al., 2021).
7.2.2 Histórico familiar de pólipos
Pacientes com um parente de primeiro grau com um pólipo adenomatoso colônico têm maior risco para adenomas e CCR (WINAWER et al., 1996). O histórico familiar de adenoma avançado aumenta o risco de câncer colorretal, independentemente da idade do parente ao diagnóstico.
Desse modo, pessoas com parentes de primeiro grau com histórico de adenoma avançado (displasia de alto grau, ≥ 1cm, aspecto viloso ou tubuloviloso, AST) ou adenoma serrilhado séssil (≥ 1cm, com qualquer grau de displasia) devem realizar colonoscopia na mesma idade do surgimento do adenoma no parente, ou, ao menos, com 40 anos de idade, repetindo a colonoscopia a cada 5 a 10 anos ou baseado nos achados (PROVENZALE et al., 2021).
Após duas colonoscopias negativas, o intervalo entre as colonoscopias nesses pacientes pode ser aumentado, uma vez que dados sugerem que um risco aumentado para CCR nesses pacientes é limitado (IMPERIALE; RAMSOHOFF, 2012; TUOHY et al., 2013).
7.2.3. Síndromes de câncer colorretal de alto risco
Uma menor proporção dos históricos familiares de CCR envolverá síndromes genéticas herdadas que aumentam o risco de desenvolvimento de câncer colorretal, como Síndrome de Lynch, Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) e Polipose Adenomatosa de MUTYH (MAP) (RAMSEY; GRADY, 2015). Algumas dessas síndromes aumentam, também, os riscos para outros tipos de câncer.
Além das anteriormente citadas, existem outras síndromes hereditárias que aumentam o risco de CCR, como Síndrome Polipose juvenil (JPS), Síndrome de Cowen, Síndrome de Li-Fraumeni, PAF atenuada (AFAP), Síndrome dePeutz-Jeghers (SJP) e Síndrome da polipose serreada (SPS) (WEISS et al., 2021).
Caso o paciente tenha histórico pessoal ou familiar de variante genética patogênica para pólipo colorretal ou câncer, ele deve ser encaminhado para avaliação e manejo de CCR hereditário (SLAVIN et al., 2018). Se não houver ou desconhecer o histórico de uma variante, deve se determinar se o paciente tem > 10 pólipos adenomatosos (PAF, MAP, PAF atenuada), ≥ 2 pólipos hamartomatosos (PJS, JPS, síndrome de Cowen), ≥ 5 pólipos serrilhados proximais ao cólon sigmóide (SPS), sendo encaminhado para potencial avaliação genética (WEISS et al., 2021).
Os cânceres relacionados à síndrome de Lynch normalmente ocorrem em idade jovem, sendo entre 30 a 40 anos de idade, com idade média de início aos 61 anos em casos de parentes com mutações (MOREIRA et al., 2012). Essa síndrome é caracterizada por um longo histórico familiar (diversos casos de CCR em idade jovem ao longo de diferentes gerações). Porém, pacientes sem histórico familiar evidente ainda podem apresentar os genes da síndrome de Lynch e desenvolvê-la (PROVENZALE et al., 2016) É uma síndrome de mutação autossômica dominante com alta penetrância genética, em genes de mismatch repair (MMR), que pode levar ao desenvolvimento de outros cânceres além do câncer colorretal, como câncer endometrial. Com essa síndrome, os pólipos têm maior tendência e velocidade de progressão para se tornar um CCR. Além disso, não há uma maior frequência para o surgimento de pólipos, mas eles podem aparecer em idades mais jovens (MECKLIN et al., 2007).
Caso a síndrome seja confirmada por testes genéticos em pacientes sob suspeita ou com histórico familiar de cânceres relacionados à síndrome, é recomendado iniciar rastreio por colonoscopia entre os 20 aos 25 anos, ou de 2 a 5 anos antes da idade do indivíduo com diagnóstico mais precoce na família. Esse exame deve ser repetido a cada 1 ou 2 anos. O intervalo de um ano é favoravel para: sexo masculino; acima de 40 anos; variantes patogênicas MLH1/MSH2; histórico de CCR ou adenomas (VASEN et al., 2010). Caso o paciente tenha a variante MSH6, a colonoscopia pode ser iniciada aos 30 anos ou 10 anos antes da idade do indivíduo com diagnóstico de CCR mais precoce na família (HENDRICKS et al., 2004). É importante também realizar rastreios para outros tipos de câncer relacionados à síndrome em pacientes com risco aumentado.
