REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202510311905
Isis Franco Martin; Júlia Alvim Lage; Isabella Pasqualotto; Ana Luiza Londero Schroder; Caroline Fergus Candido Silva; Geovanna Saijo Cebalho da Silva; Isabela Costa Ribeiro
Resumo
Estudo revisa o manejo do hematoma subdural crônico (HSDC) em usuários de anticoagulantes e antiagregantes, abordando riscos cirúrgicos, terapias farmacológicas como tranexâmico e atorvastatina, e alternativas minimamente invasivas como a embolização meníngea.
Palavras-chave: Hematoma subdural crônico. Anticoagulantes; Antiagregantes. Procedimento
Introdução
O HSDC é caracterizado por sangue localizado entre a dura máter e a membrana aracnóide (1,2).O diagnóstico precoce e tratamento adequado permitem recuperação completa na maioria dos casos (3.4). A principal característica epidemiológica do hematoma é acometer mais os idosos homens, com maior incidência em pacientes acima de 80 anos (1,7). Geralmente o tratamento consiste em um procedimento para drenagem do hematoma, que pode ser feita através de trepanação simples, dupla ou craniotomia com posterior lavagem exaustiva da cavidade com solução salina (6,7) A escolha do tipo de abordagem dependerá da conformação hemorrágica visualizada em exames radiológicos.
Os procedimentos endovasculares abordam várias opções para o tratamento. Porém, é importante ressaltar que o tratamento endovascular pode não ser a primeira escolha, sendo geralmente utilizado no hematoma subdural a embolização da artéria meníngea média uni ou bilateral. A escolha do procedimento requer avaliação do neurocirurgião, levando em consideração riscos e possíveis complicações.
Pacientes que fazem uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, apresentam na prática cirúrgica um grande desafio, devido ao risco de sangramentos potencialmente graves. Com isso, é importante que o neurocirurgião conheça as opções para a realização segura da cirurgia nesta situação. Em um estudo de análise cirúrgica do hematoma subdural crônico em cem pacientes idosos foi demonstrado que a craniotomia está associada à mortalidade maior, 42,9%, contra 7,7% na trepanação (13). O tratamento de escolha foi a trepanação em 94% e craniotomia em 6%, haja vista o aumento da mortalidade ao se realizar a craniotomia, sendo reservada para casos em que tenham ocorrido recidivas do hematoma(13), e para auxiliar no manejo dos pacientes o fator protrombínico vem sendo utilizado em procedimentos cirúrgicos (14,15).
Desse modo foi visto que a trepanação com dois orifícios associada ao sistema de drenagem fechado, é utilizado para auxiliar no controle e drenagem de fluidos, principalmente sangue e líquor. Este sistema fechado apresenta um conjunto de tubos de drenagem conectado a um reservatório coletor, desse modo, o controle do fluxo é monitorado (16). Nesse sentido, os estudos clínicos mostraram que a trepanação com dois orifícios associada ao sistema de drenagem fechado, foi a operação mais utilizada e com maior índice de sucesso. (16) Cabe ressaltar que, o trabalho multidisciplinar e interação do neurocirurgião com profissionais de outras especialidades é fundamental para uma melhor condução dos pacientes com potencial risco de sangramento, principalmente aqueles que fazem uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários e que passarão por tratamento neurocirúrgico. O INR é especialmente importante quando se considera a reversão dos efeitos dos anticoagulantes antes da cirurgia e o monitoramento pós-operatório. (16)
Métodos: O presente trabalho trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa, de caráter qualitativo e descritivo, que teve como objetivo reunir e analisar as evidências científicas mais recentes sobre o manejo do hematoma subdural crônico em pacientes usuários de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários. A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed, SciELO, LILACS e Google Acadêmico, utilizando os descritores: “hematoma subdural crônico”, “anticoagulantes”, “antiagregantes plaquetários”, “tratamento” e “manejo terapêutico”, combinados pelos operadores booleanos AND e OR.
Foram incluídos artigos publicados entre 1995 e 2024, em português e inglês, que abordassem o diagnóstico, tratamento cirúrgico ou manejo clínico do hematoma subdural crônico, com ênfase em pacientes sob uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários. Foram excluídos estudos duplicados, relatos de caso isolados e publicações que não apresentassem dados clínicos relevantes para o tema. Após a triagem, os artigos selecionados foram analisados integralmente, e os dados de interesse foram organizados de acordo com o tipo de intervenção, resultados clínicos e recomendações terapêuticas identificadas na literatura.
