O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE

RESUMO
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é caracterizado por uma constelação de problemas relacionados com falta de atenção, hiperatividade e impulsividade. Esses problemas resultam de um desenvolvimento não adequado e causam dificuldades na vida diária. O TDAH é um distúrbio bio-psicossocial, isto é, parece haver fortes fatores genéticos, biológicos, sociais e vivências que contribuem para a intensidade dos problemas experimentados. Foi comprovado que o TDAH atinge 3% a 5% da população durante toda a vida.
O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão do TDAH dentre histórico, definição, etiologia, incidência, diagnóstico e tratamento utilizado no atual momento. Objetiva ainda, avaliarmos de acordo com o diagnóstico o comportamento motor desta criança e a sua relação com a aprendizado e a possível atuação da fisioterapia dentro da equipe multidicisplinar aonde ainda ela não tem nenhum tipo de atuação.
A pesquisa realizada por revisão bibliográfica, em material científico como livros e artigos, mostrou que este assunto é bastante controverso pela área médica em relação a nomenclatura, diagnóstico e o tratamento e pouco discutido pelas diversas áreas e, menos ainda pela fisioterapêutica. No entanto, foi possível verificar-se a necessidade de estudos que identifiquem as reais alterações motoras e, principalmente, as que apresentam direta ou indiretamente, relação com a funcionalidade, ou seja, um diagnóstico funcional, para que a Fisioterapia tenha parâmetros de elaboração da intervenção.
ABSTRACT
The Attention-deficit/ Hyperactivity Disorder is characterized by a constellation of problems related to the lack of attention, hyperactivity and impulsiveness. These problems are consequences of a non adequate development and cause difficulties in the daily life. The TDAH is a bio-psychosocial disturbance, that is, there might have genetic, biological, social factors and experiences that contribute to the intensity of the experimented problems. It was proved that the TDAH affects 3 to 5 percent of the population.
The objective of this paper is to make a review of the TDAH concerning its history, definition, etiology, incidence, diagnosis and the treatment that is used nowadays. Besides that, its objective also includes testing – according to the diagnosis – the motor behavior of this child and its relation with learning and the possible action of physiotherapy within the multidisciplinary staff where there is no type of action.
The research done by a bibliography review, based on scientifical research through books and articles showed that this subject is too controversial among the medical area in relation to the name, diagnosis and treatment and it\’s little discussed by diverse areas, and even less discussed by physiotherapy. However, it was possible to verify the need of studies that you/they identify the real motive alterations and, mainly, the ones that present direct or indirectly, relationship with the functionality, in other words, a functional diagnosis, for the Physiotherapy to have parameters of elaboration of the intervention.
SUMÁRIO
I. INTRODUÇÃO………………………………………………………………………………………….04
I.1 – Revisão da Literatura……………………………………………………………….06
I.1.A – Histórico…………………………………………………………………06
I.1.B – Definição…………………………………………………………………10
I.1.C – Etiologia………………………………………………………………….10
I.1.D – Incidência………………………………………………………………..14
I.1.E – Quadro Clínico…………………………………………………………15
I.1. F – Critérios de Diagnóstico…………………………………………….18
I.1.G – Diagnóstico………………………………………………………………23
I.1.H – Tratamento……………………………………………………………….24
I.1.I – Prognóstico………………………………………………………………..27
I.2 – O comportamento motor da criança com TDAH…………………………28
I.2.A – Possível atuação da fisioterapia……………………………………33
II. MATERIAIS E MÉTODO………………………………………………………………………….36
III. DISCUSSÃO…………………………………………………………………………………………..37
IV.CONCLUSÃO………………………………………………………………………………………….43
V. REFERÊNCIAS………………………………………………………………………………………..44
I – INTRODUÇÃO
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade ( TDAH ) é um transtorno do desenvolvimento do tempo de atenção, impulsividade e/ou superatividade, assim como do comportamento controlado por regras, no qual estes déficits são significativamente inapropriados para idade mental. Tem início na primeira infância: é significativamente transtitucional por natureza; é geralmente crônico ou persistente ao longo do tempo; e não é resultado direto de atraso severo de linguagem , surdez, cegueira, autismo ou psicose infantil ( Barros, 2002 ).
Em geral, as principais variáveis causas relacionadas a etiologia do TDAH, apontadas pela literatura, são fatores neurológicos, reações tóxicas, herança genética e fatores ambientais. É mais freqüente no sexo masculino, e a sua prevalência é estimada em 3% ~ 5% entre as crianças em idade escolar ( Danico & Matas, 2000 ).
O distúrbio de hiperatividade com déficit de atenção é uma condição freqüente em crianças, sendo considerado importante problema médico-social. Caracteriza-se por distúrbios motores, preceptivos, cognitivos e comportamentais, que comprometem o aprendizado de crianças intelectualmente normais ( Guardiola et al, 2000 ).
Os indivíduos com este transtorno demonstram dificuldades de aprendizado, deficiência ao controle motor e problemas específicos da sensibilidade e da motricidade. Algumas crianças com dificuldades de aprendizado apresentam problemas em relação ao controle motor, os quais se manifestam principalmente durante o uso das mãos e nas atividades relacionadas com equilíbrio ( Shepherd, 1996 ).
Os problemas motores são freqüentemente descritos de maneira global, compreendendo a precariedade das funções de equilíbrio e a coordenação imperfeita entre os membros e/ou o corpo inteiro. A falta de controle motor pode ser devida as falhas na integração sensoriais, manifestando-se por agonistas ou dispraxia, ou então aos distúrbios do controle motor ( Danico & Matas, 2000 ).
O fisioterapeuta precisa estar preparado para examinar a criança e a lidar com o seus problemas. A criança não deve encarar o treinamento de motricidade como sendo uma forma de tratamento, já que isso sugere doença ; ela deve achá-lo divertido , além de ver nele uma oportunidade de melhoras suas habilidades ( Danico & Matas, 2000 ).
Através desta revisão bibliográfica, se tem como objetivo analisar os problemas de coordenação motora e sua relação com aprendizado, ainda discutir as possíveis atuação da fisioterapia no desenvolvimento da motricidade dessas crianças hiperativas, lembrando-se que trata-se de crianças com cognitivo normal, relacionando os possíveis ganhos motores. Não se tem como objetivo dentro deste trabalho discutir quais seriam as melhores formas para trabalhar a parte motora da criança. Segundo Sherpherd (1996), ainda não se sabe quais são os métodos de exame e treinamento mais eficazes para essas crianças, fato este que é devido principalmente à escassez de pesquisas sobre as deficiências motoras assim como nas falhas de conhecimento sobre os mecanismos fisiopatológicos responsáveis.
Então, pode-se observar pelas citações dos diversos autores, que é um distúrbio presente em grande parte da população e está totalmente relacionado aos distúrbios motores, apesar disso como citado antriormente o por que não presente a atuação da fisioterapia?
Numerosas crianças que apresentam ADD não chegam às mãos do fisioterapeuta, senão, depois dos 3 ou 4 anos de idade, e freqüentemente só 2 ou 3 anos após à escolarização. A esta altura, a criança é muitas vezes encaminhada com combinação de sintomas tais como movimentos desajeitados, hiperatividade, baixo rendimento escolar e distúrbio de conduta ( Shepherd,1996 ).
I.1 – Revisão da Literatura
A revisão a seguir tem por objetivo apresentar uma visão geral do TDAH ( histórico, definições mais recentes, etiologia, incidência, classificações) , assim como delinear as principais estratégias de diagnóstico diferencial e as principais alterações motoras relacionando-as com o aprendizado e a possível atuação da fisioterapia juntos aos diferentes tratamentos propostos por profissionais de diversas áreas, já atuantes com essas crianças.
