PNEUMONECTOMY IN A PATIENT WITH PULMONARY TUBERCULOSIS SEQUELA
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202509261423
Antônio Leal Pacheco; Alana Sangalli Copetti; Fabiana Roehrs; Lana Caroline Palaver Dall Ago; Laura Rauber Albé; Liara Eickhoff Coppetti; Natália Isaia Browne Maia; Valentina Rossato Guerra.
Resumo
O presente caso clínico tem como objetivo discutir as sequelas graves pulmonares da tuberculose pulmonar quando não há detecção precoce do diagnóstico. Foi apresentado o caso clínico e traçada discussão acerca das complicações pulmonares que a tuberculose pode ocasionar, resultando, em alguns casos, em medidas terapêuticas cirúrgicas como a pneumonectomia. O trabalho então traz uma conclusão sobre o tema com o propósito de traçar reflexões, metas e ações para identificar os pacientes com sequelas pulmonares para que assim medidas de assistência e reabilitação sejam oferecidas a esses indivíduos.
Palavras-chave: Pneumonectomia. Sequelas. Tuberculose pulmonar.
Abstract
The present clinical case aims to discuss the severe pulmonary sequelae of pulmonary tuberculosis when early diagnosis is not achieved. A clinical case is presented, followed by a discussion of the pulmonary complications that tuberculosis may cause, which in some cases require surgical measures such as pneumonectomy. The study concludes with reflections, goals, and actions aimed at identifying patients with pulmonary sequelae so that appropriate assistance and rehabilitation measures can be offered to these individuals.
Keywords: Pneumonectomy. Sequelae. Pulmonary tuberculosis.
Introdução
A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis que afeta principalmente os pulmões, visto que progride para o comprometimento da função pulmonar. O diagnóstico de TB pulmonar deve ser suspeitado em pacientes com manifestações clínicas relevantes (que podem incluir tosse com duração >2 a 3 semanas, linfadenopatia, febre, suores noturnos, perda de peso) e fatores epidemiológicos relevantes (como história de infecção prévia por TB ou doença, exposição conhecida ou possível à TB e/ou residência passada ou presente ou viagem para uma área onde a TB é endêmica). Os pacientes em avaliação para TB pulmonar que representam um risco de transmissão para a saúde pública devem ser internados e isolados com precauções de transmissão aérea. As complicações pulmonares da TB incluem hemoptise, pneumotórax, bronquiectasia, extensa destruição pulmonar (incluindo gangrena pulmonar), fístula, estenose traqueobrônquica, malignidade e aspergilose pulmonar crônica. Essas complicações ocorrem mais comumente no contexto da doença de reativação. Ademais, um dos fatores que contribui significativamente para um desfecho desfavorável é o diagnóstico tardio da doença, o qual pode resultar em sequelas graves, além de contribuir com aumento da taxa de mortalidade e na conservação da cadeia de transmissão.
Relato de caso
A. S. S., feminina, 28 anos, natural e procedente de Canoas, recebeu em agosto de 2021 diagnóstico de tuberculose pulmonar. Paciente realizou o tratamento com RHZE por 9 meses, recebendo alta da tisiologia em 29/06/2022. Com o passar dos meses, a paciente começou a relatar a persistência dos sintomas de mal estar, calafrios, febre, dispneia, hemoptise e rouquidão. Procurou atendimento em UPA realizando exames de imagem que demonstraram presença de comprometimento importante pulmonar. Paciente foi encaminhada ao ambulatório de cirurgia torácica onde manteve acompanhamento do quadro. No dia 06/11/2023, paciente queixava-se dos mesmos sintomas, sendo encaminhada para internação de urgência direto do ambulatório para investigação e tratamento adequado. Realizou nova TC de tórax, evidenciando destruição completa do parênquima à esquerda,pneumectomizada funcionalmente e presença de bola fúngica. Durante internação, paciente realizou fibrobroncoscopia e iniciou Cefuroxima empírica, porém manteve-se febril. O resultado do lavado brônquico demonstrou PCR positivo para mycobacterium tuberculosis e BAAR negativo. No dia 09/11, reiniciou o RHZE. No entanto, conforme discutido com infectologista, trocou-se a Cefuroxima por Cefepime e o RHZE foi suspenso no dia 11/11, uma vez que o exame de BAAR teve resultado negativo, sendo PCR positivo considerado residual consequência de infecção prévia. Paciente permaneceu internada até o dia 17/11/2023, recebendo alta hospitalar em bom estado geral e afebril com orientações e retorno em ambulatório no dia 27/11/2023. Em consulta de retorno, paciente relatou melhora da tosse, sem expectoração e sem febre. Contudo, a possibilidade de pneumonectomia foi discutida, uma vez que a destruição do parênquima pulmonar permanecia extensa em consequência de sequela tardia de TB. No dia 17/01/2024, a paciente foi submetida à pneumonectomia esquerda e à inserção de dreno de tórax. A cirurgia foi realizada com sucesso e paciente permaneceu estável durante todo o pós-operatório, recebendo alta hospitalar no dia 20/01/2024.
