MÉTODO KEGEL ASSOCIADO AO USO DE CONES VAGINAIS NO TRATAMENTO DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

KEGEL METHOD ASSOCIATED WITH THE USE OF VAGINAL CONES IN THE TREATMENT OF STRESS URINARY INCONTINENCE

¹ Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário Ingá – UNINGÁ (Maringá/PR, Brasil).
² Graduanda em Fisioterapia pelo Centro Universitário Ingá – UNINGÁ (Maringá/PR, Brasil).
³ Mestranda em Ciências Fisiológicas pela Universidade Estadual de Maringá (UEM). Docente no Centro Universitário Ingá – UNINGÁ (Maringá/PR, Brasil).

RESUMO

A incontinência urinária (IU) é definida como a eliminação involuntária da urina durante o esforço físico, exercícios, espirros ou tosses, é classificada de acordo com os sintomas apresentados, os tipos mais encontrados são: incontinência urinária de esforço e incontinência urinária mista. Seu tratamento pode ser realizado de forma convencional por meio da intervenção fisioterapêutica, a qual é direcionado para o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, e por meio da intervenção cirúrgica em casos mais graves. Nesse sentido, o objetivo desse estudo foi analisar os benefícios de um programa de tratamento para incontinência urinária de esforço associando ao método Kegel com o uso dos cones vaginais. O presente estudo foi delineado como longitudinal e descritivo, de caráter quali-quantitativo. A amostra foi composta por seis mulheres submetidas à avaliação fisioterapêutica, protocolo de atendimento através dos exercícios de Kegel e reavaliação. Ao final do tratamento as pacientes apresentaram ganho de força muscular, redução das perdas urinárias e melhora da qualidade de vida. Este estudo relatou uma experiência bem sucedida de aplicação de uma ação fisioterapêutica.

Palavras-chave: Assoalho pélvico. Exercício. Fisioterapia. Incontinência urinária.

ABSTRACT

Urinary incontinence (UI) is defined as the involuntary elimination of urine during physical exertion, exercises, sneezing or coughs, is classified according to the symptoms presented, the most found types are: stress urinary incontinence and mixed urinary incontinence. Its treatment can be performed conventionally through physical therapy intervention, which is directed to the strengthening of the pelvic floor muscles, and through surgical intervention in more severe cases. In this sense, the aim of this study was to analyze the benefits of a treatment program for stress urinary incontinence associating with the Kegel method with the use of vaginal cones. This study was delineated as longitudinal and descriptive, of quali-quantitative character. The sample consisted of six women submitted to physical therapy evaluation, protocol of care through Kegel exercises and reassessment. At the end of the treatment, the patients presented muscle strength gain, reduced urinary losses and improved quality of life. This study reported a successful experience of applying a therapeutic action.

Keywords: Pelvic floor. Physiotherapy. Exercise. Urinary incontinence.

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária de esforço (IUE) é considerada um problema de saúde pública mundial. É definida como a eliminação involuntária da urina durante o esforço físico, exercícios, espirros ou tosses. Vários são os fatores que podem levar a IU, seja ela devido a alterações hormonais ou diminuição da força dos Músculos do Assoalho Pélvico (MAP) (SANTOS; VINHA; BORGES, 2020).

A IU atinge muitas pessoas de ambos os gêneros, mas com maior prevalência no gênero feminino, e que a afeta por completo, de forma biopsicossocial levando a mulher a mudar o seu estilo de vida, principalmente para que não tenha perdas de urina em público (SANTOS; VINHA; BORGES, 2020).

O assoalho pélvico ou diafragma pélvico é definido como uma rede de músculos, de fáscia e órgãos pélvicos (útero, bexiga e reto), que entre todas as funções, está à função de sustentação dos órgãos pélvicos e função no esfíncter anal e uretral. Alterações na função do assoalho pélvico podem gerar as disfunções dos esfíncteres, levando à incontinência urinária e fecal. Os músculos profundos que compõem o MAP são: pubococcígeo, puborretal, iliococcígeo, transverso profundo do períneo, e esfíncter da uretra, e os músculos superficiais são os denominados de: isquiocavernoso, transverso superficial do períneo, bulbocavernoso e esfíncter do ânus (BARACHO; ROSSI; LOPES, 2018).

Dependendo da gravidade da IU, pode ter um impacto sério na qualidade de vida relacionada à saúde. Seu tratamento inicia com a identificação precoce e a classificação por tipo e gravidade. A epidemiologia é importante para revelar os fatores de risco que mitigam ou medeiam o início e a progressão da incontinência urinária (IU) (SILVA et al., 2020).