I.1.A Histórico
A primeira descrição dessa condição data de 1902, quando um médico inglês, George Fredick Still, descreveu um conjunto de alterações de comportamento em crianças, as quais, segundo ele, não podiam ser explicadas por falhas ambientais, mas resultavam de algum processo biológico desconhecido até então. Entre 1916 e 1927, nova onda de interesse por esse quadro clínico surgiu graças à observação de manifestações semelhantes em crianças que foram acometidas pela encefalite epidêmica de Von Ecônomo ( Cabral, 2001 ).
Até 1980, hiperatividade era o termo usado pela comunidade profissional para descrever a criança desatenta, excessivamente ativa e impulsiva. De 1980 até 1987, a American Psychiatric Association mudou o rótulo diagnóstico de reação hipercinética da infância para distúrbio de déficit de atenção. Durante esse período a criança poderia ser considerada impulsiva e desatenta sem ser excessivamente ativa. Em 1987, o sistema diagnóstico foi novamente mudado e as deficiências de habilidade dessas foram oficialmente denominadas distúrbio da hiperatividade com déficit de atenção. Na mesma época, um grupo de profissionais decidiu que a maioria das crianças que experimenta problemas de desatenção e impulsividade também experimenta problemas de agitação psicomotora. Essa mudança não foi bem aceita e pela comunidade profissional e provavelmente a definição clínica e /ou o rótulo ainda irá mudar outra vez é provável que venha se fazer uma distinção entre crianças que experimentam dificuldade em prestar atenção e àquelas que experimentam uma gama maior de déficits de habilidade, entre estes a desatenção, a agitação psicomotora e a impulsividade ( Goldstein, 2001 ).
Estudada de forma mais detalhada desde o início deste século, essa patologia vem sofrendo alterações contínuas na sua nomenclatura. Embora já reconhecida anteriormente, somente na década de 40 surgia a designação Lesão Cerebral Mínima A utilização do termo apoiou-se muito nas evidências que demonstravam a associação de alterações compartimentais, principalmente hiperatividade, com lesões do sistema nervoso central provocada por enfermidades virais , traumas cranianos ou acidentes perinatais. A partir de 1962 passou-se a utilizar o termo Disfunção Cerebral Mínima. Ainda na década de 60, Segunda edição do DSM- II da Associação Psiquiátrica Norte Americana, utilizou o termo Reação Hipercinética.
Na década de 80, com o surgimento do DSM-III conheceu-se o termo Distúrbio de Déficit de Atenção que pode ser ou não acompanhado de hiperatividade. ( Rohde et al, 1998 ).

Conforme Sherpherd (1996), existe atualmente uma confusão considerável para o emprego de uma nomenclatura, então para esta revisão foram utilizado referências de diferentes autores, que se utilizam de diferentes siglas para descrever este distúrbio, dentre eles, TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade), SHDA (Síndrome de Hiperatividade com Déficit de Atenção), PHDA (Perturbação de Hiperatividade com Déficit da Atenção), ADD (Deficiência de Atenção). Estes serão alguns termos utilizados durante está revisão.
E também para um melhor entendimento serão utilizados durante todo revisão algumas siglas que representam os critérios de diagnóstico, dentre eles, o CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) da Parte de Psiquiatria e o DSM IV Manual de Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais da Associação Americana de Psiquiatria, visto que, estes dois critérios são muito semelhantes. Uma diferença é que o CID-10 exige sempre a presença de sinais de todas as 3 áreas do transtorno, ao passo que o DSM-IV admite a possibilidade de diagnóstico quando existem apenas sinais de desatenção, sem a presença dos sinais de hiperatividade-impulsividade, ou vice-versa ( Cabral, 2001 ).
O DSM-III de 1980, um dos critérios de diagnósticos mais aceitos no mundo, dividindo a categoria Reação Hipercinética da Infância , que constava de sua edição anterior (DSM-II), em duas outras categorias: o Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDA/H) e o Transtorno de déficit de Atenção Sem Hiperatividade (TDA/SH) ( Schwartzman, 2001 ).
Na edição mais recente , o DSM-IV (1994) divide esta condição em três subtipos:
– Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade tipo predominantemente Desatento;
– Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade tipo predominantemente Hiperativo – Impulsivo e
– Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade tipo combinado.
“Atualmente o TDA com ou sem Hiperatividade, é considerado um dos problemas comportamentais crônicos da infância mais comuns. Sua identificação aumentou exponencialmente nos últimos anos, e o número de crianças que recebem medicação estimulante por conta deste diagnóstico é crescente e , na minha opinião, preocupante ( Schwartzman, 2001 ).”
I.1.B Definição
Segundo Goldstein (2001) e Cypel (2001), o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) é caracterizado por uma constelação de problemas relacionados com falta de atenção, hiperatividade e impulsividade. Esses problemas resultam de um desenvolvimento não adequado e causam dificuldades na vida diária. O TDAH é um distúrbio bio-psicossocial, isto é, parece haver fortes fatores genéticos, biológicos, sociais e vivências que contribuem para a intensidade dos problemas experimentados. Foi comprovado que o TDAH atinge 3% a 5% da população em idade escolar, inicia antes dos sete anos, geralmente em torno dos quatro anos, atingindo crianças de QI normal cheios de energia, e em proporção menor, nos adolescentes e adultos. Até a presente data não existe qualquer método laboratorial, de neuroimagem ou neurofisiológico entre exames complementares capaz de confirmar o diagnóstico, como se espera de praxe no estudo das doenças pediátricas.
I.1.C Etiologia
A literatura evidencia os fatores neurológicos, genéticos, ambientais e reações tóxicas, como as principais variáveis relacionadas ao TDAH.
De acordo com estudos realizados, o transtorno é relatado, com maior constância, na primeira infância dos pais destas crianças, segundo Santos (1997), numa porcentagem superior a 40%. Ainda propõem que exista, com mais freqüência nos membros da família, casos de Transtorno de Humor e de Ansiedade, Transtornos de Aprendizagem , Transtornos Relacionados a Substância e Transtorno da Personalidade Anti-social ( Barros, 2002 ).
Recentes trabalhos científicos sobre TDAH encontra evidências de que se trata de um distúrbio neurobiológico. Os trabalhos podem ser reunidos em dois grandes grupos, um que aponta para o déficit funcional de certos neurotransmissores e outro que enfatiza o déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do córtex pré-frontal ( Cabral, 2001 ).
Estudos que utilizaram técnicas especiais de neuroimagem têm revelado um comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais (núcleo caudado e putamen) com ele relacionadas. Mais precisamente, evidenciou-se uma simetria anormal do córtex pré-frontal, o que implica em esclarecer que normalmente o córtex pré-frontal direito é ligeiramente maior que o esquerdo e, nesses pacientes, haveria uma redução do córtex pré-frontal direito ( Barkley, 1997 ). Outro achado desses estudos é que existiria uma redução de cerca de 5% do volume cerebral nas pessoas com TDAH ( Szobot et al, 2001 ).
Acredita-se que os lobos frontais possuam uma função executiva, compreendendo por isso a capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a atenção. É tarefa dos lobos frontais gerenciar as informações recebidas, integrar a experiência atual com a experiência passada, monitorar o comportamento presente, inibir respostas inadequadas e organizar e planejar a obtenção de metas futuras. Podemos compreender, dessa forma, muitas das manifestações de TDAH como resultado de uma deficiência do desenvolvimento do processo inibitório normal, o qual exerce papel importante na função executiva do lobo frontal. (Cabral, 2001).
