ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM PACIENTES RENAIS E USO DE TERAPIAS INTEGRATIVAS

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202512121354

---

Pedro Henrique Araújo Neiva
Rubens Silva Diogo
Orientadora: Profª M.Sc Patrícia Silvestre Limeira

---

RESUMO 

Objetivo: Discorrer sobre os benefícios que às práticas integrativas, em especial a que o tratamento com O₃ pode proporcionar a pacientes acometidos com problemas renais. Metodologia A pesquisa trata-se de uma pesquisa descritiva, qualitativa onde a técnica utilizada foi da revisão bibliográfica de forma narrativa.. A pesquisa foi realizada em sites, livros acadêmicos digitais, dissertações de mestrado e artigos científicos. O material foi buscado em bases de dados como: Google acadêmico, Scielo, Lilacs, ONIO, Revistas de enfermagem, e também o Ministério da saúde. Resultados: Seja com tratamentos integrativos que utilizem O₃, acupuntura e/ou auriculoterapia, tratamento convencional ou até mesmo transplante renal a presença do enfermeiro no processo do cuidar é crucial. Com o crescimento significativo das doenças crônicas degenerativas e as dificuldades que elas impõem em relação à saúde, a literatura deixa claro que é necessário um reforço sistemático na educação continuada acerca de práticas integrativas e a orientação constante para população em geral, em especial para aquela que possui fatores de risco. É extremamente necessário que o profissional de enfermagem junto com seu corpo técnico compreenda de forma clara todos os aspectos clínicos da doença renal e a grande complexidade do seu tratamento. Conclusão: Dado isso é essencial difundir e pesquisar mais sobre práticas integrativas, em especial a que é realizada com O₃ e ao mesmo tempo realizar uma educação continuada substancial aos profissionais de enfermagem e envolvidos no referente ao assunto, para que, possam evitar a aplicação de protocolos de forma errada e/ou exagerada, causando assim efeitos adversos indesejados.  

Palavras-chave: Ozônio em nefropatias. Evolução nefropatias. Diabetes Mellitus. Terapias integrativas. Acupuntura em doenças renais crônicas. Auriculoterapia em doenças renais crônicas. 

ABSTRACT 

Objective: The purpose of this research is to discuss the benefits that integrative practices, especially the treatment with O₃, can provide to patients with kidney problems.  Methods: The research is a descriptive, qualitative research where the technique used was the bibliographic review in a narrative way. The analysis was carried out electronically on websites, in academic books, in master’s dissertations and in scientific articles. The material was searched in databases such as: Academic Google, Scielo, Lilacs, ONIO, Nursing Journals and also the Ministry of Health.  Results: Whether with integrative treatments that use O₃, acupuncture and/or auriculotherapy, conventional treatment or even kidney transplantation, the presence of nurses in the care process is crucial. With the significant growth of chronic degenerative diseases and the difficulties they impose regarding health, the literature makes it clear that there is a need for systematic reinforcement in continuing education about integrative practices and constant guidance for the general population, especially for those who have risk factors. It is extremely necessary that the nursing professional, together with their technical staff, clearly understand all the clinical aspects of kidney disease and the great complexity of its treatment.  Conclusion: It is essential to disseminate and research more about integrative practices, especially the one that is performed with O₃ as well as carrying out substantial continuing education to nursing professionals and those involved in the subject, so that they can avoid the inaccurate or exaggerated application of protocols, causing unwanted adverse effects.

Keywords: Ozone in nephropathies. Nephropathies evolution. Diabetes Mellitus. Integrative therapies. Acupuncture in chronic kidney disease. Auriculotherapy in chronic kidney disease.

1. INTRODUÇÃO 

O termo Diabetes Mellitus (DM) refere-se a um transtorno metabólico de etiologias heterogêneas, caracterizado por hiperglicemia e distúrbios no metabolismo de carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina (BRASIL, 2013).  

Uma das complicações microvasculares provenientes das alterações fisiopatológicas do Diabetes é a Nefropatia Diabética (ND), cuja alteração compromete a eliminação de metabólitos do organismo como a creatinina, fosfatos, sulfatos, ácidos úricos e ureia (ABREU, 2014). 

A ND tem assumido posição de destaque como causa de doença renal terminal, tendo uma relação intrínseca com as doenças cardiovasculares. O estabelecimento e a progressão para o estágio de rim terminal podem ser acelerados por diversos fatores, como: hipertensão e hiperglicemia. Além disso, a dislipidemia pode estar associada a esse quadro (ALVES et al, 2011). 

De acordo com Silva et al., (2015) o aumento da incidência das doenças crônicas é um fato conhecido que tem suscitado muitas discussões, constituindo, atualmente, um importante problema de saúde pública.  A doença renal consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins. Já a Doença Renal Crônica (DRC) é a presença de lesão renal ou de nível reduzido da função renal por 03 meses ou mais, independentemente do diagnóstico.  

A prevenção das doenças renais crônicas está diretamente relacionada a estilos e condições de vida das pessoas. Tratar e controlar os fatores de risco como diabetes, hipertensão, obesidade, doenças cardiovasculares e tabagismo são as principais formas de prevenir doenças renais. Essas doenças são classificadas como Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), que respondem por cerca de 36 milhões, ou 63%, das mortes no mundo, com destaque para as doenças do aparelho circulatório, diabetes, câncer e doença respiratória crônica. No Brasil, corresponderam a 68,9% de todas as mortes, no ano de 2016. A ocorrência é muito influenciada pelos estilos e condições de vida. (BRASIL, 2022) 

O diagnóstico de enfermagem é essencial, pois pode nortear o comportamento do paciente, fazendo assim o enfermeiro (a) assumir um papel especial. Cabe ao profissional de enfermagem orientar e direcionar caminhos que visem alterar hábitos pessoais e/ou ambiente que possam direcionar o terceiro a um grau de saúde mais elevado e propício (GOMES, 2011). 

Dado isso, qual a importância da assistência de enfermagem em pacientes renais e como o uso de terapias integrativas podem inteirar-se ao tratamento e melhorar o quadro clínico dos mesmos? 

De acordo com Gomes, (2011). O diagnóstico de enfermagem é essencial, pois pode nortear o comportamento do paciente, fazendo assim o enfermeiro (a) assumir um papel especial. Cabe ao profissional de enfermagem orientar e direcionar caminhos que visem alterar hábitos pessoais e/ou ambiente que possam direcionar o terceiro a um grau de saúde mais elevado e propício. 

A Enfermagem Brasileira conta com o aval do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) para a utilização de terapias complementares, ele estabelece e reconhece as terapias alternativas como especialidade e/ou qualificação profissional de Enfermagem” (COFEN, 1997). 

