PROFILE OF THE RELATIONSHIP BETWEEN SMOKING AND ALCOHOL CONSUMPTION IN PATIENTS WITH PSORIASIS TREATED AT A PSORIASIS REFERENCE CENTER
PERFIL DE LA RELACIÓN ENTRE TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO EN PACIENTES CON PSORIASIS ATENDIDOS EN UN CENTRO DE REFERENCIA DE PSORIASIS
REGISTRO DOI: 10.5281/zenodo.8205246
Roberta Espíndola de Albuquerque1*
João Agnaldo do Nascimento2
Anna Alice Figueredo Almeida3
Esther Bastos Palitot4
RESUMO
Objetivo: Verificar a prevalência de tabagismo, etilismo e fatores associados em pacientes com psoríase. Métodos: Os dados de 251 prontuários foram inclusos neste estudo transversal. O nível de significância considerado foi p <0,05. A análise inferencial foi realizada através do teste Qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher. Resultados: Foi verificada associação entre escolaridade e tabagismo (p <0,05), idade e tabagismo (p <0,01) e entre sexo masculino e etilismo (p <0,01). Não foi encontrada, neste estudo, evidência suficiente para afirmar que a condição do paciente psoriásico influencia diretamente na prática do tabagismo e etilismo. Conclusão: É imprescindível avaliar a presença ou não de fatores que possam influenciar na vida do indivíduo para que o paciente obtenha o máximo benefício do seu tratamento e qualidade de vida.
Palavras-chave: Psoríase, Tabagismo, Intoxicação Alcoólica.
ABSTRACT
Objective: To verify the prevalence of smoking, alcoholism and associated factors in patients with psoriasis. Methods: Data from 251 medical records were included in this cross-sectional study. The significance level considered was p <0.05. Inferential analysis was performed using Pearson’s chi-square test or Fisher’s exact test. Results: There was an association between schooling and smoking (p <0.05), age and smoking (p <0.01) and between male gender and alcoholism (p <0.01). In this study, sufficient evidence was not found to state that the psoriatic patient’s condition directly influences the practice of smoking and drinking alcohol. Conclusion: It is essential to assess the presence or absence of factors that may influence the individual’s life so that the patient obtains the maximum benefit from his treatment and quality of life.
Keywords: Psoriasis, Smoking, Alcohol Intoxication.
RESUMEN
Objetivo: Verificar la prevalencia de tabaquismo, alcoholismo y factores asociados en pacientes con psoriasis. Métodos: En este estudio transversal se incluyeron datos de 251 historias clínicas. El nivel de significación considerado fue p < 0,05. El análisis inferencial se realizó mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. Resultados: Hubo asociación entre escolaridad y tabaquismo (p <0,05), edad y tabaquismo (p <0,01) y entre género masculino y alcoholismo (p <0,01). En este estudio no se encontró evidencia suficiente para afirmar que la condición del paciente psoriásico influya directamente en la práctica de fumar y beber alcohol. Conclusión: Es fundamental evaluar la presencia o ausencia de factores que puedan influir en la vida del individuo para que el paciente obtenga el máximo beneficio de su tratamiento y calidad de vida.
Palabras clave: Psoriasis, Tabaquismo, Intoxicación por Alcohol.
INTRODUÇÃO
A Psoríase é uma doença imunoinflamatória, crônica, cutâneo-articular e recorrente que se caracteriza por hiperplasia epidérmica, ciclo evolutivo acelerado dos queratinócitos e ativação imune inapropriada. Sua distribuição é universal, com prevalência variando entre 1 a 3%, dependendo da população em estudo e acometendo ambos os sexos igualmente (AZULARY, 2017; FARIA; CASTRO, 2020).
Os estudos de prevalência no Brasil são escassos, mas estima-se que 1% da população seja acometida. Aspectos ambientais, geográficos e étnicos podem interferir na sua incidência (FARIA; CASTRO, 2020). A taxa de doença psoriásica é menor entre os afrodescendentes quando comparados aos euro-americanos. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas apresenta 2 picos de incidência: entre 20 e 30 anos de idade e após 50 anos. É mais frequente na terceira década (75%) e, quando ocorre antes dos 30 anos, tem pior prognóstico (AZULARY, 2017).
