REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202510160917
Rafael Ferreira Batista; Cadma da Silva Pereira; Eliane Gabriel de Lima Negraes; Denise Cristina Vargas Albuquerque; Daniela Falcão Nobre; Fernanda Kincheski de Almeida; Jessica Ribeiro Martins Lanis; Marcela Cristina Borges dos Santos; Rafaela Rodrigues Gomes Alencar; Kali Mundim Dias de Jesus
RESUMO
O impacto da deficiência auditiva no desenvolvimento da criança e as consequências nas diversas etapas de sua vida faz com que pesquisadores e profissionais da área de saúde passem a valorizar não apenas as perdas auditivas bilaterais de graus acentuados, mas qualquer alteração auditiva que possa prejudicar a aquisição das habilidades auditivas que são pré-requisitos para a linguagem oral. Estima-se que em recém-nascidos de baixo risco a deficiência auditiva bilateral esteja presente em 1 a 3 neonatos a cada 1.000 nascidos vivos. Essa incidência aumenta bastante quando se trata de neonatos provenientes de unidades de terapia intensiva. Por que a identificação precoce da deficiência auditiva é tão importante? Inicialmente porque, entre todas as doenças congênitas, ela é a mais comum. Para cada criança que nasce, por exemplo, com fenilcetonúria (1:10.000 nascidos vivos) há pelo menos 30 crianças com deficiência auditiva. Indicadores de risco associados à deficiência auditiva permanente congênita, progressiva ou de aparecimento tardio na infância incluem: Preocupação dos pais em relação à audição e a atrasos do desenvolvimento de fala, linguagem ou desenvolvimento geral. História familiar de deficiência auditiva permanente.
Internação em unidade de terapia intensiva por mais de cinco dias ou algum dos seguintes procedimentos, independentemente do tempo: oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation), ventilação assistida, exposição à medicação (gentamicina, tobramicina) ou diuréticos de alça (furosemida), e hiperbilirrubinemia que requeira exsanguinotransfusão. Infecções intrauterinas como citomegalovírus, rubéola, sífilis e toxoplasmose. Malformações craniofaciais incluindo aquelas que envolvem pavilhão auditivo, orelha externa e anormalidades do osso temporal. Achados físicos, como mecha branca, que estejam associados a síndromes conhecidas por incluir deficiência auditiva condutiva permanente ou neurossensorial. Síndromes associadas à deficiência auditiva ou deficiências progressivas ou de início tardio, como neurofibromatose, osteopetrose ou síndrome de Usher; e outras frequentemente identificadas, incluindo síndromes de Waardenburg, de Alport, de Pendred e de Jervell e Lange-Nielsen. Desordens neurodegenerativas, como síndrome de Hunter ou neuropatias sensório-motoras, como ataxia de Friedreich e doença de Charcot-Marie-Tooth. Infecções neonatais com cultura positiva, associadas a deficiências auditivas neurossensoriais, incluindo meningite bacteriana e viral (especialmente por vírus do herpes e varicela). Trauma craniano, especialmente fraturas de base de crânio e de osso temporal que requeiram hospitalização. Quimioterapia. A triagem auditiva neonatal (TA) tem sido descrita como o principal instrumento para alcançar o objetivo de diagnosticar e tratar a deficiência nos primeiros meses de vida, pois tem a finalidade de identificar logo ao nascimento os recém-nascidos passíveis de serem portadores de uma deficiência auditiva. Para que todos os recém-nascidos com deficiência auditiva sejam identificados, faz-se necessário realizar a triagem auditiva neonatal universal (TANU), uma vez que 50% dos recém-nascidos deficientes auditivos deixarão de ser identificados, caso seja adotado o critério de presença do fator de risco para deficiência auditiva, segundo a American Academy of Pediatrics. Contudo, a triagem auditiva de risco pode ser o início para a implantação gradativa da triagem auditiva universal em um período máximo de três anos. O teste a ser empregado deve ser rápido, de fácil execução e possuir alta sensibilidade e especificidade, o que irá refletir no custo-efetividade do programa. Atualmente, utilizam-se testes não invasivos que medem a atividade fisiológica de estruturas do sistema auditivo como as emissões otoacústicas (EOA), e o potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático (PEATEa). De maneira geral, as emissões otoacústicas evocadas (EOE) são coletadas no conduto auditivo externo por meio de uma sonda que mede as respostas das células ciliadas externas da cóclea após sua estimulação por um estímulo sonoro (cliques ou tons puros). O potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE) é obtido por meio de eletrodos de superfície que medem a atividade elétrica do nervo auditivo e das vias auditivas de tronco encefálico em resposta a um estímulo sonoro apresentado comumente por meio de um fone de ouvido.
Palavras-chave: Identificação auditiva na criança, Triagem neonatal, audição do recém-nascido, exame auditivo, surdez infantil.
ABSTRACT
Head trauma, especially basal skull and temporal bone fractures requiring hospitalization. Chemotherapy. Newborn hearing screening (HT) has been described as the primary tool for diagnosing and treating hearing loss in the first months of life, as it aims to identify newborns likely to have a hearing impairment at birth. To identify all newborns with hearing loss, universal newborn hearing screening (UNHS) is necessary, since 50% of hearing-impaired newborns will not be identified if the criterion for the presence of a risk factor for hearing loss is adopted, according to the American Academy of Pediatrics. However, risk-based hearing screening can be the starting point for the gradual implementation of universal hearing screening over a maximum period of three years. The test to be used must be rapid, easy to perform, and have high sensitivity and specificity, which will reflect the program’s cost effectiveness. Currently, non-invasive tests that measure the physiological activity of auditory system structures are used, such as otoacoustic emissions (OAEs) and automated brainstem auditory evoked potentials (aABR). Generally, evoked otoacoustic emissions (EOEs) are collected in the external auditory canal using a probe that measures the responses of the cochlear outer hair cells after stimulation by a sound stimulus (clicks or pure tones). Brainstem auditory evoked potentials (ABRs) are obtained using surface electrodes that measure the electrical activity of the auditory nerve and brainstem auditory pathways in response to a sound stimulus, typically presented through headphones.
Keywords: Auditory identification in children, Neonatal screening, newborn hearing, hearing examination, childhood deafness.
INTRODUÇÃO
A perda auditiva é uma alteração frequente em crianças atendidas em UTIN, com incidência entre 1% e 4% nesta população.
A privação sensorial decorrente da perda de audição, principalmente na fase inicial de aquisição de linguagem, acarreta dificuldades importantes para o desenvolvimento global da criança. Alterações auditivas podem acarretar déficits na linguagem e no desenvolvimento cognitivo, intelectual, cultural e social.
A triagem auditiva neonatal universal tem sido recomendada como principal estratégia para diminuir a idade em que o diagnóstico da perda auditiva é realizado. O diagnóstico precoce seguido de medidas de intervenção médica e fonoaudiológica possibilitam o contato da criança com o mundo sonoro ainda no período de grande plasticidade do sistema nervoso central, 1º ano de vida, permitindo o aumento das conexões nervosas e melhores resultados na reabilitação auditiva e desenvolvimento geral da criança acometida pela perda auditiva. (SHIRLEY et al., 2018).
