FISIOTERAPIA PÉLVICA NA LACERAÇÃO PERINEAL NO TRABALHO DE PARTO: ATUAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA PREVENÇÃO DA LACERAÇÃO PERINEAL NA FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO: REVISÃO INTEGRATIVA DE LITERATURA

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RESUMO

Introdução: A maioria das mulheres sofre algum trauma perineal durant e o parto vaginal, como consequência de lacerações espontâneas ou incisões cirúrgicas, como exemplo a episiotomia. Dessa forma, a atuação do profissional da fisioterapia perineal é necessária para identificar, prevenir e tratar disfunções decorrentes, em especial, dos partos naturais. Objetivo: Analisar a eficácia da atuação fisioterápica massagem perineal na prevenção da laceração perineal durante o período expulsivo do trabalho de parto. Métodos: O presente estudo foi desenvolvido seguindo uma abordagem qualitativa de caráter descritivo, e constituiu-se na identificação de artigos sobre as intervenções fisioterapêuticas para prevenir a laceração perineal. Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados MEDLINE, LILACS, SCIELO e PUBMED relativo aos anos de 2010 a 2021, utilizando os descritores: Gravidez; Parto; Laceração Perineal; Fisioterapia. Resultados: Através da realização deste estudo espera-se apresentar o benefício da massagem perineal nas últimas semanas de gestação, o estudo demonstra ótimo potencial para demonstrar aos profissionais da saúde, principalmente os fisioterapeutas, mais informações sobre o uso deste recurso em terapias que antecedem o parto.

Descritores: Gravidez; Parto Laceraçao Perineal; Fisioterapia.

ABSTRACT

Introduction:Most women suffer some perineal trauma during vaginal delivery, as a result of spontaneous lacerations or surgical incisions, such as episiotomy. Thus, the role of the perineal physiotherapist is necessary to identify, prevent and treat dysfunctions resulting, in particular, from natural deliveries. Objective: To analyze the effectiveness of physiotherapy perineal massage in preventing perineal laceration during the expulsive period of labor. Methods: The present study was developed following a qualitative approach of descriptive character, and consisted in the identification of articles about the physiotherapeutic interventions to prevent perineal laceration. A search was conducted in the MEDLINE, LILACS, SCIELO and PUBMED databases regarding the years 2010 to 2021, using the descriptors: Pregnancy; Childbirth; Perineal Laceration; Physical Therapy. Results: Through the realization of this study it is expected to present the benefit of perineal massage in the last weeks of pregnancy, the study shows great potential to demonstrate to health professionals, especially physical therapists, more information about the use of this resource in therapies that precede childbirth.

Keywords: Pregnancy; Delivery; Perineal Laceration; Physical Therapy.

INTRODUÇÃO

De acordo com a OMS, é recomendado que deve haver razões válidas para que sejam implementadas intervenções no processo natural e fisiológico do parto. Diante deste contexto, a episiotomia, que se tornou um procedimento rotineiro, onde deveria ser utilizada em somente cerca de 10% a 15% dos partos.

A gravidez e o parto são eventos fisiológicos, que se caracterizam por ocasionar algumas alterações fisiológicas e emocionais no corpo feminino, com o objetivo de criar um ambiente ideal para o crescimento e desenvolvimento do feto. (bireme, 2016)

A maioria das mulheres sofre algum trauma perineal durante o trabalho de parto, como consequência de lacerações espontâneas ou incisões cirúrgicas como a episiotomia. Sendo assim o fisioterapeuta é apto para atuar na promoção de saúde da mulher, tendo como função a conscientização da gestante quanto as mudanças físicas que sofrerá inicio ao fim do puerpério, e também durante o processo expulsivo da criança prevenindo toda e qualquer laceração. A profissional tem o dever de orientar as posições adequadas para a progressão da fase ativa do trabalho de parto, usando técnicas de respiração, técnicas de relaxamento, o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, minimizar o quadro álgico no parto e proporcionar bem estar físico e psíquico.

Os cuidados durante a gravidez são oferecidos através de exercício físico, que tem como objetivo melhorar o condicionamento cardiorrespiratório, a força muscular de braços e pernas, o alongamento reduzindo assim a dor lombar e as dores osteomusculares, melhorar a circulação sanguínea para a diminuição de edema e câimbra, melhorar a força muscular do assoalho pélvico para aguentar a sobrecarga imposta a essa musculatura durante a gestação, evitando a incontinência urinaria e prolapso genital, aliviar as tensões ocasionadas pela mudança postural, promover o relaxamento, auxiliar no controle do peso. (amorin, 2018)

As lacerações perineais são classificadas em 4 graus, onde o primeiro grau atinge pele e mucosa vulvo vaginal, segundo grau atinge músculos e fáscias do assoalho pélvico, terceiro grau ocorre rompimento parcial do esfíncter anal externo e o quarto grau atinge até a mucosa retal. (camargo, 2019).

A episiotomia consiste em uma incisão cirúrgica no períneo utilizada no período expulsivo no trabalho de parto com o objetivo de ampliar a dimensão da vagina para o nascimento, tendo como finalidade evitar lacerações e possíveis lesões do pólo cefálico do bebê submetido à pressão sofrida de encontro ao períneo. (carneiro, 2017)

Logo, o objetivo do presente estudo é analisar a eficácia da atuação fisioterapêutica na prevenção da laceração perineal durante a fase ativa do trabalho de parto.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, utilizando artigos científicos em português e inglês, publicados entre os anos de 2010 a 2021. Foram pesquisadas as bases de dados, MEDLINE, PUBMED, SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) no período de agosto a setembro de 2021. Utilizando a combinação dos seguintes descritores: laceração perineal, fase expulsiva do trabalho de parto, trabalho de parto, exercícios terapêuticos e seus correspondentes em inglês, estes descritores poderiam estar no título ou no resumo. Os termos foram combinados entre si através do operador “AND”. “NOT” e “OR”.

A busca dos artigos resultou em: 53 artigos no PUBMED, artigos no PEDro, artigos no SCIELO, MEDLINE. Foram incluídos 17 artigos que abordassem sobre os exercícios terapêuticos na prevenção da laceração perineal na fase expulsiva do trabalho de parto, publicados no período de 2010 a 2021 e excluídos 36, aqueles que não especificavam o tipo de intervenção fisioterapêutica, artigos duplicados e incompatíveis após leitura do Título/Abstract. Seguindo os critérios de inclusão e exclusões foram selecionados artigos que contemplaram o desenho metodológico proposto.

Figura 1. Desenho Metodológico

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram incluídos nesta análise o total de 5 artigos que realizaram estudos experimentais para analizar a eficafia prevenção da laceração perineal na fase ativa do trabalho de parto.

A Tabela 1, mostra os resultados dos estudos encontrados para posterior discussão deste trabalho.

Ano	Autor	Tipo de Estudo	Resultados
2015	SANTOS, C. A. S.	Revisão de literatura	Considera-se de grande importância o tratamento fisioterapêutico nas mulheres que apresentam incontinência urinaria de esforço, principalmente porque através da reabilitação perineal é possível promover uma melhor qualidade de vida as mulheres praticantes de atividades físicas, sendo um tratamento conservador e de baixo custo, e que disponibiliza diversos recursos para a obtenção do sucesso do tratamento.
2018	ROCHA, B. D; ZAMBERLAN, C.	Revisão integrativa	Emergiram as categorias: Fatores relacionados à prática da episiotomia e ocorrência de lacerações perineais e indicações para a realização; Abordagem do profissional que presta assistência ao parto normal; Estratégias para a prevenção de lacerações perineais.
2013	PINHEIRO, F. M.	Revisão de literatura	Por meio dessas teorias, pode-se dizer que o papel da fisioterapia é centrado no desenvolvimento de exercícios e massagens do fortalecimento do assoalho pélvico, atuando também na reeducação e aconselhamento. Enfim, constatou-se que existe necessidade de realizar mais estudos acerca dessa temática, contudo é importante que haja privilégios da intervenção da fisioterapia, de tal sorte a contribuir ao seu avanço.
2014	LÉSICO, A.F. G.	Revisão sistemática da literatura	Conclui-se que a episiotomia interfere diretamente na sexualidade da mulher, tendo o enfermeiro especialista um importante papel na decisão da realização deste ato e no uso de técnicas que minimizem o impacto da mesma.
2011	VIANA, I. O,; QUINTÃO A.; ANDRADE C.R; FERREIRRA F. A.; DUMONT R. D.; FERRAZ F. O.; LOBATO H.	Revisão de literatura	Otimizar o período expulsivo e prevenir complicações no períneo, canal de parto e para o feto.

A pelve feminina é formada por 4 estruturas ósseas sendo os dois ossos íleos, o cóccix e o sacro, com articulações entre si. O períneo feminino é formado ainda por dois triângulos sendo um anterior e um posterior, formado pela uretra e vagina, e espaço retal onde se encontra o ânus respectivamente (SANTOS, 2015).

Na anatomia do assoalho pélvico o corpo perineal localiza-se entre a vagina e o ânus centralmente as estruturas de apoio dos triângulos anal e urogenital, formando o ponto de maior resistência do assoalho pélvico, e o hiato genital que integra o diafragma pélvico, sendo considerado o local mais frágil do diafragma local esse onde se encontra a uretra a vagina e o reto (PINHEIRO, 2013).

De acordo com Souza (2009 apud Santos, 2015):

O períneo ou assoalho pélvico é definido como um conjunto de músculos, ligamentos e fáscias que fecham a pelve e onde se localizam três aberturas sendo a uretra, a vagina e o ânus, a principal função do assolho pélvico é dar sustentação as vísceras pélvicas e abdominais, manter as funções fecais e urinarias, é também por onde passa o feto no momento do parto normal e participa da função sexual, sendo composto por 2 diafragmas e uma fáscia sendo: Diafragma pélvico, diafragma urogenital e fáscia endopélvica, que suportam as pressões abdominais que levam ao aumento da força e leva as vísceras abdominais e pélvicas a pressionar o assoalho pélvico. Sendo o períneo delimitado pela tuberosidade isquiática lateralmente, cóccix posteriormente, e sínfise púbica na parte anterior.

A gestação estende-se em média 40 semanas, as quais são divididas em três trimestres, com em média 13 semanas cada. A cada trimestre novas e contínuas modificações, desencadeadas por estímulos hormonais, características do período, vão surgindo de acordo com o desenvolvimento fetal e a proximidade do parto (BRASIL, 2012).

De acordo com Martins et. al. (2019):

Parto é o termo utilizado para designar o processo e o resultado de parir, indica o final de uma gestação e o nascimento de um novo ser. Ainda não há evidências que expliquem o que realmente causa o trabalho de parto, o que se sabe é que o trabalho de parto é resultante de vários fatores como o controle fetal e as alterações dos hormônios. Durante o trabalho de parto o organismo feminino libera uma série de hormônios que auxiliam nesse processo, como ocitocina, que é responsável pela contração uterina, as endorfinas, responsáveis diminuições da sensação de dor, a prolactina responsável pela produção de leite, ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), que é o hormônio liberado pelo feto indicando assim que está pronto para nascer, e a prostaglandinas que preparam o colo do útero para a dilatação.

O parto é o desfecho natural da gestação. O relaxamento dos ligamentos pélvicos, a flexibilidade da musculatura perineal, a adaptação de órgãos e estruturas facilitando a progressão do feto pelo trajeto do parto exemplificam algumas das modificações gestacionais para momento do parto. O conhecimento acerca destas e quanto à fisiologia e mecanismo do trabalho de parto (TP) empodera o profissional que assiste a este quanto a naturalidade deste processo e a importância da participação materna de forma ativa (BALASKAS, 2015).

Existem direitos da parturiente durante o parto que devem ser cumpridos por lei, o mesmo deve acontecer naturalmente sem utilização de métodos para adiantar o seu processo; a mulher pode ficar movimentando-se no momento que achar necessário, ter todo atendimento necessário a ela e seu filho durante o pré-parto, parto e pós-parto, evitar jejuns e procedimentos desnecessários, utilizar posições (não-supinas) e, exigir procedimentos não invasivos, tais como o banho quente, massagem e exercício com bola, que ajudem no alívio da dor, manter privacidade, proporcionar o contato pele a pele no momento do nascimento com incentivo ao aleitamento a partir da primeira mamada, o direito a escolha, como a do acompanhante e sobre o que será feito em seu corpo (MARTINS et. al., 2019).

Durante o trabalho de parto o assoalho pélvico da parturiente sofre mudanças significativas para que o bebê consiga passar pelo canal da vagina. Dentre as lesões obstétricas perineais as mais comuns ocorrem em virtude dos tecidos moles (pele, fáscia e músculos) não alcançarem a distensibilidade necessária para a passagem do bebê sem gerar lesões. Essa distensibilidade é fundamental na segunda fase do trabalho, quando a pressão exercida sobre o assoalho pélvico pela cabeça do bebê é maior, juntamente com o aumento da pressão intra-abdominal para auxiliar na expulsão (MOREIRA, 2017).

Episiotomia é uma incisão realizada no períneo para aumentar a saída vaginal, está associada com maior dor perineal, dispareunia, perda sanguínea, laceração do esfíncter anal, lesão retal, e incontinência anal, demonstrando tratar-se de um procedimento desnecessário e prejudicial. É considerada uma laceração de segundo grau, quando não realizada, pode não ocorrer nenhuma laceração ou surgir lacerações anteriores, ou de menor extensão e com melhor prognóstico (VIANA et al., 2011).

Para Ramos (2020):

Há quem defenda o uso da episiotomia como forma de prevenção às lacerações, e ainda, que a utilização da técnica pode ser benéfica por uma melhor cicatrização, redução no tempo de parto, ampliação do canal vaginal, facilidade no uso de instrumentos como fórceps etc. Mas, a técnica não inibe completamente a possibilidade de ocorrer lacerações, sendo assim, não há a necessidade da incisão do períneo em todos os casos, devendo o seu uso ser restrito para os casos em que a técnica é imprescindível para a saúde da parturiente e do bebê. Porém, essa restrição não acontece na prática, pois o corte é realizado indiscriminadamente e, pior, sem o consentimento prévio da paciente.

Lowdermilk et al.(2013) caracterizam a extensão das lacerações de acordo com:

A profundidade, classificando-as em lacerações de primeiro, segundo e terceiro graus: Primeiro grau – se estende pela pele, tecidos superficiais e músculos; Segundo grau – se estende aos músculos do corpo perineal; Terceiro grau – atinge a musculatura do esfíncter anal; Quarto grau – envolve a parede anterior do reto. Consideram ainda que, algumas vezes ocorrem lacerações periuretrais e, atingindo o clitóris, esta região é altamente vascularizada, podendo resultar em hemorragias. Reforça ainda que se deva atentar para a cuidadosa reparação das lacerações de terceiro e quarto graus para que a mulher mantenha a continência fecal.

Conforme estudo realizado por Lôbo (2010), a laceração de 1º grau é aquela que não atinge nenhum músculo, estendendo-se através da fúrcula, mucosa vaginal e da pele. Já a laceração de 2º grau acomete os músculos perineais, porém, sem lesão do esfíncter retal. A laceração de 3º grau atinge o esfíncter retal e algumas vezes prolonga-se até a parede anterior do reto. Neste último caso, em que a parede do reto é comprometida, por vezes utiliza-se o termo laceração de 4º grau.

Prevenir lacerações não é tarefa fácil porque não depende apenas de técnicas de manipulação perineal como também de uma série de fatores como a posição em que se encontra o RN no nascimento, os tecidos da mulher e a rapidez do nascimento. A nuliparidade, a posição da mãe, a desadequação pélvica, a apresentação e a variedade do feto, o uso de instrumentos para facilitar o nascimento, segundo estágio trabalho de parto prolongado e sofrimento fetal, são fatores de risco associados ao trauma perineal. Por outro lado, existem novos posicionamentos para adoção durante o trabalho de parto, bem como técnicas de proteção perineal (manipulação perineal) que podem ser usadas e que minimizam o trauma perineal (LÉSICO, 2014).