A patogenia da psoríase ainda não foi bem esclarecida; no entanto, já é bem aceito pela comunidade científica que fatores genéticos e ambientais se relacionam no que diz respeito ao surgimento da doença (LONNBERG et al., 2016). Certos antígenos ambientais desencadeiam uma hiperatividade do sistema inato da vigilância imunológica, causando uma desregulação da resposta imune adaptativa mediada por células. Em indivíduos geneticamente predispostos, a via Th1 é excessivamente estimulada, o que, associada à superprodução e ação de IL-12, IL-17 e IL-23, leva à hiper proliferação de queratinócitos epidérmicos e formação das placas psoriásica (SOUTOR,2015).
O padrão clínico vulgar em placas é o mais comum da psoríase, com a presença de placas eritematoescamosas, bem delimitadas e normalmente situadas em regiões sujeitas a maior trauma – cotovelos, joelhos, região pré-tibial, couro cabeludo e região sacra. As lesões podem ser pruriginosas ocasionalmente (FARIA; CASTRO, 2020; STAPLES,2019). Em 50 a 80% dos casos são identificadas alterações ungueais como onicólise e depressões cupuliformes (pitting ungueal) (FARIA; CASTRO, 2020). Ademais, outros padrões clínicos podem ser observados: psoríase invertida, gutata, eritrodérmica e pustulosa.
A psoríase pode produzir um impacto negativo significativo na qualidade de vida dos pacientes, sendo comum que estes apresentem ansiedade, depressão, estresse e preocupações, mostrando-se envergonhados ou frustrados acerca da aparência de sua pele. A presença desses fatores pode predispor ao uso do álcool como válvula de escape (SOUTOR,2015; ADAMZIK, KIRBY, 2016);
Um dos instrumentos mais utilizados atualmente para avaliar o impacto das doenças de pele na qualidade de vida é o Dermatology Life Quality Index (DLQI), principalmente devido à sua viabilidade e facilidade de uso (LANGENBRUCH et al., 2019; MROWIETZ et al., 2020; MATTEI;COREY; KIMBALL, 2019). Sua aplicação tem o objetivo de avaliar o impacto dos sintomas de condições dermatológicas e seus respectivos tratamentos na vida dos pacientes. Consiste num questionário de 10 itens, que aborda os seguintes aspectos: sintomas e sentimentos, atividades diárias, lazer, trabalho e escola, relacionamento pessoal e tratamento (POOR et al.,2018; MARTINS; ARRUDA; MUGNAINI, 2021).
Atualmente, temos que um DLQI > 10 define psoríase grave, ou seja, afeta de maneira significativa a vida do paciente (MROWIETZ et al., 2020; POOR et al.,2018).
De forma simplificada, podemos classificar as comorbidades associadas à psoríase como clássicas, emergentes, relacionadas ao estilo de vida e relacionadas ao tratamento da doença (OLIVEIRA; ROCHA; DUARTE, 2015). Algumas comorbidades são classicamente relacionadas à psoríase, como a artrite soronegativa (artrite psoriásica), doença de Chron, uveíte e distúrbios psiquiátrico-psicossociais. A síndrome metabólica e seus componentes apresentam-se como comorbidades emergentes, assim como doenças cardiovasculares, disfunção erétil, doença gordurosa não alcoólica do fígado, entre outras.
Existem também as comorbidades relacionadas ao tratamento, como nefrotoxicidade, hepatotoxicidade e câncer de pele. Por fim, temos as comorbidades relacionadas ao estilo de vida: tabagismo, alcoolismo e ansiedade (FARIA; CASTRO, 2020; OLIVEIRA; ROCHA; DUARTE, 2015).
Essas associações são significativamente maiores do que as encontradas na população geral e a presença de tais comorbidades no paciente psoríasico determina uma forma diferente de abordagem à doença (FARIA; CASTRO, 2020).
Vários estudos publicados já mostram uma relação entre psoríase e alcoolismo, apesar de o mecanismo ainda não estar bem estabelecido (CECILIA et al., 2016). Há evidencias de que o álcool seja um possível gatilho para a psoríase e que uma porção significativa de portadores da doença façam uso excessivo dessa substância (ADAMZIK, KIRBY, 2016).