Desenvolvimento
O HSDC ocorre principalmente na população idosa, apresentando maior incidência naqueles acima dos 80 anos, principalmente do gênero masculino (17). Comumente, o trauma craniano é o principal fator causal relacionado ao HSDC, entretanto, com o aumento do uso de medicações como anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, principalmente na população idosa, percebe-se um aumento na ocorrência de casos sem a presença de um fator traumático. Com isso, estudos demonstram risco aumentado de HSDC em pacientes que fazem uso de tais medicações, porém a taxa de mortalidade se mantém semelhante à população que não faz uso de tais medicações (2, 17).
Dentre as opções terapêuticas, a abordagem cirúrgica por meio da trepanação é a técnica mais comumente empregada nos pacientes com indicação cirúrgica, em decorrência de sua menor taxa de mortalidade e desfecho favorável (17). Entretanto, alguns cuidados devem ser empregados nos pacientes em uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, como controle do Tempo de ativação de protrombina -TAP e da Razão Normalizada Internacional – RNI, sendo necessário a normalização de tais fatores antes do procedimento cirúrgico(17,18). Dessa maneira, estudos orientam a manter o valor pré-operatório do RNI inferior a 1.25(2), haja vista, que valores superiores estão associados a maior mortalidade no período pós-operatório. Além disso, pacientes que apresentavam trombocitopenia, com plaquetas inferiores a 150.000/mm3, no período pré-operatório também obtiveram um desfecho mais desfavorável, tendo-se um total de 32,58% de óbitos, comparado a 5,81% nos pacientes não trombocitopênicos(2).
Em determinadas situações, que seja necessária uma reversão imediata do valor de RNI, medicações que atuam em fatores de coagulação podem ser utilizadas, a depender do fármaco usado de rotina (17,18). Antes da cirurgia, é essencial avaliar o INR do paciente para determinar o grau de anticoagulação. O INR ideal para a maioria das neurocirurgias é geralmente abaixo de 1,5, porém a literatura apresenta valores mais seguros se inferiores a 1,25. (2) No entanto, a depender da categoria de cirurgia e do risco de sangramento, o neurocirurgião pode ter uma faixa de INR específica desejada. (2)
O manejo conservador utilizado atualmente para tratamento do HSDC é baseado de acordo com os sintomas e evolução do paciente, para que seja evitado um tratamento cirúrgico quando há resposta favorável do tratamento conservador. As medidas conservadoras consistem em observação, manejo médico, controle da pressão intracraniana, reversão da anticoagulação e exames seriados. Atualmente, algumas medicações, como transamin e atorvastatina, têm sido estudadas como propostas terapêuticas em alguns casos como: não emergenciais que não requerem cirurgia, pacientes assintomáticos, sintomáticos leves e moderados sem sinais radiológicos ou clínicos de compressão intracraniana e casos que possuem contraindicações absolutas para cirurgia. (19, 20)
O transamin é um agente antifibrinolítico que tem sido descrita a atuação da medicação ativando o sistema calicreína pela plasmina desencadeando inflamação e consequentemente aumento da permeabilidade vascular e migração de leucócitos, esse sistema foi identificado na membrana externa do HSDC e, portanto, existe a hipótese de que a medicação possa inibir a atividade hiperfibrinolítica e aumentar a permeabilidade associada ao HSDC.(19) Essa possível inibição pode potencialmente contribuir para uma absorção gradual do hematoma. Sob esse ponto de vista, os estudos vêm avaliando a capacidade antifibrinolítica da medicação em resolver completamente o HSDC em comparação a cirurgia isolada. Atualmente o fármaco tem sido descrito em diversos relatos com resultados positivos, no entanto, o seu uso para tratamento do HSDC não possui consenso da sua utilização, sendo considerado como opção para alguns paciente, além disso, a medicação é contraindicada em portadores de coagulação intravascular ativa, vasculopatia oclusiva aguda e mulheres em uso de contracepção hormonal com administração oral.