Cânceres relacionados à polipose adenomatosa familiar (PAF) normalmente começam a se desenvolver aos 20 anos de idade e cerca de 100% dos pacientes com PAF desenvolvem CCR antes dos 50 anos (WINAWER et al., 1997). Entretanto, menos de 1% dos casos de CCR envolvem a PAF (WEISS et al., 2021). Com essa doença, o indivíduo pode ter centenas ou milhares de pólipos no cólon, que iniciam seu aparecimento na adolescência. A PAF é causada por uma mutação autossômica dominante de elevada penetrância genética no gene APC do cromossomo 5q21 (WEISS et al., 2021).
O manejo para casos de PAF deve ser individualizado conforme o fenótipo, genótipo e características individuais. O encaminhamento envolve rastreio precoce e colectomia ou proctocolectomia após o início do desenvolvimento da polipose. (proctocolectomia profilática é indicada a partir dos 20 anos de idade). Caso os testes genéticos realizados em pacientes com histórico familiar de PAF sejam positivos, colonoscopia (ou sigmoidoscopia flexível) deve ser realizada a cada 12 meses a partir dos 10 a 15 anos de idade. Se houver o desenvolvimento de adenomas, devem ser consideradas as opções cirúrgicas. Indivíduos com histórico familiar que não realizam o teste genético são considerados potencialmente sob risco e devem ser oferecidos a colonoscopia (ou sigmoidoscopia flexível) anual a partir dos 10 a 15 anos de idade até os 24 anos. Nesse caso, se os resultados forem negativos, os intervalos podem ser maiores (2 anos entre 24 a 34 anos; 3 anos entre 34 a 44 anos de idade; a cada 3 a 5 anos para mais de 44 anos de idade) (WEISS et al., 2021). Após a cirurgia, pacientes que permaneceram com reto, devem realizar ecoendoscopia retal a cada 6 a 12 meses, dependendo da carga de pólipos. Caso todo trato colorretal tenha sido removido, a bolsa ileal deve ser avaliada endoscópicamente a cada 1 a 3 anos. A frequência da avaliação deve ser aumentada caso pólipos grandes com histologia vilosa e/ou displasia de alto grau sejam encontrados (WEISS et al., 2021).
Pacientes com Polipose Adenomatosa de MUTYH (MAP) podem apresentar múltiplos adenomas colorretais, além de um risco estimado para CCR de 70 a 75%. 60% dos pacientes com MAP apresentam CCR. A MAP é uma síndrome polipóide de variante patogênica autossômica recessiva no gene MUTYH, sendo que menos de 1% dos pacientes com CCR são homozigotos para MAP (AL-TASSAN et al., 2002). Portadores multialélicos têm um pequeno aumento no risco para CCR (THEODORATOU et al., 2010).
O aconselhamento e testagem genética são recomendados para indivíduos com histórico familiar de MAP e variante patogênica de MUTYH conhecida. Com o resultado positivo (variante patogênica bialélica) ou caso o teste não seja realizado, o rastreio por colonoscopia deve iniciar entre os 25 a 30 anos de idade e deve ser repetido a cada 1 ou 2 anos se os resultados forem negativos. Se pólipos forem encontrados em pacientes com menos de 21 anos com variação bialélica patogênica, a colonoscopia e polipectomia total deve ser realizada a cada 1 a 2 anos. A avaliação cirúrgica pode ser recomendada. Após a colectomia, é recomendada avaliação endoscópica do reto a cada 6 a 12 meses, dependendo da carga de pólipos. Endoscopia superior, incluindo a visualização da ampola de Vater, pode ser realizada a partir dos 30 a 35 anos de idade, com seguimento semelhante aos pacientes com histórico pessoal de PAF (WEISS et al., 2021).
É recomendado para portadores monoalélicos de MUTYH, não afetados por CCR e que tenham um parente de primeiro grau com CCR, realizar a colonoscopia a cada 5 anos, a partir dos 40 anos de idade ou 10 anos antes da idade do parente ao diagnóstico. Pacientes monoalélicos de MUTYH com CCR têm a recomendação de rastreio por colonoscopia 1 ano após a ressecção do câncer colorretal. Caso nenhum adenoma seja identificado, repetir a colonoscopia em 3 anos e, posteriormente, a cada 5 anos (WEISS et al., 2021).
8. Riscos associados ao rastreio
A maioria dos danos que se associa ao rastreio de câncer colorretal está relacionada aos riscos da colonoscopia, como a perfuração. Quaisquer resultados anormais dos testes de triagem iniciais que não a colonoscopia requerem uma colonoscopia para avaliar a anormalidade; assim, todas as modalidades de rastreamento estão associadas ao potencial de complicações associadas à colonoscopia (AMERICAN CANCER SOCIETY, 2018; DOUBENI et al., 2016). No entanto, o risco de sérias complicações é mostrado muito baixo, com sua mortalidade igualmente bastante reduzida (REUMKENS et al., 2016; CHUKMAITOV et al., 2013), mas essa constância de risco baixo não é igualitária entre todos os grupos. Na população idosa, a colonoscopia acarreta maior risco de complicações, assim como naqueles com comorbidades associadas, dentre elas infarto prévio, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial (WARREN et al., 2009).
