PALMAR GRIP STRENGHT OF INDIVIDUALS ON SPONTANEOUS VENTILATION HOSPITALIZED IN NA INTENSIVE CARE UNIT
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202508242250
Clause Aline Seger¹
Cyntia Gabriela Piaia²
Dayana Cristina Käfer³
Lia Mara Wibelinger4
Siomara Regina Hahn5
RESUMO
Introdução: A fraqueza adquirida na UTI é uma condição associada a uma maior permanência na UTI e maior mortalidade hospitalar. Sua incidência está associada a fatores como ventilação mecânica, uso de sedativos e bloqueadores neuromusculares, inflamação sistêmica e o imobilismo. Objetivo: Avaliar a força de preensão palmar em indivíduos internados em Unidade de Terapia Intensiva que não fizeram uso de ventilação mecânica invasiva. Métodos: Trata-se de um estudo observacional, descritivo e transversal, realizado em uma UTI de um Hospital de alta complexidade, sendo a amostra composta por 37 indivíduos internados por mais de 24 horas na unidade, entre 01 de setembro de 2023 a 28 de fevereiro de 2024, sendo a avaliação realizada na internação e na alta da unidade e a mensuração da força de preensão palmar utilizando o dinamômetro. Resultados: a amostra foi composta por 37 indivíduos, que não fizeram uso de ventilação mecânica invasiva, com média de idade de 58 anos, predomínio do sexo masculino (67,6%), com mediana dos dias de internação de 4,0 (3,0-8,0) dias. Os indivíduos que internaram na UTI apresentaram melhora da força de preensão palmar após a alta em comparação a internação, não havendo correlação com tempo de internação. A diminuição da força foi maior nas mulheres do que nos homens e houve maior declínio com o aumento da idade (mão dominante r=-0,350/ mão não dominante r=-0,377) dos indivíduos da amostra. Conclusão: Observamos que os indivíduos que internaram na UTI apresentaram melhora da força de preensão palmar após a alta em comparação a internação, o que nos sugere que a ventilação mecânica invasiva esteja associada a maiores taxas de fraqueza adquirida na UTI.
Palavras-chave: fraqueza muscular, hospitalização, estado crítico, imobilização, unidade de terapia intensiva.
ABSTRACT
Introduction: ICU-acquired weakness is a condition associated with longer ICU stays and higher hospital mortality. Its incidence is associated with factors such as mechanical ventilation, use of sedatives and neuromuscular blockers, systemic inflammation and immobility. Objective: To evaluate handgrip strength in individuals admitted to an Intensive Care Unit who did not use invasive mechanical ventilation. Methods: This is an observational, descriptive and cross-sectional study, carried out in an ICU of a highly complex hospital, with the sample consisting of 37 individuals hospitalized for more than 24 hours in the unit, between September 1, 2023 and September 28. February 2024, with the assessment carried out upon admission and discharge from the unit and the measurement of handgrip strength using the dynamometer. Results: the sample consisted of 37 individuals, who did not use invasive mechanical ventilation, with a mean age of 58 years, predominantly male (67.6%), with a median number of days of hospitalization of 4.0 (3 0-8.0) days. Individuals admitted to the ICU showed an improvement in handgrip strength after discharge compared to hospitalization, with no correlation with length of stay. The decrease in strength was greater in women than in men and there was a greater decline with increasing age (dominant hand r=-0.350/ non-dominant hand r=-0.377) of the individuals in the sample. Conclusion: We observed that individuals admitted to the ICU showed improvement in handgrip strength after discharge compared to hospitalization, which suggests that invasive mechanical ventilation is associated with higher rates of weakness acquired in the ICU.
