MÁ OCLUSÃO DE CLASSE III EM PACIENTE EM CRESCIMENTO: RELATO DE CASO

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202602170123

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Dayane Nascimento
Debora Ok Pak
Liliane de Sousa Holanda Pussoli
Fabio Michelletti Araujo
Renata Pilli Jóias

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RESUMO

A má oclusão Classe III representa uma das discrepâncias anteroposteriores mais desafiadoras na Ortodontia e na Ortopedia Facial, especialmente quando associada à deficiência maxilar. O diagnóstico precoce e a intervenção durante o crescimento craniofacial são determinantes para o sucesso terapêutico. O presente trabalho tem como objetivo apresentar as diferentes modalidades de tratamento da má oclusão Classe III, com ênfase no relato de um caso clínico de paciente em fase de crescimento submetida à disjunção maxilar por meio do aparelho de McNamara, associada à protração maxilar com máscara facial de Petit. O tratamento resultou em melhora significativa da relação anteroposterior, correção da mordida cruzada anterior e posterior e estabelecimento de sobressaliência positiva. Os achados reforçam a eficácia do protocolo ortopédico convencional quando corretamente indicado e executado, bem como a importância da intervenção precoce e da adequada condução biomecânica no tratamento da Classe III. 

Palavras-chave: Má oclusão Classe III de Angle. Ortopedia. Técnica de expansão palatina. 

ABSTRACT

Class III malocclusion represents one of the most challenging anteroposterior discrepancies in Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, particularly when associated with maxillary deficiency. Early diagnosis and intervention during craniofacial growth are crucial for successful treatment outcomes. This study aims to present different treatment modalities for Class III malocclusion, with emphasis on a clinical case report of a growing patient treated with rapid maxillary expansion using the McNamara appliance, combined with maxillary protraction using a Petit face mask. The treatment resulted in significant improvement in the anteroposterior relationship, correction of anterior and posterior crossbite, and establishment of a positive overjet of approximately 4 mm. These findings support the effectiveness of conventional orthopedic protocols when properly indicated and performed, highlighting the importance of early intervention and appropriate biomechanical management in Class III malocclusion. 

Keywords: Malocclusion Angle Class III. orthopedics. Malocclusion. Palatal expansion technique. 

1. INTRODUÇÃO

A má oclusão Classe III representa uma discrepância anteroposterior caracterizada por uma relação mesial do arco inferior em relação ao arco superior, podendo ter origem dentária, esquelética ou mista, estando frequentemente associada a um padrão facial prognata¹⁻³.

Do ponto de vista esquelético, essa má oclusão ocorre quando há prognatismo mandibular, retrognatismo maxilar ou a combinação de ambos, resultando em uma relação anteroposterior desfavorável entre a maxila e a mandíbula. Essa alteração pode comprometer a estética facial, a função mastigatória e a harmonia do perfil do paciente^¹,²,⁴.

Na dimensão dentária, pode estar associada à mordida cruzada anterior, podendo também ocorrer mordida cruzada posterior. Além disso, são frequentes as compensações dentárias, como a inclinação vestibular dos incisivos superiores e a inclinação lingual dos incisivos inferiores³⁻⁵.

Sua etiologia é multifatorial, envolvendo fatores genéticos, padrão de crescimento craniofacial desfavorável e influências ambientais. É importante salientar que, quando o componente de prognatismo mandibular é preponderante, há dificuldade de correção completa mesmo na fase ortopédica³. Em muitos casos, mesmo sem retrusão maxilar, a disjunção da maxila associada à tração reversa com máscara facial tem sido amplamente indicada para estimular o avanço maxilar e melhorar a relação maxilomandibular^¹-³, minimizando a discrepância esquelética e favorecendo o perfil. Nesse contexto, o diagnóstico precoce assume papel fundamental para o sucesso terapêutico, uma vez que possibilita a intervenção ortopédica durante a fase de crescimento craniofacial¹^–³. 