Denominamos Programa de Saúde Auditiva Neonatal um conjunto de ações que envolvem a triagem auditiva universal, acompanhada de diagnóstico fonoaudiológico, otorrinolaringológico e genético dos neonatos que falharem na triagem auditiva e ainda intervenção fonoaudiológica. Estes procedimentos realizados precocemente possibilitam um bom prognóstico para o desenvolvimento infantil. Há poucos estudos que tratam especificamente de resultados que envolvam crianças que necessitaram de cuidados intensivos. (SHIRLEY et al., 2018).
A triagem auditiva neonatal é o principal meio de detectar precocemente perdas auditivas. O procedimento deve ser rápido, simples e selecionar aqueles com maior probabilidade de uma alteração na função testada. Os recém-nascidos que permanecem em UTI geralmente apresentam mais do que um indicador de risco em sua história clínica e muitos deles podem levar a perdas auditivas. (SHIRLEY et al., 2018).
Consequentemente, a incidência de perda auditiva nesta população é maior, em torno de 1% a 4% e recomenda-se como procedimento de triagem o PEATE-A, que avalia o sistema auditivo até as estruturas de tronco encefálico por meio de um critério estatístico de aprovação. Emite resposta PASSA ou FALHA, a partir de estímulo do tipo clique e não permite visualização das ondas. É um método com alta sensibilidade (capacidade do teste de identificar a perda auditiva e especificidade – capacidade de identificar o indivíduo ouvinte como normal). Alguns estudos referem especificidade mediana, por considerarem as perdas ascendentes raras e que não são identificadas pelo método, além das perdas condutivas. (SHIRLEY et al., 2018).
PROGRAMAS DE IDENTIFICAÇÃO E INTERVENÇÃO DA DEFICIÊNCIA AUDITIVA NOS PRIMEIROS MESES DE VIDA NO BRASIL
A Portaria GM/MS n. 2073 de setembro de 2004 instituiu a política nacional de atenção à saúde auditiva a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão, seguida das Portarias SAS/MS n. 587 e 589 de outubro de 2004 que determinaram as diretrizes para credenciamento de serviços de alta complexidade para o atendimento da deficiência auditiva de zero a três anos. (SHIRLEY et al., 2018).
A TAN é uma atividade prevista para os centros credenciados em média e alta complexidade, contudo, é de responsabilidade dos centros de alta complexidade a avaliação e intervenção dos recém-nascidos identificados como de risco para a deficiência auditiva (0 a 3 anos), bem como pela atenção básica em saúde auditiva.
No ano de 2007, por iniciativa da Academia Brasileira de Audiologia, foi criado o Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva (COMUSA), formado por representantes da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia – Cirurgia Cérvico-Facial (ABORL CCF), Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, Sociedade Brasileira de Otologia, Sociedade Brasileira de Pediatria e da própria Academia Brasileira de Audiologia, com o objetivo de elaborar um Parecer sobre a Triagem Auditiva Neonatal a fim de nortear as ações de profissionais envolvidos com essa atividade, considerando a realidade brasileira. (SHIRLEY et al., 2018).
Recomenda-se a leitura do documento na íntegra disponível na internet, para melhor compreensão do fluxograma da triagem auditiva universal e de risco propostos. Posteriormente, o Ministério da Saúde por meio de sua Secretaria de Atenção à Saúde (2012) publicou as Diretrizes de Atenção da Triagem Auditiva
Neonatal(http://sage.saude.gov.br/pdf/viverSemLimite/ler_pdf.php? file=Diretrizes_Auditiva_Neonatal_M). No Brasil, estes têm sido os documentos que norteiam as ações voltadas à saúde auditiva infantil.
Na literatura específica da área existe o consenso quanto aos princípios a serem seguidos para alcançar programas eficazes e de qualidade, com destaque para o Joint Committee on Infant Hearing no ano 2000, e ampliados em 2007:
■ Todos os neonatos devem ter acesso à triagem auditiva realizada por meio de procedimentos fisiológicos até um mês de vida.
■ Todas as crianças que apresentam resultado falho na triagem auditiva neonatal (TAN), incluindo teste-reteste, devem ser submetidas às avaliações médica e audiológica para definir a existência de deficiência auditiva em até, no máximo, três meses de vida.
■ O tratamento deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico da deficiência auditiva permanente ou, no máximo, até o sexto mês de vida.
■ A família deve receber orientação e aconselhamento sobre a deficiência auditiva e todas as possibilidades de tratamento existentes. O sigilo profissional e os direitos da criança e da família devem ser respeitados seguindo os preceitos éticos e legais vigentes.
■ A criança e a família devem ter o direito ao acesso imediato às tecnologias de alta qualidade e alta complexidade, como aparelhos de amplificação sonora individuais (AASI) e implante coclear, além de outros dispositivos eletrônicos, sempre que necessário.
■ Todos os neonatos e crianças sem ou com indicador de risco devem ser monitorados quanto à deficiência auditiva e passarem por avaliação contínua do desenvolvimento da comunicação por profissional devidamente capacitado.
■ O programa de intervenção deve ser interdisciplinar e realizado por profissionais com experiência no atendimento da criança com deficiência auditiva e sua família. Os programas de intervenção devem reconhecer e desenvolver pontos fortes, escolhas, tradições e crenças culturais da família.
■ Sistemas de informação devem ser concebidos e implantados para interface com registros eletrônicos de saúde a fim de que se possam acompanhar os resultados e a efetividade dos serviços de identificação, diagnóstico e intervenção precoce de deficiências auditivas em neonatos, em níveis municipal, estadual e federal. (SHIRLEY et al., 2018).
Contudo, estudos longitudinais nos quais o recém-nascido foi acompanhado durante períodos apontaram para um alto índice de abstenção das mães aos retornos agendados, além do fato de que dificilmente alcança-se 100% de abrangência da triagem auditiva, associada à possibilidade da ocorrência de deficiências auditivas adquiridas e de início tardio. Assim, a triagem auditiva não pode ser a única ação voltada à identificação da deficiência auditiva nos primeiros meses de vida. (SHIRLEY et al., 2018).
AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA INFANTIL
A implantação de programas de TANU e a maior atenção para com a função auditiva por parte dos profissionais que acompanham a criança nos primeiros anos de vida exigem que o profissional atuante na área de audiologia amplie sua formação em procedimentos comportamentais específicos e fisiológicos que permitem avaliar a sensibilidade e a função auditiva, assim como a integridade neurológica da criança. Isso porque as crianças estão sendo encaminhadas para avaliação audiológica em idades em que não há desenvolvimento motor, linguístico e cognitivo necessário para responder adequadamente aos testes comportamentais. (SHIRLEY et al., 2018).
O domínio dos métodos fisiológicos de avaliação da função auditiva também se faz necessário frente a crianças difíceis de serem avaliadas por apresentarem outro problema cognitivo, associado ou não à deficiência auditiva. Frente a um atraso no desenvolvimento de fala e linguagem, a criança deve ser sempre encaminhada para avaliação da audição, a fim de se realizar o diagnóstico diferencial entre deficiência auditiva e outros transtornos do desenvolvimento, o que permitirá que o profissional assuma uma conduta adequada.