Keywords: muscle weakness, hospitalization, critically ill, immobilization, post-intensive care syndrome
INTRODUÇÃO
A Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) é o local especializado para tratar pacientes criticamente enfermos. No entanto, a internação prolongada pode trazer complicações associadas como pneumonia associada à ventilação mecânica, trombose venosa profunda, infecções da corrente sanguínea, sangramento gastrointestinal anormal e fraqueza adquirida na UTI (Samosawala; Vaishali; Kalyana, 2016).
A fraqueza adquirida na UTI é caracterizada por fraqueza simétrica e flácida dos membros, que é mais pronunciada nos músculos proximais do que nos distais. Os músculos faciais e oculares são frequentemente poupados. Tais pacientes tipicamente respondem a um estímulo doloroso com caretas faciais, mas com nenhuma ou mínima retirada dos membros. Os reflexos tendinosos são geralmente reduzidos, embora possam ser normais. No caso da polineuropatia do doente crítico coexistente, sintomas sensoriais podem estar presentes, incluindo sensibilidade reduzida ou ausente à dor, temperatura e vibração (Hermans; Van Den Berghe, 2015).
A imobilização pode ocorrer como consequência de lesão, doenças, fragilidade ou cirurgia, em circunstâncias altamente específicas, simplesmente devido à atividade física reduzida, à inflamação sistêmica (marcadores inflamatórios), mau controle glicêmico e o uso de corticosteróides, sedativos e bloqueadores neuromusculares caso o paciente faça uso de ventilação mecânica invasiva (Samosawala; Vaishali; Kalyana, 2016).
Estudos relataram que a perda muscular está associada a uma maior permanência na UTI e maior mortalidade hospitalar. O prolongamento da internação tem forte relação com a necessidade da ventilação mecânica invasiva e não invasiva, o que obriga a utilização de sedativos e bloqueadores neuromusculares, estando esses pacientes em condições críticas mais graves (Fazzini, 2023).
Para a avaliação da presença de fraqueza muscular periférica a força de preensão palmar tem sido mencionada como bom indicador para predizer a força muscular total, sendo imprescindível para a manutenção da independência funcional e autonomia (Confortin, 2023), pode estimar a força muscular total, além de ser um preditor de causas de mortalidade e ferramenta de prognóstico de vida na população idosa (Confortin, 2023; Zanin et al., 2018).
Desta forma o presente estudo busca avaliar a força de preensão palmar em indivíduos internados em Unidade de Terapia Intensiva que não fizeram uso de ventilação mecânica invasiva e consequentemente, não utilizaram sedativos e bloqueadores neuromusculares, buscando isolar as variáveis descritas e correlacionar com o tempo de internação, idade e sexo.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo trata-se de um estudo observacional, descritivo e transversal, realizado em uma UTI de um hospital de alta complexidade do interior do estado do Rio Grande do Sul, no período de 01 de setembro de 2023 a 28 de fevereiro de 2024. Este estudo foi submetido à aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, respeitando as Diretrizes da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) número 72983123.1.0000.5342.
A amostra foi composta por 37 indivíduos que internaram na unidade, sendo a avaliação realizada nas primeiras 24 horas de admissão e após receberem alta da unidade de tratamento intensivo em até 24 horas. Os critérios de inclusão foram indivíduos que internaram na UTI, com uma escala de RASS de +1, 0 ou -1, que não utilizaram medicamentos sedativos ou vasoativos ou, se utilizaram foi em dose baixa (< 0,2 mg/Kg/min) (Alquati; Piva; Garcia, 2008), que não utilizaram ventilação mecânica invasiva, com idade maior que 18 anos. Os critérios de exclusão foram indivíduos que foram a óbito ou tiverem alta da unidade nas primeiras 24 horas, que apresentarem fratura uni ou bilateral de membros superiores, lesão traumática de plexo braquial, doença neurológica degenerativa progressiva e AVC com plegia de um dos membros superiores. A coleta foi realizada por apenas um examinador, após a leitura e assinatura do paciente do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A). Inicialmente foi aplicada a escala de RASS e após as demais avaliações (Anexo A). Os dados sociodemográficos e informações do estado de saúde foram retirados do prontuário dos pacientes.
A força de preensão manual foi avaliada utilizando-se o Dinamômetro de mão hidráulico Jamar. Os sujeitos foram posicionados sentados no leito a 45 graus, com os ombros em rotação neutra e flexão de cotovelo de 90°. As duas mãos foram testadas. O examinador realizou a demonstração aos sujeitos de como realizar o teste de antemão. Os indivíduos foram solicitados a segurar o dinamômetro em sua força máxima por 2 a 3 segundos. O valor da maior força de preensão manual após 3 tentativas consecutivas, separadas por breves pausas de 30s foi registrado. Para estabelecer fraqueza muscular no teste de Dinamometria, foi utilizadas as seguintes equações, segundo o estudo de Novaes et al. (2009): FPM-D/kgf =39,996 – (0,382 x idade anos)+(0,174 x peso kg)+(13,628 x sexo homens=1;mulheres=0) (R²ajustado=0,677) e FPM-ND/kgf=44,968- (0,420 x idade anos)+(0,110 x peso kg)+(9,274 x sexo homens=1;mulheres=0) (R²ajustado=0,546). Foi elaborado um instrumento de coleta de dados estruturado para realizar o registro de todos os dados obtidos, e posteriormente digitalizá-los no programa Excel da Microsoft. (Apêndice B).
Para análise dos dados foi utilizada a planilha da Microsoft Excel® para tabulação dos dados e cálculo das FPP de referência conforme fórmula de Novaes et al. (2009). As análises estatísticas foram realizadas no programa Statistical Package por the Social Sciences, versão 24.0 (SPSS), com a extensão PSM (Propensity Score Matching), de acesso livre comercialmente. As estatísticas descritivas foram demonstradas em número absoluto (%) para as variáveis categóricas, e em média (±DP) e mediana (IIQ) para as variáveis numéricas. As medidas de FPP satisfizeram os parâmetros de normalidade via teste de Shapiro-Wilk. Para as estatísticas analíticas foram utilizados o Teste t de Student para amostras dependentes nas comparações das forças de preensão manual entre os momentos pré e pós, bem como entre o valor de referência e os momentos pré e pós; o Teste t de Student para a amostras independentes na comparação de médias de FPP pré e pós entre os sexos; e o teste de correlação de Spearman para as correlações entre idade e FPP. Para todas as análises foi considerado um alfa menor ou igual a 5%, bilateral, como estatisticamente significativo.
RESULTADOS
A amostra foi composta por 37 indivíduos, internados em UTI, a maioria do gênero masculino 67,6%, com média de idade de 58 anos, que não fizeram uso de suporte ventilatório invasivo, cujo motivo da internação na UTI na sua maioria foi devido à pós-operatório imediato (n=21; 56,8%), seguido por instabilidade hemodinâmica (n=6; 16,2%), insuficiência respiratória aguda (n=2; 5,4%), choque séptico (n=2; 5,4%), crise convulsiva (n=2; 5,4%), rebaixamento do nível de consciência (n=2; 5,4%), emergência hipertensiva (n=1; 2,7%) e intoxicação cumarínica (n=1; 2,7%). A mediana dos dias de internação foi 4,0 (3,0-8,0) dias. As demais características sociais e demográficas da amostra podem ser observadas na Tabela 1.
Tabela 1. Características sociais e demográficas dos pacientes do estudo demonstradas em mediana (IIQ) e frequência absoluta e relativa (%) na amostra total.
Na Tabela 2, foram comparados os valores de FPP de referência, com os momentos pré e pós internação na UTI, separadamente para mão dominante e não dominante, comparando o indivíduo com ele mesmo. Pode-se observar que os valores encontrados estavam significativamente abaixo dos valores de referência e que no momento pós internação os valores foram estatisticamente mais elevados do que no momento pré internação.
Tabela 2. Comparação de Força de Preensão Palmar entre valores de referência e momentos pré e pós UTI (n=37)
Ao correlacionar a força de preensão palmar com a idade foi encontrada correlação negativa significativa no momento pós internação na unidade de terapia intensiva tanto para a mão dominante (r=-0,350; p=0,034) quanto para a mão não dominante (r=-0,377; p=0,022). Assim, quanto mais velho menor foi a força de preensão manual.
Ao se correlacionar os dias de internação com a força de preensão palmar pós-internação na UTI não foram encontradas correlações estatisticamente significativas para a mão dominante (r=-0,134; p=0,402) e nem para a mão não-dominante (r=-0,177 p=0,467).
A comparação da força de preensão palmar entre homens e mulheres pode ser observada na Tabela 3, nos momentos pré e pós internação na UTI e em ambas as mãos, dominante e não dominante. Os homens possuíram valores maiores do que as mulheres em todas as medidas.
Tabela 3. Comparação entre sexo feminino e masculino de Força de Preensão Palmar nos momentos pré e pós UTI (n=37)
DISCUSSÃO
Esta amostra foi composta, na maior parte, pelo sexo masculino (67,6%), o que vai ao encontro dos achados de outros estudos (Luna; Perme; Gastaldi, 2021; Martins et al., 2021; Timenetsky et al., 2021;), os quais observaram prevalência de homens em suas amostras. Isso reflete um cenário de maior vulnerabilidade dessa população, em função da negligência no controle de riscos de doenças, menor prevenção de doenças e suas complicações, a baixa ou tardia adesão aos serviços de saúde primária e secundária, à ineficiência das políticas específicas, ausência de unidades especializadas para a saúde do homem e o aumento do número de acidentes e violência (Martins et al., 2022).
Em nosso estudo, os homens possuíram valores maiores de preensão palmar do que as mulheres em todas as medidas, corroborando com estudos anteriormente realizados. No estudo de Fernandes et al. (2018), os homens apresentaram maiores valores de produção de força de preensão palmar. Segundo o autor isso ocorre por diferenças morfológicas e anatômicas entre os sexos, como a área e o diâmetro das fibras musculares que são maiores em homens do que nas mulheres, além disso, os homens possuem maior massa muscular tanto em termos absolutos quanto relativos.
Outra explicação está nos diversos fatores hormonais que favorecem essas diferenças, tais como menor concentração plasmática dos hormônios anabólicos testosterona nas mulheres, fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) e o hormônio do crescimento (GH) (Lima et al, 2018).
A média de idade observada no estudo foi de 58 anos, já outro estudo que observou o perfil epidemiológico dos pacientes críticos brasileiros identificou um predomínio de pacientes com idade superior a 60 anos admitidos nas UTIs (Martins et al., 2022). Além disso, pesquisas estimam que 60% dos leitos de UTI são ocupados por pacientes acima de 65 anos, e o tempo médio de permanência desse grupo é sete vezes maior que o da população mais jovem (Conselho Federal de Medicina, 2018).
Ao correlacionar a força de preensão palmar com a idade observou-se que quanto mais velho o indivíduo, menor foi a força de preensão palmar em ambos os membros. Tal achado vai ao encontro do estudo de Lima et al. (2018) que observou que a idade foi inversamente associada à força de preensão palmar, indicando que os mais velhos tinham menores valores de força de preensão manual.
Após a terceira década de vida inicia-se um processo de declínio das reservas fisiológicas, evidenciado principalmente por mudanças na massa e diminuição da força muscular, o que é reforçada ainda mais em pessoas entre os 40 e 60 anos de vida. A este fenômeno dá-se o nome de Sarcopenia. Há três condições que resultam neste quadro: a fome ou semi-inanição, com um saldo negativo de calorias e proteínas; uma doença inflamatória com degradação de proteínas ativas associadas; e atrofia muscular secundária à insuficiência neuromuscular, mobilidade reduzida ou hipóxia crônica induzida. Tais condições podem ser potencializadas em um ambiente de UTI estando fortemente correlacionadas com o uso de ventilação mecânica (Zanin et al., 2018).