TC TORAX (Fev/2023): Indefinição completa do pulmão esquerdo, observando-se em sua topografia algumas bolhas e parênquima atelectasiado e possível espessamento pleural. Desvio do mediastino para a esquerda. Hiperinsuflação compensatória do pulmão direito onde observam-se, em seu lobo superior, mínimas estrias atelectásicas e formação de aspecto nodular medindo cerca de 0,9 cm, inespecífica. Não há sinal de consolidações , vidro Fosco ou derrame pleural à direita. Não há sinal de cardiomegalia. Não se definem linfonodomegalias ou lesões expansivas no mediastino. Formações de aspecto nodular na mama esquerda, sugerindo-se avaliação específica, em caso de necessidade clínica.
TC TORAX C/C (06/11): Análise comparativa com tomografia de tórax datada de 09/02/2023. Indefinição completa do pulmão esquerdo, observando se: em sua topografia, algumas bolhas gasosas e parênquima atelectasiado, como possível espessamento pleural. Desvio do mediastino para a esquerda. Hiperinsuflação compensatória do pulmão direito, onde observam mínimas estrias atelectásicas no lobo superior e formação de aspecto nodular, medindo cerca de 0,9 cm, inespecífica. Não há evidência de consolidação ou derrame pleural no pulmão direito. Traqueia e brônquios principais pérvios. Volume cardíaco dentro dos limites da normalidade. Aorta torácica com calibre normal Tronco pulmonar e artérias pulmonares principais com calibres normais. Não há evidência de linfonodomegalias mediastinais e hilares. Formações de aspecto nodular na mama esquerda, sugerindo-se prosseguimento da investigação com estudo específico, conforme necessidade clínica. Arcabouço ósseo torácico íntegro. Impressão: não surgiram alterações pleuro-pulmonares significativas no período comparativo. Demais aspectos acima descritos.
Impressão:
- Destruição completa do parênquima pulmonar por sequela de TB
- Pneumectomia à esquerda por sequela de TB
Discussão
A detecção precoce do diagnóstico de TB torna-se essencial para o controle da doença, já que ocasiona a ruptura de transmissão da cadeia do bacilo e, assim, ajuda na prevenção de complicações da doença, diminuindo a morbimortalidade. Existem fatores que contribuem para o diagnóstico tardio da TB como: atraso nos resultados dos exames, demora no agendamento de consultas, carência de conhecimento técnico dos profissionais, vulnerabilidade social, tosse não sendo considerada um sintoma relevante e déficit na qualidade do serviço. A sequela pulmonar de tuberculose (TB) caracteriza-se por alterações anatômicas das estruturas brônquicas, vasculares ou do parênquima pulmonar que se seguem à cura microbiológica da infecção, favorecendo o aparecimento de sintomas respiratórios persistentes, infecções pulmonares de repetição, comprometimento da função pulmonar, cor pulmonale e insuficiência respiratória crônica, com conseqüente prejuízo na qualidade de vida e, em alguns casos, invalidez permanente. Alguns pacientes, permanecem com sintomas de hemoptise. A hemoptise ocorre mais frequentemente no contexto da doença tuberculosa, mas também pode ocorrer após a conclusão do tratamento. Raramente, a TB não tratada ou tratada inadequadamente pode causar destruição progressiva e extensa de áreas de um ou ambos os pulmões. Na TB primária, ocasionalmente a obstrução dos gânglios linfáticos dos brônquios juntamente com colapso distal, necrose e superinfecção bacteriana podem causar destruição do parênquima. Mais comumente, a destruição resulta da reativação crônica da TB, normalmente na ausência de terapia antituberculosa eficaz. Os sintomas incluem dispneia progressiva, hemoptise e perda de peso. Outra complicação severa da TB é a gangrena pulmonar que refere-se à destruição pulmonar aguda que ocorre como uma complicação rara de infecção pulmonar grave. A gangrena pulmonar ocorre como consequência de arterite e trombose dos vasos pulmonares distais, levando a um processo piogênico inflamatório e necrose maciça do parênquima pulmonar. Essa forma de TB progride rapidamente de um infiltrado extenso e homogêneo para uma consolidação densa, ocasionando a formação de cistos cheios de ar que se desenvolvem e se fundem em cavidades.