No tratamento de disfunções renais uma terapia bastante usada é a Ozonioterapia que demonstrou ampla capacidade de tratamento contra as mais diferentes afecções. No Brasil, é regulamentada pelos conselhos de Fisioterapia, Odontologia, Farmácia e Enfermagem, mas não pelo Conselho de Medicina, fato que pode culminar na redução do conhecimento sobre o assunto durante a formação profissional de estudantes de medicina e, assim, este futuro médico não aplicaria os benefícios dessa terapia no processo de acelerar a restauração da saúde. (DIAS et al, 2021) 

É pertinente pensar que modos de vida mudaram de forma considerável, com o passar dos anos o sedentarismo e os maus hábitos alimentares tomaram conta de diversos países emergentes e desenvolvidos, com isso, uma série de condições relacionados a saúde apareceram, entre elas, a diabete mellitus forte causador de problemas renais, dado isso houve um busca exponencial de capacitação profissional, principalmente na área de enfermagem para atender o público supracitado e de tratamentos menos invasivos que pudessem integrar o tratamento convencional buscando melhorar a condição clínica do paciente, nesta pesquisa tentaremos evidenciar estes problemas e estes tratamentos. 

2. OBJETIVOS 

2.1 Geral 

Descrever a assistência de enfermagem com pacientes renais utilizando terapias integrativas no tratamento. 

2.2 Específicos 

• Retratar evolução da DM e HAS em disfunções renais crônicas. 
• Apresentar a eficácia de tratamentos alternativos como ozonioterapia, acupuntura e auriculoterapia em tratamento de doenças renais. 
• Associar aplicação do diagnóstico de enfermagem em pacientes renais crônicos. 

3. REFERENCIAL TEÓRICO 

3.1 DIABETES MELLITUS 

A DM é uma das doenças crônicas não transmissíveis mais frequentes no mundo e é responsável pela quarta principal causa de morte. É caracterizado como um distúrbio resultante da produção insuficiente ou resistência à ação da insulina. (SILVA. et al, 2021). 

A DM é uma condição que ocorre quando o corpo não sintetiza insulina suficiente ou quando o corpo não consegue utilizar quantidades normais de insulina de forma adequada, hormônio esse que regula a quantidade de glicose no sangue. O elevado nível de glicose no sangue pode causar alterar inúmeros órgãos, sendo o rim o principal acometido. Logo, a ND resulta da longa exposição à glicemia elevada, associada ao mau controle da pressão arterial, dos níveis do colesterol, do hábito de fumar e também de fatores genéticos. (SALLUM et al, 2018). 

Existem tipos distintos de diabetes, causados por uma complexa interação de fatores genéticos, ambientais e de estilo de vida. Neste contexto, “a desregulação metabólica associada ao diabetes pode gerar alterações fisiopatológicas secundárias em múltiplos sistemas orgânicos. Em pessoas portadoras deste distúrbio, por um período de tempo consideravelmente longo – em média dez anos, a DL pode causar inúmeras doenças crônicas como a insuficiência renal crônica, uma enfermidade que se caracteriza por lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins. Em sua fase mais avançada ela é denominada de Insuficiência Renal Crônica (IRC), visto que os rins não conseguem manter a homeostase do indivíduo. (ALMEIDA. et al, 2014). 

A ND é uma das principais complicações da DM e atinge aproximadamente 35% da população com a doença. Essa complicação constitui um risco adicional para doenças cardiovasculares e aumento da taxa de mortalidade, o agravamento da doença pode elevar o custo do tratamento acarretando aumento das internações hospitalares e atendimentos ambulatoriais, dentre outros. (CARVALHO et al, 2018). 

A ND é definida pelo aumento da excreção urinária de albumina na ausência de outras doenças renais, e é diagnosticada através da mensuração da albumina urinária. O seu aparecimento, já implica em aumento no risco cardiovascular. Nos diabéticos está associada a um risco de evolução para o óbito 100 vezes maior comparado à população não diabética e de 50 vezes se comparado a pacientes diabéticos sem nefropatia instalada (RODRIGUES JUNIOR et al, 2018). 

A da DRC pode ser retardada com o controle de alguns fatores de risco como Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), além do controle de parâmetros metabólicos, como glicemia, dislipidemia, ácido úrico e acidose. É importante lembrar que cronicidade não é sinônimo de irreversibilidade; sendo assim alguns casos de Doença Renal Crônica podem ser reversíveis espontaneamente ou com tratamento. Recomenda-se a medida da excreção urinária de albumina (EUA), realizada em amostras de urina casual, com intuito de detectar os estágios da ND. O exame deve ser feito no momento do diagnóstico de DM tipo 2 (DM2) e, após cinco anos, a partir do diagnóstico de DM tipo 1 (DM1). A presença de albumina na urina pode ser explicada por um processo inflamatório sistêmico causando danos ao endotélio dos vasos capilares e em consequência aumentando sua permeabilidade. (SOARES, et al. 2017) 

Conforme Júnior et al, (2013) A doença renal associada ao diabetes ocorre no contexto de hipertensão arterial como condição subjacente. A patogênese do envolvimento renal no diabetes é melhor conhecida nos casos de diabetes do tipo 1 (DM1). Acredita-se que os eventos hemodinâmicos iniciais de hiperperfusão, hipertensão e hiperfiltração glomerular causam vazamento glomerular de macromoléculas, principalmente de albumina, que resulta em espessamento da membrana basal glomerular, hipertrofia glomerular, expansão mesangial, lesão podocitária e glomerulosclerose. Estes fenômenos expressam-se clinicamente por albuminúria (inicialmente intermitente e de pequena monta e, depois, crescente e persistente) e por diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG). Classicamente, no DM1 é possível identificar uma sequência de fases da eventual progressão à fase de doença renal estabelecida.  

3.2 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA.  

A HAS foi identificada como o principal fator de risco para mortalidade em todo o mundo e um dos mais importantes fatores de risco para DRC. As alterações na pressão arterial podem ocorrer sob a influência de vários fatores, como idade, aumento da rigidez vascular, atividade do sistema nervoso simpático e não adesão ao tratamento a hipertensão é um importante marcador de risco para o declínio da função renal, uma vez que a Pressão Arterial (PA) elevada está ligada ao início e à progressão da DRC, juntamente com outros fatores de risco, como diabetes, hiperlipidemia, obesidade e tabagismo. (BESSA et al, 2021). 

Os exames complementares servem para fechamento de diagnóstico da HAS entre estes estão: urina tipo 1 (a presença de proteína indica problemas nos rins causando assim a dificuldade de ingestão de potássio e excreção de potássio); dosagem de potássio (um nível acima ou abaixo do normal de potássio pode interferir na camada cardíaca que é o miocárdio e levar a diferentes tipos de arritmias cardíacas); dosagem Creatinina (o aumento da creatinina no sangue pode ser sinal de insuficiência renal e a creatinina baixa pode ser problema na nutrição); glicemia de jejum; colesterol total, LDL, HDL, triglicérides; ácido úrico; eletrocardiograma convencional (ARAÚJO et al, 2019). 

3.3 CONCEITO DE TERAPIAS INTEGRATIVAS   

As Práticas Integrativas e Complementares (PICS) são tratamentos que utilizam recursos terapêuticos baseados em conhecimentos tradicionais, voltados para prevenir diversas doenças como depressão e hipertensão. Em alguns casos, também podem ser usados como tratamentos paliativos em algumas doenças crônicas (BRASIL, 2021). 

Atualmente, o Sistema Único de Saúde (SUS) oferece, de forma integral e gratuita, 29 procedimentos de Práticas Integrativas e Complementares à população. São elas Apiterapia; Aromaterapia; Arteterapia; Ayurveda; Biodança; Bioenergética; Constelação Familiar; Cromoterapia; Dança Circular; Geoterapia; Hipnoterapia; Imposição de mão; Medicina antroposófica/antroposofia aplicada à saúde; Acupuntura; Meditação; Musicoterapia; Naturopatia; Osteopatia; Ozonioterapia; Fitoterapia; Quiropraxia; Reflexoterapia; Reiki; Shantala; Terapia Comunitária Integrativa; Terapias de Florais; Termalismo social/crenoterapia e Yoga. Os atendimentos começam na Atenção Básica, principal porta de entrada para o SUS (BRASIL, 2021). 

De acordo com Santiago (2017), há um aumento da utilização de práticas integrativas e complementares, especialmente, em países desenvolvidos. Dessa maneira, é indispensável o resgate dos principais marcos na história da saúde, que estabeleceram a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares – (PNPIC) Frente a essas circunstâncias, o objetivo é sondar a capacidade que o profissional enfermeiro possui para desenvolver sua autonomia, de acordo com a PNPIC, no que diz respeito à inserção das práticas integrativas durante o cuidado em enfermagem.  

3.3.1 OZONIOTERAPIA 

O ozônio é uma molécula triatômica composta por três átomos de oxigênio (O₃). É uma estrutura instável, decompondo-se em oxigênio molecular (O₂) e um oxigênio atômico, que é altamente reativo. São descritas três formas fundamentais de aplicação tópica de ozônio: água ozonizada, óleo ozonizado e gás oxigênio/ozônio. Para tratamento de condições sistêmicas, a auto-hemoterapia ozonizada (O₃ – AHT) é a forma de escolha. Em contraste com as modalidades terapêuticas médicas convencionais, a terapia com ozônio é bastante econômica e pode levar a uma redução acentuada dos custos médicos e das adversidades (BORGES et al, 2017).  

Nas palavras de Tang et al, (2017), os principais mecanismos da terapia com ozônio podem incluir os seguintes: regulação positiva da síntese de enzimas antioxidantes, como a superóxido dismutase; anti-inflamação pela regulação do inflamassoma de (NLRP3), caspase-1-p10 e IL-1β; e função antimicrobiana. […] Portanto, doenças caracterizadas por estresse oxidativo crônico ou inflamação crônica podem se beneficiar da terapia com ozônio. 

O tratamento com O₃ possui diversas vias de administração. Entre elas a administração retal de drogas. Essa via tem sido usada desde os tempos antigos para produzir efeitos locais. Além disso, a via retal pode ser utilizada para administração sistêmica de medicamentos. a administração retal de ozônio é uma das formas mais antigas de aplicação sistêmica e local. a insuflação retal de ozônio foi proposta pela primeira vez por Aubourg (1936) para o tratamento de colite crônica e fístulas. na verdade, o efeito biológico de O₃ tem foi demonstrado extensivamente experimentalmente ou clinicamente. além disso, estudos pré-clínicos demonstraram a baixa toxicidade do ozônio. é por isso que a aplicação de O₃ agora foi estendida para tratar muitas doenças (SÁNCHEZ, 2012). 

De acordo com Oztosun et al, (2012) existem vários estudos que mostram que a Ozonioterapia é benéfica em diferentes entidades clínicas, como osteomielite, pleural empiema, abscessos com fístulas, feridas infectadas, doenças isquêmicas avançadas (isquemia do membro posterior), e isquemia cardíaca. Recentemente, foi relatado que Ozonioterapia tem um efeito preventivo no intestino e esôfago por diminuindo o dano ao tecido e aumentando o antioxidante atividade enzimática em modelo experimental de colite distal, enterocolite necrosante, modelo de queimadura esofágica cáustica, pancreatite necrosante aguda e nefrotoxicidade induzida por acetaminofen sugerem que a ozonioterapia pode proteger rins contra Isquemia  e prejuízo modulando um oxidativo moderado e o estresse nitrosativo, que, por sua vez, aumenta os sistemas antioxidantes endógenos. 

Conforme Fernandez et al., (2021), considerando o efeito anti-inflamatório da terapia com ozônio mediado pela inibição de citocinas pró-inflamatórias destaca-se que o efeito poderia estar atuando na diminuição da creatinina no sangue. É considerado que com a inibição de citocinas pró-inflamatórias, eles ativariam as moléculas de adesão intercelular, o endotélio vascular não seria danificado, permitindo o fluxo sanguíneo para os rins, esse efeito com o aumento dos níveis de ozônio nestes pacientes já relatados conferem um caráter vasodilatador à terapia de ozônio melhorando o fluxo sanguíneo renal, pressão de filtração, taxa de filtração glomerular com aumento da filtração de creatinina, com diminuição no sangue. 

Os dados anedóticos relacionados a O₃ são encorajadores, mas na maioria dos casos alcançados são usados vários tipos de terapia. A terapia de ozônio possui as vantagens de baixo custo e poucos efeitos adversos, podendo igualar a eficácia dos tratamentos convencionais atuais. No entanto, como e quando poderemos realizar essas investigações diante da atual situação de total desinteresse das autoridades sanitárias, falta de patrocinadores específicos e o poder avassalador das indústrias farmacêuticas, que só estão interessadas em perseguir seus objetivos. Ironicamente, é possível que países menos desenvolvidos com orçamentos mínimos possam ter interesse em realizar testes pilotos que possam nos fornecer informações preciosas sobre a utilidade da ozonoterapia. Em países com poucos recursos como Cuba e surpreendentemente na Federação Russa, estabeleceu-se o uso em todos os pacientes tanto da insuflação retal quanto da infusão de solução salina ozonizada, respectivamente. Apresentaram resultados clínicos como a “cura” em pacientes diabéticos com apenas vinte tratamentos diários (10 mg diários por vinte sessões) ou excelentes resultados em todas as doenças com a infusão de poucos frascos de solução salina ozonizada para (BOCC, et al. 2011). 

3.3.2 ACUPUNTURA E AURICULOTERAPIA 

Conforme Melo et al (2019), a aplicação da acupuntura é uma intervenção não farmacológica complementar, com técnica milenar que utiliza a teoria do cósmico dualista, cujo equilíbrio do yin e yang favorece o equilíbrio humano. Tem sido usada para controlar sintomas de doenças crônicas, como dor, fadiga, náusea, vômito, depressão, ansiedade e melhora da qualidade de vida entre pacientes renais em hemodiálise e com outras condições crônicas. 

Apesar de evidenciada pequena produção científica advinda de profissionais enfermeiros, principalmente os latino-americanos, os estudos apontam a acupuntura como possibilidade para intervenção por profissionais enfermeiros, no cuidado ao doente renal crônico, de modo a reduzir os efeitos negativos da terapia renal substitutiva e de convivência com a doença. Desta forma, torna-se relevante estimular o uso dessa tecnologia de cuidado, enquanto corpus de saber da Enfermagem, favorecendo, assim, abordagem humanística e integral na resolução ou minimização de problemas e/ou necessidades humanas. A partir desses achados, deve-se estimular que os serviços de terapia renal substitutiva sejam espaço propício para inserir e fortalecer as práticas integrativas e complementares, a exemplo da acupuntura, na assistência da Enfermagem, por meio da inserção de enfermeiros acupunturistas. (MELO, et al. 2018) 

Apesar da enfermagem e a Medicina Tradicional Chinesa (MTC) apresentarem uma condução própria para seus diagnósticos em acordo com as concepções teórico filosóficas que as orientam, ambas, expressam um conjunto de sinais e sintomas, compreendido como padrões desarmônicos, foco do tratamento/terapêutica a ser empregada. Sendo assim, embora possuam linguagens diagnósticas distintas, o cerne da atenção do profissional não está na doença, mas sim nas respostas humanas aos problemas de saúde ou processos vitais produtores de desarmonias que podem estar causando ou vir a resultar em doenças. (PEREIRA, et al. 2016) 

Nas doenças renais, há o desequilíbrio das forças inatas e internas em que, no contexto geral, todo o organismo é envolvido. Podemos constatar isso através dos desequilíbrios fisiológicos que ocorrem em todos os órgãos: alcalose/acidose por ventilação pulmonar desordenada, resistência insulínica com envolvimento do pâncreas, hipertensão arterial com acometimento do coração, e assim sucessivamente. Na MTC, a deficiência do Energia Vital (Qi) dos rins está relacionada a variadas patologias, tais como hipertensão arterial essencial, taquicardia, hipertireoidismo, diabetes melito, nefrite crônica, infecções urogenitais, lombalgia, distúrbios menstruais, tuberculose pulmonar, entre outras. Na teoria dos cinco elementos, os rins são responsáveis pela energia inicial do ciclo e por controlar o elemento Fogo (Coração). Desta forma, na doença renal, há menor fluxo energético para todos os outros elementos e alterações cardiovasculares importantes. Através do tratamento com acupuntura/MO estimulam-se pontos específicos do sistema renal, sendo possível minimizar os efeitos das disfunções geradas por essas alterações, a fim de conduzir o organismo a melhores condições funcionais. (PATERNO, et al. 2009). 

A utilização da auriculoterapia assim como, dos pontos sistêmicos de acupuntura com agulhas e cristais objetivando-se a melhoria de sinais e sintomas em pacientes renais crônicos durante a hemodiálise, promoveram melhoras clínicas expressivas para os pacientes, como o controle da dor e da pressão arterial, destacando-se, os pontos Shem Men, Simpático e Rim na auriculoterapia. (COSTA et al, 2019). 

A alteração bioquímica proporcionada pelos tratamentos não farmacológicos de auriculoterapia e exercício físico resistido, pode ser uma ferramenta eficaz para o tratamento e para o manejo clínico da doença renal crônica, visando a sua utilização como tratamentos auxiliares e complementares ao tratamento intensivista hemodialítico (PUHLE. 2022 apud MELO et al., 2020; OLIVEIRA et al., 2020) 

3.4 ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NO CUIDADO DE PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS. 

As ações de educação em saúde são imprescindíveis para efetividade de ações na progressão da doença. Sendo assim, o enfermeiro se destaca pela importante atribuição que possui como profissional cuidador e educador que o torna um dos principais responsáveis por sistematizar o autocuidado, desenvolver atividades educativas de promoção da saúde, prestar assistência aos principais grupos de risco para DRC assim como buscar melhoria da qualidade de vida (MALTA; SILVA, 2013). 

Atenta-se que as pesquisas e o aperfeiçoamento dos profissionais da área de saúde visam a reduzir riscos, inseguranças e vulnerabilidades nos pacientes, pois estes já se encontram debilitados e frágeis devido ao problema que estejam enfrentando, e se sentem desamparados pelas instituições hospitalares, haja vista os inúmeros problemas na saúde pública e privada. Evitam-se, para preservar a segurança e a estabilidade física e emocional do paciente, muitos atos considerados inseguros ou extremamente invasivos, sendo substituídos por técnicas melhores e mais avançadas que obtenham os resultados esperados. (MARQUES; FREITAS, 2018) 

Dentre as inúmeras atribuições do enfermeiro na equipe multiprofissional o supracitado desenvolve a função de educador em saúde e demonstra a abordagem educativa como forma de estimular o autocuidado para adesão ao tratamento, reduzindo a morbidade e mortalidade durante o tratamento da DRC pode minimizar o medo, a angústia e a insegurança (RIBEIRO; ANDRADE, 2018). 

4. MATERIAIS E MÉTODOS 

4.1 Tipo de pesquisa 

A pesquisa trata-se de uma pesquisa descritiva, qualitativa onde a técnica utilizada foi da revisão bibliográfica de forma narrativa. 

4.2 Amostra 

A pesquisa foi realizada em sites de forma eletrônica em livros acadêmicos e artigos científicos . Foram usadas as plataformas: Google Acadêmico, Scielo, Lilacs, ONIO. 

Palavras-chave: Ozonioterapia, ozônio em nefropatias, evolução nefropatias, Diabetes Mellitus, terapias integrativas, acupuntura e auriculoterapia em doenças renais crônicas, tipos de nefropatias. 

4.3 Critérios de Inclusão e Exclusão 

4.3.1 Inclusão 

Foram incluídos 26 artigos e livros acadêmicos publicados de forma gratuita, completos e disponíveis na íntegra na internet, com os descritores citados na amostra entre os anos de 2011 e 2022. Materiais pesquisados em português, inglês e espanhol. 

4.3.2 Exclusão  

Foram excluídos artigos publicados anteriormente ao ano de 2009, aqueles, pagos, artigos incompletos e fechados. 

4.4 Análise e tratamento dos dados 

Para a análise de dados, serão construídos quadros através do Microsoft Word com 10 (dez) artigos para obter os resultados, e posteriormente será realizada uma análise comparativa entre os artigos. 