Em geral, para alguns autores, o modelo mais aceito para explicar as causas do TDAH é o de haver uma vulnerabilidade herdada ao transtorno que se manifesta de acordo com presença de desencadeados ambientais.
Portanto, estudos estruturais e metabólicos, adicionados aos estudos genéticos e familiares, conferem ao TDAH uma delineação de transtorno neurobiológico ( Barros, 2002 ).
Possíveis Fatores Etiológicos
Segundo Benczik ( 2001), sabemos mais sobre o que não causa essas alterações do que as sobre as reais causas do TDAH.
– Hereditariedade
A relação entre hiperatividade e hereditariedade está claramente estabelecida. A primeira ligação foi estabelecida pelo estudo de parentes de uma criança hiperativa. Sabe-se que uma criança hiperativa tem uma probabilidade quatro vezes maior de possuir outros membros da família com o mesmo problema. Entretanto, o relacionamento entre a criança e sua família englobam, também , fatores ambientais. Os problemas comportamentais da criança podem ser causados pelo comportamento dos pais. Além disso, uma criança com problemas de comportamento poderia contribuir para criar um ambiente caótico, que, por sua vez, poderia desencadear problemas comportamentais em outros membros da família. Fazem-se necessários mais estudos para se estabelecer uma ligação causal entre hiperatividade e hereditariedade ( Benczik, 2001 ).
Para demonstrar que maior incidência de hiperatividade dentro de uma família estava relacionado à hereditariedade que ao ambiente, foi necessário estudar situações nas quais a criança foi criada longe da sua família biológica. Filhos adotivos constituem um grupo no qual a ocorrência diária de hiperatividade não é afetada pela influencia da família biológica. O vínculo hereditário da hiperatividade foi estabelecido quando se determinou que os pais e outros parentes consangüíneos de crianças hiperativas adotivas tem uma probabilidade quatro vezes maior de apresentar comportamento hiperativo ( Goldstein, 2001 ).
A contribuição genética para o TDAH parece ser substancial, conforme sugerido pela pesquisa com famílias, gêmeos e adotados, e por análise de segregação complexa. Estudos com gêmeos indicaram uma herança bastante alta, chegando a 70% em algumas das investigações ( Benczik, 2001).
– Substâncias ingeridas na gravidez
Tem-se visto que a nicotina e o álcool, quando ingeridos durante a gravidez, podem causar alterações em algumas partes do cérebro do bebê, incluindo-se aí a região frontal orbital. Pesquisas indicam que mães alcoolistas têm mais chances de ter filhos com problemas de hiperatividade e desatenção. É importante lembrar que muitos desses estudos somente nos mostram uma associação entre os fatores, mas não mostram uma relação de causa e efeito ( Benczik, 2001 ).
Tem tido significativa importância para os estudos, a influência da ingestão do álcool e o fumo pela mãe sobre o feto, considerando que as substâncias alcóolicas agem e excitam os receptores específicos do sistema nervoso central e as substâncias da nicotina fazem o mesmo em seus próprios receptores, elevando-os quantitativamente, causando uma agitação motora ( Barros, 2002 ).
– Sofrimento Fetal
Alguns estudos mostram que mulheres que tiverem problemas durante o parto, que acabaram causando sofrimento fetal, tinham mais chance de terem filhos com TDAH. A relação de causa não é clara ( Benczik, 2001 ).
As imperfeições orgânico–cerebrais também são apontadas por estudiosos. Supõem-se que um distúrbio da função do cérebro na primeira infância possa ser ocasionado por uma lesão a nível pré, peri ou pós, natal no sistema nervoso central, área do hipotálamo lateral ( Goldstein, 2001 ).
A lesão pré-natal indicam a rubéola, a toxoplasmose, as infecções virais as anemias, a desnutrição, a diabetes millitus, a eclâmpsia, a hipertensão arterial, a insuficiência circulatória e renal e o alcoolismo, como suas principais causas ( Barros, 2002 ).
Quanto à lesão perinatal, apesar de não ter sido comprovada, alguns autores apontam, a indução do parto antes do término do período da gestação. O uso de métodos artificiais para o controle do nascimento e drogas para dominar o parto, poderiam causar uma lesão cerebral específica ( Barros, 2002 ).
E lesões pós-natal são decorrentes, entre outros fatores, infecções como meningite ( Barros, 2002 ).
– Chumbo
Há algumas evidências cientificas de que altos níveis de chumbo em crianças pequenas podem estar associados com maior risco para o TDAH. Essa relação parece mais importante quando a exposição ao chumbo funciona como um irritante no cérebro prejudicando-o ( Benczik, 2001 ).
I.1.D Incidência
Estima-se que 3 a 5% das crianças em idade pré – escolar apresentem hiperatividade sendo mais comum em meninos do que em meninas ( Bessa, 2000 ). As pesquisas também sugerem consistentemente que a hiperatividade é aproximadamente cinco a nove vezes mais freqüente em meninos do que nas meninas, embora alguns problemas de hiperatividade possam afetar um igual número de meninos ou meninas ( Goldstein, 2001 ).
Segundo Schwartzman (2001), levando-se em conta as dificuldades apontas, as freqüências que encontram na literatura variam de 0,5% a 20% da população escolar. De acordo com a Associação Americana de Psiquiatria, a freqüência seria de 2% a 4%. Estes números são de estatística realizadas nos EUA e não refletem necessariamente a nossa realidade.
I.1.E Quadro Clínico
A ADD é caracterizada por uma série de sintomas nem sempre claros e facilmente distinguíveis de outras patologias psiquiátricas (nos seus casos mais graves) ou da anormalidade (nos seus caos mais leves).
De uma forma geral, pessoas com este transtorno tendem a apresentar alguns problemas como:
• Dificuldade de atenção e concentração
Talvez o fator que mais caracteriza da ADD é a falta de capacidade do indivíduo se concentrar e prestar atenção no que está sendo apresentado à ele sem se distrair com qualquer outro estímulo. Pessoas com ADD passam a impressão que nunca conseguem completar nenhuma tarefa iniciada. Estas pessoas também apresentam uma dificuldade de memorizar coisas e se lembrar de compromissos, encontros onde deixou certos objetos.
• Problemas de Aprendizado
O indivíduo com ADD costuma apresentar problemas como aprendizado seja através da dificuldade em prestar atenção e manter concentração ou outros problemas como a Dislexia, Disgrafia e Discalculia.
Freqüentemente estas dificuldades acabam levando a pessoa a assumir uma atitude negativa perante o estudo e à escola devido as dificuldades que encontra. A falta de compressão do círculo social do indivíduo com ADD leva a uma condição onde a ser acusada de preguiçosa, burra, etc ( Bastos & Bueno, 2001 ).
• Distúrbios do Comportamento
O indivíduo com ADD tende a exibir um comportamento irrequieto fazendo com que as pessoas à sua volta, o tratem de uma forma diferenciada. Na maioria das vezes esta diferenciação é negativa, se manifesta através da exclusão social do indivíduo por causa da inabilidade de se manter quieto, de praticar esportes e sua tendência de quebrar coisas. Muitas vezes os indivíduos com ADD tem a tendência de se sentir excluído. Este tipo de exclusão vai levar o indivíduo a desenvolver problemas psicológicas ( Bastos & Bueno, 2001 ).
• Distúrbios Motores
Pessoas e, especialmente crianças com ADD, apresentam distúrbios como incordenação e a hiperatividade. A incordenação se manifesta através de dificuldades ou atraso em atividade como andar de bicicleta, amarrar os sapatos e escrever.