Ademais, pode ser observado tecido pulmonar necrótico aderido à parede da cavidade. A gangrena pulmonar pode assemelhar-se a um coágulo intracavitário, bola fúngica ou aneurisma de Rasmussen. A presença de uma massa móvel que contém tecido pulmonar dentro de uma cavidade pulmonar é característica na tomografia computadorizada. Em relação ao tratamento, a resolução com terapia antimicrobiana eficaz foi descrita porém, em muitos casos, é necessária intervenção cirúrgica devido a complicações potencialmente fatais, como insuficiência respiratória aguda e choque, que persistem apesar da terapia antimicrobiana apropriada. Radiograficamente, os pacientes apresentam grandes cavidades e fibrose do pulmão remanescente, podendo-se observar níveis hidroaéreos na base do pulmão destruído.
A pneumonectomia, ou remoção cirúrgica de um pulmão inteiro, é realizada com mais frequência para o tratamento do carcinoma broncogênico. No entanto, a pneumonectomia, em algumas situações, pode ser realizada para metástases pulmonares ou para uma variedade de doenças benignas, como doença pulmonar inflamatória (por exemplo, tuberculose pulmonar, infecções fúngicas e bronquiectasias), lesão pulmonar traumática, doença pulmonar congênita e obstrução brônquica com pulmão. A pneumonectomia está associada a uma variedade de alterações anatômicas razoavelmente previsíveis, reduções significativas na função pulmonar e uma série de complicações potenciais que envolvem o sistema respiratório, o sistema cardiovascular e o espaço pleural.
Conclusão
Apesar dos progressos que têm sido alcançados em relação ao diagnóstico e tratamento da TB muitos pacientes ainda desenvolvem a doença. Mesmo com desfecho favorável ao tratamento, a TB pulmonar favorece ao comprometimento anatômico e da capacidade respiratória, que mesmo em grau leve pode contribuir para diminuição da produtividade do indivíduo e da qualidade de vida. Existem evidências recentes de que sequelas pós-infecciosas crônicas da tuberculose são comuns mesmo após o tratamento eficaz. Logo, sugere-se que a maioria dos casos de tuberculose poderá avançar em direção ao comprometimento da função pulmonar e prejuízo da qualidade de vida. Portanto, outras intervenções como reabilitação pulmonar (incluindo exercícios supervisionados, exercícios torácicos/respiratórios e expectoração), terapia para cessação do tabagismo e prevenção de infecções bacterianas secundárias são necessárias para proteger ou restaurar a capacidade residual funcional, melhorando assim a qualidade de vida e retardando o avanço em direção à sequela e fragilidade pulmonar. Conforme o caso relatado, percebe-se, com base em evidências, o impacto da tuberculose na capacidade pulmonar dos pacientes que, em algumas situações, por consequência, acabam por terem de ser submetidos a cirurgias de pneumonectomia pelo comprometimento extenso no parênquima pulmonar. Por isso, é imprescindível que o tema abordado seja discutido pelos programas de controle da TB com o propósito de traçar metas e ações para identificar os pacientes com sequelas pulmonares para que assim medidas de assistência e reabilitação sejam oferecidas a esses indivíduos. As sequelas pós-tratamento da TB são um problema de saúde pública que precisa ser assistido pelo Sistema Único de Saúde.
Referências
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SILVA Júnior, J. B. Tuberculose: Guia de Vigilância Epidemiológica. Jornal Brasileiro de Pneumologia, São Paulo, v. 30, n. 1, p. 57-86, jun. 2004.