Segundo Artmed (2018), lacerações perineais sofridas durante o parto podem significar perda na qualidade de vida de muitas mulheres. Desde os primeiros dias, a dor pélvica causa desconforto, dificultando o contato com o recém-nascido tanto no colo como na amamentação. Se não tratados, esses sinais podem agravar o quadro da paciente, gerando dor pélvica crônica, além de dispareunia, disfunção sexual e distopias genitais. No passado, durante os partos normais, a incidência de lacerações perineais do tipo posterior espontânea costumava ser alta, devido à realização de episiotomia ou perineotomia. Mas esse quadro vem mudando.

A fisioterapia é uma ciência da saúde que estuda, preserva e reabilita as disfunções cinéticas funcionais causadas por variações genéticas, traumáticas ou patológicas adquiridas. O fisioterapeuta é um profissional capacitado a atuar em todos os níveis de atenção à saúde contribuindo significativamente para a preservação da saúde e promoção de qualidade de vida do indivíduo (MOREIRA, 2017).

A fisioterapia pode desenvolver sua atuação prática em conformidade com o modelo de assistência adotado pelo SUS, mas, além disso, é possível incrementar diversas ações de promoção, prevenção, preservação e recuperação da saúde das mulheres (PINHEIRO, 2013).

Assim como, a abordagem terapêutica, a fisioterapia também deve atuar prestando assistência de prevenção, que no caso em tela é composto por três níveis, quais sejam: nível primário, secundário e terciário. O primário tem como finalidade modificar os fatores de risco a fim de que a disfunção não aconteça. O secundário tem como escopo revelar prematuramente uma disfunção assintomática. Na prevenção terciária, a disfunção já se encontra instalada e o tratamento tem por finalidade diminuir a sua progressão. (BARACHO et al., 2012).

Os autores Carrer e Oliveira (2020) complementam, afirmando que:

Durante o trabalho de parto a gestante necessita de encorajamento para movimentar-se entre as contrações e assim facilita a decida do bebê. O fisioterapeuta junto com a equipe multidisciplinar pode auxiliar nos exercícios a serem utilizados nesse momento por meio de recursos como, exercícios de mobilidade pélvica na bola, técnicas manuais, uso do TENS (eletroestimulação nervosa transcutânea), recurso não farmacológico e não invasivo que controla e diminui a dor do parto, além de adotar posturas que favoreçam o encaixe a fase de expulsão.

Nesse sentido, a fisioterapia pode auxiliar e contribuir em minimizar os desconfortos causados na gestação, onde os exercícios de cinesioterapia e terapia manual mantém a postura adequada, minimizam as dores lombo pélvica, sacro ilíaca, ciática, mantém os músculos ligados a coluna fortalecidos e em harmonia (CARRER e OLIVEIRA, 2020).

O fisioterapeuta é um profissional apto e respaldado legalmente para atuar na promoção de saúde da mulher e da criança, tendo como função a conscientização da gestante quanto às mudanças físicas que ocorreram do início ao final da gestação, bem como orientar quanto às posições adequadas para a progressão do trabalho de parto, realizar o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, minimizar o quadro álgico no parto e proporcionar bem-estar físico e psíquico a gestante (MOREIRA, 2017).

Os cuidados durante a gravidez são oferecidos através de exercício físico, que tem como objetivo melhorar o condicionamento cardiorrespiratório, a força muscular de braços e pernas para preparar a mãe no dia a dia com os cuidados do bebê, o alongamento reduzindo assim a dor lombar e as dores osteomusculares, melhorar a circulação sanguínea para diminuição de edema e cãibras, melhorar a força muscular do assoalho pélvico para aguentar a sobrecarga imposta a essa musculatura durante a gestação, evitando, assim, incontinência urinária e prolapso genital independente do tipo de parto, aliviar as tensões ocasionadas pela mudança postural, promover o relaxamento, auxiliar no controle de peso, na redução do risco de desenvolver diabetes gestacional e hipertensão arterial (AMORIN, 2018).

