EMPIEMA IN A PATIENT WITH CO-INFECTION OF HIV AND PULMONARY TUBERCULOSIS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202509261429
Antônio Leal Pacheco; Alana Sangalli Copetti; Fabiana Roehrs; Lana Caroline Palaver Dall Ago; Laura Rauber Albé; Liara Eickhoff Coppetti; Natália Isaia Browne Maia; Valentina Rossato Guerra.
Resumo
O presente caso clínico tem como objetivo discutir uma complicação da tuberculose pulmonar em pacientes coinfectados com HIV: o empiema. Foi apresentado o caso clínico e traçada discussão acerca das duas infecções e a potencial gravidade que a coinfecção apresenta. O trabalho então, traz uma conclusão sobre o tema que evidencia a importância dessa discussão no atual cenário de saúde brasileiro.
Palavras-chave: Empiema. HIV. Tuberculose pulmonar.
Abstract
The present clinical case aims to discuss a complication of pulmonary tuberculosis in patients co-infected with HIV: empyema. The clinical case was presented and a discussion was outlined about the two infections and the potential severity that co-infection presents. The work then brings a conclusion on the topic that highlights the importance of this discussion in the current Brazilian health scenario.
Keywords: Empyema. HIV. Pulmonary Tuberculosis.
Introdução
A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) continua a ser uma preocupação significativa da saúde pública no Brasil. Apesar dos avanços significativos no acesso ao tratamento antirretroviral (TARV) e na implementação de políticas de prevenção e educação, o HIV ainda tem incidência considerável no País. As principais causas de morte nos pacientes infectados pelo HIV são, em primeiro lugar, as doenças definidoras de AIDS – tuberculose , liderando a lista de causas. A imunossupressão causada pelo HIV aumenta o risco de desenvolvimento de tuberculose pulmonar, doença que, hoje, apesar de menos letal, exige tratamento de longo período e é potencialmente grave. A tuberculose pulmonar inclui diversas complicações associadas – sobretudo na população vivendo com o HIV, entre elas o derrame pleural.
O derrame pleural é o acúmulo de líquido entre as camadas da pleura. Vários mecanismos podem levar à formação de um derrame pleural, incluindo inflamação da pleura – secundária ou não a infecção, obstrução da drenagem linfática, redução da pressão oncótica e aumento da pressão hidrostática. O líquido pleural é, em geral, obtido por meio da toracocentese. A análise do líquido se inicia pelo aspecto macroscópico da amostra, que permite estimar uma provável etiologia. Um dos aspectos que o fluido pode assumir é o purulento, típico do empiema. O empiema pleural é caracterizado pela presença de pus na cavidade pleural.
Caso clínico
Paciente T.H.S., masculino, 36 anos, servente de obra, portador de HIV (CD4 01/22: 280 e CV 01/22: 45744), em tratamento para tuberculose pulmonar desde 12/23, ex-usuário de drogas, em uso de TARV, RH, Sulfametoxazol + Trimetoprim, Vitamina B6 procurou atendimento na UPA Rio Branco em 07/03 por astenia, dor abdominal, constipação, polaciúria e ardência para urinar. Negava febre e referia dispneia leve. Raio-x de tórax solicitado em UPA identificou extensa consolidação em lobo pulmonar direito. Paciente foi então transferido para o HU no dia 14/03. Foi solicitada avaliação de equipe de cirurgia torácica, que identificou diminuição de murmúrios vesiculares à direita, sobretudo em base. Foi solicitada pela equipe tomografia computadorizada de tórax, com os seguintes achados: Volumoso derrame pleural à direita, com aspecto loculado e realce parietal, sugestivo de empiema. Opacidades consolidativos/atelectásicas à direita.
No dia 19/03 foi realizada decorticação pulmonar em lobo inferior direito. Foi visualizada pleura visceral espessada aderida ao parênquima com sinais de encarceramento e identificação de numerosas lojas empiemáticas com presença de fibrinas e debris. O procedimento foi realizado sem intercorrências e foi colocado dreno torácico nº 28, fixado com fio de seda. Paciente evoluiu bem após procedimento. A análise do líquido pleural apresentou ADA 93,2. O resultado do anatomopatológico foi de exsudato fibrinoleucocitário. No 6º dia de pós-operatório, paciente se encontra estável, com padrão pulmonar radiológico em melhora progressiva (crescente expansão pulmonar), drenando fluido de aspecto citrino-hemático, sem escape.
Exames de imagem:
- TC tórax S/C (14/03): Volumoso derrame pleural à direita, com aspecto loculado e realce parietal, sugestivo de empiema. Opacidades consolidativos/atelectásicas à direita. Micronódulos centroacinares e com atenuação em vidro fosco bilateral, mais proeminentes nos ápices pulmonares, inespecíficos, mais comumente relacionado à bronquiolopatia inflamatória. A hipótese de doença granulomatosa / infecciosa deve ser considerada no diagnóstico diferencial.
- TC abdome C/C (14/043: Fígado, baço, pâncreas e glândulas adrenais com forma, contornos, dimensões e coeficientes de atenuação usuais. Vesícula biliar de capacidade preservada, sem evidência de lesões ao método. Não há dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. Bexiga urinária normodistendida, com conteúdo heterogêneo às custas de falhas de enchimento na fase tardia, possivelmente relacionados à conteúdo espesso/debris.
- RM de crânio S/C (15/03): Focos de hipersinal em T2/FLAIR no hipocampo e pedúnculo cerebelar à direita, bem como lobo temporal esquerdo, inespecíficos, mais provavelmente de natureza inflamatória.
- RM de crânio C/C (18/03): Foco de hipersinal em T2/Flair, na substância branca do terço posterior do lobo temporal esquerdo sem realce pelo meio de contraste. Hipersinal em T2/Flair no aspecto anterior do bulbo e ocupando difusamente a transição medula espinhal-bulo e a medula espinhal posterior a C1 e C2 com leve efeito tumescente sem realce pelo meio de contraste. Esses achados são sugestivos de doença infecciosa e/ou desmielinizante. Pequenas imagens com realce anelar subcorticais e esparsas em ambos hemicérebros, a maior no lobo temporal esquerdo e medindo 0,6 cm. Esses achados são sugestivos de doença infecciosa, incluindo neurotoxoplasmose.
Rx de tórax (21/03): Expansão pulmonar discreta.
Rx de tórax (22/03): Pulmão com leve expansão pulmonar comparado ao anterior.
Presença de enfisema subcutâneo.
Rx de tórax (25/08): Pulmão em expansão conforme comparação com raio anterior.
Análise do líquido pleural – citopatológico (19/08): Negativo para células malignas l
Gram Bacterioscopico negativo l TB PCR negativo | BAAR 1 negativo | Cultura negativa | ADA 93,2 l Anatomopatológico: exsudato fibrinoleucocitário
ATBterapia:
- Amoxicilina + Clavulanato / Azitromicina (13/03 – 14/03)
- Sulfametoxazol + Trimetoprima (profilático ? – 19/03); (Neurotoxoplasmose 19/03 – atual)
- Piperacilina + Tazobactam (14/03 – 21/03)
Demais medicações:
- Fluconazol (15/03 – 22/03)
- Dexametasona 04mg/kg/dia (19/03 – atual)
Culturais:
- 14/03 UCA: Flora mista
- 14/03 HMCs: negativas
- 15/08 BAAR 1 e PCR p/ TB urina: negativos | Cultura p/ Micobactérias urina: negativo
- 16/08 BAAR 2 urina: negativo | Cultura p/ Micobactérias urina: aguardando
- 17/03 BAAR 3 urina: negativo | Cultura p/ Micobactérias urina: aguardando
Impressão:
- B24 com TB pulmonar em tratamento regular desde Dez/23
- Alteração motora de MMII (MIE > MID em paciente B24 e com TB associada › TB em SNC > Neurotoxoplasmose?
- IRIS provável após início de TARV
- Derrame pleural volumoso à D, sem relato de sintomas respiratórios
- TB pleural (ADA de LP confirmando) › Decorticação pulmonar em 19/03, colocado dreno de tórax após
Discussão
A sintomatologia dos derrames pleurais depende, principalmente, do tempo de evolução. Se houver acúmulo lento e progressivo, os pacientes podem permanecer assintomáticos, mesmo que em grandes volumes, enquanto pequenos volumes podem produzir sintomas se os pacientes apresentarem comorbidades prévias, se houver acúmulo rápido ou se presença de processo inflamatório exuberante.
A tríade característica da síndrome de derrame pleural é tosse seca, dor torácica e dispneia. Outros sintomas, como astenia, hiporexia/anorexia, emagrecimento e febre, dependem de respostas inflamatórias e imunológicas ao agente etiológico. O tipo de derrame em questão, o empiema, pode ser causado por traumas, infecções pulmonares, complicações da tuberculose. Um dos critérios de análise laboratorial do líquido pleural é a ADA. A adenosina deaminase é uma enzima essencial para a diferenciação de linfócitos, tendo importante função na maturação de monócitos e macrófagos. Tem grande utilidade no diagnóstico da pleurite tuberculosa, com sensibilidade acima de 95% e especificidade em torno de 88% quando apresenta valores superiores a 40 UI/L.
O tratamento inicial do empiema envolve antibioticoterapia e drenagem pleural. A drenagem torácica é amplamente utilizada e está indicada quando existe a necessidade de se manter um acesso permeável ao espaço pleural, desde que tanto o ar quanto o líquido pleural, coágulos e fibrina possam fluir sem dificuldades. Entre as complicações da drenagem pleural são o mau posicionamento do dreno, o enfisema subcutâneo. A retirada do dreno deve ocorrer quando não houver saída de ar por pelo menos 48 horas, quando o débito for inferior a 100 mL nas 24 horas e quando ocorrer reexpansão completa do pulmão. Uma radiografia de tórax deve ser realizada após 12 a 24 horas da retirada do dreno para excluir a possibilidade de reacúmulo de ar ou líquido na cavidade.
Em alguns casos, como o do paciente T.H.S. o empiema pode progredir para uma fase fibrinopurulenta, formando uma membrana espessa que se torna difícil de ser removida com métodos citados. A decorticação pulmonar é uma intervenção cirúrgica que visa remover essa membrana e tecido necrótico, e é uma opção terapêutica importante para pacientes com empiema complicado.
O encarceramento pulmonar pode ocorrer mais comumente nos derrames pleurais não tratados, hemotórax, pneumotórax crônico, empiemas bacterianos e tuberculose. A toracostomia está indicada quando o paciente não apresenta condições cirúrgicas para a decorticação, ou ainda nos empiemas crônicos ou no empiema pós-pneumectomia, principalmente se houver fístula broncopleural. Consiste na criação de um estoma pleural em declive, permitindo a lavagem frequente da cavidade pleural.
Conclusão
O caso descrito evidencia a importância do diagnóstico precoce. No caso do HIV, a adesão ao tratamento contribui para a diminuição da carga viral e consequentemente menor disseminação da patologia. O paciente em uso de TARV também, ao manter o CD4 em níveis ideais, evita a exposição a doenças oportunistas, como a tuberculose.
O acompanhamento com infectologistas ou serviços especializados como o SAE é essencial para que esse grupo de pacientes tenha o prejuízo à saúde causado pelo HIV minimizado. Através da contagem seriada de CD4, não só doenças oportunistas podem ser diagnosticadas precocemente e complicações, como o empiema, evitados, como também podem ser indicados tratamentos profiláticos.
É importante que os profissionais de saúde estejam atentos aos sinais e sintomas do HIV e da tuberculose que podem se apresentar de forma bastante inespecífica em momentos do seu curso. Investimentos contínuos em educação, pesquisa e infraestrutura de saúde são essenciais para enfrentar os desafios apresentados, sobretudo, por essa coinfecção e para melhorar os resultados clínicos e a qualidade de vida dos pacientes afetados. Também é vital que, em âmbito hospitalar, as diferentes equipes que acompanham um paciente se comuniquem e registrem em prontuário planos terapêuticos em prol da saúde de pacientes imunossupressos que, como no caso de T.S.H., precisam de uma abordagem multidisciplinar, uma vez que diferentes patologias podem acometer múltiplos sistemas do paciente.
Referências bibliográficas:
Boletim Epidemiológico HIV/Aids 2020. Ministério da Saúde
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Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em adultos. Ministério da Saúde. 2018.
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