5. RESULTADOS E DISCUSSÕES 

Quadro 1 – Principais características dos artigos analisados

AUTOR(ES)	REFERÊNCIA	METODOLOGIA ABORDADA	PRINCIPAIS RESULTADOS
FERNÁNDEZ. J. et al	J. et al. Efectos protectores de la Ozonoterapia en el daño renal y hepático en la Diabetes Mellitus Tipo 2. Rev. CENIC Cienc. Biol, Cuba, vol.52, n.1, p.018-031, 2021	Estudo foi realizado em 38 pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos, o primeiro grupo recebeu tratamento convencional (Metformina, Glibenclamida e vitaminas do complexo B) e terapia com ozônio retal e o segundo (Convencional) foi prescrito apenas o tratamento convencional. As determinações foram feitas em glicemia, hemoglobina glicosilada, LDLcolesterol, VLDL-colesterol e triglicerídeos, além de marcadores de dano foram medidos fígado, lesão renal e escala DNA-4 de dor neuropática, no início e no final das  20 sessões de ozônio retal	O grupo de pacientes que receberam ozonoterapia retal mais tratamento convencional apresentaram uma diminuição significativa nos valores de glicemia, hemoglobina glicosilada, VLDLcolesterol, triglicerídeo, LDL-colesterol em relação ao grupo com tratamento convencional.

TANG. J. W. et al.

TANG. J. W. et al. Ozone therapy induced sinus arrest in a hypertensive patient with chronic kidney disease. Medicine open, vol. 95, n 50, p, 2017.

Estudo de caso com observação de parada sinusal em um paciente hipertenso com doença renal crônica (DRC) causada por hipercalemia após terapia de ozônio. Este relato de caso foi aprovado pela instituição conselho de revisão do Hospital Anzhen.

Podem ser beneficiadas pela terapia com ozônio doenças caracterizadas por um estresse oxidativo crônico ou a inflamação crônica. Neste caso, o paciente apresentava múltiplas condições: diabetes, hipertensão e DRC. Portanto, hipotetizamos que este caso de hipercalemia pode estar associado à terapia com ozônio com base nos seguintes fatores: o paciente negou o uso de medicamentos que influenciavam o potássio sanguíneo e foram excluídas outras causas de hipercalemia; a deformabilidade dos glóbulos vermelhos foi mal comparados com os das pessoas de saúde e os glóbulos vermelhos serão morreram facilmente porque tanto o diabetes quanto a DRC reduzem a deformabilidade dos glóbulos vermelhos.

BOCCI. V. et al.

BOCCI. V. et al. Has oxygen-ozonetherapy a future in medicine,  Journal of Experimental and Integrative Medicine 2011; 1(1):5-11,  University of Siena, Italy.

Trata-se de uma revisão que visa focar a atenção na  terapia bio-oxidativa. enquanto a irradiação de sangue ultravioleta é agora dificilmente realizada, a terapia com oxigénio ozono, após um estágio empírico, cresceu para ser precisa e segura. Enquanto isso, há um interesse renovado na infusão de uma solução diluída de peróxido de hidrogênio em doenças resistentes a antibióticos. Em linha paralela de pesquisa, a oxigenoterapia hiperbárica já foi aceita por medicamento oficial para o tratamento de doenças específicas. Enquanto isso, é lamentável que, devido ao interesse dos charlatões em usar soro fisiológico ozonizado e em alegar “curar” diabetes tipo 2 em  20 dias com a administração imprecisa de ozônio retal, a terapia com ozônio vai perdendo a esperança de ser reconhecida como uma abordagem terapêutica válida.

Vários tipos de terapia bio-oxidativa têm sido proposto, mas hoje a terapia clássica de ozônio ou/e infusão de uma solução diluída de hidrogênio peróxido parece o mais seguro e útil desde que eles são executados corretamente.  Todos os ozonoterapeutas devem agora perceber que o futuro desses procedimentos  depende da demonstração alcançada por ensaios clínicos que são eficazes e sem efeitos colaterais. Compromissos Ineficazes impedirão para sempre a aceitação da terapia biooxidativa por medicina oficial.

MARTÍNEZSÁNCHEZ. G. L.	MARTÍNEZ- SÁNCHEZ. G. L.. Rectal Administration and its Application in Ozonetherapy, International Journal of Ozone Therapy 11:  41-49, 2012, 2 D.I.S.M.A.R., University of Ancona; Italy	O objetivo deste manuscrito foi revisar os estudos pré-clínicos e clínicos, artigos que apoiam o uso do RIO3 na clínica prática e protocolo clínico atual. Além disso, alguns aspectos básicos sobre a anatomia e fisiologia do cólon foram revistos.	Em resumo, RIO3 é uma escolha terapêutica válida na ozonoterapia.  Estudos pré-clínicos e clínicos demonstraram que com protocolos clínicos padronizados podem alcançar o sucesso terapêutico.
PEREIRA R. D. M, Alvim N. A. T.	PEREIRA R. D. M, Alvim N. A. T. Acupuntura para intervenção de diagnósticos de enfermagem, Esc.  Anna Nery 2016;20(4):e20160084, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro (RJ), Brasil.	Estudo quali-quantitativo, descritivo exploratório, desenvolvido com metodologia Delphi eletrônica. A amostra foi constituída de trinta enfermeiros expertises e especialistas da área, de diferentes instituições de saúde e educação em diversas regiões do país	O consenso formulado permitiu concluir que os diagnósticos de enfermagem podem sofrer intervenções por meio da acupuntura, podendo tanto ser aplicada por enfermeiros especialistas quanto indicada por outros não especialistas, mas que reconheçam na acupuntura uma possibilidade interventiva.

MELO G. A. A. et al.	Efeitos da acupuntura em pacientes com insuficiência renal crônica: revisão sistemática, Rev Bras  Enferm REBEn . 2020;73(4): e20180784.	Revisão sistemática, conduzida em seis bases de dados, de setembro a dezembro de 2017, seguindo critérios do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses. Utilizaram-se descritores: Acupuntura AND Doença Renal Crônica AND Ensaio Clínico, e suas respectivas traduções para o inglês.	Os estudos reforçam o efeito positivo da acupuntura na melhora da qualidade de vida, fadiga e sono em pacientes renais crônicos.
PATERNO. J. C. et al.	PATERNO. J. C. et al.  Acupuntura em Nefrologia: estado da arte. Brazilian Journal of Nephrology, vol. 31, n 2, p. 67-72, 2009.	Discussão resumidamente dos conceitos e princípios que norteiam a MTC e revisão das evidências científicas da sua utilização em Nefrologia.	Na MTC, mais precisamente, o emprego da acupuntura e moxabustão, apresentam grande potencial no tratamento das condições nefrológicas. É evidente que mais pesquisas necessitam ser realizadas para ampliar a nossa compreensão dos mecanismos responsáveis por essa ação positiva da acupuntura e moxabustão,  visando à aplicação dessa prática terapêutica integrada aos  tratamentos clássicos para pacientes com  IRC.
MARQUES R.  V. S. Freitas v l.	MARQUES R. V. S.  Freitas v l. Importância da assistência de enfermagem no cuidado ao paciente transplantado renal. Rev enferm UFPE on line., Recife,  12(12):3436-44, dez., 2018.	Trata-se de um estudo bibliográfico, tipo revisão integrativa, na base de dados LILACS e bibliotecas virtuais  SciELO e BVS, incluindo artigos completos, em português, inglês ou espanhol.	A Enfermagem possui um papel fundamental no sucesso, na recuperação e na melhoria da qualidade de vida do paciente  transplantado renal
FREITAS. R. et al.	FREITAS. R. et al.  Cuidados de enfermagem ao paciente renal crônico em hemodiálise. Rev Rene. Natal-RN, vol. 15, n 04, p 701-9. 2014.	Trata-se  de  um  estudo  de  revisão  integrativa  da  literatura,  realizado  a  partir  de  artigos  científicos  disponíveis  nas  bases  de  dados  Literatura Latino Americana  e  do  Caribe  em  Ciências  da  Saúde  (LILACS), e   SciELO -Scientific  Electronic  Library   Online e  BDENF,	O  enfermeiro deve  avaliar  as condições  físicas e  emocionais,  prescrever cuidados de acordo com as necessidades individuais e fortalecer vínculos de confiança com pacientes,  familiares e demais membros da equipe por meio da  comunicação terapêutica e interação transdisciplinar.
SILVA. A. C. et al.	A ação do enfermeiro na prevenção de doenças renais crônicas: uma revisão integrativa. S A N A R E, Sobral, São Paulo- SP, V.14, n 02, p.148- 155, jul./dez. – 2015	Este  artigo  tem  por  objetivo revisar a bibliografia sobre o papel e a atuação do profissional de enfermagem entre indivíduos que se enquadram no grupo de risco das DRC, como hipertensos e diabéticos.	A pesquisa mostrou que o  enfermeiro  desempenha um importante papel na sensibilização desses pacientes, pois ajuda na promoção saúde e/ou prevenção doenças relacionadas às DRC

De acordo com Dias et al. (2021), a ozonioterapia demonstrou ampla capacidade de tratamento contra as mais diferentes afecções. No Brasil, é regulamentada pelos conselhos de Fisioterapia, Odontologia, Farmácia e Enfermagem, mas não pelo Conselho de Medicina, fato que pode culminar na redução do conhecimento sobre o assunto durante a formação profissional de estudantes de medicina e, assim, este futuro médico não aplicaria os benefícios dessa terapia no processo de acelerar a restauração da saúde. 

Já Tang (2017) reforça que a auto-hemoterapia com ozônio é um método de tratamento alternativo que tem sido aplicado no tratamento de diversas doenças, como diabetes e insuficiência cardíaca etc. Ele afirma que embora a terapia tenha um efeito significativo tem sido observada em algumas doenças, vários efeitos adversos foram relatados, como síndrome coronariana aguda. No seu estudo destaca a observação de uma parada sinusal em um paciente hipertenso com doença renal crônica (DRC) causada por hipercalemia após terapia de ozônio.  

Em contraponto a isso Bocci et al (2011) diz que vários tipos de terapia biooxidativa têm sido propostas, mas hoje a terapia clássica de ozônio ou/e infusão de uma solução diluída de hidrogênio peróxido parece o mais seguro e útil desde que eles sejam executados corretamente. Todos os ozonoterapeutas devem perceber que o futuro desses procedimentos depende da demonstração alcançada por ensaios clínicos que sejam eficazes e sem efeitos colaterais. Compromissos ineficazes impedirão para sempre a aceitação da terapia bio-oxidativa por medicina oficial.  Contudo Borges et al (2017) deixa claro que o o3 vem sendo utilizado ao longo destes anos como método de desinfecção ou opção de tratamento para diversas doenças (Elvis e Ekta, 2011), incluindo condições inflamatórias crônicas (Bocci et al, 2015), pé diabético úlceras (Liu et al, 2015), osteonecrose (Fliefel et al, 2015), doença periodontal (Gupta e Mansi, 2012) e cárie dentária (Samuel et al, 2016), entre outros. Um uso tão amplo é justificado por sua ampla aplicações biológicas, que abrangem um potencial efeito antimicrobiano. Ratificando o pensamento de Bocci et al (2011), Martínez (2012), descreve a técnica correta de insuflação retal (uma das vias de administração ideal) sendo na seguinte técnica: 

• A sala deve ser fechada para garantir que o paciente tenha privacidade.  
• O paciente deve ser encorajado a esvaziar a bexiga e os intestinos antes do procedimento.  
• Depois de retirar as peças de vestuário inferiores e roupa íntima, o paciente deve ser posicionado na cama do lado esquerdo, com o joelho de cima dobrado e puxado ligeiramente para cima, levantando as nádegas superiores 
• Permitir a visualização de sua abertura retal. 
• Uma almofada à prova d’água deve ser colocada sob os quadris do paciente para proteger a roupa de cama e um lençol, este deve ser colocado sobre o paciente para cobrir seu corpo, exceto as nádegas. 
• Utilizar uma comadre de acesso rápido 
• Enfermeiro deve explicar o procedimento ao paciente. 
• Esta explicação deve incluir a importância de respirar lentamente pela boca para aumentar o relaxamento do esfíncter retal e evitar pressão de oposição. 
• O paciente deve ser avisado de que pode haver um desejo de empurrar o medicamento para fora, mas que ele ou ela deve tentar segurá-lo por pelo menos 10 a 15 minutos após a instilação, pois a maioria medicamentos precisam de tempo para serem absorvidos. 
• A enfermeira (o) deve lavar as mãos e colocar em luvas de procedimento. O envoltório de papel alumínio deve ser removido do cateter retal. 
• Loções externas, pomadas ou cremes podem ser aplicados diretamente, usando um dedo enluvado ou uma gaze 4×4.  
• Antes de administrar a ponta do cateter ou aplicador deve ser lubrificado com um lubrificante solúvel em água. Para inserir um cateter retal, a extremidade cônica e lubrificada do cateter deve ser colocada na abertura retal e empurrada suavemente no reto. 
• O cateter deve ser empurrado continuamente em direção ao umbigo até ser empurrado cerca de 1 polegada (2,5 cm) além do reto. 

Além da sistematização da (o) enfermeira (o) deve atentar-se a concentração e volume. Um bom ponto de partida para a maioria dos usuários iniciantes é de 100 mL (assumindo que a concentração está entre 10 – 20 ug/mL). O volume e a concentração serão ajustados progressivamente dependendo do estado e da patologia particular do paciente. 

Na mesma linha de pensamento do efeito antioxidante Fernandez et al. (2021), destacada que O DM tipo 2 apresenta complicações graves como insuficiência renal crônica, doença hepática, neuropatia diabética e doença cerebrovascular relacionada à disfunção metabólica que leva a um estado de inflamação crônica. Em um estudo com 38 pacientes a terapia com ozônio retal demonstrou uma redução significativa nos marcadores de dano hepático e renal, bem como a escala de dor DN4, em comparação com o grupo que recebeu apenas tratamento convencional. A aplicação complementar da terapia com ozônio retal mostrou um efeito protetor na função metabólica, hepática e renal em pacientes com DM tipo 2, também mostrou certo caráter analgésico pela redução da dor na referida doença. 

Mudando a prática integrativa, Segundo Paterno et al. (2009), a MTC apresenta conceitos diferenciados de fisiologia, propedêutica, etiopatogenia e tratamento e vem tornando-se cada vez mais uma abordagem terapêutica reconhecida em vários campos da medicina, É evidente que mais pesquisas necessitam ser realizadas para ampliar a nossa compreensão dos mecanismos responsáveis por essa ação positiva da acupuntura. Porém é notório que nas doenças renais, há o desequilíbrio das forças inatas e internas em que, no contexto geral, todo o organismo é envolvido.  

Na linha de terapias integrativas de pacientes acometidos com problemas renais Melo et al., (2020), inclui também a acupuntura, que em resumo é uma intervenção não farmacológica complementar. No contexto das doenças renais, a MTC explica que os rins são responsáveis pela energia inicial do ciclo e que controla o elemento Fogo (Coração). Logo, com o desenvolvimento da doença renal, há menor fluxo energético disponível para todos os outros elementos, acarretando alterações fisiológicas importantes. Apesar de evidenciada pequena produção científica advinda de profissionais enfermeiros, principalmente os latino-americanos, os estudos apontam a acupuntura como possibilidade para intervenção por profissionais enfermeiros, no cuidado ao doente renal crônico, de modo a reduzir os efeitos negativos da terapia renal substitutiva e de convivência com a doença.  

Em complemento ao exposto sobre acupuntura Pereira e Alvim (2016) fazem um comparativo em Diagnósticos de enfermagem e MTC, destacando que frente ao desenvolvimento da ciência da enfermagem e suas contribuições à saúde, incluindo à incorporação de tecnologias no cuidado de enfermagem é relevante que novos estudos sejam realizados, a fim de analisar as potencialidades do emprego da acupuntura como tecnologia de intervenção não farmacológica sobre os diagnósticos de enfermagem, de forma segura e eficaz. 

Seja com terapia com O₃, acupuntura, tratamento convencional ou até mesmo transplante a presença do enfermeiro no processo do cuidar é crucial, conforme Silva et al (2015) com o acentuado crescimento da população portadora de doenças crônicas degenerativas e as dificuldades que enfrentam em relação à saúde, a literatura pesquisada reforça que  as  ações  de  educação  permanente  e  de  orientação  para  o  autocuidado  devem  ser  fortemente  promovidas  entre  a  população que reúne os fatores de risco para desenvolvimento da DRC. De acordo com Freitas et al (2014) o enfermeiro e sua equipe devem compreender os aspectos clínicos da doença renal crônica e a complexidade do seu tratamento, especialmente quanto a modalidade terapêutica. 

Dado isso, Marques e Freitas (2018) afirmam que o profissional de Enfermagem deve sempre buscar o aprimoramento e a qualificação, a fim de fornecer a melhor assistência ao cliente garantindo, assim, a sua qualidade de vida e recuperação. 

6. Considerações Finais 

Doenças renais em geral atingem toda a população e podem evoluir de forma muito rápida e às vezes silenciosa, produzem um impacto significativo nos serviços de saúde público e demanda uma constante atualização dos profissionais de saúde envolvidos no processo do cuidar. 

No decurso dos estudos nos artigos supracitados é evidente que existem tratamentos complementares para às doenças renais que eventualmente são desenvolvidas por doenças de bases ou predisposição. Tratamentos integrativos que são preconizados por diversos conselhos, incluindo o de enfermagem e também o ministério da saúde, os estudos demonstram que é possível melhorar de forma exponencial o quadro clínico do paciente acometido com problemas renais e várias outras patologias.  

É evidente que às práticas integrativas por apresentarem baixo custo não são tão difundidas. Em países subdesenvolvidos essas práticas, em especial a ozonioterapia é uma alternativa eficaz e mais barata para a assistência ao paciente. O não reconhecimento pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) dificulta muito este processo no Brasil, pois acaba influenciando a área de pesquisa da indústria farmacêutica de forma negativa o que acarreta em uma baixa demanda por pesquisa, isso fica evidente na dificuldade de encontrar estudos em revistas científicas brasileiras relacionados ao assunto. 

Dado isso é essencial difundir e pesquisar mais sobre práticas integrativas, em especial a da ozonioterapia e ao mesmo tempo realizar uma educação continuada substancial aos profissionais de enfermagem no tocante ao assunto para que possam evitar a aplicação de protocolos de forma errada e/ou exagerada, causando assim efeitos adversos indesejados. 

REFERÊNCIAS 

ALVES. C. M. P. et al. Nefropatia diabética: avaliação dos fatores de risco para seu desenvolvimento. Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2011 mar-abr; 9(2): 97-100 Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2011/v9n2/a1818.pdf  Acessado em: 13 de janeiro de 2022. 

ARAÚJO. G. S. B. et al. Hipertensão arterial sistêmica: problema de saúde pública nos dias atuais, ReBIS. Revista Brasileira Interdisciplinar de Saúde, 2019;1(1):39-43. Disponível em:https://revistarebis.rebis.com.br/index.php/rebis/article/view/10/6  Acessado em: 19 de junho de 2022. 

BESSA J. W. L. et al. Abordagem geral da doença renal crônica e sua relação com a hipertensão arterial sistêmica: uma revisão integrativa, REAMed Vol.1 set. 2021. Disponível em: https://acervomais.com.br/index.php/medico/article/view/8904/5404 Acessado em: 12 de maio de 2022.  

BRASIL, Ministério da saúde. Doenças Renais Crônicas (DRC). Saúde de A a Z. Brasília, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-aa-z/d/drc Acessado em: 15 de janeiro de 2022. 

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Brasília, 2013 a 2021. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnpic.pdf Acessado em: 16 de janeiro de 2022.  

BOCCI. V. et al. Has oxygen-ozonetherapy a future in medicine, Journal of Experimental and Integrative Medicine 2011; 1(1):5-11, University of Siena, Italy. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/289248962_Has_oxygenozonetherapy_a_future_in_medicine Acessado em: 10 de setembro de 2022.  

BORGES G. A. et al. Avaliação in vitro da cicatrização de feridas e potencial antimicrobiano da terapia com ozônio, Journal Of Cranio-Maxillo-Facial Surgery, 2017; 1~7. Disponível em: https://www.aboz.org.br/biblioteca/in-vitro-evaluation-ofwound-healing-and-antimicrobial-potential-of-ozone-therapy/94/ Acessado em: 18 de setembro de 2022. 