Belomo (2020) aborda sobre a eficácia da massagem do períneo no período pré-natal:

A massagem no períneo no período pré-natal tem-se mostrado eficaz na prevenção da necessidade da episiotomia e na diminuição das lacerações que a mulher pode ter durante o parto. Essa técnica é usada para ajudar no alongamento/flexibilidade e preparar a pele do períneo (parte de pele, músculos etc. entre a vagina e o ânus) para o parto. Essa massagem não vai apenas preparar o tecido do seu corpo, mas vai também permitir que você conheça e aprenda sobre as sensações do parto e como controlar esses poderosos músculos. Este conhecimento a auxiliará ao preparar-se para dar à luz o seu bebé. O conhecimento do que você sente nessa região do corpo vai ajudá-la a manter-se relaxada e a relaxar o períneo no parto e durante outros exames vaginais que tenha que fazer em sua vida.

Você pode evitar ou mesmo minimizar as lacerações se preparando para o período expulsivo, com fisioterapia pélvica. A profissional fisioterapeuta, dentre outras muitas técnicas, ensina a massagem perineal, auxilia no treino de expulsivo, em diferentes posições e com técnicas de respiração. Além disso, a dica é evitar parto na posição de litotomia (deitada com as pernas flexionadas), evitar puxos dirigidos (manobra de segurar o ar para empurrar) e em hipótese alguma realizar a manobra de Kristeller (BELOMO, 2020).

De acordo com pesquisas apresentadas no estudo realizado por Artmed (2018):

Algumas estratégias podem ser utilizadas tanto no período pré-natal, quanto durante o trabalho de parto, como a massagem perineal. Em pesquisa executada na Turquia, a técnica foi avaliada no primeiro e segundo estágios do trabalho de parto, em um estudo clínico randomizado. Não houve diferença estatística na ocorrência de lacerações perineais, mas a redução das taxas de episiotomia no grupo que recebeu a massagem com vaselina líquida. A partir disso, as diretrizes do Ministério da Saúde para o parto normal não aconselham a realização dessa técnica por não apresentar benefícios na redução de lacerações perineais.

A técnica hands off está ganhando cada vez mais espaço na assistência obstétrica, sendo realizada, principalmente, por obstetrizes e enfermeiras obstetras, em detrimento da técnica hands on. Tradicionalmente, os profissionais realizavam manejo ativo do períneo, ou seja, seguravam-no durante o período expulsivo e era aplicada pressão com os dedos, para baixo, com o objetivo de controlar a velocidade de saída do polo cefálico. Atualmente, a técnica hands off propõe que o períneo da mulher não sofra o estímulo das mãos do profissional e que esse controle seja feito, de forma espontânea, pela mulher (ROCHA e ZAMBERLAN, 2018).

Em revisão sistemática sobre o suporte manual do períneo (hands on) de rotina, comparado ao hands off, em relação ao risco e ao grau de trauma perineal, os autores não chegaram a um consenso sobre o fator protetor de trauma perineal da técnica hand on, mas sugerem que pode haver benefícios em adotar essa prática, principalmente pela potencial redução de traumas do esfíncter anal. Sobre a técnica hands off, houve uma redução significativa das taxas de episiotomia quando os profissionais adotaram esse método. Portanto, os autores sugerem a realização de estudos clínicos randomizados multicêntricos, eficientes e bem delineados, para avaliar intervenções complexas sobre os dois métodos, comparando-os de acordo com as taxas de lesões do esfíncter anal (ROCHA e ZAMBERLAN, 2018).

Considerações Finais

A atuação do fisioterapeuta na prevenção da laceração perineal na fase ativa do trabalho de parto, tem a finalidade de fortalecer e melhorar a força de contração das fibras musculares, promovendo a reeducação da musculatura abdominal e um rearranjo estático lombo pélvico através de exercícios, aparelhos e técnicas especificas dessa forma esses poderão ajudar no fortalecimento dos músculos necessários para que não haja laceração.

Desse modo novas pesquisas relacionadas à laceração perineal em mulheres faz-se necessário, devido o crescente número de mulheres que frequentemente tem que passar pela episiotomia, onde a pouco conhecimento da prevenção por meio fisioterapêutico.

Conclui-se que a fisioterapia tem importante papel na reabilitação e prevenção de lacerações relacionadas ao assoalho pélvico feminino.

REFERÊNCIAS

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