As complicações citadas podem provir de situações associadas à sedação, em especial as cardiopulmonares, assim como em quaisquer outros procedimentos invasivos que necessitem de sedação; relacionadas ao preparo, o qual pode causar efeitos como desequilíbrios eletrolíticos, aspiração e vômitos; sangramentos, principalmente associados à polipectomia; infecções; síndrome pós-polipectomia; e a mais comum, que é a perfuração, a qual pode ocorrer por várias causas.
9. Aceitação do rastreamento
Apesar de os benefícios do rastreio de câncer colorretal já estarem elucidados, ainda há baixa aderência da população geral para com os testes de rastreio adequadamente, o que se acentua, ainda mais, quando associado às populações de etnias minoritárias (MAXWELL et al., 2010; DOUBENI et al., 2010) para as quais é aconselhado o rastreio precoce. A comunicação com o paciente e sua constante atualização a respeito de sua situação vivenciada baseado em seu histórico familiar, colonoscopias e achados patológicos são importantes auxiliadores na colaboração do paciente (SHAH et al., 2020; INADOMI et al., 2012; MEHTA et al., 2019), que é reduzida com a sugestão de formas diferentes de rastreio, segundo estudos randomizados (JONES et al., 2010; ANDERSON et al., 2003; REDELMEIER et al., 1995), ao confundir e tornar mais difícil ao paciente escolher.
10. Quadros esquemáticos
Conclusão
O câncer colorretal refere-se às neoplasias malignas que podem acometer o intestino grosso, mais especificamente, o cólon e o reto. Conforme a OMS, o CCR é a terceira neoplasia maligna mais diagnosticada em homens e a segunda, em mulheres. No Brasil, dados processados pelo INCA apontam que o CCR é o segundo mais incidente entre homens e mulheres, estando atrás apenas do câncer de próstata e de mama, respectivamente. No ano de 2020, aproximadamente 41 mil novos casos foram diagnosticados no país, o que corresponde a um risco de cerca de 20 casos novos a cada 100 mil homens e a cada 100 mil mulheres. A incidência é majoritariamente em pacientes com mais de 50 anos.
Fatores de risco associados ao surgimento do CCR envolvem a idade, hábitos alimentares, sedentarismo, tabagismo, alcoolismo e histórico familiar, devido ao caráter hereditário e genético de alguns casos. A história familiar de câncer colorretal, a polipose adenomatosa familiar, doença inflamatória intestinal, diabetes, síndrome de Lynch são algumas condições imprescindíveis para serem analisadas ao classificar o risco de um paciente em desenvolver um CCR. Isso, pois, a etiopatogênese e a carcinogênese da maioria dos cânceres colorretais envolvem o estilo de vida ocidental e a via molecular conhecida como “adenoma-carcinoma”. Desse modo, os pacientes podem ser estratificados em níveis de risco, orientados em alterações de estilo de vida e rastreados para prevenção ou detecção da neoplasia em seus estágios precoces.
A classificação em três grupos de risco leva em consideração a história familiar, colonoscopia e achados patológicos. De modo geral, é consenso que a recomendação para indivíduos de risco médio seja começar o rastreio de CCR aos 45 anos e já é elucidado na literatura que exames como a colonoscopia, sigmoidoscopia, teste de sangue oculto nas fezes, entre outros, cada vez mais sensíveis e específicos, são importantíssimos para detecção de adenomas e outras lesões pré-cancerosas, que podem ser removidas precocemente, assim como neoplasias malignas já instaladas que podem ser identificadas em estágio curável. Logo, métodos de rastreio indicados conforme a classificação de risco e de acordo com as necessidades e características individuais dos pacientes possuem custo benefício vantajoso e de interesse ao bem estar destes.
Apesar disso, ainda há baixa adesão dos pacientes ao processo de screening, seja por falta de acesso a esses recursos e o não conhecimento de riscos associados ao estilo de vida, seja por falha na comunicação e esclarecimentos do médico que o acompanha, o qual muitas vezes não pesa custo-efetividade do rastreio de forma individualizada e prática. Logo, revisões de guidelines como a apresentada são importantes para reunião de informações que permitam o conhecimento dos protocolos de rastreio, os quais, assim como os recursos de informação aos pacientes, devem ser constantemente monitorados, revistos e atualizados, se necessário. Esse processo deve ter por objetivo estabelecer prática clínica que envolva o máximo possível de pacientes que estejam em risco de desenvolvimento do CCR, independentemente de acesso aos serviços público ou privado, com o objetivo de continuar reduzindo a incidência e mortalidade por essa doença.
Referências
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