O tratamento da IU pode ser cirúrgico ou convencional por meio de tratamento fisioterapêutico para o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Diversos recursos fisioterápicos trazem ótimos resultados para a IU, podendo ser observados por meio da diminuição dos sintomas que a mulher venha apresentar com a patologia (SANTOS; VINHA; BORGES, 2020).

Esses distúrbios são associados a fraqueza dos músculos do assoalho pélvico aos quais são constituídos por fibras do tipo I e II. Sendo as do tipo I de contração lenta, cerca de 70% da musculatura são constituídos por este tipo de fibra e essas fibras promovem uma contração continua e prolongada. As fibras tipo II que promovem uma contração rápida e forte são solicitadas no momento que ocorre aumento da pressão intra-abdominal (BARACHO, 2002).

Assim, os MAP são capazes de se contrair repetidamente, gerar tensão, e sustentação muscular por um período prolongado de tempo. No entanto, em pacientes com idades mais avançadas e portadoras de IU, torna-se necessário um programa de exercícios específicos para o fortalecimento desta cadeia de músculos. Com este fortalecimento, certamente a resistência aumentará, e os músculos estarão aptos a um número maior de contrações e sustentações de cargas por um período maior (OLIVEIRA; GARCIA, 2011). De acordo com Martins (2009) “o tratamento conservador através de exercícios com contrações repetidas é eficaz em alguns casos de IUE devido ao aumento do tônus das fibras musculares […].”

Arnold Kegel, médico ginecologista, foi o primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho pélvico feminino. Em seu primeiro estudo ele obteve 84% de cura de mulheres com incontinência urinária, no qual o protocolo incluía palpação vaginal e observação clínica da contração voluntária da MAP e o uso do biofeedback para mensurar a pressão vaginal durante os exercícios. Os exercícios do assoalho pélvico são facilmente realizados nas posições de prono ou supino, eliminando a ação da gravidade dificultando a contração perineal. Podendo progredir para sentada, depois de pé (GALHARDO; KATAYAMA, 2007).

Os exercícios para fortalecimento dos MAP em conjugação com os cones vaginais mostram uma técnica importante no tratamento e até mesmo na cura da incontinência urinária (BELO et al., 2005).

Segundo Nolasco et al. (2008) “os cones são pequenas cápsulas de pesos diferentes, de uso individual, que se introduz na vagina para fornecer resistência e feedback sensorial nos músculo do assoalho pélvico à medida que eles se contraem, são realizados com os exercícios de Kegel” para aumentar a potencialização desejada na terapia (apud LOPES; MEJIA, 2020).

Um kit é composto normalmente por cinco ou seis cones, com pesos que variam entre 20g a 100g. A indicação depende de cada objetivo, mas de um modo geral, não é necessário chegar até o cone de 100g a não ser quando a finalidade seja também a melhoria no desempenho sexual (LATORRE; SUTTER, 2002).

A partir dessas premissas o objetivo desse estudo foi analisar os benefícios de um programa de tratamento para incontinência urinária de esforço associando ao método Kegel com o uso dos cones vaginais.

MATERIAIS E MÉTODOS

O presente estudo foi delineado como longitudinal e descritivo, de caráter quali-quantitativo. Foi realizado nas dependências dos laboratórios de fisioterapia da Clínica Escola de Fisioterapia da UNINGÁ – Centro Universitário Ingá -, localizada em Maringá-PR, após a aprovação do Comitê de Ética da instituição pelo parecer 958.722 de 12/02/2015. Portanto, preocupou-se em seguir a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) que prega diretrizes para pesquisas envolvendo seres humanos. Para participar deste estudo, os sujeitos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e receberam explicações sobre o objetivo e a importância da realização do mesmo.

Para o presente estudo contamos com a colaboração de seis mulheres selecionadas de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Foram incluídas mulheres com idade entre 40 e 80 anos apresentando queixa de incontinência urinária, e excluídas aquelas que já realizaram tratamento fisioterapêutico anteriormente para IU, que realizaram cirurgias pélvicas de correção (exceto parto cesária) e da coluna, mulheres em período gestacional, mulheres que apresentassem qualquer tipo de doença crônica degenerativa que poderia afetar os tecidos muscular e nervoso; presença de infecção urinária atual, mulheres que não tivessem iniciado a vida sexual, que apresentassem prolapsos de grau 2 e 3, que se recusassem a realizar os procedimentos de avaliação específicos do protocolo da pesquisa e que não consentissem em participar do estudo assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

PROCEDIMENTOS

Inicialmente as pacientes foram submetidas à avaliação fisioterapêutica que foi realizada por meio de uma ficha de avaliação, exame clínico, diário miccional e PAD teste, a fim de fechar com maior precisão o quadro clínico.