O tratamento da Classe III em pacientes jovens busca não apenas a correção da relação dentária, mas também o redirecionamento do crescimento ósseo, favorecendo a estabilidade dos resultados e a harmonia facial a longo prazo^²-⁵.

Apesar da eficácia clínica dos protocolos convencionais, limitações biomecânicas relacionadas à ancoragem dentária motivaram o desenvolvimento de abordagens com ancoragem esquelética, visando maior controle dos efeitos dentoalveolares e maior componente esquelético^⁴-⁵.

Paralelamente, os avanços tecnológicos na Ortodontia introduziram alternativas como os alinhadores ortodônticos, indicados principalmente para a correção do componente dentário da Classe III ou como complemento às terapias ortopédicas e ortodônticas convencionais^⁶-⁷ em um contexto de tratamento híbrido.

Diante desse contexto, este trabalho teve por objetivo relatar um caso de tratamento ortopédico de Classe III com disjunção e máscara facial, discutindo com outras opções terapêuticas descritas na literatura.

2. DESENVOLVIMENTO

2.1 Relato de Caso Clínico (Metodologia)

Paciente do sexo feminino, com 8 anos e 7 meses de idade, procurou atendimento ortodôntico, acompanhada da mãe, com queixa principal de dentes e mordida torta. 

Ao exame extraoral, observou-se perfil facial reto, padrão mesofacial, leve assimetria facial, selamento labial passivo e ângulo nasolabial obtuso (Figura 1).

Na análise intraoral, constatou-se dentição mista, Classe III de Angle, leve apinhamento ântero-inferior, primeiro período transitório, falta de espaço para a erupção dos incisivos laterais superiores, desvio da linha média inferior de aproximadamente 2 mm para o lado direito, presença de mordida cruzada anterior, sobressalência de -1 mm, e mordida cruzada posterior unilateral direita, envolvendo os elementos 53 e 54, sobremordida de -1 mm (Figura 2).

Ao exame radiográfico, observou-se na radiografia panorâmica, presença de todos os germes dentários, exceto dos terceiros molares (Figura 3).

A radiografia carpal (Figura 4) permitiu o estudo da idade óssea e da curva de crescimento de Martins e Sakima, indicando idade esquelética de 9 anos e 5 meses e que o surto de crescimento puberal (Figura 5) estava a aproximadamente, um ano de ocorrer.

A partir da telerradiografia em norma lateral (Figura 6) foram realizadas análises cefalométricas para estudo das discrepâncias dentárias, esqueléticas e faciais. Pode-se observar base anterior de crânio curta, o que inviabilizou o embasamento nas medidas que utilizavam o ponto N como referência. Observou-se ainda, Classe III esquelética (A-B oclusal), incisivo superior verticalizado e retruído, incisivo inferior vestibularizado e protruído e tendência de crescimento neutro (Quociente de Jarabak).

A responsável relatou que a paciente realizava acompanhamento com profissional fonoaudiólogo, apresentando diagnóstico de anquiloglossia, além de ter sido submetida à ortodontia preventiva, a cerca de um ano antes do início do presente tratamento.

Diante dos elementos que embasaram o diagnóstico, da fase de crescimento da paciente e considerando que não havia protrusão maxilar real (base de crânio curta) e sim uma possível retrusão que impactou no perfil, principalmente no ângulo nasolabial obtuso, o tratamento instituído consistiu em disjunção maxilar por meio do aparelho de McNamara, associada à protração maxilar com máscara facial de Petit.

Foi realizada a moldagem para confecção do disjuntor, antes de sua instalação procedeu-se com profilaxia, seguida de cimentação com resina Ortho Bite (FGM. Joinville- Santa Catarina, Brasil). 

O protocolo de ativação do disjuntor foi de ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta à noite, durante 10 dias. Após a finalização da fase ativa de expansão, foi adaptada a máscara facial de Petit (Figura 8), utilizada com elástico ½ P, com força inicial de aproximadamente 250 g, por 16h diárias no mínimo. Concomitantemente, foi instalado um aparelho removível de Schwarz, na arcada inferior, com protocolo de ativação de ¼ de volta uma vez por semana, com o objetivo de promover adaptação transversal dentoalveolar da mandíbula. 