A hiperatividade se apresenta através da dificuldade do indivíduo em controlar os seus movimentos. Estes distúrbios motores são um dos principais motivos de queixas de professores e pessoas em geral, que lidam com indivíduo com ADD. Um dado interessante é que os pais parecem se tornar acostumados com estes distúrbios nos seus filhos, pois dados levantados por Lefevre (1978) apontam que embora só uma pequena parcela dos pais se queixassem de hiperatividade dos seus filhos ( cerca de 15%), os exames clínicos posteriores demonstram que quase cerca de 65% das crianças estudadas apresentam hiperatividade (Bastos & Bueno, 2001).
• Retardos da Fala
Os indivíduos com ADD em alguns casos, retardos na fala que pode ser apresentar em 3 tipos diferentes, por ordem de freqüência: 1- Retardo da aquisição, 2- Dislalia, 3- Distúrbio do Ritmo
Os retardos de aquisição se caracterizam pela diferença apresentada pela criança entre o que seria esperado dela em termos de produção verbal, em relação ao seu desenvolvimento neurofisiológico e o que realmente ela consegue produzir. As dislalias podem ser apresentados por criança com ADD em uma idade muito superior ao que normalmente seria esperado. Os distúrbios de ritmo se apresentam através da falta de separação nítida entre uma palavra e outra, tornando difícil a compreensão do que está sendo dito ( Bastos & Bueno, 2001 ).
Segundo Rohde et al, (2000) e Cabral (2001), a tríade sintomatologia clássica da síndrome caracteriza –se por desatenção, hiperatividade e impulsividade. Independentemente do sistema classificatório utilizado, as crianças com TDAH são facilmente reconhecidas em clínicas, em escolas e em casa. A desatenção pode ser identificada pelos seguintes sintomas: dificuldade de prestar atenção a detalhes ou errar por descuido em atividades escolares e de trabalho; dificuldade para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra. A hiperatividade se caracteriza pela presença freqüente das seguintes características : agitar as mãos e os pés ou se remexer na cadeira: pela dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer, está freqüentemente “ a mil “ ou muitas vezes agir como se estivesse a todo vapor , e falar em demasia. Os sintomas da impulsividade são: freqüente dar respostas precipitadas antes das perguntas terem sido concluídas, com freqüência ter dificuldade em esperar a sua vez, e freqüentemente interromper ou se meter em assuntos dos outros.
I.1.F Critérios de Diagnósticos
Critérios diagnósticos de SHDA no período , escolar aspectos neuropsicológicos
1. Hiperatividade
2. Coordenação motora pobre
3. Dificuldade em concentrar-se
4. Dificuldade em manter atenção
5. Sentado, mexendo em pequenos objetos
6. Interfere nas atividades de outra crianças
7. Temperamento explosivo
8. Teme não ser aceito pelos colegas
9. Perturba outras crianças
10. Dificuldade aprendizado
11. Exame neurológico sem assimetrias
12. Alteração do tono: hipotonia ou paratonia
13. Exame neurológico evolutivo discrepante, desenvolvimento abaixa do esperado em equilíbrio estático, coordenação apendicular, sensibilidade e gnosias e persistência motora.
Dos itens 1 a 10, pelo menos cinco devem estar presentes.
Os itens 11, 13 e 14, sempre devem estar presentes. A persistência motora
alterada deve sempre estar presente
____________________________________________________________________
Fonte: Gradiola etal.,1999.
Dentro dos critérios neuropsicológicos, o exame neurológico evolutivo (ENE), avalia o desenvolvimento neurológico da criança de 3 a 7 anos de idade. Salienta-se que ENE constitui importante contribuição à semiologia neuropediatrica, padronizando para população brasileira. O ENE mostra-se , na SHDA, discrepante, exibindo maior prejuízo nas noções: equilíbrio estático, coordenação apendicular, sensibilidade e persistência motora ( Gradiola et al,1999 ).
Segundo Barros (2002) e Cabral (2001), o diagnóstico clínico, essencialmente, deve ser trabalhado. É necessário coletar o histórico completo do desenvolvimento da criança como:
• Fatores pré –pós natais;
• Marcos do desenvolvimento;
• Alterações comportamentais;
• Alterações de sono;
• Dificuldades de seguir regras e limites.
Esta avaliação pode ser complementada, segundo Moura (1999), com uma entrevista com professores, a fim de coletar informações sobre constância ou variabilidade da hiperatividade, tempo de atenção e grau de distração.
Considerando o diagnóstico determinado pelo DSM-IV (1994), a característica essencial do TDAH é o padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade, mais freqüente e severo do que o desvio aceitável em indivíduos do mesmo nível de desenvolvimento.
A tabela , a seguir, refere-se aos critérios de diagnóstico publicados no DSM-IV.
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA TDAH, SEGUNDO O DSM-IV
A- Relacionar (1) ou (2)
(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram, por pelo menos seis meses, em degrau dasadaptativo no curso do desenvolvimento:
Desatenção
(a) Freqüentemente, denota dificuldade de prestar atenção a detalhes ou por
descuido comete erros em atividade escolares ou de trabalho;
(b) Geralmente tem dificuldade para manter a atenção em tarefas ou
atividades lúdicas;
(c) freqüentemente, parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra;
(d) Tem freqüentemente dificuldade em seguir as instruções e não termina
suas tarefas escolares, domesticas ou profissionais (esta dificuldade não
são devidas a comportamento de oposição ou incapacidade de
compreender instruções);
(e) Freqüentemente, apresenta dificuldades para organizar tarefas e
atividades;
(f) Evita geralmente tarefas que exijam esforço mental constante;
(g) Perde com freqüência materiais necessários ao trabalho escolar ou
outras atividades afins;
(h) Distrai-se facilmente com estímulos externos;
(i) Com freqüência, demonstra-se esquecida nas atividades diárias.
Fonte: Barros, 2002.
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA TDAH, SEGUNDO O DSM-IV
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram, por pelo menos seis meses, em degrau desadaptativo no curso do desenvolvimento:
Hiperatividade
(a) Com freqüência, agita as mão ou os pés ou se contorce no assento;
(b) Freqüentemente levanta-se durante a aula ou em outras situações em que
é necessário ficar sentado;
(c) Freqüentemente, corre e sobe nas coisas, em situações impróprias;
(d) Freqüentemente tem dificuldade em brincar sossegadamente;
(e) Freqüentemente, movimenta-se em demais, parecendo estar ligado à
uma tomada elétrica;
(f) Freqüentemente, fala em excesso.
Impulsividade
(g) Freqüentemente sidos completadas, precipita-se, respondendo antes de;
as sidos completas
(h) Freqüentemente, apresenta dificuldade em esperar sua vez;
(i) Freqüentemente, interrompe os outros.
Fonte: Barros, 2002.
Os critérios gerais para o diagnóstico são:
A. Presença de seis(ou mais) dos sintomas de desatenção e/ou seis (ou mais) de hiperatividade-impulsividade, por pelo menos seis meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento.
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causam prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade
C. . Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (escola, casa, trabalho).
D. Deve haver clara evidência de prejuízo clinicamente significativo. E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de outros transtornos mentais.
O DSM-IV distingue 3 tipos de TDAH, dependendo das manifestações que predominam no quadro clínico:
1. Tipo predominantemente desatento (TDAH-D)
2. Tipo predominantemente hiperativo-impulsivo (TDAH-HI)
3. Tipo combinado (TDAH-C)
O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais freqüente no sexo feminino e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmica. As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade, por outro lado, são mais agressivas e impulsivas do que as crianças com outros dois tipos , e tendem a apresentar altas taxas de aposição e de desafio o corram mais freqüentemente em crianças com qualquer um do tipos de TDAH do que em crianças normais, o tipo combinado está mais fortemente associado a esse comportamentos. Além disso, o tipo combinado apresenta também um maior prejuízo no funcionamento global, quando comparado aos outros grupos ( Rodhde et al, 2000 ).