Desde o clássico estudo de Jerger e Hayes, o princípio cross-check tem norteado a avaliação audiológica, pelo qual o resultado de um teste deve ser aceito após ser confirmado por outro independente, ou seja, um teste isolado não define o diagnóstico preciso das condições da audição da criança. Assim, é importante que o profissional defina um protocolo de avaliação utilizando uma lógica e efetiva estratégia para combinar os testes sem que haja redundância nas informações obtidas, levando em conta aspectos como a validade deles para avaliar a função considerada; a efetividade quanto ao custo e tempo para realização do protocolo; e a existência de estratégias para interpretar resultados conflitantes; caso contrário, o profissional terá a frustrante experiência de obter uma população não diagnosticada. (SHIRLEY et al., 2018).
Na determinação de um protocolo, os testes podem ser combinados em paralelo ou em série. Na combinação em paralelo, todos os testes definidos para compor o protocolo são realizados e um critério é estabelecido para especificar quantos resultados deverão ser positivos para a definição da existência ou não da deficiência auditiva. (SHIRLEY et al., 2018).
Por outro lado, na combinação em série, os testes são aplicados sequencialmente e o resultado de um procedimento determina se um próximo deverá ser realizado para definir o diagnóstico da deficiência auditiva. Na prática, os protocolos em paralelo e em série podem ser equivalentes em desempenho, porém não o são no tempo para administrá-los. (SHIRLEY et al., 2018).
Assim, sempre que possível, recomenda-se utilizar um protocolo em série que seja efetivo, pois isso requer a realização de menos testes para a decisão e, consequentemente, menos tempo.
Entretanto, na avaliação audiológica infantil não é incomum a necessidade de mais que uma sessão de atendimento para finalizar o processo de diagnóstico audiológico, visto que, na maioria dos procedimentos fisiológicos, a criança deve estar dormindo para que seja possível obter registros confiáveis. Abaixo da idade de seis meses, o tempo de sono é suficiente para permitir a realização da bateria de testes satisfatoriamente, contudo, há uma redução desse tempo com a idade, momento em que vários serviços recorrem à sedação. (SHIRLEY et al., 2018).
Cabe lembrar que independentemente da substância utilizada, a sedação só pode ser realizada por um profissional habilitado para tal procedimento, capaz de monitorar os sinais vitais e com as condições necessárias para oferecer o primeiro atendimento caso ocorra alguma intercorrência, que mesmo com raras ocorrências justificam todo o cuidado no atendimento da criança. Na nossa experiência, a primeira opção é a indução do sono natural por meio de orientação à mãe e/ou responsável, pois, a mudança na rotina da criança quanto ao sono e à alimentação geralmente leva ao cansaço e ao sono no momento do teste. Por outro lado, os testes comportamentais, fundamentais no processo de avaliação, requerem uma criança acordada, mas também cooperativa e receptiva para participar das atividades propostas. (SHIRLEY et al., 2018).
O processo de avaliação audiológica infantil inclui entrevista com a família ou responsável, otoscopia e medidas comportamentais e fisiológicas. A família deve acompanhar todo o processo de avaliação da criança, o que propiciará uma melhor compreensão dela no momento da devolutiva dos resultados encontrados, pois o profissional poderá fazer uso das situações observadas durante o processo para auxiliar na explanação do diagnóstico definido, principalmente no caso de existir uma deficiência auditiva.
Outro aspecto importante diz respeito à documentação da avaliação realizada, sendo que todos os resultados e análises dos exames, assim como as orientações e condutas assumidas, devem estar registrados, o que permitirá acompanhar a evolução do desenvolvimento auditivo da criança. (SHIRLEY et al., 2018).
O processo diagnóstico deve ser iniciado pela entrevista com a família ou o responsável, a fim de se obterem informações sobre os fatores de risco existentes para a ocorrência da deficiência auditiva e sobre o desenvolvimento geral da criança. Essas informações auxiliarão o profissional a definir quais os procedimentos a serem realizados, bem como direcionarão o raciocínio clínico considerando as possíveis respostas esperadas, considerando-se não apenas a idade cronológica.
Por fim, dados do comportamento auditivo da criança também devem ser questionados, pois a observação da família quanto às reações dessa frente aos sons ambientais e de fala é relevante, considerando o tempo de convivência familiar, não restringindo, assim, a observação do comportamento apenas ao momento da avaliação. Essas informações deverão ser consideradas juntamente com os resultados dos demais exames para a definição do diagnóstico audiológico.
Cabe ressaltar que, precedendo a avaliação audiológica, deve ser feita a otoscopia para que o médico garanta condições adequadas para a realização dos procedimentos de avaliação audiológica, como, por exemplo, a retirada de cera, que pode interferir de forma significativa nos resultados dos testes.
A seguir serão discutidos, de acordo com a experiência dos autores, alguns testes comportamentais e fisiológicos disponíveis para avaliação audiológica infantil. Importante ressaltar novamente que, a definição da técnica apropriada depende do nível de desenvolvimento da criança, sendo que a idade cronológica só poderá ser utilizada como referência se o desenvolvimento estiver normal. No caso de crianças que apresentam atraso cognitivo, emocional e alterações físicas, a técnica deverá ser ajustada de acordo com suas habilidades e seu nível funcional. (SHIRLEY et al., 2018).
Métodos Comportamentais
Os métodos comportamentais podem ser utilizados com o objetivo de qualificar e quantificar a função auditiva da criança, e compreendem duas categorias: respostas não condicionadas e condicionadas.
TESTES DE RESPOSTAS NÃO CONDICIONADAS
A audiometria de observação comportamental (BOA, behavioral observation audiometry) consiste na observação das respostas da criança frente ao estímulo apresentado sob condições controladas, sem a utilização de reforço. O profissional deve julgar se a resposta comportamental ocorreu no momento que o estímulo foi apresentado, o que implica que a criança está respondendo ao som.
O comportamento da criança com deficiência auditiva ao ouvir é o mesmo de uma criança quando ambas tiverem o mesmo nível de sensação do estímulo. Contudo, o desenvolvimento cognitivo é uma variável a ser considerada, ou seja, uma criança de 2 anos com idade mental de um ano, responderá próximo de seu limiar auditivo, como o esperado para uma criança ouvinte com 1 ano de idade. (SHIRLEY et al., 2018).
As limitações da audiometria de observação comportamental já foram amplamente descritas, tornando-a pouco confiável para determinar limiares auditivos, e as mesmas estão sumarizadas a seguir:
■ Crianças de diferentes idades respondem diferentemente para vários tipos de estímulo;
■ Ruídos de faixa estreita ou tom puro, principalmente em níveis fracos próximos do limiar, são pouco prováveis de gerar respostas nas crianças;
■ A confiabilidade da resposta é maior em sons de forte intensidade, eliminando a possibilidade de detectar deficiência auditiva de grau leve e moderado;
■ A variabilidade de resposta na criança é grande e propensa à habituação, dificultando a pesquisa de limiares; e
■ A possibilidade de ocorrer inferência do examinador a partir da observação, subestimando ou superestimando um comportamento, por conhecer previamente a intensidade do estímulo e dos resultados de testes realizados anteriormente. (SHIRLEY et al., 2018).
Assim, na prática clínica, profissionais têm realizado a BOA com dois objetivos: para distinguir a normalidade da presença de deficiência auditiva; e para avaliar o desenvolvimento da função auditiva e, consequentemente, a maturação do sistema nervoso auditivo central.
O teste é realizado em neonatos e crianças de até 2 anos de idade, sendo imprescindível o conhecimento do profissional sobre o processo maturacional do sistema auditivo e o desenvolvimento global normal, o que permitirá que a falta de resposta adequada para a idade seja imediatamente percebida. (SHIRLEY et al., 2018).
Nos primeiros meses de vida da criança, as respostas ao som são basicamente reflexas, entre as quais pode ser citado o reflexo cócleopalpebral, observado com a forte intensidade de um som instrumental, como agogô ou tambor, em torno de 90dBNPS. Esse reflexo é a resposta comportamental auditiva mais confiável no primeiro mês de vida, contudo, nossa experiência demonstra que o reflexo cócleo palpebral pode estar ausente mesmo quando não há alteração auditiva, assim o resultado dessa pesquisa deve ser sempre analisado cuidadosamente dentro do contexto da avaliação audiológica, para não supervalorizar esse achado.
Por outro lado, sua ocorrência demonstra que a criança teve a sensação do som, e que é pouco provável a presença de deficiência auditiva sensorial bilateral de grau profundo.
Outro comportamento passível de ser observado nos primeiros meses de vida é a resposta de orientação que evolui para a habilidade auditiva de localização sonora com o desenvolvimento motor e a experiência auditiva, o que permite acompanhar a maturação da via auditiva. (SHIRLEY et al., 2018).
Na prática clínica, a criança é avaliada com base nas técnicas propostas por Ewing & Ewing e McCormick a partir de quatro ou cinco meses de idade, tendo como pré- requisito o controle de tronco e cabeça. A avaliação é realizada em uma sala silenciosa por dois examinadores, com a criança sentada no colo da mãe/responsável ou em um cadeirão de bebê. O primeiro examinador, posicionado atrás da criança, apresenta os estímulos de fala em intensidade de voz normal e sem entonação a 20 cm do conduto auditivo externo, permitindo a localização lateral, habilidade auditiva com início esperado aos três meses de idade.
Os estímulos apresentados com o objetivo de verificar a detecção do som e não a determinação do nível mínimo de resposta podem ser tons calibrados por meio do audiômetro pediátrico, sons de instrumentos ou sons de fala. Na nossa prática clínica, inicialmente é realizado o teste dos seis Sons de Ling, que permite fazer uma varredura de todo o espectro da fala de 250 a 4.000 Hz. O som do /m/ foi incluído em 1984, por ser usado em muitas línguas.
O segundo examinador posicionado em frente à criança apresenta um estímulo visual pouco atrativo para capturar e controlar a atenção dessa, ou seja, para centralizar o olhar criando condição adequada para a apresentação do estímulo auditivo. Cabe a esse examinador também anotar as respostas da criança, geralmente a de virar a cabeça em direção ao som (localização lateral), contudo, outros comportamentos devem ser anotados, como por exemplo, atenção e sorriso, que demonstrarão que a criança ouviu o som, mas podem sugerir um atraso no desenvolvimento da função auditiva. É importante ressaltar que a opção pela apresentação dos Sons de Ling se deve ao fato de que esses permitem analisar qual o espectro de frequência da fala que a criança é capaz de detectar (frequências baixa, média e alta). (SHIRLEY et al., 2018).
Em sequência, a habilidade auditiva de localização é avaliada por meio da apresentação de um som instrumental em ambas as orelhas de maneira alternada, no caso, por exemplo, o guizo; utilizando como referência para análise do comportamento o proposto por Azevedo et al. para crianças de baixo e alto risco para deficiência auditiva.
As respostas a serem observadas frente ao som são:
■ Reações reflexas: cócleo-palpebral e startle.
■ Atenção ao som: respostas como parada de atividade ou de sucção, abrir os olhos ou movimentos faciais como franzir a testa ou elevar as sobrancelhas.
■ Procura da fonte sonora: considerada quando a criança busca a direção da fonte sonora, olhando ao redor, sem, entretanto, localizá-la corretamente.
■ Localização lateral: quando a criança volta a cabeça ou o olhar imediatamente na direção da fonte sonora.
■ Localização de sons para baixo: quando a criança localiza a fonte sonora situada 20 cm abaixo do pavilhão no plano lateral.
■ Localização de sons para cima: quando a criança localiza a fonte sonora situada 20 cm acima do pavilhão no plano lateral.
A localização da fonte sonora pode ser de forma indireta, ou seja, quando a criança olha primeiramente para o lado e depois para a fonte sonora, e direta, quando o olhar da criança ocorre diretamente para a fonte.
PROCEDIMENTOS DE RESPOSTAS CONDICIONADAS
A partir de 5 a 6 meses é possível produzir respostas auditivas confiáveis utilizando a técnica de condicionamento operante. Na audiometria de reforço visual (VRA, visual reinforcement audiometry), o comportamento condicionado é o reflexo de orientação, ou seja, virar a cabeça em direção ao som. Esse comportamento auditivo é reforçado por meio de estímulos visuais, como luz, desenhos animados apresentados na TV ou brinquedos mecânicos que se movimentam, para que não haja habituação da resposta e essa ocorra por mais vezes e em fracas intensidades. As frequências testadas são de 0,5 a 4 kHz.
A seguir, alguns aspectos sobre esse procedimento serão comentados. A técnica de distração é necessária com a maioria das crianças a fim de se realizar o condicionamento operante e posteriormente a audiometria. Apenas um profissional experiente com as técnicas pode realizar o procedimento, porém isso exige muita habilidade. (SHIRLEY et al., 2018).
De acordo com Widen e Keener, o profissional deve ser muito cuidadoso com os princípios do condicionamento operante no momento da realização do teste. Inicialmente, faz-se o condicionamento do reflexo de orientação, no qual os estímulos auditivos e visuais são apresentados e desligados ao mesmo tempo (o estímulo visual é o condicionador). A partir do momento em que a criança está sob o controle do estímulo, ou seja, não é observada resposta na ausência do som, inicia se a pesquisa dos níveis mínimos de resposta para cada frequência, utilizando a técnica descendente/ascendente, até a última intensidade em que se observa o comportamento da criança.
O estímulo auditivo, que pode ser o warble tone, o ruído de faixa estreita ou a fala, é apresentado isoladamente e, quando observada a resposta, o estímulo visual é imediatamente ligado (o estímulo visual é o reforçador).
Durante o teste, duas provas são apresentadas: com sinal e sem sinal (controle). Primus recomendou que o intervalo de uma prova, englobando o sinal e o intervalo de resposta, tenha a duração aproximada de 4s, englobando a duração do sinal e o período de tempo no qual a resposta será julgada, ou seja, se está presente ou não. Respostas fora desse período não são consideradas válidas.
A mesma duração deverá ter a prova controle, quando o estímulo auditivo não é apresentado e as respostas nunca devem ser reforçadas. De acordo com Moore, durante o teste, pelo menos uma em cada quatro apresentações deverá ser uma prova controle e o resultado final será questionável se a taxa de resposta falsa exceder 25%. Assim, mantendo a criança sob controle do estímulo, limiares consistentes podem ser obtidos dentro da conservadora definição da audição normal (<20 dBNA), com resultados essencialmente idênticos quando comparado o audiograma obtido na VRA com uma posterior audiometria condicionada na mesma criança. (SHIRLEY et al., 2018).
Possivelmente, o que se registra na VRA é o nível mínimo de resposta ao invés do limiar auditivo, ou seja, a menor intensidade que se evocou uma resposta comportamental consistente, com a possibilidade de melhorar com o processo de maturação. Parry et al. propuseram os seguintes valores médios dos níveis mínimos de resposta para a VRA realizada com fone de inserção, 16,4 dBNA, 13,3 dBNA, 7,1 dBNA e 6,4 dBNA para 0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz e 4 kHz, respectivamente. Em concordância com a literatura, constata-se que a VRA pode ser realizada em crianças com atraso no desenvolvimento mental, desde que sua função mental equivalha à idade de 5 a 6 meses e também em prematuros, desde que a idade corrigida corresponda a 8 a 10 meses ou mais. (SHIRLEY et al., 2018).
É importante ressaltar que a VRA não exige a habilidade de localização, pois uma vez condicionada, a criança continuará olhando para o estímulo visual reforçador, independentemente da fonte sonora (caixa acústica, fone ou vibrador). Assim, é possível realizar o procedimento com fone de inserção e não apenas em campo livre, o que permite obter respostas provenientes de cada orelha, situação que deve ser a primeira escolha do profissional.
A avaliação das orelhas separadamente é importante por causa da possibilidade de deficiência auditiva unilateral, além de estabelecer evidências que determinem o diagnóstico e o tratamento médico/cirúrgico, a seleção e a adaptação do AASI quando apropriado e monitorar as condições auditivas progressivas, flutuantes ou de início tardio. (SHIRLEY et al., 2018).
Assim, recomenda-se sempre realizar a VRA com fone de inserção, que pelo tamanho e fácil colocação é geralmente bem aceito pela criança. Caso contrário, realiza-se o teste em campo livre, seguindo a mesma técnica; algumas limitações de análise e cuidados na realização devem ser sempre consideradas:
■ Os níveis mínimos de resposta auditiva são os melhores existentes; não sendo possível definir qual orelha está respondendo.
■ No caso de níveis mínimos de resposta rebaixados, confirma-se a presença de deficiência auditiva bilateral, porém não é possível definir se essa deficiência é simétrica ou não, podendo inclusive uma orelha ser anacúsica.
■ Não é possível identificar deficiências auditivas unilaterais, pois sempre serão obtidos os níveis mínimos de resposta da orelha normal.
■ Não deve ser utilizado o tom puro, mas sim warble tone ou, em último caso, o ruído de faixa estreita, por motivos relacionados à acústica da sala.
A calibração do campo é sempre uma variável difícil de ser controlada, exigindo um técnico experiente para fazê-la periodicamente, com o agravante de que o profissional deverá manter sempre a mesma distribuição física da sala do momento da calibração (posicionamento das caixas de som e móveis), para garantir o correto nível de intensidade do estímulo que será utilizado.
A pesquisa do nível mínimo de resposta baseada em técnicas de condicionamento operante, como a VRA, pode ser realizada em crianças entre 6 e 24 meses de idade. Acima desse período, entre 2 e 3 anos de idade, obtém-se pouco sucesso com essa técnica porque a criança tende a se habituar rapidamente para o estímulo reforçador. Nessa faixa etária, podem ser utilizadas diferentes estratégias para atrasar a habituação, como a técnica visually reinforced operant conditioning audiometry (VROCA), na qual a criança aperta um botão em resposta ao som, ativando o brinquedo utilizado como reforço, ou a tangible reinforced operant conditioning audiometry (TROCA), na qual a criança recebe como recompensa, por exemplo, comida (doce), entre outros. (SHIRLEY et al., 2018).
Acima de 3 anos de idade, a audiometria condicionada passa a ser o teste padrão. Essa técnica difere da realizada com crianças em maior idade e adultos apenas na resposta esperada, que é um ato motor utilizando jogos e brinquedos, mais comumente de encaixe. Caso seja necessário para manter a atenção e o interesse da criança, o jogo ou brinquedo pode ser mudado durante o procedimento, mas deve-se optar por aqueles que permitam uma fácil observação da resposta pelo profissional. Nessa técnica o reforço para a resposta da criança pode ser social, com frases positivas do tipo “Muito bem, você acertou!” ou então, ao final da sessão, a entrega de pequenos brinquedos ou adesivos como recompensa.
Logoaudiometria
Na avaliação audiológica de crianças com idade inferior a 1 ano, os testes fisiológicos são o critério primário na definição da alteração auditiva, pois os testes linguísticos que avaliam a percepção auditiva da fala são escassos e fornecem poucas informações.
Na realidade, os procedimentos para avaliar a percepção auditiva da fala em crianças não estão bem desenvolvidos, sendo que os testes padronizados existentes que avaliam a discriminação da fala requerem linguagem receptiva próxima de 3 anos.
O estímulo de fala é utilizado durante a VRA para determinar o limiar de detecção da fala (LDF), pois por ser um estímulo mais atrativo pode auxiliar na avaliação de crianças que não responderam para warble tone ou ruído de faixa estreita. Crianças normais, entre 6 e 13 meses de idade, apresentam níveis de detecção da voz em 30 a 35 dBNA. Ainda de acordo com Azevedo pode-se avaliar o reconhecimento de comandos verbais, que tendem a evoluir dos mais simples para os mais complexos. (SHIRLEY et al., 2018).
A partir do momento que se realiza a audiometria condicionada, já existem condições linguísticas para realizar a pesquisa do limiar de recepção de fala, a fim de confirmar os limiares psicoacústicos obtidos. O teste pode ser realizado com figuras, palavras dissilábicas ou trissilábicas que fazem parte do vocabulário da criança, quando não existirem trocas na fala, ou com perguntas e ordens simples.
Com as crianças que apresentarem linguagem oral e fala desenvolvidas suficientemente pode ser realizada a pesquisa do índice de reconhecimento de fala com os testes padronizados existentes. (SHIRLEY et al., 2018).
A literatura nacional apresenta testes para avaliar a percepção auditiva da fala em crianças deficientes auditivas de acordo com a faixa etária. Na nossa prática clínica, esses testes são utilizados rotineiramente para avaliar o desempenho da criança sem e com o uso do dispositivo eletrônico, seja o AASI e/ou o implante coclear, e não para a definição do diagnóstico da deficiência auditiva. Os testes descritos são:
■ Idade inferior a cinco anos: teste de avaliação da capacidade mínima (TACAM) e Lista de palavras como procedimento de avaliação da percepção dos sons da fala para crianças deficientes auditivas.
■ A partir de cinco anos: Glendonald auditory screening proceeding (GASP) adaptado para o Português por Bevilacqua e Tech.
Métodos Fisiológicos
Os testes fisiológicos geralmente utilizados na avaliação audiológica infantil compreendem a medida da imitância acústica, EOE e os potenciais evocados auditivos. Detalhes da técnica e interpretação desses testes estão apresentados e discutidos em outros capítulos deste livro. A seguir serão feitas algumas considerações sobre a aplicação desses procedimentos na avaliação audiológica infantil. (SHIRLEY et al., 2018).
MEDIDA DA IMITÂNCIA ACÚSTICA
A medida da imitância acústica é um procedimento básico da audiologia pediátrica e de extrema importância por causa da alta ocorrência de otite média serosa (OMS) nessa população, sendo que mais de 50% das crianças apresentarão essa alteração em algum momento no primeiro ano de vida.
Quando presente, a alteração de orelha média dificulta a interpretação dos resultados dos demais procedimentos que compõem a avaliação e, consequentemente, a distinção entre a deficiência condutiva e sensorioneural. (SHIRLEY et al., 2018).
Não existe um consenso quanto ao protocolo a ser utilizado, porém evidências resultantes de inúmeros estudos têm demonstrado que a sonda de 226 Hz, comumente utilizada na prática clínica, apresenta baixa sensibilidade em neonatos e crianças nos primeiros meses de vida, com a obtenção de timpanograma normal na presença de OMS por causa das características do conduto auditivo nessa idade.
Nas crianças com idade inferior a 6 meses, recomenda-se o uso da sonda de 600 ou 1.000 Hz, pois essas apresentam maior sensibilidade para efusão de orelha média do que a sonda convencional, permitindo, assim, a obtenção de timpanogramas válidos. Esse fato justifica-se porque nessa faixa etária a orelha média é dominada pelo fator massa.
Kei et al. descreveram a ocorrência de diversos tipos de timpanograma em neonatos normais utilizando a sonda de 1.000 Hz, entre os quais o timpanograma de pico simples de maior ocorrência (92,2%), o timpanograma abaulado no qual o pico não é formado (5,7%) e o timpanograma duplo pico (1,2%). Esses podem ser achados típicos dessa população ou podem existir algumas razões para isso, como uma leve alteração de orelha média, atraso maturacional do sistema da orelha média, o fato de a frequência da sonda não ser alta o suficiente, um inadequado vedamento do conduto ou artefatos decorrentes do movimento. Margolis et al. descreveram a maior ocorrência de timpanograma de pico simples, sem artefatos ou registros irregulares para a sonda de 1.000 Hz em neonatos de unidade de terapia intensiva (idade média 3,9 semanas) e a termos com idade de 2 a 4 semanas no momento do teste.
Na timpanometria, outra informação complementar é o volume do conduto auditivo externo que se encontra entre 0,3 a 0,9cc na faixa etária de 1 a 7 anos, com um aumento para 1 a 5,5cc na presença de tubo de ventilação posicionado na membrana timpânica. Esta última informação também pode ser útil em detectar pequena perfuração de membrana timpânica difícil de ser visualizada na otoscopia, pois o profissional frente a um volume de orelha média aumentado e um timpanograma sem pico deve considerar essa possibilidade. (SHIRLEY et al., 2018).
A pesquisa do reflexo acústico estapediano (RAE), outra medida a ser realizada, fornece informações complementares sobre a funcionalidade de orelha média, cóclea e tronco encefálico.
Recentes estudos demonstraram que o RAE pode ser consistentemente obtido em neonatos com timpanograma de pico simples com sonda de 1.000 Hz, tendo alta confiabilidade teste e reteste. Mazlan et al. demonstraram que a estimulação ipsilateral com tom puro de 2.000 Hz ou broadband noise desencadeia o RAE em neonatos a termo (média de idade 2 dias).
O resultado da pesquisa do RAE deve ser analisado juntamente com os demais exames, sendo que na presença dele é mínima a possibilidade de haver uma deficiência auditiva sensorial de grau profundo. Contudo, sua ausência deve ser analisada cuidadosamente porque mesmo uma deficiência condutiva leve, com uma diferença aéreo-óssea de apenas 10 dB, já pode ser suficiente para abolir o RAE. (SHIRLEY et al., 2018).
EMISSÕES OTOACÚSTICAS
As emissões otoacústicas evocadas (EOE) utilizadas na prática clínica são as transientes (EOE-t) e as por produto de distorção (EOEPD) e fornecem informações complementares quanto ao local da alteração auditiva. Trata-se de um teste objetivo e não invasivo que avalia o sistema auditivo pré-neural, mais especificamente as células ciliadas externas na cóclea. (SHIRLEY et al., 2018).
Na análise das EOE-t seja com o objetivo de TAN, na qual se assume o critério “Passa-Falha” para análise do resultado ou no processo diagnóstico, é importante basear-se na análise por banda de frequência, considerando a relação sinal/ruído para definir a presença ou não dessa. Entretanto, a decisão sobre a funcionalidade normal das células ciliadas externas deve basear-se também no nível de amplitude absoluta dessas para evitar diagnósticos errôneos associados a exames com baixo nível de ruído.
Na pesquisa das EOE-t, o estímulo utilizado é o clique com faixa de frequência de 500 a 5.000 Hz, porém em neonatos, por causa da anatomia do conduto auditivo externo, o estímulo tipicamente possui mais energia nas frequências altas.
Associado a isso, Prieve, Hancur-Bucci e Preston descreveram a ocorrência de um aumento na amplitude das EOE-t, principalmente nas frequências de 3 e 4 kHz no primeiro mês de vida, que não está relacionado com as mudanças no conduto auditivo externo. Assim, a ausência de resposta nas frequências baixas em neonatos deve ser analisada cautelosamente. (SHIRLEY et al., 2018).
A presença de EOE indica funcionalidade de células ciliadas externas, descartando perdas auditivas cocleares envolvendo células ciliadas externas superiores a 25 dB, porém não há relação entre o resultado das EOE e os limiares auditivos na Desordem do Espectro da Neuropatia Auditiva (DENA) ou nas alterações retrococleares periféricas ou centrais, pois não se trata de um teste auditivo, mas de funcionalidade de células ciliadas externas. Por outro lado, é válido raciocinar que como as células ciliadas externas são mais vulneráveis a doenças e lesões do que as ciliadas internas e as alterações cocleares são a de maior prevalência ao nascimento, a presença das EOA diminui a probabilidade de haver perda auditiva na criança que está sendo avaliada. (SHIRLEY et al., 2018).
Outro aspecto importante é que a ausência das EOE pode estar associada às alterações de orelhas externa e/ou média e não a comprometimentos cocleares. A normalidade de orelha externa e/ou média é descrita como um pré-requisito para o registro das EOE, mas é um equívoco concluir que a presença dessas demonstra normalidade nessas estruturas, visto que já foi descrita a possibilidade de registrar EO em crianças e adultos com alteração de orelha média. Dessa forma, o resultado das EOE deve ser analisado cuidadosamente e não deixa de ser imprescindível à realização da medida da imitância acústica no mesmo dia.
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS
Entre os potenciais evocados auditivos existentes, os mais utilizados na avaliação audiológica infantil são os potenciais gerados no tronco encefálico, pois esses não sofrem influência do sono ou da sedação, condições mais comuns no momento do exame nessa faixa etária.
O PEATE representa a atividade elétrica gerada no sistema auditivo frente à estimulação acústica ou elétrica, apresentando cinco componentes importantes para análise clínica: as ondas I e II geradas no nervo coclear, a onda III gerada nos neurônios que saem do complexo dos núcleos cocleares, as ondas IV e V nos lemniscos laterais ipsi e contralateral, respectivamente, e o contingente negativo subsequente à onda V, denominado slow negative 10 (SN10), decorrente da despolarização do colículo inferior. (SHIRLEY et al., 2018).
Há décadas, o PEATE tem sido utilizado para o diagnóstico de disfunção neurológica do tronco encefálico, assim como para avaliar e monitorar disfunções difusas do sistema nervoso central em crianças de alto risco, por causa da sua capacidade de fornecer indicações subclínicas de alterações permanentes associadas aos efeitos da anóxia ou outros eventos perinatais.
Registro dos potenciais evocados auditivos do nervo coclear e de tronco encefálico, com os respectivos sítios de origem. Onda I e II = Nervo Auditivo; Onda III = Núcleos Cocleares; Ondas IV e V = Lemnisco Lateral Superior ipsi e contralateral.
No neonato a termo é possível registrar o PEATE mesmo em fracas intensidades. Com relação ao neonato pré-termo, não existe um consenso na literatura específica quanto à menor idade em semanas pós-concepção em que é possível registrar o PEATE, variando essa entre 25 e 30 semanas, com estímulo em intensidade forte.
Nos primeiros anos de vida, a maturação do sistema auditivo reflete-se no PEATE, havendo uma dependência sistemática da latência e amplitude das ondas com o aumento da idade. O processo maturacional ocorre mais rapidamente na onda I quando comparada às ondas III e V, sendo que para esta última há uma diminuição linear da latência com a idade por causa da provável influência da mielinização das estruturas, do diâmetro do axônio e da função sináptica. Clinicamente, é importante a informação de que o processo maturacional da porção distal do nervo auditivo praticamente está completo no primeiro mês de vida, não sofrendo influência da idade, pois o aumento na latência da onda I poderá auxiliar o profissional a determinar alteração da função auditiva periférica, envolvendo orelha média e/ou interna. (SHIRLEY et al., 2018).
Apesar de as mudanças na morfologia e latências das ondas ocorrerem dos 18 meses até 2 anos de idade, quando os valores se assemelham aos de adultos, observa-se que as diferenças na resposta são progressivamente mais difíceis de serem percebidas após 1,5 ano de idade.
Assim, mudanças fisiológicas no sistema auditivo relacionadas à idade refletem nos potenciais evocados auditivos, sendo possível determinar a relação existente entre essas mudanças que ocorrem da porção periférica para a central, com o desenvolvimento das habilidades auditivas comportamentais.
As latências do PEATE, de acordo com a idade, já foram amplamente estudadas e descritas no neonato e na criança, podendo servir de referência para o início de um serviço de avaliação infantil. (SHIRLEY et al., 2018).
É relevante ressaltar que, por vezes, na prática clínica, a ausência de registro do PEATE nos primeiros meses de vida em crianças a termo ou pré termo leva o profissional a se questionar se esse achado é funcional (processo maturacional) ou se já está representando alguma alteração no sistema auditivo periférico. A resposta a essa pergunta só será possível durante o acompanhamento da criança, quando o profissional comparar os registros do PEATE obtidos em algumas sessões periódicas de avaliação. Por outro lado, nesse contexto, outra pergunta surge e passa a ser a mais inquietante para o profissional: por quanto tempo essa criança deve ser acompanhada até que se defina a alteração auditiva? A resposta não é simples, contudo o profissional deve sempre considerar o princípio básico da audiologia, no qual não se define um diagnóstico por um único teste, correndo o risco de supervalorizar ou subestimar um achado.
Assim, nesse acompanhamento, a orientação familiar e os métodos comportamentais são imprescindíveis, incluindo a análise do índice de respostas auditivas de acordo com a idade, que mostrará como está ocorrendo o desenvolvimento da função auditiva e, caso esse esteja alterado, isso será um dado importante que auxiliará a definir o início da intervenção.
Outra aplicação fundamental da pesquisa do PEATE na avaliação audiológica infantil é para auxiliar na predição dos limiares psicoacústicos em crianças nas quais por causa de idade ou comprometimentos motor ou mental seja impossível realizar a audiometria comportamental ou essa apresente resultados imprecisos.
Assim, a pesquisa do limiar eletrofisiológico, na qual se define a menor intensidade em que a onda V é registrada, ajudará o profissional a determinar o limiar psicoacústico na faixa de frequência do estímulo utilizado, ou seja, clique, tone burst ou chirp. Neste contexto, é importante que o profissional avalie as propriedades acústicas de cada estímulo e consequentemente suas limitações. O estímulo clique não apresenta especificidade de frequência (1 a 4 kHz), porém já foi amplamente demonstrado a maior correlação do limiar eletrofisiológico com o limiar auditivo da frequência de 2 kHz, seguida de 4 e 1 kHz em intensidade fraca. (SHIRLEY et al., 2018).
De acordo com Gorga et al., a baixa correlação do limiar eletrofisiológico obtido no PEATE-clique com os limiares psicoacústicos nas frequências mais baixas pode estar relacionada à necessidade de sincronia na despolarização das fibras do nervo auditivo para o aparecimento do PEATE.
Isso porque as respostas dos neurônios de frequências mais baixas podem se dispersar espacialmente sobre uma larga porção da cóclea e gerar respostas em tempos diferentes, o que ocasionaria pouca sincronia neural em um determinado momento que, por sua vez, dificultaria a detecção da resposta frente ao ruído de fundo, especialmente quando o número de estímulo a ser promediado é prefixado, como acontece na rotina clínica. Por outro lado, a baixa correlação com o limiar psicoacústico na frequência de 8 kHz justifica-se em parte pela menor energia do estímulo nesta região imposta pelo fone de ouvido e pelo espectro de corte na frequência de 8.000 Hz para um clique de 100μs. (SHIRLEY et al., 2018).
Recentemente um novo estímulo denominado chirp foi introduzido para facilitar a avaliação do limiar auditivo. Importante ressaltar que, quando o estímulo clique é apresentado em moderadas e fortes intensidades, situação na qual toda a membrana basilar passa a ser estimulada, quaisquer raciocínios baseados na fisiologia do sistema auditivo não são possíveis. (SHIRLEY et al., 2018).
Devido a isto, limiar eletrofisiológico com clique rebaixado (>20 dBHL) exige a realização do PEATE com frequência específica (tone burst e chirp), pois caso contrário, diagnósticos errôneos e condutas inadequadas serão assumidas. O chirp é um clique modificado desenvolvido para compensar o atraso do som que ocorre fisiologicamente no seu trajeto pela membrana basilar de modo a primeiramente apresentar os componentes de baixa frequência e progressivamente os componentes de frequências sucessivamente mais altas.
Desta maneira os componentes de baixa, média e alta frequências chegam a sua região de estimulação na membrana basilar todos ao mesmo tempo, causando uma despolarização mais síncrona, causando a formação de um potencial com amplitude até duas vezes maior que aquela evocada pelo clique, facilitando a identificação da onda V, diminuindo o número de estimulações necessárias para se visualizar a onda V e, consequentemente, reduzindo o tempo do exame. (SHIRLEY et al., 2018).
A pesquisa do PEATE com tone burst por condução aérea em neonatos pré termo e a termo e em crianças por condução aérea e óssea mostrou-se possível e com resultados confiáveis.