Quando usado como tratamento de primeira linha, a medicação tem sido descrita como de alta eficácia, em estudos recentes tem sido utilizado 600 mg ou 750 mg de transamin via oral todos os dias por cerca de 30 dias em pacientes que foram diagnosticados com HSDC em estágios iniciais, nesses casos foi descrita uma redução de volume médio de 3,7 ml do hematoma não sendo descritos casos de recorrência ou progressão do hematoma ou necessidade de realização de procedimentos cirúrgicos após a intervenção farmacológico. (21, 22) Outro uso descrito foi como adjuvante após drenagem cirúrgica, sendo relatada como eficaz na resolução do HSDC promovendo uma redução mais rápida do hematoma, além de ter tido um impacto benéfico na redução da probabilidade de recorrência, portanto pode ser administrado com segurança em pacientes selecionados. A medicação, em geral, possui uma alta tolerância, sendo que a maioria dos eventos adversos foram de gravidade leve ou moderada, sendo que eventos graves são raros. Portanto a medicação pode ser utilizada para tratamento isolado do HSDC, podendo prevenir os estágios iniciais da doença que podem ocorrer após um trauma e reduzindo significantemente hematomas presentes, ademais, também pode ser usada como adjuvante a tratamentos cirúrgicos.(23)
A atorvastatina atua como um inibidor competitivo da 3-hidroxi-3metilgutarilcoenzima A redutase, consequentemente causa aumento da captação da lipoproteína de baixa densidade (LDL), aumentando a expressão de receptores de LDL em células hepáticas e mononucleares o que contribui para diminuição dos níveis circulantes de LDL(23). Esse fármaco, quando usado em baixas doses, tem sido descrito como um regulador positivo da expressão da angiopoietina-1 e VEGF no tecido conjuntivo de hematomas subdurais e consequente aumento na densidade e maturação vascular (24). A partir desse mecanismo de atuação a medicação atuaria como um possível redutor do volume de hematomas subdurais e como auxiliar na resolução dos déficits neurológicos. Em estudos recentes tem sido descrito o uso de 20 mg via oral durante 8 semanas, os resultados concluíram que a medicação seria segura, eficiente e econômica como tratamento não cirúrgico, além disso foi descrita uma eficácia maior em casos em que o volume de hematoma era de 30 ml ou mais e pacientes com 65 anos ou mais(25) . Ao contrário do Transamim, a Atorvastatina não é uma boa opção como tratamento adjuvante à cirurgia, visto que estudos relatam que o uso da medicação não reduz significantemente o volume dos hematomas em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico, ademais o fármaco também não reduz a incidência de cirurgias adicionais nesses pacientes. (26)
Ademais, relatada pela primeira vez em 2000, a embolização da artéria meníngea média tem sido utilizada como terapia adjuvante à evacuação cirúrgica em pacientes.(27) Seu objetivo é interferir na relação entre o ressangramento contínuo e o acúmulo de produtos sanguíneos no hematoma.(¹7) Isso é feito por meio da desvascularização das membranas subdurais, considerada bem sucedida quando há evidência de estase do fluxo sanguíneo, possibilitando a reabsorção do hematoma.(17,¹8)
A embolização da artéria meníngea média é feita em pacientes com histórico de hematoma subdural crônico recidivado com abordagem cirúrgica prévia.(¹8) Na população idosa, há mais comorbidades e os riscos de complicações são maiores, tornando-os mais vulneráveis e dificultando seu desfecho clínico.(¹7) Consequentemente, essa técnica se mostra uma terapia adjuvante promissora, principalmente nesse grupo, por diminuir a necessidade de repetir o tratamento cirúrgico e melhorar o desfecho desses pacientes vulneráveis.(¹7) Revisões recentes reforçam a redução na taxa de complicações e recorrência em todos os casos citados.(¹7) Uma série de casos com 60 pacientes evidenciou que 92% desses não necessitou de nova cirurgia e 100% não apresentou complicações.(¹7 ,27) Além disso, houve redução maior que 50% na espessura do hematoma.(27) Por fim, a embolização da artéria meníngea média tem se mostrado uma alternativa segura e eficaz, sendo minimamente invasiva quando comparado às outras técnicas.(17, 27)
Conclusão
A eficácia terapêutica da embolização da artéria meníngea média para tratar o hematoma subdural crônico já é comprovada e os estudos mostram benefícios. Existem apenas algumas limitações, pois nem todos os pacientes são adequados para a abordagem, principalmente quando se trata de complicações como sangramento. Tal avaliação deve ser feita de acordo com cada paciente, pesando seus riscos e benefícios.(17, 27)
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