Ficha de Avaliação: Consistiu na avaliação dos: dados do paciente; queixa principal; história da moléstia pregressa; história da moléstia atual; motivo da consulta; histórico familiar; patologias associadas; dados uro-ginecológicos, ano-retais e obstétricos; hábitos urinários; exame de incontinência; Exame handicap; exames complementares e padrão respiratório.

Exame Clínico: O exame clínico incialmente foi realizado através da avaliação visual e toque mostrando a visualização da genitália externa com as pacientes em posição ginecológica, verificando-se a sensibilidade, presença ou ausência de reflexos, vulva aberta ou fechada, tonicidade do núcleo fibroso central do períneo (NFCP) e presença de prolapsos. A sensibilidade foi avaliada com a paciente de olhos fechados, com terapeuta realizando um toque na face interna da coxa, vulva, e margem anal, e paciente apontando o local que sentia, o teste foi realizado bilateralmente. Para avaliar a presença ou ausência de reflexos, o terapeuta realizava um estímulo preciso nas seguintes regiões: clitóris e ânus. A condição da vulva (aberta ou fechada) foi realizada pela visualização.

Para avaliação da tonicidade da consistência do núcleo fibroso central do períneo (NFCP), o fisioterapeuta introduziu um dedo sobre o núcleo fibroso exercendo uma pressão. Quando encontrada uma consistência elástica, era indicativo de normalidade ou normotônico. Na deficiência da musculatura, quando a pressão digital não encontrava resistência, sinalizava uma hipotonia.

A presença de prolapsos foi avaliada através do toque no canal vaginal, identificando a presença de Cistocele, Retrocele, uretrocele, histerocele, classificando em ausência, prolapso de grau I, grau II e grau III.

A avaliação da força da MAP foi realizada inicialmente observando a presença ou ausência de contração voluntária visível da musculatura após comando verbal. Em seguida com a mão em prono fora introduzido o dedo indicador direito no canal vaginal da paciente e solicitado a contração. Diante desse contexto, a força muscular do assoalho pélvico foi baseada na graduação de 0 a 5, a qual permitiu determinar a classificação funcional. Grau 0 – não realiza contração; Grau 1 – esboço do movimento; Grau 2 – contração sentida, porém leve; Grau 3- contração sentida (acopla o dedo); Grau 4 – contração sentida e vence a resistência; Grau 5 – contração sentida, vencendo a resistência e mantém por 5 segundos.

Diário Miccional: O diário miccional foi realizado durante três dias consecutivos objetivando a rotina, hábitos vesicais e a caracterização atual da perda de urina para assim fazer comparações após a intervenção. As pacientes foram orientadas a anotar o número de episódios de perdas de urina relacionados a qualquer tipo de esforço físico, como: andar, saltar, correr, pular, carregar peso, tossir etc. Foi solicitado anotar a hora do dia e a medir o volume urinado todas as vezes que elas fossem à toalete, sempre urinando em uma jarra graduada. Todas as ingestas hídricas também eram anotadas.

PAD teste: O PAD teste (teste do absorvente) foi empregado para quantificar a perda de urina. As pacientes foram orientadas a não urinar previamente e fora colocado um absorvente na região perineal com o peso previamente aferido. Em seguida ingeriram 500 ml de água e permaneceram deitadas por 15 minutos. Após iniciar o teste as pacientes realizaram uma série de manobras como segue: caminhar 20 minutos; subir 5 lances de escada, deitar e sentar 10 vezes, tossir vigorosamente por 10 vezes, correr no lugar durante 1 minuto, pegar um objeto no chão por 5 vezes, lavar as mãos durante 1 minuto. Em seguida, o peso do absorvente foi aferido para quantificar as perdas, e o volume urinado foi mensurado para observar o armazenamento vesical.

PROTOCOLO DE TRATAMENTO

Os atendimentos tinham duração de 50 minutos e eram realizados três vezes na semana (segunda-feira, quarta-feira e sexta-feira) por um período de 25 dias. Sendo o 1ª atendimento avaliação fisioterapêutica individual, no 2ª atendimento foi realizado o Pad Test, no 3ª atendimento, foi esclarecido como seria realizado o tratamento e fornecido orientações sobre a incontinência urinária, e anatomia do assoalho pélvico, e também fora ministrada uma aula teórico-prática, no laboratório de anatomia humana, entregue o diário miccional, que em seguida assinaram o TCLE.

No 4ª atendimento foi dado o início ao tratamento fisioterapêutico, foram orientadas como realizar a respiração diafragmática e a realizar a contração do assoalho pélvico na posição decúbito dorsal, sendo instruídas com um processo de conscientização dos músculos do assoalho pélvico. Por meio de toque vaginal bidigital, foi ensinado a maneira correta de contraí-los. No 5ª atendimento foram realizadas as posturas com a utilização dos cones vaginais, sendo realizado o mesmo protocolo até a 24ª sessão. No 25ª atendimento houve a reavaliação do assoalho pélvico e Pad test (Quadro 1).

