REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202512240749
Amarildo Henrique da Conceição Junior1
Hiromi Teruya Trevisan1,2
Resumo
Introdução: A hanseníase uma é subdiagnosticada e pode mimetizar síndromes de dor crônica funcional, como a fibromialgia, sobretudo em áreas endêmicas Objetivo: Relatar um caso de hanseníase paucibacilar com dor neuropática crônica e alodinia, tratada por 10 anos como fibromialgia/síndrome do túnel do carpo, e discutir implicações diagnósticas para a Atenção Primária à Saúde (APS). Métodos: Relato de caso com história clínica, exame neurológico focal (mapa sensitivo, monofilamentos, teste térmico), com manejo segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde. Incluiu-se documentação fotográfica padronizada com realce digital de contraste para evidenciar lesões discretas. Resultados: Remissão completa da dor/parestesias, normalização da sensibilidade térmica e descontinuação gradual de neuromoduladores após 6 meses de poliquimioterapia (PQT). Conclusão: Em regiões endêmicas, hanseníase deve integrar o diferencial de dor neuropática atípica mesmo sem lesões cutâneas evidentes. Achados como hipoestesia térmica/tátil focal e alodinia ao frio aumentam a suspeita e justificam investigação ampliada para confirmação etiológica. O diagnóstico oportuno redireciona condutas na APS e previne incapacidades
Descritores: Hanseníase; Hanseníase neural pura; Dor neuropática; Fibromialgia; Atenção Primária à Saúde; Diagnóstico diferencial; Fotografia clínica.
Introdução
A hanseníase persiste como problema de saúde pública no Brasil. O Global leprosy update 2023 reforça a necessidade de detecção precoce e prevenção de incapacidades, com notificação ainda expressiva de casos novos e concentração importante na Região das Américas, majoritariamente no Brasil (WHO, 2024). A hanseníase permanece subdiagnosticada e pode ser confundida com síndromes de dor funcional, como a fibromialgia (PINHEIRO et al., 2019; NEVES et al., 2023).
Para a APS, distinguir dor neuropática orgânica de dor funcional exige exame dirigido (mapa sensitivo, monofilamentos, teste térmico e palpação de nervos) e baixo limiar de suspeita quando a probabilidade é moderada/alta (BRASIL, 2022). Em casos paucibacilares/neural, PCR em biópsias (pele/nervo) pode incrementar a detecção quando a baciloscopia é negativa; o ultrassom de alta resolução de nervos (HRUS) surge como apoio não invasivo em centros de referência (TIWARI et al., 2017; VENGALIL et al., 2020; TJIAMAN; SUENDARA; RINAMI, 2025; ROY et al., 2025).
Relato de caso
Paciente: mulher, 45 anos, dor crônica há ~10 anos, descrita como
queimação/choques/formigamento, predominando em membro inferior esquerdo e membro superior direito, com piora súbita ao frio nas falanges distais de MSD. Diagnósticos prévios: fibromialgia e síndrome do túnel do carpo; uso crônico de pregabalina e amitriptilina, sem alívio clinicamente relevante.
Comorbidades: hipotireoidismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia.
Exame físico dirigido: mancha hipocrômica (~10 × 6 cm) em terço inferior de perna direita lateral com alteração tátil/térmica; alodinia ao frio focal em falanges distais de MSD; sem espessamento evidente de nervos à palpação. DN4: 6/10 . EVA da dor: 7/10. Mapa sensitivo e Estesiometria: Perda sensitiva em padrão focal e assimétrico. Vide Figura 1.
Figura 1 — Mapa sensitivo com estesiometria (Semmes–Weinstein) em mãos e pés.
Círculos coloridos indicam, em cada ponto testado, o menor monofilamento percebido (grama-força, gf): verde = 0,07 gf; azul = 0,2 gf; violeta = 2,0 gf; vermelho-escuro = 4,0 gf; laranja = 10 gf; magenta/rosa = 300 gf; cinza = nenhuma resposta. D = direita; E = esquerda. Teste realizado com aplicação perpendicular por ~1–1,5 s, regra de 2 em 3 tentativas e comparação contralateral. Para o pé, considerou-se perda da sensibilidade protetora a partir de laranja (≥ 10 gf). Fonte: o autor, 2025.
Documentação fotográfica e realce digital: Foram obtidas fotografias padronizadas com smartphone (plano perpendicular, distância e iluminação constantes, fundo neutro). Aplicou-se realce moderado de contraste (ajuste de curvas/claridade) para destacar variações sutis de pigmento e borda. A comparação “antes–depois” tornou evidente uma placa hipocrômica mal delimitada na perna direita (Figuras 2A–2B), já presente, porém subestimada em inspeções anteriores. Guardaram-se os arquivos originais e as versões editadas, com registro dos parâmetros, em acordo com boas práticas de fotografia clínica/teledermatologia e princípios de processamento digital de imagens (AAD, 2023; CUMMINS et al., 2023; OH et al., 2021; JIANG et al., 2022; PISANO et al., 1998).
Figura 2 – Lesão hipocrômica discreta na perna direita, A (imagem original) e B (após realce de contraste). O processamento digital (ajuste de curvas/claridade) realçou bordas e facilitou a delimitação clínica. O contorno vermelho indica a área com alteração de sensibilidadetérmica. Mantido arquivo original; edição documentada; sem mudança de matiz/balanço de branco. Fonte: o autor (2025), com consentimento da paciente.
Tratamento: PQT-PB conforme PCDT (BRASIL, 2022) por 6 meses.