I.1.G Diagnóstico
As pesquisas têm mostrado que sintomas de desatenção, de hiperatividade ou de impulsividade acontecem mesmo em crianças normais, uma vez outra ou até mesmo freqüentemente em intensidade maior. Portanto, para o diagnóstico de TDAH, é fundamental que pelo menos seis dos sintomas de desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade estejam presentes ( Rohde et al., 2000 ).
Geralmente, o transtorno é diagnosticado primeiramente nas séries iniciais quando está comprometido o ajustamento à escola. O diagnóstico em idade precoce deve ser cauteloso, uma vez que as crianças menores apresentam uma característica de comportamento mais variada, podendo ser similares do transtorno ( Barros, 2002).
Não existe nenhum teste diagnóstico absoluto para hiperatividade. É preciso uma cuidadosa coleção de informações das mais variadas fontes ( por exemplo pais e professores ), através dos mais variados instrumentos ( questionários entrevistas e testes ) e por vários meios ( Goldstein, 2001 ).
De acordo com o jornal folha equilíbrio (2001), deve –se tomar muito cuidado em relação ao diagnósticos pois existem outros problemas que podem ser confundido com hiperatividade como:
• Depressão infantil
• Ansiedade
• Hipertiroidismo
• Deficiência Auditiva
• Epilepsia
• Problemas familiares
• Inquietação típica da idade
I.1.H Tratamento
Conforme Goldstein (2001) e Barros (2002), o tratamento de crianças com TDAH exige um esforço coordenado entre os profissionais das áreas médica, saúde mental e pedagógica, em conjunto com os pais. Esta combinação de tratamentos oferecidos por diversas fontes é denominada de intervenção multidisciplinar. Um tratamento com esse tipo de abordagem inclui:
• treinamento dos pais quanto à verdadeira natureza do TDAH e em desenvolvimento de estratégias de controle efetivo do comportamento;
• um programa pedagógico adequado;
• aconselhamento individual e familiar, quando necessário, para evitar o aumento de conflitos na família;
• uso de medicação, quando necessário.
Smith (1986) aponta que os problemas decorrentes do TDAH em crianças não resultam somente de uma integração entre desenvolvimento fisiológico e fatores ambientais, mas também em razão do desenvolvimento do Ego da criança. O tratamento deve envolver uma abordagem integral que utilize outros tipos de intervenções, relacionados às outra abordagens terapêuticas que são adicionadas à psicoterapia ( Benczik, 2002 ).
A psicoterapia é também importante por oferecer a oportunidade de esclarecer dúvidas quanto às dificuldades específicas, como por exemplo, dificuldades sociais e de aprendizagem. A psicoterapia promove também o desenvolvimento de habilidades sociais, habilidades essas que muitas crianças hiperativas carecem ( Benczik, 2002 ).
Como vimos, a criança hiperativa, muitas vezes, pode estar atrasada em termos de conteúdo teórico, quando comparada com as outras crianças de sua classe. Sabemos que os sintomas do TDAH, como a desatenção e a falta de autocontrole, podem promover dificuldades específicas na aprendizagem ( Benczik, 2002 ).
O acompanhamento psicopedagógico é importante já que auxilia no trabalho, atuando diretamente sobre a dificuldade escolar apresentada pela criança, suprindo a desfasagem, reforçando o conteúdo, possibilitando condições para que novas aprendizagens ocorram (Benczik, 2002).
O tratamento do TDAH inclui orientação da família e da escola, um suporte com terapia especializada e uso de medicamentos. Desta forma, em casa, os pais devem estabelecer normas de comportamento bem claras e definidas, evitar castigar excessivamente a criança, fornecer espaço físico com poucos fatores de distração (brinquedos, janela) para a execução dos deveres de casa, manter horários regrados (para refeições, para dormir, para os deveres, para a diversão) ( Araújo, 2002 ).
Terapias de suporte são indicadas de forma individualizada. Algumas crianças precisam de acompanhamento fonoaudiológico, outras de pedagogos, e a maioria das famílias necessitarão em algum momento do suporte psicoterápico. A integração da família, da escola e dos terapeutas e médicos é fundamental para que as medidas tomadas tenham melhor efeito ( Araújo, 2002 ).
Pode se observar através de um gráfico estatístico retirado do site oficial de hiperatividade, quais os profissionais mais procurados para tratar dessas crianças com TDAH e pode se observar:

Qual profissional (ais) você procura para tratar alguém com
TDAH?

– Tratamento Medicamentoso
Os medicamentos continuam a ser um tratamento comum e eficazes para a hiperatividade. Há 15 anos foi sugerido que meio milhão de crianças no Estados Unidos estavam sendo tratadas desta maneira. Atualmente, as estimativas são muito mais elevadas. A Ritalina ( marca comercial para o metilofenito ) é de longe, o medicamento mais amplamente utilizado para tratar distúrbios de atenção. Das crianças que recebem Ritalina para hiperatividade, de 20% a 50% apresentam tais efeitos indesejados. Os três efeitos colaterais mais comuns são perda de apetite, dificuldade de dormir e agitação, em geral definida como irritabilidade ( Goldstein, 2001 ).
A terapêutica farmacológica é a forma de tratamento mais eficaz na falta de atenção, impulsividade e hiperatividade, e pode ter um efeito benéfico nos outros problemas associados, tais como baixa auto-estima e dificuldades sociais, emocionais e de aprendizagem ( Kewley & Latham, 2001 ).
Segundo Goldstein (2001), acreditamos que o medicamento para o tratamento atue para melhorar o distúrbio da atenção e como conseqüência o de desatentenção e distração. O medicamento estimulante como a Ritalina, pode gerar uma mudança surpreendente dos sintomas . Os 75% das crianças hiperativas obtêm melhora real em seu comportamento.
I.1.I Prognóstico
Segundo Cabral (2001) e Araújo (2002) o TDAH é um distúrbio crônico. Na idade escolar, este transtorno se associa à possibilidade de baixo desempenho escolar, e na adolescência, o abuso de drogas ou o comportamento anti-social são freqüentes. Na idade adulta, embora exista a possibilidade de estabilidade emocional e sucesso profissional, podem ser observados os mesmos sintomas básicos (desatenção e impulsividade), podendo ocasionar dificuldades de relacionamento e dificuldades na vida profissional.
O efeito sobre a vida do indivíduo, sobre sua família e a sua relação com a sociedade, teoricamente será maior quanto mais tarde as diferentes situações relacionadas à dificuldade escolar forem abordadas. O conhecimento de uma desordem crônica irremediável permite o preparo do ambiente familiar e social no sentido de propiciar ao indivíduo acometido, a melhor qualidade de vida possível. O reconhecimento precoce de situações que necessitem de suporte favorece o início dos mesmos, antes que complicações emocionais secundárias se instalem. A correção de problemas permite ao indivíduo o percurso da vida escolar em iguais condições que os demais.
I.2 O comportamento motor na criança com TDAH e sua relação com aprendizado
Cada criança tem sua própria maneira de ser, isto precisa de sua confirmação individual. Os movimentos nunca aparecem como fenômeno isolado, mas sempre em relação à vivência preceptiva e emocional. Ao trabalhar com os movimentos ou treino da percepção, a criança pode desenvolver a sua linguagem. Em seguida atua na função social e autoconfiança.
“ Muitas crianças têm necessidade de ajuda especial no que diz respeito ao desenvolvimento motor e à percepção. Uma criança pode, por exemplo, cair de repente de sua cadeira na classe, ou esmurrar um colega, quando, na verdade, ela queria dar um tapa amigo. O corpo não quis obedecer. Como pode esta criança desenvolver sua autoconfiança quando o corpo não obedece? ( Klinta, 2001 ).”