Quadro 1 – Referente ao protocolo e procedimentos utilizados do 1º ao 25º atendimento

Atendimento	Procedimentos
1º	Exame clínico (tonicidade, prolapso, teste de força dos MAP, diário miccional).
2º	PAD teste.
3º	Esclarecimento do atendimento e aula teórico-prática da anatomia do sistema gênito-urinário.
4º	Orientação da respiração diafragmática Conscientização dos MAP.
5º ao 24º	Exercícios de Kegel Cones vaginais
25º	Reavaliação

Fontes: As autoras.

Exercícios de Kegel e cones vaginais: Os exercícios de Kegel foram realizados através da contração da musculatura do assoalho pélvico em várias posturas, de acordo com o protocolo estabelecido. Os exercícios de Kegel foram realizados com o auxílio dos cones vaginais. Os cones vaginais são de plástico, formato cônico, textura lisa, de mesma forma e volume e com peso variando de 20 a 100 g. Nos atendimentos de fisioterapia, os cones foram utilizados em duas fases, a passiva e a ativa. Na passiva, não houve contração voluntária dos músculos do assoalho pélvico, mas foi necessário identificar qual o cone de maior peso que a paciente conseguia reter na vagina durante um minuto. Após tal determinação, as pacientes foram orientadas a realizar os exercícios de Kegel. Os pesos dos cones vaginais foram aumentando gradativamente, conforme a percepção de cada paciente.

O protocolo de atendimento estabelecido foi realizado através de exercícios em três posturas: decúbito dorsal, sentada e em posição ortostática. Para cada postura foi realizado três variações de exercícios.

• Postura decúbito dorsal: paciente em decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo, joelhos fletidos e pés totalmente apoiados no colchonete; Paciente em decúbito dorsal com os braços ao longo do corpo, joelhos fletidos, pés totalmente apoiados no colchonete, com a bola dente de leite entre os joelhos. Durante a contração, pressionava a bola com os joelhos; Paciente em decúbito dorsal, braços ao longo do corpo, realizando a ponte.
• Postura sentada: Sentadas na cadeira, realizando as contrações; Paciente sentada na bola suíça, durante as contrações realizava movimentos latero-laterais com o quadril e movimentos de quicar; Paciente sentada na cadeira durante a contração passando de sentada para ortostatismo.
• Postura ortostática: paciente em ortostatismo realizava contração em pé parada no local sem apoio; paciente caminhando; paciente subindo e descendo escadas.

Foram realizadas dez repetições para cada postura com cinco segundos de contração e cinco segundos de relaxamento, trabalhando assim as fibras tônicas e três segundos de contração e nove segundos de relaxamento para fibras fásicas. Após as 20 sessões de exercícios, as pacientes foram submetidas à reavaliação.

ANÁLISE DOS DADOS

Após a coleta de dados dos prontuários, as informações foram digitadas e tabuladas em banco de dados para análise estatística dos mesmos. O banco de dados, bem como as tabelas e os gráficos, foram construídos no Microsoft Excel 2016. Para a análise dos dados foi utilizado o softwares SPSS 21.0, sendo utilizado o teste de Shapiro –Wilk para análise de normalidade dos dados e em seguida o teste t e Wilcoxon. O nível de significância foi estipulado em 5% (p<0.05) e os resultados foram apresentados em porcentagem e p-valor quando utilizado o teste de igualdade de duas proporções, e em média, mediana e desvio padrão.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Tabela 1 –Perfil sociodemográfico das pacientes com IU participantes da pesquisa

Variáveis	Características	n	FR(%)
Idade	40 — 50	2	33,3
	50 |– 60	2	33,3
	60 |– 70	1	16,6
	70 |– 80	1	16,6
Raça	Brancos	6	100
	Pardos	0	0
	Negros	0	0
Estado Civil	Casada	4	66,6
	Divorciada	1	16,6
	Separada	1	16,6
Patologias Associadas	Bronquite	1	16,6
	Diabetes	2	33,3
	Hipertensão arterial	2	33,3
	Não apresenta	1	16,6
IMC	Peso normal	4	66,6
	Sobrepeso	2	33,3
Histórico familiar	Sim	3	50
	Não	3	50

n = Frequência absoluta; FR(%) = frequência relativa

Fonte: As autoras.