Evolução (6 meses): remissão da dor/parestesias; normalização de sensibilidade térmica; redução/suspensão gradual de pregabalina e amitriptilina; DN4 pós: 3/10; EVA pós: 2/10.
Discussão
Epidemiologia e subdiagnóstico. A persistência da hanseníase e a carga brasileira reforçam a necessidade de suspeição clínica na APS (WHO, 2024). A HNP costuma carecer de lesões cutâneas clássicas e apresentar baciloscopia negativa, atrasando o diagnóstico (PINHEIRO et al., 2019; NEVES et al., 2023).
Dor neuropática na hanseníase. A dor neuropática é frequente e pode ser moderada a grave, com acometimento multineural; parte dos pacientes mantém dor mesmo após a cura bacteriológica (SCOLLARD et al., 2018; HAANPÄÄ et al., 2004; HAROUN et al., 2012). Esses achados reforçam o valor do diagnóstico etiológico precoce.
Neurofisiologia da alodinia ao frio. O M. leprae tem tropismo por pequenas fibras (Aδ/C) e terminações cutâneas, com perda térmica e alodinia ao frio por desregulação periférica/central; testes quantitativos (QST) demonstram limiares de frio/calor alterados e estudos histopatológicos evidenciam desnervação cutânea com correlação funcional (VILLARROEL et al., 2007a; VILLARROEL et al., 2007b; RODRIGUES JÚNIOR et al., 2012; EBENEZER; SCOLLARD, 2021). Na prática da APS, buscar ativamente hipoestesia térmica e dor ao frio comparativamente (área vs. contralateral) é simples, barato e informativo.
Tornar o invisível visível: métodos de evidenciar lesões cutâneas.
1. Fotografia clínica padronizada. A qualidade de teledermatologia “store-and-forward” depende de fotos bem feitas (enquadramento, foco, escala, fundo neutro, consentimento e segurança da informação) (AAD, 2023; CUMMINS et al., 2023). Iluminação oblíqua ajuda a realçar textura e bordas; luz polarizada reduz reflexos e evidencia estruturas subjacentes (OH et al., 2021; HANLON et al., 2022).
2. Processamento digital/realce de contraste. Ajustes controlados (p.ex., equalização adaptativa de histograma – CLAHE) são clássicos em imagens médicas para melhorar contraste e delimitação de bordas. Na clínica, usar edição leve e rastreável, manter o original, e evitar filtros que alterem cor (PISANO et al., 1998; JIANG et al., 2022). No presente caso, o realce de contraste tornou a placa claramente identificável (Figuras 2A–2B).
3. Dermatoscopia (polarizada e não polarizada). Aumenta acurácia, auxilia a delimitar bordas e a escolher sítio de biópsia; em hanseníase, descreve padrões úteis e correlação histológica (MOHTA et al., 2021; VINAY et al., 2019).
4. Lâmpada de Wood (UVA 365 nm). Ferramenta barata para realçar diferenças pigmentares e fluorescência em diversas dermatoses; embora não específica para hanseníase, pode aumentar contraste de hipopigmentações e ajudar no diferencial (DYER et al., 2022; DERMNET NZ, 2025a; 2025b).
5. Diascopia. Distingue vascular vs. não vascular por branqueamento; útil quando eritema periférico sutil mascara a borda (MDEDGE, 2012).
6. HRUS de nervos. Complementa a clínica ao revelar espessamento/fascículos e pode guiar biópsia/seguimento (TJIAMAN; SUENDARA; RINAMI, 2025; ROY et al., 2025).
Triagem versus confirmação.
● DN4: alta sensibilidade e especificidade limitada em hanseníase; acordo fraco com LANSS, útil apenas como triagem (SANTANA et al., 2016; RAICHER et al., 2016).
● PCR em biópsia de pele/nervo: incrementa sensibilidade em PB/HNP quando AFB e histo são negativos (TIWARI et al., 2017; VENGALIL et al., 2020; REJA et al., 2013).
● HRUS: útil em centros de referência; limitações de operador e disponibilidade (TJIAMAN; SUENDARA; RINAMI, 2025; ROY et al., 2025).
Diferenciais essenciais. Neuropatia diabética (padrão distal simétrico), síndromes compressivas (territórios específicos), neuropatias por hipotireoidismo/deficiências e fibromialgia (dor difusa, exame neurológico normal) devem ser sistematicamente considerados (WALKER et al., 2016).
Conclusão
Em área endêmica, dor neuropática atípica (focal/assimétrica), alodinia ao frio e alteração térmica/tátil localizada devem acender a suspeita para HNP, mesmo sem lesão cutânea clássica. Na APS, DN4 é triagem (não diagnóstico); monofilamentos e teste térmico orientam a probabilidade e o encaminhamento precoce para confirmação (biópsia ± PCR). O diagnóstico oportuno com PQT reduz atraso e previne incapacidades (BRASIL, 2022; WHO, 2024). O uso criterioso de fotografia clínica padronizada com realce moderado de contraste e, quando disponível, dermatoscopia e lâmpada de Wood, aumenta a detecção de lesões discretas e encurta o caminho até a confirmação etiológica.
Figuras e Tabelas
Figura 1. Fluxograma de abordagem na APS para dor neuropática atípica em área endêmica
de hanseníase.
Figuras 2A–2B. Perna direita, visão lateral. 2A: imagem original (“bruta”). 2B: mesma foto
com aumento moderado de contraste (sem alteração de matiz), destacando a área
hipocrômica (contorno ilustrativo).
Tabela 1. Comparação clínica — fibromialgia × HNP (útil na APS).
Referências
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1Escola da Saúde Pública do Distrito Federal
2Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal