REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202512121447
Isabella Pasqualotto, Thaina Gabriely Santiago, Ana Luiza Londero Schroder, Enide Neiva Santos Martins Veloso, Vitória Silveira da Silva, Isis Franco Martin, Vitor Rogério Menezes Fassbinder, Vykthor Maryanno Gomes Tim
RESUMO:
O artigo aborda a dificuldade em diferenciar metástase cerebral de abscesso cerebral, duas condições que podem apresentar sintomas semelhantes e achados de imagem muitas vezes sobrepostos, o que atrasa o diagnóstico e compromete o prognóstico dos pacientes. A distinção precoce entre ambas é fundamental para definir o tratamento adequado e melhorar a sobrevida.
Palavras-chave: Abscesso Encefálico, Metástase Neoplásica, Diagnóstico Diferencial.
INTRODUÇÃO:
O diagnóstico diferencial entre abscesso cerebral e metástase cerebral é um impasse nos dias atuais, dificultando o diagnóstico precoce e atrasando o tratamento de ambas patologias, cursando com piora do prognóstico do paciente. Os exames de imagem e laboratoriais são essenciais para o diagnóstico das patologias descritas, contudo, vale ressaltar que os resultados podem ser facilmente confundidos entre si, devido a semelhança entre as doenças.
A metástase cerebral é um tipo de neoplasia intracraniana dependente do tumor primário e estatisticamente a que mais afeta o sistema nervoso central da população adulta, sendo que 20-40% dos tumores primários evoluem para metástase cerebral. A maioria são originados por câncer de pulmão, sendo responsável por metade dos casos, em especial o de pequenas células, outros tipos de câncer como colorretal, de mama, carcinoma de células renais e melanoma também apresentam chance de desenvolver metástases cerebrais (7,8,9,10). Já o abscesso cerebral é caracterizado como uma área encapsulada intraparenquimatosa de conteúdo purulento, sendo uma infecção com risco de morte, geralmente iniciando em áreas específicas de cerebrite no parênquima cerebral. A cerebrite é identificada pela inflamação junto com edema, podendo ser causada por um patógeno viral ou infecção bacteriana (1,2,3).
A clínica de ambas as patologias depende de diversos fatores, como a localização da lesão, sua extensão, etiologia e fatores individuais do paciente, podendo ser inespecíficas em ambas. Quanto à apresentação, a mais comum está associada ao efeito de massa, induzido pela presença da lesão, associado ao edema vasogênico em sua periferia. Há variedade na apresentação de cada indivíduo, porém, cefaléia, alteração do nível de consciência, náuseas e/ou vômitos, e febre, são as manifestações mais comumente encontradas. Também pode haver crises convulsivas e o déficit neurológico focal é diretamente influenciado pela localização da lesão.
Após o reconhecimento clínico, deve ser elencado a hipótese diagnóstica para ambas as patologias e solicitado exames complementares para realizar o diagnóstico definitivo. A abordagem radiológica inclui a utilização da tomografia computadorizada (TC) e da ressonância magnética (RM). Entretanto, a RM se mostra superior devido à maior sensibilidade na avaliação do parênquima, sendo portanto, mais específica para o diagnóstico; com destaque para a RM ponderada na sequência de difusão (DWI). A maior utilização da TC na prática clínica, se relaciona com a maior disponibilidade deste método e a realização de diagnósticos diferenciais de sangramento intraparenquimatoso. Pode também solicitar a punção liquórica, porém deve ser evitada em casos suspeitos e na evidência de hipertensão intracraniana e papiledema, devido ao risco de herniação associada ao efeito expansivo; (3,5). Assim há a necessidade de realizar o diagnóstico precoce das metástases cerebrais e do abscesso cerebral, uma vez que o avanço da neuroimagem e da terapia aumentou a sobrevida desses pacientes, tendo em vista que sem esse diagnóstico os pacientes possuem uma média de 3 meses de expectativa de vida apenas, caso não busquem tratamento (7). Após a confirmação do diagnóstico e exclusão dos diagnósticos diferenciais, o plano terapêutico deve ser instituído.
A importância desse estudo é esclarecer sobre a necessidade do diagnóstico precoce na sobrevida dos pacientes com metástase cerebral e abscesso cerebral, fornecendo medidas que vão facilitar reconhecimento de ambas as patologias e suas diferenças, visto que a confusão clínica e radiológica das duas favorece o retardo do tratamento e piora do prognóstico.
METODOLOGIA:
Esse trabalho traz à luz informações sobre as diferenças clínicas e radiológicas entre metástase cerebral e abscesso cerebral, com objetivo de facilitar o reconhecimento entre ambas as doenças, visto que, na prática médica, podem ser confundidas e retardam o tratamento precoce. Os dados coletados foram retirados a partir de uma revisão de literatura em múltiplos bancos de dados médicos, analisando artigos e estudos direcionados a essa temática. A revisão da literatura foi realizada utilizando as seguintes palavras-chave: “Infecções Virais do Sistema Nervoso Central; Neoplasias do Sistema Nervoso Central; Substância Branca”.
RESULTADOS:
Nesse estudo de revisão de literatura foram selecionados 13 artigos científicos, de acordo com sua relevância e tempo de publicação mais recente, os quais analisaram características radiológicas, apresentação clínica e avanços diagnósticos. A inespecificidade do quadro clínico reforça a relevância da neuroimagem na conclusão diagnóstica. A ressonância magnética (RM) ponderada na sequência de difusão (DWI) foi destacada como a técnica mais eficaz para diferenciar abcessos de metástases, devido à avaliação do coeficiente de difusão aparente (ADC). Os abcessos cerebrais apresentam restrição à difusão por seu conteúdo purulento, enquanto as metástases exibem padrões variados relacionados à necrose e vascularização.
DISCUSSÃO:
Apesar dos avanços nos exames de imagens, estabelecer diagnóstico pode ainda ser um grande desafio na prática médica, devido a diversos diagnósticos diferenciais, em especial, o abscesso cerebral e a metástase cerebral. Entre os aspectos a serem analisados na diferenciação, podemos citar a história clínica, bem como os exames de imagem.
O abscesso cerebral é caracterizado como uma área encapsulada intraparenquimatosa de conteúdo purulento, sendo uma infecção com risco de morte, geralmente iniciando em áreas específicas de cerebrite no parênquima cerebral. A cerebrite é identificada pela inflamação junto com edema, podendo ser causada por um patógeno não viral ou infecção bacteriana (1,2,3). Dentre os fatores etiológicos, cabe ressaltar a imunossupressão, que configura um importante fator de risco para o desenvolvimento de abscessos cerebrais. Além dos agentes bacterianos, essa população está especialmente predisposta a patógenos oportunistas, como os fungos; (5)
A apresentação de tal diagnóstico nos exames de imagem varia conforme a fase em que se encontra. Na fase de cerebrite precoce (1º-3º dia), a tomografia computadorizada (TC) pode apresentar um aspecto normal ou uma redução inespecífica na densidade. A ressonância magnética (RM), por sua vez, demonstra hipodensidade na ponderação T1 e hiperdensidade nas sequências T2 e FLAIR, mas sem realce em anel, dificultando a diferenciação de lesões neoplásicas (3). Na fase de cerebrite tardia (4º-9º dia), ocorre progressão do centro necrótico com aumento da hipodensidade na TC e hiperdensidade nas sequências da RM, além do edema circundante e efeito de massa (3). Na fase capsular precoce (10º-13º dia), há formação de uma cápsula de colágeno (figura 01), visualizada como um anel de realce em TC e RM, e na fase capsular tardia (14º dia em diante), a cápsula se torna mais proeminente, sendo crucial para o prognóstico devido ao risco de ruptura, que pode resultar em ventriculite e agravamento dos sintomas clínicos, como meningismo e cefaleia súbita (3).
Por outro lado, a metástase cerebral é um tipo de neoplasia intracranial dependente do tumor primário e estatisticamente a que mais afeta o sistema nervoso central da população adulta, a maioria são originados por câncer de pulmão, sendo responsável por metade dos casos, em especial o de pequenas células, outros tipos de câncer como colorretal, de mama, carcinoma de células renais e melanoma também apresentam chance de desenvolver metástases cerebrais (7,8,9,10). A via mais comum da disseminação das metástases cerebrais é a hematogênica, com a maioria das células neoplásicas sendo disseminadas pela circulação arterial pulmonar, a área mais afetada pela metástase cerebral são os hemisférios cerebrais, chegando a 80% dos casos , entretanto, apesar do parênquima ser a área mais afetada, leptomeninges, duramater e crânio também podem sofrer com essa doença. (figura 02) (8,10)
Clinicamente, o diagnóstico pode confundir-se. Quanto ao abcesso, geralmente, produzem manifestações inespecíficas, associadas ao efeito de massa, induzido pela presença da lesão, quanto pelo edema vasogênico encontrado em sua periferia. Há variedade na apresentação de cada indivíduo, porém, cefaleia, alteração do nível de consciência, náuseas e/ou vômitos, e febre, são as manifestações mais comumente encontradas. (1, 3)
Nas metástases, assim como no abscesso cerebral, há uma variedade na apresentação, sendo que é preciso considerar a quantidade e localização destas, tendo em vista que usualmente apresentam necrose central, circundada por um edema causado pelo efeito dessa massa (figura 03) (8,10). Entre os sintomas mais comuns encontram-se: náuseas, vômitos, alteração do nível de consciência, déficit neurológico focal, cefaleia, fadiga e convulsões, sendo que todos esses sintomas também são comuns no abscesso cerebral. (1, 2, 8, 10)
Portanto, o diagnóstico é fundamentado no exame clínico junto da neuroimagem, a abordagem radiológica inclui a utilização da tomografia computadorizada (TC) e da ressonância magnética (RM) (figura 04). Entretanto, a RM se mostra superior devido à maior sensibilidade na avaliação do parênquima, sendo portanto, mais específica para o diagnóstico; com destaque para a RM ponderada na sequência de difusão (DWI), com maior capacidade de diagnóstico. A maior utilização da TC na prática clínica, se relaciona com a maior disponibilidade deste método. (3, 5). Em 2020 um artigo publicado ( Kaufmann TJ, et al. Consensus recommendations for a standardized brain tumor imaging protocol for clinical trials in brain metastases. Neuro Oncol 2020;22(6):757–72.) criou o Imaging Protocol For Brain Metastases (BTIP-BM) baseado em um protocolo já existente, o Brain Tumor Imaging Protocol (BTIP), com as sequências recomendadas T1 e T2 ponderadas, Flair e DWI.(7) A melhor técnica para a diferenciação de abscesso cerebral de metástase cerebral é a DWI, esse método avalia o movimento das moléculas de água nos tecidos, por meio do coeficiente de difusão aparente (ADC).(13) Uma vez que as lesões ponderadas em T1 são hipodensas e em T2 hiperdensas para ambas patologias, Abscessos cerebrais utilizando a DWI exibem sinal alto, devido a restrição de difusão, pois o conteúdo do abscesso é viscoso e apresenta uma elevada restrição ao movimento das moléculas de água e ADC diminuído por causa do material inflamatório e purulento, enquanto metástases e porções necróticas não mostram muita restrição a difusão, variando em sinal baixo a alto em DWI e ADC elevado, isso se deve por causa da alta vascularização e componentes císticos. (2,7,11,12,13)
O diagnóstico também poderia ser firmado por punção liquórica e biópsia, no entanto, devem ser evitadas em casos suspeitos e na evidência de hipertensão intracraniana e papiledema, devido o risco de herniação associada ao efeito expansivo; (3,5) Para o isolamento do microorganismo, é necessária neurocirurgia, através de trépano-punção, punção por estereotaxia ou neuroendoscopia, que oferece além do material para estudo, vantagem adicional do alívio da hipertensão intracraniana; (5)
Assim, o diagnóstico precoce torna-se imprescindível pois aumenta a sobrevida desses pacientes, tendo em vista que possuem apenas uma média de 3 meses de expectativa de vida caso não busquem tratamento (7), sobretudo pelo fato da história natural dessas condições envolverem rápida deteriorização da função cerebral e uma sobrevida média extremamente curta, de apenas meses. (4)
Figura 01. Ressonância magnética evidenciando abscesso cerebral no lobo frontal esquerdo. (A) Imagem ponderada em T2 mostrando lesão com cápsula de leve hipossinal e edema perilesional extenso. (B) Sequência de difusão (DWI) demonstrando hipersinal central, compatível com restrição à difusão, sugestivo de material purulento. (C) Imagem ponderada em T1 com contraste (CE T1) revelando realce anelar fino e uniforme, característico de abscessos cerebrais.
Figura 02. Ressonância magnética (RM) com contraste ponderada em T1, evidenciando carcinomatose leptomeníngea. Há um realce anômalo envolvendo a pia-aracnóide na superfície do cerebelo (setas pretas) e os complexos dos nervos VII e VIII no canal auditivo interno esquerdo. Embora processos inflamatórios, como infecções ou hemorragias subaracnoides, possam causar alterações semelhantes, o envolvimento do canal auditivo interno é incomum nesses casos. O achado é sugestivo de carcinomatose leptomeníngea, diagnóstico confirmado em paciente com carcinoma pulmonar metastático.
Figura 03. Imagem de ressonância magnética em sequência FLAIR e T1 com contraste mostrando metástase cerebral. Observa-se uma lesão na junção da substância cinzenta-branca (localizada no lobo occipital), com realce periférico uniforme ao contraste e edema cerebral moderado, características comuns de doença metastática intracraniana.
Figura 04. Imagem de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) evidenciando metástases cerebelares. A TC pode revelar grandes lesões com realce, frequentemente associadas a hemorragia. Na RM, uma pequena lesão pode apresentar discreta hiperintensidade em T2 (seta branca) ou ser imperceptível sem contraste intravenoso (asterisco). O edema pode variar de ausente a proeminente. A presença de metemoglobina (sinal alto em T1) exige inspeção cuidadosa das imagens pós-contraste para identificar lesões adjacentes ao foco hemorrágico (seta preta), possível origem do sangramento.
Tabela 1. Diferenças radiológicas entre abscesso cerebral e metástase cerebral
Figura 5. Incidência de Abscesso Cerebral e Metástase Cerebral entre Homens e Mulheres
CONCLUSÃO:
O diagnóstico diferencial precoce entre abscesso cerebral e metástase cerebral é crucial, com impacto direto no manejo terapêutico e no prognóstico do paciente. Enquanto os abscessos cerebrais, geralmente de origem infecciosa, demandam intervenções antimicrobianas específicas e, em alguns casos, drenagem cirúrgica, as metástases cerebrais, que resultam de malignidades sistêmicas, podem requerer radioterapia, quimioterapia ou ressecção cirúrgica, conforme o tipo de tumor primário e a extensão da doença.
A distinção entre essas condições, contudo, é desafiadora, pois ambas podem manifestar sintomas neurológicos semelhantes e exibir achados de imagem sobrepostos, como lesões anelares com realce após contraste na ressonância magnética. Nesse contexto, a padronização de protocolos de imagem, como o Brain Tumor Imaging Protocol for Brain Metástases (BTIP-BM), representa um avanço importante. Esse protocolo busca otimizar a aquisição e interpretação das imagens por meio de técnicas avançadas, como espectroscopia por ressonância magnética, perfusão e difusão, as quais aumentam a precisão na diferenciação entre processos infecciosos e neoplásicos. Em conclusão, deve-se considerar a história clínica e os exames de imagens para o diagnóstico diferencial de abscesso e metástase cerebral e a busca por novas técnicas e padrões em exames de imagens que buscam facilitar o diagnóstico.
REFERÊNCIAS
1- Muzumdar, D., Jhawar, S., & Goel, A. (2011). Brain abscess: An overview. International Journal of Surgery (London, England), 9(2), 136–144. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2010.11.005
2- Bodilsen, J., D’Alessandris, Q. G., Humphreys, H., Iro, M. A., Klein, M., Last, K., Montesinos, I. L., Pagliano, P., Sipahi, O. R., San-Juan, R., Tattevin, P., Thurnher, M., de J. Treviño-Rangel, R., & Brouwer, M. C. (2024). European society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases guidelines on diagnosis and treatment of brain abscess in children and adults. Clinical Microbiology and Infection: The Official Publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 30(1), 66–89. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2023.08.016
3.Pessoa JPA, Xavier A da S, Brito BF de, Carvalho BCU, Alencar IES, Loureiro LS, et al. Abscesso cerebral: manifestações clínicas e diagnóstico com abordagem radiológica. Res Soc Dev [Internet]. 2022;11(11):e265111133743. Disponível em: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v11i11.33743 (TEM IMAGENS DO ABSCESSO)
4.Faria SL, Souhami L, Bahary JP, Caron JL, Villemure JG, Olivier A, et al. Metástase cerebral: tratamento paliativo com radiocirurgia. Arq Neuropsiquiatr [Internet]. 1995;53(3b):570–6. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/s0004-282×1995000400004
5.Vialogo JGG, Sanches MCA. Abscesso cerebelar tratado clinicamente: relato de caso. Arq Neuropsiquiatr [Internet]. 2001;59(3B):824–8. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/s0004-282×2001000500035 (QUADRO CLINICO MASSA)
6 . Brouwer, M. C., Tunkel, A. R., McKhann, G. M., II, & van de Beek, D. (2014). Brain abscess. The New England Journal of Medicine, 371(5), 447–456. https://doi.org/10.1056/nejmra1301635
7. Mitchell, D. K., Kwon, H. J., Kubica, P. A., Huff, W. X., O’Regan, R., & Dey, M. (2022). Brain metastases: An update on the multi-disciplinary approach of clinical management. Neuro-Chirurgie, 68(1), 69–85. https://doi.org/10.1016/j.neuchi.2021.04.001 (QUERO LER AINDA)
8. Brenner, A. W., & Patel, A. J. (2022). Review of current principles of the diagnosis and management of brain metastases. Frontiers in Oncology, 12, 857622. https://doi.org/10.3389/fonc.2022.857622
9- Moravan, M. J., Fecci, P. E., Anders, C. K., Clarke, J. M., Salama, A. K. S., Adamson, J. D., Floyd, S. R., Torok, J. A., Salama, J. K., Sampson, J. H., Sperduto, P. W., & Kirkpatrick, J. P. (2020). Current multidisciplinary management of brain metastases. Cancer, 126(7), 1390–1406. https://doi.org/10.1002/cncr.32714
10- Perry, A., & Pekmezci, M. (2013). Neuropathology of brain metastases. Surgical Neurology International, 4(5), 245. https://doi.org/10.4103/2152-7806.111302
11- Guzman, R., Barth, A., Lövblad, K.-O., El-Koussy, M., Weis, J., Schroth, G., & Seiler, R. W. (2002). Use of diffusion-weighted magnetic resonance imaging in differentiating purulent brain processes from cystic brain tumors. Journal of Neurosurgery, 97(5), 1101–1107. https://doi.org/10.3171/jns.2002.97.5.1101
12- Noguchi, K., Watanabe, N., Nagayoshi, T., Kanazawa, T., Toyoshima, S., Shimizu, M., & Seto, H. (1999). Role of diffusion-weighted echo-planar MRI in distinguishing between brain brain abscess and tumour: a preliminary report. Neuroradiology, 41(3), 171–174. https://doi.org/10.1007/s002340050726
13- Muccio, C. F., Esposito, G., Bartolini, A., & Cerase, A. (2008). Cerebral abscesses and necrotic cerebral tumours: differential diagnosis by perfusion-weighted magnetic resonance imaging. La Radiologia Medica, 113(5), 747–757. https://doi.org/10.1007/s11547-008-0254-9
14-Runge VM. Neuroradiology: The Essentials with MR and CT. 1ª ed. New York: Thieme Medical Publishers; 2015. Figuras 1.90 (p. 56), 1.130 (p. 79), 1.127 e 1.128 (p. 78).