A força dos elásticos da máscara facial foi aumentada gradativamente, atingindo 600 g de força, por meio do uso de elástico ½ P dobrado, sendo observada sobressaliência positiva de aproximadamente 3 mm já em 4 meses de tratamento. Após 9 meses de acompanhamento, contados desde a instalação do disjuntor, nova mensuração da sobressaliência revelou valor de 4 mm; nesse mesmo período, a força aplicada foi aumentada para, aproximadamente, 700 g e a mensuração da sobressaliência se manteve estável. 

O tempo total de tratamento com a máscara foi de 10 meses e ao final dessa fase, instalou-se um Aparelho Regulador de Função de Frankel III para contenção, visto que a paciente encontrava-se ainda próxima ao pico do surto de crescimento puberal.

Foram realizados exames cefalométricos e sobreposição de imagens com a telerradiografia inicial e final (imagem 9) para avaliação dos efeitos esqueléticos e dentoalveolares do tratamento, cujos dados encontram-se apresentados em tabela abaixo (Tabela 1) e também fotos extra (Figura 10) e intrabucais (Figura 11) após a remoção do disjuntor e da máscara.

Tabela 1 – Valores cefalométricos iniciais e finais

Variável cefalométrica	Valores de referência	Valor inicial	Valor final
Quociente de Jarabak	68.9±4.5 %	67.68 %	65.53 %
AO-BO	0.0±2.0 mm	-2.61 mm	0.99 mm
Co-A (mm)	99.8±6.0	72.91 mm	78.01°
S-N (mm)	69.7	54.64°	56.07°
SNA (°)	82,0 ± 2	85.86°	89.15°
SNB (°)	80,0 ± 2	80.31°	80.55°
ANB (°)	2,0 ± 1,0	5.55°	8.06°
1.NA (°)	22,0 ± 6,0	7.37°	11.26°
1-NA (mm)	4,0 ± 2,0	-1.44 mm	-0.64mm
1.NB (°)	25,0 ± 7,0	29.04°	30.92°
1-NB (mm)	4,0 ± 2,0	5.64 mm	5.87 mm
A–N Perp (mm)	0 ± 2,0	8.53 mm	9.61 mm
P–N Perp (mm)Dentição mista	−8 a -6	7.25 mm	4.0 mm

2.2 Resultados

Por meio da análise das fotografias intrabucais, observou-se melhora significativa da mordida cruzada posterior do lado direito, bem como da mordida cruzada anterior, com o estabelecimento de uma sobressaliência positiva de aproximadamente +4 mm.

A análise conjunta das imagens clínicas intra e extraorais, associada às alterações cefalométricas apresentadas na Tabela 1, evidencia melhora da relação anteroposterior, correção das mordidas cruzadas anterior e posterior e estabelecimento de sobressaliência positiva estável, além de melhora expressiva no ângulo nasolabial, favorecendo o perfil.

2.3 Discussão 

A má oclusão de Classe III esquelética decorrente da deficiência maxilar constitui um desafio clínico relevante na Ortodontia e Ortopedia Facial, especialmente quando diagnosticada precocemente. A literatura demonstra que a intervenção ortopédica realizada durante a dentição mista ou antes do pico de crescimento puberal favorece respostas esqueléticas mais expressivas e melhor prognóstico, reduzindo a necessidade e/ou magnitude de abordagens mais invasivas na fase adulta¹.
        Entre os protocolos clássicos para o tratamento da Classe III por deficiência maxilar, destaca-se a associação entre disjunção maxilar e protração com máscara facial. A disjunção maxilar promove a abertura da sutura palatina mediana e reduz a resistência das suturas circunmaxilares, potencializando os efeitos ortopédicos da protração maxilar e favorecendo o deslocamento anterior da maxila^¹-². Estudos clínicos relatam melhora da relação anteroposterior, maior projeção de maxila, correção da mordida cruzada anterior e harmonização do perfil facial, confirmando a efetividade dessa abordagem em pacientes em crescimento³.