Outra possibilidade é a pesquisa do PEATE realizada por condução óssea para definir a presença do componente condutivo. Na presença de alteração de orelha externa e/ou média há um aumento em bloco das latências absolutas das ondas I, III e V, assim como uma diferença entre os limiares eletrofisiológicos obtidos por condução aérea e por condução óssea, seguindo semelhante análise àquela realizada na audiometria tonal liminar com relação ao GAP aéreo-ósseo. Este procedimento geralmente é indicado nos casos de malformações de orelha externa média e/ou média e em crianças, nas quais o resultado da timpanometria seja questionável.
É relativamente comum na pesquisa do PEATE a presença de artefatos no registro pelo campo elétrico criado entre o vibrador e os eletrodos, o que exige maior experiência do examinador na realização do teste e na análise do registro. Estratégias para a redução deste artefato tornam o registro possível, como por exemplo, a utilização de polaridade alternada e registro contralateral à orelha estimulada. (SHIRLEY et al., 2018).
POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE ESTADO ESTÁVEL
Como descrito anteriormente, a ausência de registro do PEATE não exclui a possibilidade de audição residual. Com essa finalidade, os potenciais evocados auditivos de estado estável (PEAEE) têm se apresentado como um procedimento bastante promissor, pois permitem o uso de intensidades em torno de 30 dB acima do PEATE e de 20 a 30 dB acima da audiometria em campo livre.
Os potenciais evocados auditivos de estado estável (PEAEE), também conhecidos como respostas auditivas de estado estável (RAEE), representam as respostas elétricas periódicas do cérebro para o estímulo auditivo apresentado em uma taxa de frequência rápida o suficiente para causar uma sobreposição das respostas sucessivas. O tom contínuo apresentado pode ser modulado em frequência, amplitude ou ambas e essa modulação evoca potenciais que acompanham a modulação do envelope da onda e podem ser registrados por meio de eletrodos na região cefálica. (SHIRLEY et al., 2018).
Na avaliação audiológica infantil, a frequência de modulação utilizada é de 80 a 110 Hz, pois ela não é influenciada pelo sono ou sedação e é possível de ser registrada em crianças pequenas, pois reflete a resposta neural da porção mais baixa do sistema auditivo, ou seja, o tronco encefálico na mesma região geradora da onda V e SN10. A Figura 8-13 apresenta o princípio da estimulação e captação dos PEAEE.
Os PEAEE apresentam inúmeras vantagens quando comparados ao PEATE. Inicialmente, a possibilidade de pesquisar as duas orelhas e várias frequências de modo simultâneo, visto que a resposta ocorrerá exatamente na frequência de modulação, permite o registro de cada resposta em separado. (SHIRLEY et al., 2018).
Essa possibilidade de realizar de forma dicótica múltiplas frequências reduz o tempo do teste, sendo de duas a três vezes mais rápido do que a realizada com estímulo único. A estimulação dicótica e multifrequencial não diminui a correlação com o limiar psicoacústico.
Outra importante vantagem dos PEAEE é o sistema de detecção automática, de análise no domínio da frequência pelo Fast Fourier Transform (FFT) e da verificação estatística entre a amplitude e/ou fase das respostas coletadas e o ruído nas frequências adjacentes, o que elimina a necessidade da análise subjetiva do examinador. (SHIRLEY et al., 2018).
Por fim, como citado anteriormente, a intensidade de saída do estímulo permite caracterizar melhor a deficiência auditiva de grau profundo, informação importante nos programas de implante coclear, pois determinar os limiares auditivos com precisão é de suma importância. Essa determinação permite uma adaptação precisa do AASI e, consequentemente, um teste mais real sobre os benefícios que esse dispositivo está fornecendo para a criança.
A ausência de PEAEE no máximo de intensidade do equipamento indica pouco resíduo auditivo, o qual prediz pobres resultados com o AASI e reforça a indicação do implante coclear. (SHIRLEY et al., 2018).
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão narrativa sobre os aspectos da identificação e avaliação auditiva do recém-nascido e da criança, para tal fim, realizou-se um levantamento bibliográfico a partir da base de dados “Lillacs”, sendo incluídos os seguintes termos para direcionar a pesquisa: “identificação e avaliação auditiva do recém-nascido e da criança”.
Os critérios de inclusão para a seleção dos estudos, adotaram-se: (a) artigos nos idiomas português, espanhol e inglês; (b) estudos de revisão de literatura ou de revisão sistemática; (c) ano de publicação de janeiro de 2010 a setembro de 2025; (d) relevância do estudo; (e) presença dos termos ” identificação e avaliação auditiva do recém-nascido e da criança” no título e/ou resumo científico. Com relação aos critérios de exclusão, foram levados em consideração: (a) estudos não relacionados ao tema; (b) artigos publicados anteriormente ao ano de 2010; (c) artigos que não contemplem os demais critérios de inclusão. Assim, foram levantados quarenta e cinco artigos, restando apenas 10 selecionados para esta revisão de literatura após a utilização dos critérios de elegibilidade descritos.
CONCLUSÃO
Na avaliação audiológica infantil, o profissional deve ter em mente que a maior diferença quando comparada aos testes utilizados no adulto não está nos parâmetros para realização do teste, mas na interpretação dos resultados, na qual a informação obtida deve ser analisada dentro de um contexto, considerando o processo maturacional e o desenvolvimento da criança.
Os procedimentos fisiológicos, por mais confiáveis, não são verdadeiros testes auditivos e não representam a função auditiva como um todo. Por outro lado, os métodos comportamentais são verdadeiros testes auditivos, mas com menor sensibilidade e aplicabilidade limitada em crianças nos primeiros meses de vida. Portanto, o princípio cross-check é mandatório na audiologia pediátrica. (SHIRLEY et al., 2018).
Na prática clínica, quando todos os resultados dos testes aplicados concordam entre si, o profissional assume uma conduta com segurança, seja a definição da alta frente aos resultados normais ou a definição do início do tratamento, no caso de resultados que determinam deficiência auditiva. Mas não é incomum avaliarmos crianças nas quais os resultados são conflitantes, ou seja, não fica claro para o profissional qual é a real condição da audição da criança. Nesses casos, em nossa clínica, assumimos a conduta de iniciar a terapia diagnóstica por um período que não exceda um mês, com inúmeros objetivos, entre os quais apoio e orientação à família, observação do comportamento auditivo em situação de teste e de interação com a mãe e/ou terapeuta e estimulação da função auditiva, para posterior reavaliação da audição e definição de diagnóstico e conduta definitiva. (SHIRLEY et al., 2018).
Na criança com o diagnóstico de deficiência auditiva definido deve ser realizada a adaptação do AASI com continuidade da terapia diagnóstica e os resultados audiológicos devem ser checados periodicamente, analisando possíveis mudanças nos resultados e a congruência entre eles.
Outro aspecto importante diz respeito ao acolhimento que deve ser feito à família durante todo o processo de avaliação, porque a TAN não deixa de criar uma situação de estresse em um momento importante na relação mãe filho que na maioria das vezes, felizmente, resulta em um resultado normal. (SHIRLEY et al., 2018).
A TAN universal deve ser realizada, mas com responsabilidade e ética, de maneira que a família tenha fácil acesso ao diagnóstico e tratamento, caso necessário, com todo o suporte e orientação.
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