Além disso, pesquisas mostram que há considerável melhora das lesões psoriásica quando há abstinência alcoólica (CECILIA et al., 2016).
Lønnberg et al., 2016, observou que tanto fatores ambientais quanto genéticos estão envolvidos no desenvolvimento da psoríase e que o consumo do tabaco aumenta o risco de psoríase em mais de duas vezes em pacientes com carga tabágica superior a 5 maços-ano.
Vários outros estudos mostraram também uma forte associação entre psoríase e tabagismo. Não só os pacientes psoríasicos estão mais propensos ao tabagismo, mas o ato de fumar também parece ter um papel na doença já estabelecida (LONNBERG et al., 2016; STAPLES; KLEIN, 2019). Esta associação parece estar mais evidente em mulheres, sendo o risco de psoríase em fumantes 3,3 vezes mais altas para mulheres e 2,3 vezes mais altas para homens (ADAMZIK, KIRBY, 2016).
As consequências do abuso de álcool fazem parte de um assunto de grande importância para o sistema de saúde pública, não só pelo efeito que tal substância causa ao indivíduo, mas também pelo grande impacto social que este problema impõe. O alcoolismo é mais prevalente em homens, numa proporção de 3:1 (CECILIA et al., 2016).
Estudos relacionam o etilismo ao agravamento da psoríase, pior resposta aos tratamentos, depressão, ansiedade e maior risco de esteatose hepática (FARIA; CASTRO, 2020). O maior consumo do álcool aumenta a hepatotoxicidade do metotrexato e da acitrina, além de diminuir a eficácia desta. A má resposta terapêutica em pacientes alcoolistas também pode estar relacionada à baixa cooperativada. (ADAMZIK, KIRBY, 2016; GERDES et al., 2018).
Há indícios de que a psoríase seja a única doença autoimune comum na qual o álcool seja um fator desencadeante. Outras doenças com fisiopatologias semelhantes não apresentam o mesmo tipo de associação que a psoríase tem em relação ao álcool (ADAMZIK, KIRBY, 2016).
Sabe-se que o sistema imune é afetado pela ingestão do álcool de diferentes formas: o consumo agudo determina imunossupressão, enquanto o consumo crônico estimula a resposta inflamatória celular. Foi demonstrado in vivo que o álcool e seus metabólitos causam elevação de importantes marcadores envolvidos na imunodesregulação sistêmica na psoríase ativa, como a enzima conversora de TNF-α (TACE) e o receptor solúvel tipo I do TNF (sTNFRI), enquanto estudo in vitro usando queratinócitos psoríasicos mostrou que o etanol a 0,05% foi capaz de ativar linfócitos T e causar hiper proliferação de queratinócitos, eventos importantes na psoríase (ADAMZIK, KIRBY, 2016).
A avaliação do padrão de uso de álcool geralmente é feita baseada no relato do próprio paciente, fator que pode subestimar a detecção de consumo de risco. Ainda assim, existem questionários validados com alto valor de sensibilidade e especificidade, sendo o Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) o mais acurado (sensibilidade de 0,89 e especificidade de 0,92) para pacientes com psoríase. O AUDIT avalia os diversos níveis de consumo de álcool, desde o não uso até a provável dependência, e pode ser feito na forma de entrevista ou autoaplicação. Suas questões correspondem aos próprios critérios diagnósticos da CID-10 (ADAMZIK, KIRBY, 2016; PAULA; CARBNEIRO,2016).
A utilização desses instrumentos permite, além da informação ao próprio usuário, que o profissional tenha um panorama a respeito do padrão de consumo de substâncias que o indivíduo apresenta, favorecendo a determinação do foco e o direcionamento da intervenção (PAULA; CARBNEIRO,2016).
Assim como o etilismo, vários estudos classificam o hábito de fumar como um fator de risco e também como uma comorbidade da psoríase. Estima-se que a taxa de desencadeamento da doença seja 70% maior nos tabagistas quando comparado aos não-fumantes e que a principal forma clínica observada nos pacientes tabagistas é a psoríase pustulosa (FARIA; CASTRO, 2020). Além disso, alguns estudos também mostram que a relação fumo-psoríase seja dose-dependente (LONNBERG et al., 2016).
O ato de fumar está relacionado direta ou indiretamente a um número significativo de efeitos adversos cutâneos. Receptores nicotínicos colinérgicos foram identificados em queratinócitos, e a nicotina é responsável por acelerar a taxa de diferenciação dessas células. Além disso, a nicotina ativa células dendríticas, aumentando sua capacidade de estimular a proliferação de linfócitos T e a secreção de citocinas (FARIA; CASTRO, 2020; LONNBERG et al., 2016).
Tanto o etilismo quanto o tabagismo ocorrem em maior frequência nos portadores de psoríase, o que contribui para a elevação do risco cardiovascular nesses pacientes. É importante lembrar que fatores como o abuso de bebidas alcoólicas e estresse podem estar correlacionados com o tabagismo e podem ser, portanto, fatores de confusão nesse contexto (LONNBERG et al., 2016).
Dada a importância das comorbidades relacionadas ao estilo de vida, percebe-se a necessidade de identificá-las e abordá-las. Ainda é escasso o número de estudos epidemiológicos que se empenham em esclarecer a magnitude da influência de cada um desses fatores sobre a doença. Esse conhecimento pode ter implicações importantes numa abordagem preventiva da psoríase e suas consequências MADDEN et al., 2020). Com o objetivo de entender este grupo de comorbidades, esta pesquisa visa verificar a prevalência de tabagismo, etilismo e fatores associados em pacientes com psoríase dos pacientes com psoríase do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW), através da análise de suas características clínicas e demográficas, para determinar a frequência com que tal evento se manifesta nesta população e quais os fatores associados a ele.
MÉTODOS
Tratou-se de um estudo retrospectivo, descritivo e transversal, avaliado pelo Comitê de Ética do Hospital Lauro Wanderley da Universidade Federal da Paraíba (HU-UFPB), com parecer número CAAE: 30000220.8.0000.8069.
Utilizou-se 251 prontuários com diagnóstico laboratorial para psoríase com idade maior ou igual a 18 anos. Este valor amostral atende a uma confiança de 95%, erro
máximo de amostragem 3%, para uma prevalência da doença de 1,3 % citada na literatura. Considerou a população finita de tamanho N = 1186 casos registrados nos prontuários existentes no ambulatório de dermatologia do no Centro de Pesquisa, Apoio e Tratamento de Psoríase do Estado da Paraíba do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW-UFPB). Utilizou-se o plano amostral, Amostra Aleatória Simples com os critérios de inclusão e exclusão do paciente na amostra estabelecido anteriormente.
A coleta de dados foi feita através da revisão de prontuários registrados no HULW-UFPB. Neste centro é realizado como instrumento de coleta dados do portador de psoríase que compõe a ficha clínica que é preenchida durante a primeira consulta e atualizado ao longo do acompanhamento. A partir das fichas clínicas obtivemos informações sobre gênero, faixa etária, grau de escolaridade, presença de tabagismo, etilismo e artrite psoriásica, forma clínica da doença. Os pacientes também são acompanhados com a realização do escore do Índice de Qualidade de Vida (DLQI) periodicamente, que são pontuados e anexados ao prontuário.
A análise estatística dos dados coletados durante o estudo foi realizada através do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 25.0 free trial. Na comparação entre grupos o nível de significância considerado foi de 5%, ou seja, rejeita-se a hipótese nula do teste se o valor=p obtido na amostra for menor ou igual a 0,05. No que tange à análise descritiva, as variáveis foram estudadas através do cálculo de frequência n (absoluta) e percentuais (%). Quanto à análise inferencial, a ferramenta de tabelas de referência cruzada foi utilizada, sendo aplicado o teste Qui-quadrado de Pearson na busca de associação estatisticamente significativa entre as variáveis do estudo. Apenas nos casos em que alguma célula apresente frequência esperada menor que 1 ou que no máximo 20% das células apresente frequência esperada menor que 5, utilizou-se o teste exato de Fisher. Para fins de obtermos uma análise completa, apenas os prontuários que continham todas as variáveis procuradas foram inclusos no banco de dados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos pacientes selecionados, 56,2% eram do sexo masculino e 43,8% do sexo feminino. Quanto à faixa etária, 12% tinha de 18 a 30 anos, 25,5% tinha de 31 a 45 anos, 39,4% tinha de 45 a 60 anos, 23,1% tinha mais de 60 anos de idade e 6,4% dos pacientes eram analfabetos, 37,1% estudou até o primeiro grau, 37,5% estudou até o segundo grau, 17,9% estudou até o terceiro grau, sendo com o mestrado 0,8% estudou até o mestrado e 0,4% com formação de doutorado.