A mediana do tempo de internação nesta pesquisa foi de 4 dias, já um estudo realizado por Perme et al. (2014) identificou uma mediana de 6 dias de internação. Levando em consideração que no presente estudo, a natureza da admissão de 56,8% dos pacientes foi pós-operatória e no estudo de Perme et al. (2014) a amostra foi composta somente por pacientes cirúrgicos, pode-se associar o baixo tempo de internação com o motivo da admissão.
Sabe-se que a natureza da admissão na UTI e a utilização de ventilação mecânica invasiva são preditores de tempo de internação prolongada nesta unidade. Peres et al. (2020) identificaram que pacientes admitidos por motivo cirúrgico permaneciam um tempo menor na UTI, assim como pacientes que utilizaram ventilação mecânica permaneciam por um período prolongado neste setor.
Pode-se observar que os valores de força de preensão palmar encontrados nos pacientes estavam significativamente abaixo dos valores de referência em ambos os momentos, no entanto houve uma melhora significativa da FPP no momento pós-internação.
Sugere-se que tal achado pode ocorrer pelo fato de os indivíduos apresentarem maior gravidade da doença no momento da admissão na UTI, apresentando debilidade generalizada, havendo uma melhora do estado geral ao longo da internação até a sua alta. Pontuações altas de APACHE II e Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) durante a admissão na UTI, indicam alta gravidade e podem predizer a ocorrência de fraqueza adquirida em UTI (Baby; George; Osahan., 2021)
Além disso, Anekwe et al., (2020) concluiu em sua pesquisa que a mobilização precoce reduz a probabilidade de desenvolvimento de fraqueza muscular adquirida em UTI. Logo, a existência do atendimento fisioterapêutico baseado nos preceitos da mobilização precoce na unidade durante 18 horas/dia pode explicar a melhora da força de preensão manual no momento pós-internação no presente estudo.
Outro ponto importante do nosso estudo foi a possibilidade de isolar a amostra dos efeitos da ventilação mecânica, sendo esse outro importante motivo para explicar o fato de não haver a perda de força de preensão palmar na alta, mas a recuperação da mesma.
Tendo em vista que sedativos e bloqueadores neuromusculares são frequentemente usados em pacientes ventilados mecanicamente para promover ventilação adequada, o que pode levar ao desenvolvimento de fraqueza muscular adquirida na UTI quando administrado por 48 horas ou mais (Bourenne et al., 2017).
Existem outros fatores de risco importantes para fraqueza adquirida na UTI, como a gravidade da doença e a idade (Bohannon, 2008; Bohannon, 2015; García-Hermoso et al., 2018). A presença de comorbidades pode predispor a uma gravidade de fraqueza muscular, contribuindo para menor funcionamento físico e pior qualidade de vida após a admissão na UTI (García-Hermoso et al., 2018).
Calles et al. (2017) utilizaram a escala MRC (Medical Research Council) para avaliar a força muscular periférica de membros superiores e membros inferiores, observaram um aumento no número de indivíduos que apresentaram força muscular normal, quando comparado o momento da admissão e da alta em UTI, porém não houve diferença estatisticamente significativa, achado semelhante ao nosso, sendo a amostra composta por indivíduos conscientes que não utilizaram ventilação mecânica invasiva.
Já Samosawala et al. (2016) observaram em indivíduos em ventilação mecânica, que a força muscular dos músculos da periferia diminuiu em 11,8% durante a internação, com início do declínio após o terceiro dia de internação. Em nosso estudo a mediana de dias de internação foi de 4 dias, o que corresponde a uma média de 7,0 dias de internação (DP= 6,8). Ao se correlacionar os dias de internação com a força de preensão manual pós-internação na UTI não foram encontradas correlações estatisticamente significativas em ambos os membros, o que pode também explicar a ausência da redução de FPP na alta da UTI, por não permanecerem um período suficiente para que isso ocorra.
Fazzini et al. (2023) em seu estudo relataram que pacientes gravemente enfermos ventilados mecanicamente perdem de forma intensa quase 2% do músculo esquelético por dia durante a primeira semana de internação na UTI, sendo a perda da área transversa do músculo reto femoral maior (17,5%) em pacientes ventilados mecanicamente em comparação com aqueles que não utilizaram ventilação mecânica. Durante a primeira semana de internação em UTI, mais de 10% de perda da área transversal do reto femoral foi associada a maior tempo de internação na UTI, tempo de internação hospitalar e tempo de ventilação mecânica.
Torna-se cada vez mais evidente que o uso de sedativos, e bloqueadores neuromusculares resultam na redução da capacidade de geração de força dos músculos, e quanto maior o tempo de ventilação mecânica invasiva e consequentemente o tempo de internação, maiores serão as perdas de força muscular (Lad et al., 2020).
Sugere-se assim, que o tempo de internação de forma isolada tenha menos efeitos maléficos para a força muscular em indivíduos internados em UTI quando comparamos com o tempo de internação associado à ventilação mecânica.
CONCLUSÃO
No presente estudo pode- se observar que os pacientes que internaram na UTI e não utilizaram ventilação mecânica invasiva apresentaram melhora da força de preensão palmar após a alta em comparação a internação, não havendo correlação com tempo de internação. Sugere- se que a necessidade de ventilação mecânica pelos indivíduos internados em UTI pode ser o motivo pelo qual a fraqueza se instale de forma mais intensa, trazendo maior repercussão para a funcionalidade e qualidade de vida a curto e médio prazo.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A fraqueza adquirida na UTI afeta muitos pacientes gravemente enfermos e está associada à mortalidade na UTI e no hospital, assim como elevados custos relacionados à saúde, já que se estende no pós alta, podendo trazer consequências a longo prazo, na funcionalidade e na qualidade de vida destes indivíduos. No presente estudo pode-se observar uma maior incidência de indivíduos do sexo masculino em UTI, estando esta população mais suscetível ao internamento, uma amostra predominantemente da cor branca, o que era esperado, pela forte descendência europeia na região e de baixa escolaridade. A média de idade permaneceu em 60 anos, uma situação esperada devido ao aumento da expectativa de vida da população mundial, mas que exige novas abordagens e equipes especializadas já que estes paciente não internam por questões geriátricas apenas.
Ao se analisar o comportamento das forças inspiratórias e de preensão palmar, podemos perceber a existência da inter-relação entre elas. O tempo de internação apresentou correlação com a força inspiratória e o número de comorbidades com a FPP. No entanto, ao se isolar a amostra dos efeitos da ventilação mecânica invasiva, observamos que a FPP melhorou no momento da alta da unidade, demonstrando que a ventilação mecânica e a necessidade de drogas como sedativos e bloqueadores musculares podem ser os principais aceleradores da fraqueza muscular neste ambiente.
Mais estudos precisam ser realizados em Unidade de Terapia Intensiva, com amostras mais robustas, para que possamos continuar descobrindo o comportamento da força muscular, seus maiores desencadeantes, buscando assim poder intervir de forma precoce e segura, garantindo uma maior expectativa de vida, devolvendo- os a sociedade com funcionalidade e qualidade de vida.
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¹ Mestra em Envelhecimento Humano pela UPF
² Pós-graduada em Terapia Intensiva pela PUC-PR
³ Especialista em Oncologia pela UPF/HSVP
4Mestre em Gerontologia Biomédica pela PUC-RS
5Doutora em Farmacologia e Farmacoterapia pela FFUP- Portugal