Assim, tivemos a participação de seis mulheres com idade média de 56,3 anos tendo 2 (33,3%) indivíduos de 40 a 50 anos, 2 (33,3%) de 50 a 60 anos, 1 (16,6%) de 50 a 60 anos e 1 (16,6%) de 70 a 80 anos. É importante observar que a pesquisa foi aberta à comunidade e mesmo assim fomos procurados por indivíduos com idade superior a 40 anos, o que corrobora com as pesquisas de Fernandes et al. (2015) no qual afirmam que a incidência da IU aumenta com a idade e é mais frequente no sexo feminino e que segundo Cavalcante et al. (2014) a perda da continência urinária pode afetar até 50% das mulheres em alguma fase de sua vida.

Em relação à raça em nosso estudo 100% das pesquisadas eram brancas, um predomínio também observado no estudo de Souza et al. (2020) que realizou um ensaio clínico não controlado com 26 mulheres com queixa clínica de IU onde a maioria das mulheres (76,9%) eram brancas. Em relação ao estado civil, 4 (66,6%) referiam ser casadas, 1 (16,6%) divorciada e 1 (16,6%) separada. O que corrobora com o estudo de Figueiredo et al. (2008), onde 62% das pacientes eram casadas.

Das seis pacientes avaliadas cinco apresentaram problemas de saúde associados, entre eles se encontram: Bronquite, Diabetes Mellitus (DM), e Hipertensão arterial Sistêmica (HAS). A existência de HAS ou DM foi observada em 4 pacientes, que, de acordo com as pesquisadas produzidas por Rett et al. (2007), podem agravar ou causar IU, representando dois dos principais fatores de risco para a ocorrência desse distúrbio. Assim, vale frisar que de acordo com Carneiro (2006) a IU tem origem multifatorial, dessa forma, alguns estudos demonstraram a sua ocorrência associada ao sexo feminino, à idade avançada, a paridade, à hipertensão arterial, diabetes mellitus, partos domiciliares e infecção do trato urinário).

Um dos fatores que atualmente podem alavancar a incidência da IU e que hoje se encontra em alta devido à industrialização dos produtos e a ausência da prática de atividade física é a obesidade, sendo um dos fatores contribuintes para o quadro de incontinência urinária. Castro, Machado e Trindade (2019) abordam em seu estudo que a obesidade está relacionada à IUE onde, devido ao sobrepeso ocorre o aumento da pressão intra-abdominal, aumentando a força de expulsão, a qual prevalece sobre a força de contenção e assim colabora para a perda de urina e outros distúrbios associados. Apresentam ainda, que quando a redução do sobrepeso os sintomas da incontinência urinaria diminuem. No presente estudo em relação ao índice de massa corpórea (IMC) 66,6% das pacientes se encontram dentro da normalidade, já 33,3% com sobrepeso, porém nenhuma apresenta quadro de obesidade.

Como a IU é de etiologia multifatorial uma de suas causas é a hereditariedade, portanto em relação ao histórico familiar observamos que 50% relataram ter avó, mãe, ou tia com a presença de incontinência urinária e 50% não apresentaram familiar com IU. Ao comparar as mulheres incontinentes com as continentes, Elia, Bergman e Dye (2002) analisaram em seu estudo que a história familiar de IU foi 2,6 vezes maior nas mulheres incontinentes e mais provável ter pelo menos um membro da família com IU concordando com este estudo, pois cinco das oito pacientes tem histórico familiar.

Tabela 2 –Caracterizaçãosintomatológica da incontinência urinária

	Características das perdas urinárias	n	FR(%)
Tempo de IU	6 meses a 1 ano	2	33,3
	>1 ano	4	66,6
Incontinência	Diurna	6	100
Uso de Proteção	Sim, permanente	1	16,6
	Sim, esporadicamente	2	33,3
	Nunca	3	50

n = Frequência absoluta; FR(%) = frequência relativa

Fonte: As autoras.

Na Tabela 2 apresenta-se as variáveis de caracterização sintomatológica pesquisadas no exame da incontinência urinária. Nessa tabela o presente estudo revelou que em relação ao tempo de incontinência pesquisado 2 (33,3%) dos indivíduos relataram já sofrerem com esse desconforto de seis meses a um ano e 4 (66,6%) indivíduos apresentam a afecção por mais de um ano. Quanto ao turno da ocorrência da IU 6 (100%) indivíduos relataram ter apenas incontinência diurna. Dos pesquisados 2 (33,3%) relatam o uso de proteção tipo absorventes ou forro esporadicamente e 1 (16,6%) permanente, e as outas 3 (50%) não utilizavam nenhuma proteção.

Gráfico 1 – Número de partos normais e cesarianos dos indivíduos estudados

Fonte: As autoras.

