FISIOTERAPIA NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR NA ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA DA INFÂNCIA

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DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho para todas as famílias e profissionais que precisam e buscam ferramentas e métodos alternativos para se trabalhar na Intervenção Precoce com crianças com alterações neurológicas como a Encefalopatia Crônica não Progressiva.

OBRIGADA.

AGRADECIMENTO

O desenvolvimento deste trabalho de conclusão de curso contou com a ajuda de diversas pessoas, dentre as quais eu agradeço: 

Primeiramente a Deus ele é o princípio e fim, que me sustentou na caminhada e nas lutas, nos momentos em que pensei em desistir sempre me supriu e me motivou com sua graça divina. Porque sou eu que conheço os planos que tenho para vocês\’, diz o Senhor, \’planos de fazê-los prosperar e não de causar dano, planos de dar a vocês esperança e um futuro. (Jeremias 29:11)

A minha Mãe Gelcimar Sena que lutou e investiu seu amor e tempo na minha educação, dela veio o maior incentivo de iniciar a graduação na Fisioterapia, sempre acreditando no meu potencial, com amor incondicional, e ao meu pai Ageu Colares, pelo amor e amparo nesses anos de estudo. A todos os membros da minha família por serem tão amáveis e incentivadores.

Agradecimento especial a Família Salina que me oportunizou grandes conhecimentos e práticas na área da Encefalopatia Crônica não Progressiva, me dando a maior inspiração para o artigo, que se chama Letícia, um ser de luz, amor, bondade e resiliência.

A minha Orientadora, Professora Nathália Gonçalves por ter aceitado fazer parte desse processo final, que é de suma importância para minha formação acadêmica, obrigada pela paciência, e orientações ao longo de toda a faculdade e este trabalho. Você é uma das motivadoras a esse amor pela Fisioterapia, me fez acreditar em transformações. Alguns mestres marcam nossa vida e você é um deles. Agradeço por tudo que me ensinou.

Sou imensamente grata por todos os professores que fizeram parte da minha vida acadêmica nesses 5 anos, professores que ensinam, educam, formam e orientam!

EPÍGRAFE

“Como as aves, pessoas são diferentes em seus voos, mas iguais no direito de voar.”

Judite Hertal

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RESUMO

Introdução: As alterações do neurodesenvolvimento provocam déficits cognitivos, que geram impactos significativos na funcionalidade dos indivíduos. As crianças com atraso no desenvolvimento demonstram processos mais lentos na aquisição de habilidades e funções e por isso necessitam de programas de reabilitação. Metodologia: Foi realizado um levantamento bibliográfico por meio dos bancos de dados eletrônicos Scientific Electronic Library Online (Scielo), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Google Scholar, além de pesquisas em revistas científicas e livros. Resultados: Nos estudos abordados, evidenciou-se que realmente tais técnicas contribuem para o aprendizado motor, devendo ser realizadas nos primeiros anos de vida, no auge da neuroplasticidade para atingir resultados mais significativos. Considerações Finais: Observa-se que o fisioterapeuta tem papel fundamental na promoção do bem está completo da criança com encefalopatia crônica não progressiva. O tratamento constante e os programas de apoio são essenciais para minimizar a deterioração e o efeito negativo que isso tem sobre a qualidade de vida, assim como sobre recursos financeiros da família e sociais.

Palavras-chave: Neuropsicomotor. Cognição. Neuroplasticidade.

ABSTRACT

Introduction: Neurodevelopmental alterations cause cognitive deficits, which generate significant impacts on the functionality of individuals. Children with developmental delays demonstrate slower processes in acquiring skills and functions and therefore require rehabilitation programs. Methodology: A bibliographic survey was carried out through the electronic databases Scientific Electronic Library Online (Scielo), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Google Scholar, as well as research in scientific journals and books. Results: In the studies addressed, it was evidenced that these techniques actually contribute to motor learning, and should be performed in the first years of life, at the peak of neuroplasticity to achieve more significant results. Final Considerations: It is observed that the physiotherapist has a fundamental role in promoting the well is complete with the child with chronic non-progressive encephalopathy. Constant treatment and support programs are essential to minimize the deterioration and negative effect it has on quality of life, as well as on family and social financial resources.

Keywords: Neuropsychomotor. Cognition. Neuroplasticity.

1 INTRODUÇÃO

Em 1843, o cirurgião Inglês chamado William John Little fez as primeiras descrições de uma desordem médica que atinge o sistema nervoso de crianças nos primeiros anos de vida, causando espasticidade nos membros inferiores e, em menor grau, nos membros superiores. Os acometidos por esta moléstia apresentavam dificuldade em segurar objetos, engatinhar e andar, e ao longo do tempo não sofria melhora nem piora do quadro clínico. Essa condição ficou conhecida como doença de Little, e é atualmente conhecida como diplegia espástica, uma das formas clínicas da paralisia cerebral (PC), (Santos, Alisson, 2014).

Segundo Mello et al. (2012), a paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não progressiva da infância, é consequência de uma lesão estática, ocorrida no período pré, peri ou pós-natal que afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional. É uma disfunção predominantemente sensoriomotora, envolvendo distúrbios no tônus muscular, postura e movimentação voluntária. Estes distúrbios se caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, por modificações adaptativas do comprimento muscular e em alguns casos, chegando a resultar em deformidades ósseas.

As alterações do neurodesenvolvimento provocam déficits cognitivos, que geram impactos significativos na funcionalidade dos indivíduos. As crianças com atraso no desenvolvimento demonstram processos mais lentos na aquisição de habilidades e funções e por isso necessitam de programas de reabilitação. As limitações iniciais, como o atraso na aquisição da marcha ou da linguagem, podem dificultar a interação social e a inserção em diversos ambientes, principalmente no ambiente escolar (THAMBIRAJAH, 2011). A neuroplasticidade é caracterizada como uma habilidade intrínseca do cérebro de se adaptar às mudanças do ambiente representa um meio natural do cérebro modificar sua estrutura (PASCUALLEONE et al., 2011).

Segundo Rocha (2020), o neurodesenvolvimento infantil envolve um processo sequencial, contínuo e progressivo, pelo qual as crianças adquirem uma grande quantidade de habilidades que evoluem ao longo do tempo. Esse processo ocorre de forma dinâmica e pode ser modelado a partir de vários estímulos ambientais.

Para Bonfim et al. (2016), A interação com o ambiente e as excitações recebidas durante o desenvolvimento da criança torna-se primordial para o seu desenvolvimento motor, por isso a necessidade da estimulação acompanhar esse processo de maturação, e para um melhor resultado o fisioterapeuta deve conhecer as fases do desenvolvimento motor típico da criança.

Deste modo, diferentes condições da vida da criança com deficiência podem interagir para dificultar seu desenvolvimento cognitivo: a incapacidade motora, que dificulta a exploração do meio; a redução da comunicação com seus pais; a falta de oportunidades para brincar e participar de tarefas cotidianas. Assim, apesar de sabermos que a criança com paralisia cerebral possa ter uma deficiência intelectual de origem orgânica, devemos averiguar se o atraso no desenvolvimento conceitual não é decorrente da privação de experiências, de modo que este atraso não seja inquestionavelmente atribuído a um déficit cognitivo. (Cazeiro et al., 2011).

Segundo Florindo et al. (2014), a aprendizagem motora é descrita como um conjunto de processos dinâmicos, associados à experiência e prática motoras, que permitem a aquisição e modificação, mais ou menos permanente, das capacidades do indivíduo para realizar determinada ação ou tarefa. A Fisioterapia pode ser vista como um processo de aprendizagem desafiador, não só de padrões de movimento normais como também de um conjunto de comportamentos sociais e cognitivos, com significado para o indivíduo.

Para Ribas Melo (2011), existem várias escalas que avaliam o desenvolvimento infantil típico ou com alterações. O diagnóstico é feito através da avaliação física, observação atenta da postura e dos movimentos do paciente, mensuração da amplitude de movimento por goniometria, exames de ressonância magnética, tomografia, eletroencefalografia, 12 exames de sangue, classificação topográfica da lesão, grau de espasticidade segundo a escala de Ashworth Modificada, e a avaliação das funções que são avaliadas pela escala de Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS). (JUCÁ et al., 2011).

Segundo Gomes et al. (2013), o conceito Bobath foi desenvolvido na década de 1940, na Inglaterra, por Berta e Karel Bobath, tornando-se a abordagem mais utilizada na prática clínica para o tratamento de lesões do sistema nervoso central. Tendo como base evitar a permanência ou inibir os reflexos primitivos patológicos, visa proporcionar ao paciente experiência sensorial do movimento normal pela diminuição da hipertonia, facilitação de padrões posturais e motores normais, assim como da funcionalidade. Deve ser adaptado de acordo com as necessidades e reações individuais dos pacientes, sem um protocolo fixo de sequência de condutas.

Vale ressaltar que o desenvolvimento infantil é acompanhado por organizações nacionais e internacionais e traduz o índice de desenvolvimento do país, bem como a educação, as condições sanitárias e o nível de atenção à saúde. Entretanto, para o estabelecimento de medidas de saúde pública, é necessário o conhecimento da realidade local. Brito et al., (2011).

Esse trabalho apresenta relevância para os profissionais e acadêmicos de fisioterapia, bem como para a sociedade compreender os benefícios alcançados com esta intervenção precoce. Além disso, propõe-se a oportunizar aos cuidadores e demais profissionais a importância do encaminhamento precoce para tratamento fisioterapêutico imediatamente após o diagnóstico, minimizando os riscos da interferência que a paralisia cerebral provoca no desempenho motor.

O objetivo deste estudo é relatar a interferência da encefalopatia crônica não progressiva no desenvolvimento motor da criança, que leva a padrões atípicos, descrevendo a importância da atuação da Fisioterapia precocemente nesses casos. Assim como os métodos e protocolos que mantém nossas crianças mais motivadas e se mostram eficazes no tratamento.

2 MATERIAIS E MÉTODOS

Foi realizado um levantamento bibliográfico por meio dos bancos de dados eletrônicos Scientific Electronic Library Online (Scielo), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Google Scholar, além de pesquisas em revistas científicas e livros. Os critérios de inclusão foram: artigos publicados entre 2011 e 2021; artigos publicados em língua inglesa e portuguesa; assunto principal (encefalopatia crônica não progressiva, desenvolvimento infantil, neuromotricidade, neuroplasticidade, intervenções fisioterapêuticas), consultados no período de junho a outubro de 2021 foram 40 artigos. Os critérios de exclusão foram: artigos incompletos: 5, artigos publicados antes de 2011: 15, e artigos que não obedecessem aos critérios de inclusão supracitados: 8.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Autor, ano	Objetivo	Tipo de estudo	Resultado
Brito CML et al., 2011.	O objetivo deste estudo foi verificar a prevalência e fatores associados no que se refere ao desempenho anormal do desenvolvimento neuropsicomotor de crianças matriculadas na educação infantil pública em Feira de Santana, Bahia, Brasil, em 2009 (n = 438).	Esta é uma pesquisa epidemiológica de corte transversal, com amostragem por conglomerado e sorteio das escolas e crianças. Foram verificados os fatores associados por meio de aplicação de questionário às mães e de teste Denver II ao filho. A análise estatística realizou o teste χ2 com intervalo de 95% de confiança e α = 5%.	A prevalência de desempenho anormal do desenvolvimento foi 46,3%. Na análise de regressão logística, as variáveis estatisticamente significantes associadas foram: sexo masculino (RP = 1,43; p = 0,00), cinco anos de idade (RP = 1,42; p = 0,00), não realização de pré-natal (RP = 1,41; p = 0,00), início do pré-natal > 3 meses (RP = 1,25; p = 0,00) e consumo alcoólico na gestação (RP = 1,55; p = 0,00).
Cazeiro, A. P. M. & Lomônaco, J. F. B. (2011).	O objetivo deste trabalho foi investigar a influência de atividades lúdicas no processo de formação de conceitos espontâneos por crianças com sequelas de paralisia cerebral.	Participaram da pesquisa sete crianças, que foram submetidas a um pré-teste de conceitos espontâneos, sessões individuais de atividades lúdicas que envolviam alguns dos conceitos avaliados e reaplicação do teste inicial a fim de avaliar o grau de desenvolvimento dos conceitos.	Todas as crianças participantes desenvolveram ao menos um dos conceitos mais vivenciados nas sessões de atividades lúdicas, além de terem desenvolvido outros conceitos espontâneos não avaliados por meio dos testes.
Ribas Meló, 2011.	O objetivo é elucidar as principais características e aplicabilidade de algumas escalas pelos profissionais de reabilitação.	O material utilizado foi obtido por acesso a livros e artigos publicados entre 2000 e 2011, nos portais PUBMED e SciELO.	As escalas e avaliação são ferramentas clínicas importantes. No entanto, não se deve desconsiderar a experiência e o julgamento clínico do terapeuta.
Mello et al., (2012).	O estudo objetivou conhecer a percepção da família quanto à doença e ao cuidado fisioterapêutico de pessoas com Paralisia Cerebral.	Os dados foram coletados por meio de entrevista semiestruturada junto a 24 cuidadores de crianças com paralisia cerebral que frequentam a APAE de Guarapuava-PR.	Os resultados mostraram que metade das crianças era quadriplégica e afásica e a maioria apresentava dependência para atividades da vida diária. As mães / cuidadores revelaram desconhecer a patologia de base e o tratamento fisioterapêutico que era realizado com seus filhos na Instituição. Conclui-se pela necessidade de estratégias que promovam maior interação familiar-profissional de saúde, possibilitando ao cuidador participar mais do tratamento e, por conseguinte, aprender e colocar em prática atividades benéficas para a criança.
Gomes CO, Golin MO, 2013.	Descrever o tratamento fisioterapêutico aplicado em crian­ças com paralisia cerebral (PC) tetraparesia espástica atendidas pelos acadêmicos do curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC.	Participaram do estudo três pacientes do sexo feminino. Os itens que compuseram o protocolo de avaliação foram: identificação, uso de medicamento para diminuir tônus, uso de órtese, interação com fisioterapeuta, tipo de linguagem, idade de início e duração do tratamento, padrões e alterações posturais, defor­midades articulares, descarga de peso em ortostatismo, persistência de reflexos tônicos cervicais, capacidade de rolar, controle cervical e de cintura escapular. As sessões de fisioterapia foram acompanhadas para registro do protocolo de atendimento.	As participantes apresentavam controle cervical incompleto e de cintura escapular au­sente; apenas uma rolava. Os objetivos fisioterapêuticos eleitos com maior frequência foram: inibir padrão patológico; diminuir tônus muscular; aumentar a extensibilidade muscular; aumentar controle cervical, aumentar mobilidade e controle de cintura escapular; estimu­lar o rolar e proporcionar os benefícios do ortostatismo. As condutas utilizadas para contemplar os objetivos propostos formaram um pro­tocolo fisioterapêutico de atendimento individualizado.
Souza (2013).	Realizar revisão bibliográfica e atualização sobre neuroplasticidade e sua relação com o controle motor.	Revisão Bibliográfica. (Lilacs e Scielo).	Os artigos descritos relatam a atuação neuroplasticidade e do controle neural na melhora do desenvolvimento motor após algum déficit neurológico, como, acidente vascular encefálico, esclerose múltipla, disfunção transitória de deglutição, disfunção do nervo ciático, alteração vestibulococleares, epilepsia na infância, mas a escassez de artigos experimentais com seres humanos torna a veracidade deste fenômeno ainda incompleto.
Florindo et al., (2014).	O objetivo desta pesquisa foi o de realizar uma revisão da literatura sobre os mecanismos de aprendizagem e memória, subjacentes ao comportamento motor normal do adulto humano.	A bibliografia para esta revisão foi recolhida nas Bases de dados da PubMed, Web of Science e PMC, entre Janeiro e Abril de 2014, cruzando as palavras‐chave: motor learning, cognitive learning, neuroplasticity, physiotherapy and memory. Foram recolhidos 1663 artigos, dos quais foram integrados no estudo 34. Após a leitura dos artigos, foram identificados os temas de maior relevância de acordo com o objetivo estabelecido.	Os paradigmas de aprendizagem motora e memória requerem uma reorganização do Sistema Nervoso, com grande dependência da repetida exposição do indivíduo ao estímulo sensoriomotor, em tarefas funcionais do dia‐a‐dia.
Santos, (2014).	O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão da literatura sobre a paralisia cerebral.	Foram coletados dados da biblioteca virtual SciELO (Scientific Eletronic Library Online), do jornal de pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), do portal de revistas da Universidade de São Paulo – USP e de reconhecidos livros médicos.	Os principais resultados obtidos indicam que a PC possui considerável incidência em nosso meio, que se mantém constante ou até eleva-se em algumas regiões. Além disso, foi demonstrado que o conhecimento acerca da PC possibilita uma correta intervenção, prevenindo possível dolo ao paciente. Por isso, conclui-se que a PC representa um problema atual na atenção básica de saúde e que deve ser compreendido, diagnosticado e conduzido com intervenções adequadas.
Bomfim et al., 2016.	Descrever os resultados do acompanhamento do DNPM de recém-nascidos pré-termo, segundo o Teste de Desenvolvimento Denver II.	Foram analisados 48 prontuários de lactentes do Hospital Mário Covas de Santo André/SP. A pontuação final do teste foi classificada como normal, suspeito e atraso do desenvolvimento. Também foram analisados fatores de risco para esse atraso.	Apenas 35 (72,9%) foram avaliados até o quarto mês, e oito (16,6%) realizaram o acompanhamento até o final. Dentre os primeiros (n = 35), dez (28%) apresentaram atraso no desenvolvimento nas duas primeiras avaliações e apenas cinco (14%) persistiram na última. Levando-se em consideração todos os participantes (n = 48), cinco (10,4%) foram encaminhados para intervenção fisioterapêutica.
Santos et al., 2017.	Relatar a interferência da PC no desenvolvimento motor típico da criança e descrever a importância da atuação da fisioterapia precocemente nessas crianças, usando método específico da área fisioterapêutica como Cuevas Medek Exercises, Pediasuit ou Therasuite e conceito neuroevolutivo Bobath, baseados na neuroplasticidade.	Foi realizado um levantamento bibliográfico por meio de bancos de dados eletrônicos, além de pesquisas em livros e revistas científicas.	Resultados: Nos estudos abordados, evidenciou-se que realmente tais técnicas contribuem para o aprendizado motor, devendo ser realizadas nos primeiros anos de vida, no auge da neuroplasticidade para atingir resultados mais significativos, obtendo, assim, um efeito mais próximo possível do desenvolvimento típico.
Araújo et al, 2017.	Esse estudo teve como objetivo analisar a importância da fisioterapia com a abordagem do Bobath em pacientes com PC.	Este estudo refere-se a uma revisão de literatura com base encontradas em livros, websites, publicações como o bireme e scielo.	Os resultados desse estudo, demostrou que a técnica de Bobath aplicada em pacientes com (PC), diminui a espasticidade e a introdução dos movimentos automáticos e voluntários a fim de preparar para os movimentos funcionais dos mesmos.
Rocha et al., 2020.	Analisar o perfil de crianças com deficiência atendidas em um programa de Estimulação Precoce (EP) e descrever os aspectos das avaliações e intervenções realizadas.	Estudo descritivo-exploratório de caráter retrospectivo e base documental, realizado de fevereiro-abril/2019. Foram incluídos prontuários de crianças com deficiência atendidas em uma fundação de referência, restringindo-se aos principais diagnósticos envolvendo alterações do neurodesenvolvimento, incluindo Paralisia Cerebral (PC), Síndrome de Down (SD) e Transtorno do Espectro Autista (TEA). Os registros de 79 crianças foram analisados quanto aos dados familiares, variáveis clínicas das crianças, avaliações iniciais e dados da EP (início, permanência, tipo/quantidade de intervenções terapêuticas).	Houve uma distribuição homogênea entre os diagnósticos incluídos, verificando-se 26 crianças com SD, 26 crianças com TEA e 27 crianças com PC. A avaliação inicial foi realizada em média aos 22±16,7 (0,1-59) meses, principalmente com médico pediatra (46%), fonoaudiólogo (95%), fisioterapeuta (83%) e pedagogo (77%). Ingressaram na EP em média aos 28±19,6 (1,1-69) meses, permanecendo em atendimento em média por 3,5±2,0 (0,2-6,2) anos. As intervenções mais frequentes incluíram fonoaudiologia (100%), pedagogia (80%) e fisioterapia (70%). A maioria (66%) passou por duas a cinco áreas de intervenção.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Observa-se que o fisioterapeuta tem papel fundamental na promoção do bem estar completo da criança com encefalopatia crônica não progressiva, mesmo que muitas das vezes a família ou o cuidador não tenha conhecimento sobre a necessidade da estimulação precoce, a fisioterapia atua na área cognitiva, motora e psicológica do paciente para obter um alto desempenho. Porém mesmo com tantos protocolos e métodos entregues, não atingimos toda a diversidade de possibilidades neurofuncionais pediátricas. Mas com os existentes podemos traçar objetivos para curto, médio e longo prazo baseado nos atrasos de marcos motores e cognitivos, tendo como objetivo principal a funcionalidade e qualidade de vida dos mesmos.

A criança com encefalopatia crônica não progressiva tem direito à avaliação e a cuidados durante toda sua vida. O tratamento constante e os programas de apoio são essenciais para minimizar a deterioração e o efeito negativo que isso tem sobre a qualidade de vida, assim como sobre recursos financeiros da família e sociais.

Podemos alinhar diversos métodos e protocolos para atender as demandas neuropsicomotoras do paciente, traçando objetivos e condutas visando à funcionalidade e independência em todas as esferas que englobam o desenvolvimento neuropsicomotor da criança. Estruturando de forma lúdica um atendimento de excelência para garantir a motivação e participação de forma mais ativa possível da mesma. Sempre visando a criança como um todo.

Os achados apresentados são relevantes no intuito de fornecerem informações para estruturação e modificação de programas de EP direcionados a crianças com deficiência, principalmente nas alterações do SNC. A configuração multidisciplinar dos programas de avaliação e intervenção precoces demandam profissionais que saibam atuar em equipe, preparados para o atendimento de diagnósticos diversos e contextos familiares variados, adequando as orientações ao nível de compreensão dos pais para, assim, obter o máximo aproveitamento dos estímulos oferecidos.

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BRITO, Cileide Macarenha Lopes et al. Desenvolvimento neuropsicomotor: o teste de Denver na triagem dos atrasos cognitivos e neuromotores de pré-escolares. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 27(7):1403-1414, jul, 2011.

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