Segundo Shepherd (1996), a hiperatividade caracteriza-se pela irrequietude exagerada e pela falta de atenção. Ao invés de jogar os brinquedos, a criança os arremessa. Dá a impressão de ser “malcriada”, mas o seu comportamento é sobretudo uma manifestação da sua incapacidade para controlar impulsos. A criança hiperativa pode além disso apresentar outros problemas próprios da criança com DCM. Encontra-se nela, às vezes, distúrbios perceptivo-motores e cognitivos, manifestando-se principalmente com inicio da idade escolar. Os problemas de coordenação motora podem ser causa de movimentos desajeitados.
Pessoas e, especialmente crianças com ADD, apresentam distúrbios como incoordenação e a hiperatividade. A incoordenação se manifesta de dificuldades ou atraso em atividades como andar de bicicleta, amarrar os sapatos e escrever. A hiperatividade se apresenta através da dificuldade do indivíduo em controlar os seus movimentos. O indivíduo é incapaz de ficar em pé mais do que alguns segundos parados sem realizar um movimento inútil ( Bastos & Bueno, 2001 ).
Os problemas motores são freqüentemente descritos de maneira global, compreendendo a precariedade das funções de equilíbrio e a coordenação imperfeita entre os membros e/ou o corpo inteiro. A falta de controle motor pode ser devida às falhas na integração ( Domenico & Matas, 2000 ).
Estes distúrbios motores são um dos principais motivos de queixas de professores e pessoas em geral, que lidam com indivíduo com ADD. Um dado interessante é que os pais parecem se tornar acostumados com estes distúrbios nos seus filhos, pois dados levantados por Lefevre (1978), apontam que embora só uma pequena parcele dos pais se queixassem de hiperatividade dos seus filhos (cerca de 15%), os exames clínicos posteriores demonstram que quase cerca de 65% das crianças estudadas apresentam hiperatividade ( Bastos & Bueno, 2001 ).
De acordo com Burns & Donald (1999), toda criança com TDAH irá apresentar uma disfunção discreta da coordenação (DDC). Trata-se de uma denominação útil, visto que descreve um grupo heterogêneo de problemas que podem ocorrer nesses pacientes existem muitas definições, mas é opinião geral que essas crianças apresentam diminuição da capacidade motora, sem que seja possível identificar qualquer distúrbio mental ou somático.
Existem inúmeras denominações comuns, abrangendo toda essa população de indivíduos jovens que apresentam inteligência normal, discreta disfunção sensitiva e/ou motora, sendo que certas porcentagens deles apresentam também dificuldades em relação ao aprendizado e/ou desvios do comportamento ( Burns & Donald, 1999 ).
Vem se avolumando provas científicas segundo as quais a criança portadora de DDC apresenta problemas em relação ao processamento central, à armazenagem e à recuperação de informações, além de integração precária entre os diversos órgãos sensoriais; tudo tende a prejudicar a habilidade motora. É importante intendermos a natureza dessas dificuldades sensitivomotoras, pois em geral essas crianças não apresentam problemas em relação à acuidade do aparelho sensorial. A deficiência refere-se ao processamento das informações ( Burns & Donald, 1999 ).
As reações dessas crianças caracterizam-se muitas vezes, pela imaturidade de respostas, pela incapacidade de suprimir as emoções ou atividade indesejáveis ou pela incapacidade de controlar o grau de atividade ou de impulsividade. Os padrões motores usados por cada crianças são individuais, embora costumem seguir os padrões motores de população geral ( Sherpherd, 1996 ).
De modo geral, a expressão “movimento coordenação” designa o resultado do funcionamento adequado e eficiente dos sistemas sensitivomotores. As crianças com DDC exibem freqüentemente um padrão de disfunção que varia de um caso para o outro, apresentando, porém, certos traços comuns que resultam em movimentos ditos “desajeitados” ( Burns & Donald, 1999 ).
Entendemos por praxia a capacidade de planejar os movimentos ou seqüências motoras. Dizemos que a criança que sofre de apraxias, quando entende e é fisicamente capaz de executar um movimento, porém não consegue realizá-lo voluntariamente quando solicitado. Portanto a criança com DDC pode não estar em condições de planejar ou organizar movimentos que lhe são demonstrados, como, por exemplo a forma de uma letra ou uma posição do corpo. Além disso, pode ser incapaz de planeja um movimento em resposta às instruções verbais. É evidente que essas dificuldades terão um efeito importante sobre o seu comportamento em sala de aula. É comum essas crianças manifestarem sua frustração quando procuram executar uma tarefa, pois sabem o que devem fazer, sabem que já o fizeram antes, mas não conseguem quando solicitados. O que causa é a questão “como fazer”. Os problemas em relação ao planejamento motor são agravados pela falta de memória: a criança esquece a tarefa ou instruções que recebeu ( Burns & Donald, 1999 ).
Outro problema é devido ao fato que toda criança com dificuldade de aprendizado apresenta também problemas motores, ou vice-versa. Smyth (1992) e Hadders-Algra e Touwen (1992) confirmam a presença simultânea de dificuldades nos estudos e falta de coordenação motora, ao passo que, na opinião de Watter (1982), cerca da metade das crianças de idade escolar que apresentavam problemas motores discretos também exibem consideráveis dificuldades em relação ao aprendizado ( Burns & Donald, 1999 ).
Algumas crianças com dificuldades de aprendizado apresentam problemas em relação ao controle motor, os quais se manifestam principalmente durante o uso das mãos e nas atividades relacionadas com equilíbrio. Algumas pesquisas indicam que as deficiências no desempenho motor costumam ser freqüentes nos casos de dificuldade de linguagem, em comparação com outras crianças do mesmo grupo etário ( Cypel, 2001 ).
Os indivíduos com este transtorno demonstram dificuldades de aprendizado, deficiência ao controle motor e problemas específicos da sensibilidade e da motricidade. Algumas crianças com dificuldades de aprendizado apresentam problemas em relação ao controle motor, os quais se manifestam principalmente durante o uso das mãos e nas atividades relacionadas com equilíbrio ( Sherpherd, 1996 ).
O equilíbrio é um problema típico que se encontra neste grupo de pacientes. Consiste na capacidade de realizar ajustes posturais que são específicos em relação ao ato e ao contexto no qual este é realizado .A falta de equilíbrio manifesta-se através dos seguintes problemas:
– incapacidade para manter em pé, apoiado sobre apenas uma das pernas.
– Dificuldade de caminhar em condições que exigem maior controle do equilíbrio, como, por, exemplo, ao longo de uma barra elevada.
– Perda de equilíbrio quando eliminam os estímulos visuais.
– Dificuldade para estender o braço até os limites da estabilidade, em posição sentada ou em pé ( Shepherd, 1996 ).
Como se pode observar pela citações de diversos autores, o controle motor deficitário está diretamente relacionado com as dificuldades no aprendizado e a falta de atenção exacerbada. Podendo-se assim, observar um ciclo vicioso onde tudo inicia-se pelo controle motor deficitário levando, às diversas complicações como já citadas.

Se considerarmos os problemas discutidos como típicos dos casos de DDC, se lembrarmos, além disso, que se trata de crianças dotadas de inteligência normal, as quais procuram acompanhar as aulas normais e que enfrentam expectativas normais, torna-se evidente que algumas delas se sintam frustradas diante das dificuldades que enfrentam. A falta de êxito, quer se trate de pular , quer de recortar, de ler ou escrever, contribui para sua falta de auto-estima e autoconfiança (Burns & Donald, 1999).
I.2.A Possível atuação da fisioterapia
Segundo Shepherd (1996), numerosas crianças que apresentam DCM não chegam às mão do fisioterapeuta senão depois dos 3 ou 4 anos de idade, e freqüentemente só 2 ou 3 anos após à escolarização. A esta altura, a criança é muitas vezes encaminhada com uma combinação de sintomas tais como movimentos desajeitados, hiperatividade, baixo rendimento escolar e distúrbios de conduta.
O fisioterapeuta precisa estar preparado para examinar a criança e a lidar com seus problemas, longe de consultório médico, de preferência na creche, na escola ou na sala de ginástica. A criança não deve encarar o treinamento da motricidade como sendo uma forma de tratamento, já que isso sugere uma oportunidade para melhorar suas habilidades.
O treinamento motor precisa ser especificamente adaptado aos problemas da criança e isso exige que a avaliação do desempenho motor seja o mais minucioso possível. Não basta determinar por exemplo, que equilíbrio de determinada criança é imperfeito. Será preciso analisar as funções de equilíbrio e adaptar o treinamento às áreas nas quais residem as dificuldades que a criança apresenta ( Burns & Donald, 1999).
– Trabalhar ou brincar?
Independente do contexto histórico, cultural e social, toda criança brinca. Desde o seu nascimento, ela experimenta, descobre, inventa, exercita e combina sua habilidades através da brincadeira ( Barros, 2002 ).
O ato de brincar mostra-se indispensável à saúde física, intelectual, emocional e social da criança, tendo em vista que o comportamento lúdico contribui para aquisição das habilidades de cada domínio do desenvolvimento (Cunha, 1998). Para a autora, o ato de brincar estimula a curiosidade, a iniciativa e a autoconfiança, proporcionando a aprendizagem, o desenvolvimento da linguagem, do pensamento e da concentração da atenção ( Barros, 2002 ).
O fisioterapeuta do desenvolvimento manipula uma situação fazendo uso de tarefa e jogos para expor a criança as atividades necessárias ao desenvolvimento ou aquisição de determinadas capacidades. A criança pode ser estimulada a competir contra os seus próprios esforços ou contra aqueles do terapeuta, afim de aumentar sua participação nos exercícios. De modo geral, precisa gostar do programa terapêutico e este deve construir um experiência positiva, tanto para o próprio paciente como para seus familiares ( Burns & Donald, 1999 ).
As crianças necessitam brincar: correr, pular, balançar, equilibrar-se, jogar, apanhar, construir e muitos outros ator, porém nada que as deixe em situação de risco. Guddemi e Jambor (1999) destacam atividades que contribuem para o desenvolvimento físico da criança, como “escorregar, balançar, embalar, trepar, balançar-se, rastejar, saltar, rebolar, cair, empurra, puxar, correr, atirar, apanhar, jogos de cooperação, jogos de competição, construir, andar, recolher, destruir, organizar, esconder, ordenar, manipular, moldar, sentir, sentar, atividade passiva, observar, cavar, plantar, explorar, procurar, brincar na água, brincar na areia, brincar com bolas, brincar com brinquedos, perfurar, jogos típicos”.
Descrevem, ainda os autores Guddemi e Jambor (1999) as habilidades de :
• Fortalecimento das capacidades físicas através de grandes e pequenos grupos de músculos;
• Desenvolvimento dos sentidos motores e rítmicos;
• Desenvolvimento das habilidades de manipular os objetos;
• Desenvolvimento da coordenação mão, olho e pé;
• Desenvolvimento da consciência das capacidades e dos limites físicos;
• Desenvolvimento da consciência do corpo e espaço ( Barros, 2002 ).
II. MATERIAS E MÉTODO
Este trabalho foi elaborado através de revisão de literatura científica, sobre o TDAH . A pesquisa teve início em janeiro de 2002 com revisões bibliográficas, através de livros de 1996 a 2002, sites da internet e artigos de revistas indexadas de autores nacionais e internacionais, de1999 a 2001, pesquisados nas bibliotecas da Universidade Bandeirantes de São Paulo, APAE (Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais ) de São Paulo, da Escola Paulista de Medicina (BIREME), e da Universidade Presbiteriana Mackenzie. Para a pesquisa foram usadas as palavras-chave: transtorno de atenção e hiperatividade, transtorno hipercinético, TDAH, attention-deficit hyperactivity disorder, distúrbios de aprendizagem.
Após a coleta de dados bibliográficos foram feitos, a síntese e a comparação entre os diversos autores, com o objetivo de esclarecer o tema abordado nesta pesquisa.
III. DISCUSSÃO
Conforme Rohde et al, (1998), Cabral (2001) e Goldstein (2001) a primeira descrição dessa condição data de 1902, quando um médico inglês, G. Still, descreveu um conjunto de alterações de comportamento em crianças, as quais, segundo ele, não podiam ser explicadas por falhas ambientais, mas resultavam de algum processo biológico desconhecido até então. Essa patologia vem sofrendo alterações contínuas na sua nomenclatura, assim recebeu diversas denominações, ao longo do tempo: Lesão Cerebral Mínima, Disfunção Cerebral Mínima, Síndrome da Criança Hiperativa, Distúrbio Primário da Atenção e Distúrbio do Déficit de Atenção, com ou sem Hiperatividade (DDA/H).
“ Muita coisa tem sido publicada nas últimas décadas sobre essa afecção e existe uma confusão considerável, devida em parte ao emprego de uma nomenclatura confusa e variável para a descrição dos seus sintomas. Em parte, resulta também das dificuldades encontradas por médicos e fisioterapeutas na avaliação dos problemas que essas crianças apresentam” ( Shepherd, 1996 ).
O TDAH é um transtorno neuropsiquiátrico de provável origem genética, incide 3 a 5% da população em idade escolar, inicia antes dos sete anos, geralmente em torno dos quatro anos, atingindo crianças de QI normal cheios de energia, e em proporção menor, nos adolescentes e adultos. Há causa mais provável da hiperatividade é a hereditariedade e um outro fator importante é que as pesquisas também sugerem consistentemente que a hiperatividade é aproximadamente cinco a nove vezes mais freqüente em meninos do que nas meninas, embora alguns problemas de hiperatividade possam afetar um igual número de meninos ou meninas ( Goldstein, 2001 ).
Então o que pode se observar através das citações de diversos autores que não há ainda uma coerência na nomenclatura e no possível fator causal, e também não existe nenhum teste diagnóstico absoluto para hiperatividade. É preciso uma cuidadosa coleção de informações das mais variadas fontes ( por exemplo pais e professores ), através dos mais variados instrumentos ( questionários entrevistas e testes ) e por vários meios ( Goldstein, 2001 ).
Mas atualmente, de acordo com Cabral (2001), os critérios de diagnósticos mais utilizados são pelo CID-10 e pelo DSM-IV que são muito semelhantes. Uma diferença é que o CID-10 exige sempre a presença de sinais de todas as 3 áreas do transtorno, ao passo que o DSM-IV admite a possibilidade de diagnóstico quando existem apenas sinais de desatenção, sem a presença dos sinais de hiperatividade-impulsividade, ou vice-versa.
Apesar de tantas controversas quanto ao critério de diagnóstico sabe-se de acordo com Guardiola et al, (2000) que o distúrbio de hiperatividade com déficit de atenção é uma condição freqüente em crianças, sendo considerado importante problema médico-social. Carateriza-se por distúrbios motores, preceptivos, cognitivos e compartimentais, que comprometem o aprendizado de crianças intelectualmente normais.