A realização da disjunção maxilar previamente à protração é amplamente recomendada, uma vez que essa etapa aumenta a previsibilidade dos resultados ortopédicos e contribui para a correção transversal frequentemente associada à Classe III esquelética^¹-³. A associação entre expansão rápida da maxila e protração apresenta respostas mais estáveis quando comparada à protração isolada, sobretudo em pacientes jovens^1-2.

Nesse contexto, destaca-se o uso do disjuntor tipo McNamara, que consiste em um aparelho com cobertura acrílica oclusal cimentada aos dentes posteriores, associado a um parafuso expansor posicionado na região palatina mediana, com o objetivo de promover a disjunção da sutura palatina mediana em pacientes em crescimento. Segundo os autores, esse tipo de aparelho proporciona maior controle vertical durante a expansão, reduzindo a extrusão dentária posterior e favorecendo uma distribuição mais uniforme das forças ortopédicas sobre a maxila, quando comparado aos expansores dentossuportados convencionais⁸.

No que se refere à biomecânica da protração maxilar, os autores enfatizam que a direção da força aplicada exerce influência direta sobre o padrão de resposta esquelética. A maioria dos estudos recomenda a aplicação da força em um ângulo entre 20° e 30° abaixo do plano oclusal, o que favorece a translação anterior da maxila, com menor rotação indesejada do complexo maxilomandibular e melhor controle vertical^¹–³. Dessa forma, os elásticos não atuam apenas como elementos de tração, mas como moduladores biomecânicos do padrão de resposta esquelética, influenciando diretamente a eficiência e a previsibilidade do tratamento ortopédico¹^–⁵.

Embora a disjunção rápida da maxila associada ao uso da máscara facial seja caracterizada como uma forma de ortopedia mecânica, uma vez que promove alterações esqueléticas por meio da aplicação direta de forças externas contínuas e direcionadas, capazes de modificar a relação maxilomandibular e estimular o deslocamento anterior da maxila, seus efeitos terapêuticos decorrem principalmente da ação biomecânica dos aparelhos, independentemente da função muscular espontânea do paciente. Em contraste, a ortopedia funcional dos maxilares baseia-se no uso de dispositivos que atuam predominantemente por meio da modulação das funções neuromusculares, como postura mandibular, atividade muscular e padrões funcionais orais, buscando influenciar o crescimento craniofacial de forma indireta. Assim, enquanto a ortopedia mecânica se apoia na aplicação controlada de forças ortopédicas externas para promover alterações estruturais, a ortopedia funcional fundamenta-se na reeducação funcional e no aproveitamento do potencial adaptativo do sistema estomatognático durante o crescimento⁸^.

Apesar dos resultados favoráveis, os protocolos convencionais com ancoragem exclusivamente dentária apresentam limitações biomecânicas. Entre os efeitos colaterais descritos estão a vestibularização dos incisivos superiores, mesialização dos molares, extrusão dentária e rotação mandibular no sentido horário, decorrentes da dissipação parcial das forças ortopédicas sobre os dentes de ancoragem³. Esses efeitos podem reduzir a proporção de movimento esquelético puro, principalmente em pacientes com menor potencial de crescimento^2-3.

Com o objetivo de minimizar essas limitações, a ancoragem esquelética foi introduzida como alternativa terapêutica para o tratamento da Classe III. Essa abordagem utiliza mini-implantes ou miniplacas fixadas diretamente ao osso, permitindo a aplicação das forças de protração de forma mais eficiente e controlada com menor interferência dentoalveolar^⁴. 

Além dos protocolos exclusivamente esqueléticos, a literatura descreve abordagens intermediárias conhecidas como protocolos híbridos de ancoragem esquelética, que associam dispositivos dentários a mini-implantes ou mini-placas, mantendo o uso da máscara facial para a protração maxilar. Nesses protocolos, a força ortopédica é aplicada diretamente sobre os dispositivos esqueléticos, e não sobre os dentes, reduzindo significativamente os efeitos dentoalveolares indesejáveis observados nos protocolos convencionais^¹–³.