CARVALHO. E. A. P. et al. Rastreamento de doença renal em pacientes com Diabetes Mellitus na atenção primaria de saúde, Rev Enferm UERJ, Rio de Janeiro, 2018; 26:e21495, 2018. Disponível em:https://www.epublicacoes.uerj.br/index.php/enfermagemuerj/article/view/21495/28200 Acessado em: 15 de abril de 2022. 

DIAS. E. et al. A atuação da ozonioterapia em feridas, neuropatias, infecções e inflamações: uma revisão sistemática. Brazilian Journal of Development. Curitiba, v.7, n.5, p. 48604-48629, 2021. Disponível em: https://brazilianjournals.com/ojs/index.php/BRJD/article/view/29786/23501 Acessado em: 18 de janeiro de 2022. 

FERNÁNDEZ. J. et al. Efectos protectores de la Ozonoterapia en el daño renal y hepático en la Diabetes Mellitus Tipo 2. Rev. CENIC Cienc. Biol, Cuba, vol.52, n.1, p.018-031, 2021. Disponivel em: https://revista.cnic.cu/index.php/RevBiol/article/view/863/713 Acessado em: 19 de janeiro de 2022. 

FREITAS. R. et al. Cuidados de enfermagem ao paciente renal crônico em hemodiálise. Rev Rene. Natal-RN, vol. 15, n 04, p 701-9. 2014. Disponível em: https://periodicos.unifacex.com.br/Revista/article/view/678/pdf Acessado em: 02 de fevereiro de 2022. 

MARQUES R. V. S. Freitas V. L. importância da assistência de enfermagem no cuidado ao paciente transplantado renal. Rev enferm UFPE online., Recife, 12(12):3436-44, dez., 2018.Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revistaenfermagem/article/viewFile/237692/30822  Acessado em: 19 de junho de 2022. 

PATERNO. J. C. et al. Acupuntura em Nefrologia: estado da arte. Brazilian Journal of Nephrology, vol. 31, n 2, p. 67-72, 2009. Disponível em: https://www.bjnephrology.org/article/acupuntura-em-nefrologia-estado-da-arte/ Acesso em: 13 de março de 2022. 

PUHLE, J. G. O efeito da auriculoterapia e do exercício físico resistido sobre estresse oxidativo e a qualidade de vida de pacientes renais submetidos à hemodiálise. Universidade Federal da Fronteira Sul – UFFS, 2022. Disponível em: https://rd.uffs.edu.br/bitstream/prefix/5542/1/PUHLE.pdf Acessado em: 01de julho de 2022. 

RIBEIRO. W. A. et al. Enfermeiro protagonista na educação em saúde para o autocuidado de pacientes com doenças renal crônica. Revista Pró-UniverSUS, vol. 09, n 2, p. 60-65, 2018. Disponível em: http://editora.universidadedevassouras.edu.br/index.php/RPU/article/view/1378 Acessado em: 25 de março de 2022. 

SANTIAGO. M. E. C. F. Práticas integrativas e complementares: a enfermagem fortalecendo essa proposta.  UNICIÊNCIAS. Campina Grande: Realize Editora, 2017. Disponível em: https://seer.pgsskroton.com/index.php/uniciencias/article/view/4646 Acessado em: 05 de abril de 2022.  

SILVA. A. C. et al. A ação do enfermeiro na prevenção de doenças renais crônicas: uma revisão integrativa. S A N A R E, Sobral, São Paulo-SP, V.14, n 02, p.148-155, jul./dez. – 2015. Disponível em: https://sanare.emnuvens.com.br/sanare/article/view/840/511 Acessado em: 08 de abril de 2022.  

TANG. J. W. et al. Ozone therapy induced sinus arrest in a hypertensive patient with chronic kidney disease. Medicine open, vol. 95, n 50, p, 2017. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5815785/pdf/medi-96-e9265.pdf  Acessado em: 12 de abril de 2022. 

SALLUM. A. A. et al. Insuficiência renal crônica secundária à diabetes mellitus: um relato de caso, Revista higei@. V2. Número 3. Revista Científica das faculdades de Medicina, Enfermagem, Odontologia, Veterinária e Educação Física. 2018. Disponível em: https://periodicos.unimesvirtual.com.br/index.php/higeia/index. Acessado em: 13 de abril em 2022. 

SILVA. R. R. G. et al. Relação metabólica do diabetes mellitus com o surgimento da insuficiência renal em adultos: revisão integrativa, Brazilian Journal of Health Review, Curitiba, v.4, n.2, p. 6116-6131 mar./apr. 2021. Disponível em: https://brazilianjournals.com/ojs/index.php/BJHR/article/view/26795/21210 Acessado em: 22 de abril de 2022. 

MARTÍNEZ-SÁNCHEZ. G. L. Rectal Administration and its Application in Ozonetherapy, International Journal of Ozone Therapy 11: 41-49, 2012, 2 D.I.S.M.A.R., University of Ancona; Italy. Disponivel em: https://www.researchgate.net/profile/Lamberto-Re/publication/285886994_Rectal_administration_and_its_application_in_ozonether apy/links/5a0ef5ffaca272997507427c/Rectal-administration-and-its-application-inozonetherapy.pdf Acessado em: 11 de setembro de 2022. 

JÚNIOR J. M. V. et al. O acometimento renal na hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2: como identificar e prevenir A visão do nefrologista, Revista HUPE, revista.hupe.uerj.br, Rio de Janeiro, 2013;12(Supl 1):53-60 doi:10.12957/rhupe.2013.7083. Disponível em: https://www.epublicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/7083/5075 Acessado em: 13 de setembro de 2022.  

ALMEIDA F. A. et al. Agregação familiar da doença renal crônica secundária à hipertensão arterial ou diabetes mellitus: estudo caso-controle, Ciência & Saúde Coletiva, 20(2):471-478, 2015. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/Tfq3y6MjdgfynpSLxyDvCFG/?lang=pt&format=pdf Acessado em: 14 de setembro de 2022.  

SOARES L. O. et al. Avaliação da função renal em adultos por meio da taxa de filtração glomerular e microalbuminúrica, Rev. Bras. Pesq. Saúde, Vitória, 19(3): 6268, jul-set, 2017. Disponível em: https://periodicos.ufes.br/rbps/article/view/19566/13127 Acessado em: 15 de setembro de 2022.  

PEREIRA R. D. M, Alvim N. A. T. Acupuntura para intervenção de diagnósticos de enfermagem, Esc. Anna Nery 2016;20(4):e20160084, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ean/a/xbD8vCsrS4J4dtzb55SC4KR/?lang=pt&format=pdf  Acessado em: 16 de setembro de 2022. 

MELO G. A. A. et al. Efeitos da acupuntura em pacientes com insuficiência renal crônica: revisão sistemática, Rev Bras Enferm REBEn . 2020;73(4): e20180784. Disponível em: https://www.scielo.br/j/reben/a/TLGQjkFqPNm7VCH3DsBzBWj/?format=pdf&lang=pt  Acessado em: 17 de setembro de 2022.

---