Em relação aos dados obstétricos todas as pacientes do estudo tiveram filhos, ao total foram 16 partos (Gráfico 1), destes 10 (61,9%) foi normal e 6 (38,1%) cesariana, o número de gestações variou de 1 a 4, com uma média de 2,6 gestações. Dessa forma, o número de gestações e de partos vaginais verificados na amostra pode ter influenciado e ou contribuído também para desenvolver IU como apresentado no estudo de Junqueira et al. (2012), pois a paridade é um dos fatores que mais se procura associar com o desenvolvimento de IU.

Comumente a incontinência aparece durante a gravidez e a prevalência se eleva com o aumento da paridade, favorecendo a IU, o parto vaginal está associado com o aumento de casos de IU quando comparado com o parto cesáreo, no entanto, o parto vaginal isoladamente não é o causador da IU e sim, quando associado às lesões e traumas do assoalho pélvico (RIESCO et al., 2011).

Tabela 3 – Dados uroginecológicos

Variáveis		n	FR(%)
Infecção urinária	Sim	3	50
	Não	3	50
Menstruação irregular*	Sim	2	33,3
	Não	1	16,6
Menopausa	Sim	3	50
	Não	3	50

n = Frequência absoluta; FR (%) = frequência relativa

*Das 6 participantes da pesquisa somente 3 ainda menstruavam, as demais apresentavam a menopausa.

Fonte: As autoras.

Na Tabela 3 é possível observar os dados uroginecológicos coletados em nosso estudo, assim, com relação aos episódios de infecção urinária 3 (50%) pacientes já apresentaram episódios de infecção urinária e 3 (50%) relataram nunca ter apresentado. Durante o tratamento nenhuma das pacientes apresentavam infecções.

Já quando avaliado à presença de menstruação 2 (33,3%) indivíduos relataram apresentar uma menstruação irregular e apenas 1 (16,6%) regular. As outras 3 (50%) encontram-se no período da menopausa, apresentando faixa etária entre 43 e 72 anos. É importante lembrar que a menopausa pode ter relação com a IU, Gabes et al. (2019) mostraram em seu estudo, que existe uma clara relação entre o aumento da prevalência da IU com a idade, devido ao que é caracterizado como síndrome geniturinária da menopausa, à qual é causada pelo hipoestrogenismo. De acordo com Galhardo e Katayama (2007), o mecanismo muscular capaz de manter o fechamento passivo da uretra é estrógeno-dependente, o que justifica as participantes apresentarem sintomatologia de perda urinária involuntária. Outro fator importante que podemos observar é o número de pacientes com infecções urinárias que em alguns estudos apontam como um fator predisponentes para a IU cerca de 50 % dessas pacientes tem infecções de repetições como elas própria relataram.

Tabela 4 – Característica do Exame Clínico.

Variáveis		Característica	n	FR(%)
Sensibilidade		Preservada	6	100
		Não Preservada	0	0
Condição vulvar		Fechada	6	100
		Aberta	0	0
NFCP		Tônico	2	33,3
		Atrofiado	4	66,6
Prolapsos		Cistocele	3	50
		Retrocele	0	0,0
		Uretrocele	0	0,0
		Histerocele	0	0,0
		Nenhum	0	50

*n = Frequência absoluta; FR (%) = frequência relativa.

NFCP = Núcleo Fibroso Central do Períneo

Fonte: As autoras.

No exame clínico foi possível observar que a sensibilidade se apresentou preservada em todas as pacientes, evidenciando ausência das disfunções neurológicas. Em relação à condição vulvar, todas as pacientes apresentaram a vulva fechada (Tabela4). Normalmente a vulva é fechada, sendo a distensão traduzida por uma abertura do orifício vaginal, com possível déficit do músculo constritor da vulva e do músculo bulboesponjoso. O grau de abertura após o parto geralmente é pequeno, enquanto, em casos de lesões perineais importantes, a abertura pode ser total (CHIAPARA et al., 2007).

Outro fator avaliado e que pode interferir diretamente no desenvolvimento da IU é o NFCP que se apresentou tônico em 2 (33,3%) indivíduos e atrofiado em 4 (66,6%). À distância ânus-vulvar apresentou-se normal em todas as pacientes. Chiapara et al. (2007) afirmam que a musculatura perineal pode ser avaliada pela verificação da abertura vulvovaginal e da distância ânus-vulvar, sendo a graduação da abertura vulvovaginal é padronizada em fechada ou aberta. O núcleo fibroso central do períneo é o ponto de inserção e de cruzamento da maior parte dos músculos do assoalho pélvico, representado pela distância ânus-vulvar, entre a parte posterior da fúrcula vulvar e o esfíncter anal, sendo normalmente de 3 a 3,5 cm. Distâncias inferiores a 2 cm podem traduzir perineoplastias, patologias obstétricas e alterações uroginecológicas, como por exemplo, diminuição da força muscular e ocorrência de prolapso, distúrbio este presente em 3 (50%) dos indivíduos pesquisados e com grau I de Cistocele, já os demais não apresentaram nenhum tipo de prolapso.