Os protocolos híbridos são frequentemente associados à expansão rápida da maxila, incluindo expansores híbridos com o objetivo de intensificar a mobilização das suturas circunmaxilares antes da protração^11-14. Estudos demonstram que essa combinação favorece maior deslocamento anterior da maxila, melhora da relação sagital e melhor controle vertical, apresentando resultados previsíveis e estáveis, inclusive em acompanhamentos a longo prazo³^–⁵. Abordagens baseadas na associação entre expansão maxilar e protração, tanto em terapias convencionais quanto com ancoragem esquelética, encontram respaldo na literatura^11-12.

Em pacientes adultos ou naqueles em que o potencial de crescimento já se encontra esgotado, bem como nos casos de discrepâncias esqueléticas severas ou associadas a assimetrias faciais importantes, a literatura aponta a abordagem ortodôntico-cirúrgica como a alternativa terapêutica mais previsível. Nesses casos, a associação entre ortodontia e cirurgia ortognática permite a correção tridimensional das discrepâncias maxilomandibulares, promovendo melhora significativa da estética facial, da função mastigatória e da estabilidade oclusal a longo prazo^¹⁰.

No presente relato de caso, o tratamento foi realizado sem o uso de ancoragem esquelética, utilizando abordagem ortopédica convencional, considerada padrão ouro na literatura^13-14. Ainda assim, observou-se melhora significativa da relação anteroposterior, correção da mordida cruzada anterior e posterior e harmonização do perfil facial. Esses achados corroboram a literatura, que destaca que o sucesso do tratamento não depende exclusivamente do tipo de ancoragem utilizada, mas também do momento da intervenção, da colaboração do paciente e da correta execução do protocolo^¹-³.

Mais recentemente, os alinhadores ortodônticos transparentes têm sido descritos como uma alternativa terapêutica para o tratamento da Classe III, principalmente em casos leves a moderados de origem dentária ou como complemento às terapias ortopédicas e ortodônticas convencionais. Os alinhadores são dispositivos removíveis confeccionados em material termoplástico, planejados digitalmente, que permitem movimentações dentárias sequenciais e previsíveis^⁶.

Na má oclusão de Classe III, os alinhadores são utilizados principalmente para a correção das compensações dentárias, descruzamento da mordida anterior dentária, alinhamento e nivelamento das arcadas e refinamento oclusal. Estudos relatam, quando associados a attachments otimizados, elásticos intermaxilares e terapia miofuncional os alinhadores podem promover melhora funcional e estética satisfatória^⁶-⁷. Entretanto, essa abordagem apresenta limitações quanto à promoção de efeitos ortopédicos esqueléticos significativos, sendo indicada apenas em casos selecionados e altamente dependente da colaboração do paciente^⁶.

Dessa forma, embora a ancoragem esquelética e os protocolos híbridos representem abordagens modernas e biomecanicamente vantajosas para o tratamento da Classe III, os protocolos convencionais de expansão e protração maxilar permanecem válidos e eficazes em pacientes jovens quando corretamente indicados. Os alinhadores, por sua vez, configuram-se como uma alternativa estética e funcional para o manejo do componente dentário da Classe III e para o refinamento do tratamento, desde que criteriosamente planejados.

3. CONCLUSÃO

O tratamento ortopédico da má oclusão de Classe III esquelética realizado por meio da disjunção maxilar associada à protração com máscara facial mostrou-se eficaz no caso apresentado, promovendo melhora da relação anteroposterior, correção da mordida cruzada anterior e posterior e estabelecimento de sobressaliência positiva, compatível com os objetivos propostos.

Embora técnicas com ancoragem esquelética e protocolos híbridos apresentem vantagens biomecânicas descritas na literatura, o presente caso evidencia que os protocolos convencionais permanecem uma alternativa válida e previsível quando corretamente indicados e executados durante a fase de crescimento.

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