Também, dentre seu quadro clínico, deve-se observar os distúrbios motores que são um dos principais motivos de queixas de professores e pessoas em geral, que lidam com indivíduo com ADD.
Os problemas motores são freqüentemente descritos de maneira global, compreendendo a precariedade das funções de equilíbrio e a coordenação imperfeita entre os membros e/ou o corpo inteiro. A falta de controle motor pode ser devida as falhas na integração ( Domenico & Matas, 2000 ).
Algumas crianças com dificuldades de aprendizado apresentam problemas em relação ao controle motor, os quais se manifestam principalmente durante o uso das mãos e nas atividades relacionadas com equilíbrio. Algumas pesquisas indicam que as deficiências no desempenho motor costumam ser freqüentes nos casos de dificuldade de linguagem, em comparação com outras crianças do mesmo grupo etário ( Cypel, 2001 ).
Os indivíduos com este transtorno demonstram dificuldades de aprendizado, deficiência ao controle motor e problemas específicos da sensibilidade e da motricidade. Algumas crianças com dificuldades de aprendizado apresentam problemas em relação ao controle motor, os quais se manifestam principalmente durante o uso das mãos e nas atividades relacionadas com equilíbrio ( Sherpherd, 1996 )
Um fator muito importante dentro desta pesquisa é que, de acordo com esta revisão, pode se observar que existe um vínculo muito grande entre os distúrbios motores e o aprendizado mostrando desta forma uma grande relação entra a fisioterapia e o TDAH.
Mas conforme Goldstein (2001) e Barros (2002), o tratamento de crianças com TDAH exige um esforço coordenado entre os profissionais das áreas médica, saúde mental e pedagógica, em conjunto com os pais. Esta combinação de tratamentos oferecidos por diversas fontes é denominada de intervenção multidisciplinar.
Porém, dentro dessa equipe multidisciplinar como citada, atuam profissionais de diversas áreas, menos o fisioterapeuta podendo ser observado no gráfico ( pag 23 ) retirado do site oficial da hiperatividade, onde mostra todos os profissionais procurados para o tratamento do TDAH. Verificando-se dessa forma, que no atual momento não existe atuação da fisioterapia, pelo menos ainda ele não é procurada!
Pode–se assim dizer se é uma patologia presente em uma grande porcentagem da população de idade escolar, apresenta dentro do seu diagnóstico alteração do comportamento motor envolvendo equilíbrio e a motricidade grossa e no atual trabalho foi mostrado a relação entre o motor com o aprendizado o por que não é presente à atuação da fisioterapia, pois se dentre todos as alterações expostas pelas diversos autores são pertinentes à atuação da fisioterapia.
Pois conforme Cabral (2001) e Araújo (2002) o TDAH é um distúrbio crônico. Na idade escolar, este transtorno se associa à possibilidade de baixo desempenho escolar, e na adolescência Ao abuso de drogas ou o comportamento anti-socia, que são freqüentes. Na idade adulta, embora exista a possibilidade de estabilidade emocional e sucesso profissional, podem ser observados os mesmos sintomas básicos (desatenção e impulsividade), podendo ocasionar dificuldades de relacionamento e dificuldades na vida profissional.
Então será que, se presente, a fisioterapia junto com essa equipe multidisciplinar, não poderia ser oferecido uma melhor condição de vida para essas crianças que sofrem desse transtorno praticamente até o fim de sua vida?
De acordo com Shepherd (1996) e Burns & Donald (1999) o fisioterapeuta precisa estar preparado para examinar a criança e a lidar com seus problemas, longe de consultório médico, de preferência na creche, na escola ou na sala de ginástica. A criança não deve encarar o treinamento da motricidade como sendo uma forma de tratamento, já que isso sugere uma oportunidade para melhorar suas habilidades.
O treinamento motor precisa ser especificamente adaptado aos problemas da criança e isso exige que a avaliação do desempenho motor seja o mais minucioso possível. Não basta determinar por exemplo, que equilíbrio de determinada criança é imperfeito. Será preciso analisar as funções de equilíbrio e adaptar o treinamento às ares nas quais residem as dificuldades que a criança apresenta.
Uma outra proposta feita por Barros ( 2002 ) é transformar a terapia em um ato de brincar aonde você impõem seus objetivos através de regras e competição, tendo em vista que o comportamento lúdico contribui para aquisição das habilidades de cada domínio do desenvolvimento (Cunha, 1998). Para a autora, o ato de brincar estimula a curiosidade, a iniciativa e a autoconfiança, proporcionando a aprendizagem, o desenvolvimento da linguagem, do pensamento e da concentração da atenção.
Pode-se observar através das citações de Sherpherd (1996) que existe um provável ciclo vicioso onde a causa inicia-se pelo distúrbio motor e tendo como conseqüência o distúrbio aprendizado.

Porém, nada pode ser comprovado realmente, pois para isto necessitaria de uma aplicação de um trabalho prático da parte teórica, onde estaria sendo observado se o trabalho motor estaria melhorando o déficit de atenção e o aprendizado dessas crianças. E um outro fator importante a ser pesquisado ainda, seriam quais as reais dificuldades e limitações que estariam presentes para trabalhar com essas crianças na fisioterapia?
Existem ainda muitos questionamentos a serem respondidos pois é um assunto relativamente novo com muitas controvérsias. Mas que pode ser observado durante esta revisão, que existe dentro do diagnóstico, o distúrbio motor que de alguma forma pode ser trabalha pela fisioterapia como presente em citações de alguma autoras, mas para isto necessitaria de pesquisas mais específicas na área com atuação prática, podendo dessa forma, comprovar a teoria.
IV. CONCLUSÃO
Através desta revisão bibliográfica, notou-se que existe uma patologia nova presente em uma grande parte da população em idade escolar intelectualmente normais, que está sendo mais estudada nos últimos tempos por profissionais de diversas áreas. Apesar de não ter uma relação direta com a fisioterapia, pode-se observar, através da revisão que, dentro do diagnóstico existe presente a alteração do comportamento motor. Visto que, através do trabalho realizado, foi observado uma grande relação da parte motora com o aprendizado, pode-se desta forma, acreditar que, se apresente a atuação da fisioterapia dentro da equipe multidisciplinar, talvez o desenvolvimento social desta criança tivesse maiores benefícios.
A Fisioterapia motora tem-se mostrado eficaz no tratamento de diversas disfunções, inclusive, neurológicas, de forma que, a prática clínica es pesquisas nos fornecem indicativos de uma possível e importante atuação de Fisioterapeutas em equipes multidisciplinares voltadas ao atendimento de crianças portadoras de TDAH.
Existe a necessidade de estudos que identifiquem as reais alterações motoras e, principalmente, as que apresentam direta ou indiretamente, relação com a funcionalidade, ou seja, um diagnóstico funcional, para que a Fisioterapia tenha parâmetros de elaboração da intervenção.
Porém, isto somente poderá ser afirmado se for realizado um trabalho onde serão colocados na prática todas as questões abordadas durante o presente estudo. Podendo assim afirmar de forma científica, os reais benefícios da fisioterapia para criança portadora de TDAH.
V. REFERÊNCIAS
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www.hiperatividade.com.br – site utilizado para capturar o gráfico estatístico, que foi utilizado no trabalho para demonstrar quais os profissionais mais procurados para tratar o TDAH.
www.hospvirt.org/psiquiatria/port/biblioteca.htm e www.psiquweb.me.br/dsm.htm – foram utilizados durante o trabalho para estabelecer o melhor critério de diagnóstico.
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GRAU, M.A D..Déficit Atencional: Las veinte perguntas más fracuents que debe responder el pediatra. Pediatria al Dia, V.16, nº 4, setemb/outubr 2000.
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Nome: Juliana Caparroz
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