Gráfico 2 – Representação do Handicap – Escala Analógica representativa do incômodo

psicológico da IU. * P<0,05 – Teste t de “student”.

Fonte: As autoras.

No Gráfico 2 está representada a percepção de incômodo psicológico provocada pela IU quantizada pelo Handicap, uma escala analógica que avalia a qualidade de vida dos indivíduos com distúrbio de IU (uma escala de 0 a 10, onde 0 incomodava muito e 10 não incomodava nada). A análise apresentou uma diferença significativa (P<0,05) na quantização inicial e final do tratamento, sendo que na fase inicial o Handicap dos indivíduos apresentou uma média de 4,33±1,36 e ao final do tratamento uma média de 9,66±0,51 evidenciando uma enorme satisfação das pacientes com os resultados obtidos através do tratamento.

Esses dados são importantes, pois estudos mostram que além da depressão, em 15% a 30% dos casos, a IU afeta a vida social, ocupacional, doméstica, física e sexual das mulheres de todas as idades. Seu impacto psicossocial pode ser mais devastador do que as consequências sobre a saúde, com efeitos múltiplos e abrangentes que influenciam as atividades diárias, a interação social e a auto percepção do estado de saúde (KNORST et al., 2013). Um estudo realizado por Ko et al. (2005) revelou que aproximadamente 28% da população com IU sentia depressão ou tinha perdido o interesse por atividades que antes desempenhavam normalmente, comparado com 15,4% de um grupo continente.

Figura 3 – Perda de Urina (g) avaliada pelo Pad teste

* P<0,05 – Teste Wilcoxon.

Fonte: As autoras.

É possível verificar um resultado positivo do tratamento através da figura 3 ao qual representa a perda de urina dos indivíduos avaliada pelo Pad teste, o resultado foi significativo uma vez que no início os avaliados apresentaram uma perda de urina média de 11,88±18,73 gramas e ao final esse resultado caiu drasticamente para uma média de 2,0±3,0 gramas de urina.

Em relação ao volume urinado voluntariamente podemos observar na figura 4 que no início do tratamento a média urinada no primeiro teste foi de 568,8±81,25 ml e no segundo teste 525±55,1 ml não havendo um resultado significativo. Esse fato pode se justificar, pois o volume urinado depende de fatores como o comprometimento das pacientes em não urinar antes do teste e realizar a ingesta hídrica solicitada. De acordo com Polden e Mantle (2002) este teste é muito exigente e depende totalmente da aquiescência da paciente quanto à sua inteireza e precisão. Outro fator que colabora para a falta de precisão na avaliação do volume urinado é que as pacientes podem interromper a micção. De acordo com Polden e Mantle (2002), certas pessoas acham o teste cansativo, pois pode incluir segurar a jarra e agachar-se sobre o lavatório, em vez de sentar-se relaxada em um banco; isso pode resultar em uma sequência de micção incompleta ou interrompida, muito anormal.

Gráfico 5 – Teste de Força Muscular dos MAP – Segundo Kendall no início e no final do tratamento

* P<0,05 – Teste t de “student”.

Fonte: As autoras.

Cumma et al. (2000) publicaram um estudo que mostrava os resultados dos exercícios para o assoalho pélvico a longo prazo. Foi feito um levantamento de 10 anos de acompanhamento, após a realização dos exercícios para a reeducação do assoalho pélvico na IUE, e neste observou-se que existe uma chance de 66% de manutenção dos resultados, quando a Fisioterapia apresenta bons resultados inicialmente, pois isto motiva as pacientes a realizarem frequentemente os exercícios, mesmo quando consideram ter alcançado resultados satisfatórios. Esses achados vão ao encontro de nossos resultados, aos quais observamos um ganho de força da MAP em comparação do início e fim do tratamento, sendo que no início encontramos um grau de força muscular médio de 3,16±0,75 e ao final podemos observar um ganho significativo alavancando esse valor para um grau de força muscular médio de 4,66±0,51.

É importante evidenciar que por mais subjetivo seja o teste digital para avaliação do grau de força muscular dos MAP de acordo com Knorst et al. (2011) o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) reconhece que ainda faltam evidências científicas para a utilização clínica da avaliação digital dos músculos do assoalho pélvico, entretanto, o parecer técnico do RCOG é de que a presença ou ausência de contração dos músculos do assoalho pélvico pode dirigir as decisões do tratamento. O teste bidigital é um teste de baixo custo que pode ser utilizado em unidades básicas de saúde, contribuindo para melhorar a avaliação e a intervenção fisioterapêutica. A ressalva é de que deve ser realizado pelo mesmo examinador na fase inicial e final do tratamento, cuidado adotado neste estudo.