Observando o panorama total da população estudada, levantou-se que a forma clínica mais prevalente na população estudada foi a psoríase vulgar em placas 81,3%, sendo 32,3% na apresentação de grandes placas, 31,5% pequenas placas e 1,2% apresentavam grandes e pequenas placas concomitantemente. Das várias formas clínica, a menos prevalente foi a Gutata 0,4%. Ocorreu em 13,5% em couro cabeludo, acometimento ungueal 12% dos pacientes e que são consideradas localizações especiais de psoríase. Enquanto 24,7% relatavam sintomas articulares, mas não tinham diagnóstico definido. Na artrite psoriásica, o acometimento ungueal, foi observado em 13% dos pacientes com (AP) e 64,7% dos pacientes que relataram etilismo recebera o diagnóstico de atrite psoriásica, mas não houve significância estatística para ambas correlações.
Nas tabelas 1 e 2, observa-se a prevalência do tabagismo e etilismo na população estudada e, de forma discordante ao que vem sendo mostrado na literatura disponível atualmente, notou-se uma baixa prevalência das comorbidades relacionadas ao estilo de vida nesses pacientes, em relação a essas variáveis sido observado com relato de 12% tabagismo e 6,8% etilismo (PIBIC – UFPB, 2019-2020). Deve-se considerar o viés de informação, visto que o estigma que recai sobre o hábito de beber e fumar pode fazer com que o paciente se sinta retraído a revelar tal informação. A informação sobre a presença de tabagismo e etilismo, assim como as formas clínicas, foi obtida através de um instrumento de coleta de dados e atualizado ao longo das consultas de acompanhamento da doença.
A pontuação dos questionários de Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia (DLQI) e Índice da Gravidade da Psoríase por Área (PASI) tem como objetivo mensurar a qualidade de vida e medição da gravidade e extensão da psoríase, com o DLQI podemos mensurar o quanto a qualidade de vida do paciente é afetada e de modo geral, considera-se moderada pontuação entre 6 e 10 e é considerado grave aquele paciente cuja pontuação seja > 10 e no PASI, após avaliação da gravidade e da vermelhidão, espessura e descamação das placas, também é avaliado a região dessas placas, entre cabeça, tronco, braços e pernas, para então utilizar um índice que vai de 0 a 72 e então ser definido seu escore (LANGENBRUCH et al., 2019).
Gráfico 1 – Estratificação dos pacientes pela qualidade de vida de acordo com o DLQI
Fonte: PIBIC – UFPB, 2019-2020.
Observa-se que 56,6% dos pacientes apresentaram o DLQI moderada à grave, e 43,4% apresenta pouco ou nenhum efeito da doença na qualidade de vida (gráfico 1). Com a informação ilustrada no gráfico 1, aplicado o teste exato de Fisher, a relação entre a qualidade de vida e a presença de etilismo alcançou (p <0,01) com grau de associação 18,4%, e segundo o método V de Cramér o resultado é fraco por ser inferior ao de ES ≤ 0,2, e pode, portanto, ser estabelecido que não houve relação estatisticamente significativa entre gênero e tabagismo.
Foi verificada associação entre idade e tabagismo (p <0,01) pelo teste exato de Fisher com grau de associação de 19,1%, sendo que a maior porcentagem de pacientes com história atual ou pregressa de tabagismo encontrava-se na faixa etária entre 45-60 anos, correspondendo a 12% dos pacientes da amostra. A faixa etária que apresentou menor percentual de história de tabagismo foi a de 18 a 30 anos, correspondendo a apenas 0,4% dos pacientes. A frequência obtida de pacientes com idade acima de 60 anos tabagistas foi superior à frequência esperada, enquanto o inverso ocorreu com os pacientes de faixa etária entre 18 e 30 anos, tabagistas, inferindo que a presença do tabagismo depende da idade nesse contexto. O gráfico 2 demonstra de maneira mais evidente a maior prevalência de tabagismo pregresso ou atual em pacientes acima de 45 anos. A mudança de visão sobre o cigarro e a bebida alcoólica, com o exaustivo trabalho de entidades e profissionais da saúde na conscientização sobre os efeitos deletérios de tais hábitos e programas de cessação do tabagismo podem ter sido fatores cruciais para observarmos uma prevalência tão baixa nos pacientes mais jovens e, ainda, um número considerável de pacientes que cessaram o tabagismo.
Gráfico 2 – prevalência de tabagismo de acordo com a faixa etária.
Fonte: PIBIC – UFPB, 2019-2020.
Notou-se relação entre escolaridade e tabagismo (p <0,05). 6,8% dos pacientes que relataram tabagismo estudaram até o primeiro grau, 1,2% são analfabetos e 3,6% estudaram até o segundo grau. A soma dos pacientes que estudaram até terceiro grau, mestrado e doutorado e relatam tabagismo é de 0,4%. Dentre os pacientes que afirmaram ter cessado o tabagismo 2% eram analfabetos, 3,2% estudaram até o primeiro grau, 3,2% estudaram até o segundo grau e a soma dos que estudaram até o terceiro grau, mestrado e doutorado foi de 2,4%. A frequência obtida de pessoas tabagistas que estudaram até o primeiro grau foi superior à frequência esperada, enquanto o inverso ocorre com indivíduos que estudaram até o terceiro grau. Neste caso, há uma relação entre o tabagismo e baixo grau de escolaridade neste contexto.
O presente estudo visou descrever o perfil dos pacientes com psoríase no que diz respeito ao tabagismo e etilismo, com a análise das características clínicas e demográficas, e, portanto, determinar a frequência com que tal evento se manifesta nesta população e quais seus fatores associados, em uma amostra composta por homens e mulheres acima de 18 anos. Em sua maioria homens com mais de 45 anos e com baixo grau de escolaridade.
A prevalência de tabagismo e etilismo foi consideravelmente baixa na população estudada, o que pode refletir o acompanhamento contínuo desses pacientes num centro especializado que conta com atividades de informação e conscientização acerca da doença, suas comorbidades e seus riscos. Embora o álcool e o tabagismo tenham sido elencados como suspeitos em aumentar o risco de psoríase em diversos estudos, a evidência permanece inconclusiva, tornando o assunto controverso. Estudos com delineamento de coorte, mostraram que não houve associação de significância estatística entre o consumo de álcool e o risco de psoríase (DAI et al., 2019; PRIYA; REJANI, 2014), no entanto, o tabagismo atual aumentava sensivelmente o risco de psoríase em pacientes sem artrite psoriásica (DAI et al., 2019).
O risco de tabagismo foi maior em pacientes com mais de 60 anos e com menor grau de escolaridade quando comparado a pacientes mais jovens e com mais anos de estudo. Este estudo observou que o risco de etilismo foi maior em pacientes do sexo masculino, no entanto, a mesma relação não foi observada com grau de escolaridade e faixa etária.
Pode ser verificado na artrite psoriásica, um total de 64,7% de pacientes etilistas e 33,3% de tabagistas, mas Azulary RD, 2017, não observou associação estatisticamente significativa entre o diagnóstico de artrite psoriásica e as comorbidades relacionadas ao estilo de vida.
Foi observado que é imprescindível o acompanhamento ambulatorial desses pacientes continue sendo feito de maneira minuciosa de acordo com o prontuário sistemático que é aplicado. Sempre avaliar a presença de fatores que possam influenciar na vida do portador de psoríase e orientar dentro do modo de vida deles, para que obtenham o máximo benefício do tratamento e qualidade de vida.
CONCLUSÃO
O presente estudo demonstrou que não há uma relação entre os índices de tabagismo e etilismo e a presença da doença em seu portador. Também não foi observada relação entre etilismo, grau de escolaridade e faixa etária.
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1Universidade Federal da Paraíba (robertaespindola0@gmail.com),
2Universidade Federal da Paraíba (joaoagnaldo@academico.ufpb.br),
3Universidade Federal da Paraíba (anna_alice@uol.com,br),
4Universidade Federal da Paraíba (estherpalitot@hotmail.com)