Nos dias de hoje a fisioterapia representa uma alternativa eficaz para os portadores de IU, pois um assoalho pélvico com função inadequada ou deficiente é um fator etiológico relevante na ocorrência da incontinência urinária (BERNARDES et al., 2000). A conscientização da contração do assoalho pélvico é de difícil aprendizado e a maioria dos autores concorda que de 30 a 50% das mulheres são incapazes de fazê-la sozinhas e o comando verbal correto facilita essa conscientização (MATHEUS et al., 2006).

Oliveira et al.(2007) consideraram o tratamento da IUE pelo procedimento fisioterápico um dos mais eficazes, ganhando maior projeção em função de seus resultados, baixo custo, dos poucos efeitos colaterais e o menor risco à paciente se comparado ao tratamento cirúrgico. De acordo com Nygaard et al. (1995) na IUM os recursos utilizados são aqueles da IUE, em seu estudo comparando os benefícios dos exercícios do assoalho pélvico na IUM observaram que os episódios de incontinência por dia diminuíram de 3,0 ± 1,5 para 1,7±1,9 após o tratamento.

Existe uma diversidade de protocolos e atendimentos encontrados, variando desde a duração da sessão (de trinta minutos até uma hora), o ritmo das sessões (uma/dia até uma/mês), a duração total do tratamento (duas a seis semanas). O número de contrações diárias é bem variável, assim como o tipo de contração e posições utilizado nos protocolos (CARNEIRO, 2006).

Pesquisas revelam que pacientes que se tornam continentes após a realização da cinesioterapia voltaram ao quadro inicial de incontinência urinária de esforço após 5 (cinco) anos, sem a manutenção destas terapias, portanto, os profissionais que prescrevem a reeducação do assoalho pélvico como um tratamento conservador eficiente, devem enfatizar para a paciente que a manutenção da continência urinária depende da motivação e realização dos exercícios perineais por um mínimo de três sessões ambulatoriais por semana, além de sessões domiciliares diárias (BERNARDES et al., 2000).

Desde a idealização dos cones vaginais por Plevnik em 1985, eles têm sido amplamente utilizados no tratamento da IUE, pois, estes permitem uma atividade contrátil muscular mais específica e eficaz (AMARO et al., 2005). As pacientes iniciaram o tratamento com o cone de menor peso (20g) e progressivamente foram evoluindo, duas das seis pacientes relataram não conseguir evoluir e as demais chegaram ao cone de 70g.

Matheus et al. (2006) afirmam que em mulheres com IUE multíparas utilizando cones vaginais, obteve-se resultados satisfatórios no aprendizado da contração da musculatura do AP e diminuição da utilização de musculatura acessória, facilitando, assim, a melhora da atividade contrátil da região.

Os exercícios para fortalecimento dos MAP’s isolados ou em conjugação com os cones vaginais, mostram uma técnica importante no tratamento e até mesmo na cura da incontinência urinária (BARACHO; ROSSI; LOPES, 2005).

Nolasco et al. (2007) realizaram um estudo em dois grupos com 22 (vinte e duas) mulheres entre as idades de 23 (vinte e três) e 67 (sessenta e sete) anos com incontinência urinária. O primeiro grupo foi submetido somente a exercícios e o segundo grupo utilizou-se dos cones vaginais. Houve 55% de cura ou melhora da incontinência urinária de esforço no grupo de exercícios e 91% de melhora ou cura no grupo com cones vaginais (apud LOPES; MEJIA, 2020).

CONCLUSÃO

A atuação da fisioterapia no tratamento da incontinência urinária apresenta resultados positivos, tanto na redução das perdas urinárias quanto na melhora da qualidade de vida de suas portadoras. Este estudo relatou uma experiência bem sucedida de aplicação de um protocolo de ação fisioterapêutica e foram observadas melhoras significativas na maioria dos casos, principalmente no ganho da força muscular, o que fez reduzir a frequência das perdas urinárias, a necessidade de proteção, proporcionando assim mais segurança, e consequentemente, melhora na qualidade de vida das participantes.

Foi constatado que tal melhora deve-se ao ganho proprioceptivo e força muscular das pacientes que, após a terapia, passaram a observar e conhecer melhor o próprio corpo, aprendendo a distinguir sensações locais, e a perceberam que é possível retomar o controle das funções do próprio corpo.

A limitação deste estudo foi o pequeno número de casos estudado, no entanto, novos estudos devem ser realizados abordando esse tema, a fim de comprovar e divulgar essa terapia conservadora pouco difundida entre os demais profissionais da saúde.

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