Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 16, nº 90, Jan/Fev de 2012. http://www.novafisio.com.br
Fisioterapia inicialmente motora em paciente com insuficiência cardíaca
Michelle Trigo de Moraes
Pós Graduando em Unidade de Terapia Intensiva pela IEFAP; Pós Graduada em Traumato Ortopédica pela Gama Filho; Autora do Livro de Oxigenoterapia Domiciliar em Adulto – Cuidados e Orientações – Editora Scortecci e Fábrica dos Livros – 2011
Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 16, nº 90, Jan/Fev de 2012. http://www.novafisio.com.br
Resumo
Em síntese toda e qualquer fratura importante deve-se imobilizar, com a imobilização perde-se mobilidade, amplitude de movimento por mínimo que seja, trofismo, entre outros. Após a imobilização é comum ter todos os parâmetros citados acima no local afetado. Tradicionalmente o ortopedista encaminha para um fisioterapeuta, o qual aplicara a técnica adequada, porém terá que analisar um todo.Levando em conta a anamnese, com história da moléstia atual em ênfase, e histórias de moléstias pregressas, traça então um tratamento levando em conta os medicamentos usados pela paciente nas moléstias pregressas, se ainda faz uso e toda a posologia usada no momento.Em nosso paciente em questão, apresenta em resumo Insuficiência Cardíaca fazendo uso de um vasodilatador com predomínio venoso, três vezes ao dia. Ao realizar a fisioterapia para a moléstia atual, o paciente apresentou uma reação adversa do medicamento usado para moléstia pregressa, sendo esta reação uma hipotensão severa, então foi suspensa tal técnica da fisioterapia. E o fisioterapeuta refez seu tratamento levando em consideração o medicamento em questão e sua reação adversa que foi desencadeada na fisioterapia anterior, pois sabemos que reações adversas difere de organismo para organismo, neste caso só foi a hipotensão severa.Veremos a seguir com detalhes a patologia atual e a pregressa citada, o medicamento em uso, e as técnicas fisioterápicas. Nosso objetivo no momento é reabilitar o paciente sem lhe causar desconforto desencadeado de qualquer outra patologia de base ou em andamento do tratamento, nosso objetivo inicial é a reabilitação ortopédica que lhe causa desconforto e transtorno no seu dia-a-dia devido sua dificuldade de caminhar e permanecer no seu emprego com algia.
Abstract
In synthesis all and any important breaking must be immobilized, with immobilization loses mobility, amplitude of movement for minimum that is, trofismo, among others. After immobilization is common to have all the parameters cited above in the affected place. Traditionally the ortopedista directs for a physiotherapist, which applies the adjusted technique, however will have that to analyze one all. Taking in account anamnese, with history of the current disease in emphasis, and histories of former diseases, trace then a treatment leading in account the used medicines for the patient in the former diseases, if still it makes use and all the used dosage at the moment. In our patient in question, it presents in summary Cardiac Insufficience making use of a vasodilatador with venoso predominance, three times to the day. When carrying through the fisioterapia for the current disease, the patient presented an adverse reaction of the used medicine for former disease, being this reaction a severe hipotensão, then technique of the fisioterapia was suspended such. E the physiotherapist remade its treatment leading in consideration the medicine in question and its adverse reaction that was unchained in the previous fisioterapia, therefore knows that adverse reactions differ from organism for organism, in this case alone was the severe hipotensão. We will see to follow with details the cited current pathology and the former one, the medicine in use, and the fisioterápicas techniques. Our objective at the moment is to rehabilitate the patient without it to cause discomfort unchained of any another pathology of base or in progress of the treatment, our initial objective is the ortopédica whitewashing that it cause discomfort and upheaval in its day-by-day which had its difficulty to walk and to remain in its job with algia.
Introdução
Iremos abranger o caso do Sr. J.M.S. que tem histórico de Insuficiência Cardíaca, então faz uso de um vasodilatador (monocordil) conforme prescrição e orientação médica.
O mesmo em questão sofreu acidente automobilístico, fraturando seu membro inferior esquerdo, ficou imobilizado e pós imobilização procurou o serviço de fisioterapia.
Com a recomendada fisioterapia para a sua pós imobilização, desencadeou uma reação adversa do vasodilatador (Monocordil) usado para sua doença pregressa.
Com isso iremos detalhar sua doença , o medicamento em questão, seu acidente o qual causou sua imobilização e o que irá ser feito quanto a prática da fisioterapia aplicada.
Será necessário mudanças na fisioterapia ideal aplicada? Será necessário mudanças no horário da medicação? Ou será necessárias as duas questões juntas acima?
Conduta Fisioterapêutica
O trabalho fisioterapêutico foi iniciado a partir da anamnése feita junto ao Sr. I.M.S., onde foram constatadas diversas informações que serviram como base para se traçar um plano de tratamento adequado a ele.
Na Anamnese do Srº J.M.S. consta
Data de avaliação: 10/04/2010.
Nome: J.M.S
Data de nascimento: 23/08/1970.
Profissão: Gerente comercial.
Diagnóstico: Fratura completa da tíbia em terço distal de membro inferior esquerdo.
Queixa principal: Paciente sente algia na perna esquerda, dificultando deambulação.
História da moléstia atual: Paciente sofreu acidente automobilístico enquanto dirigia seu carro no caminho para o trabalho; sofreu uma fratura de tíbia de membro inferior esquerdo e algumas escoriações pelo corpo; foi submetido a imobilização pôr sessenta e cinco dias e, depois de retirado o gesso, foi encaminhado para tratamento fisioterapêutico.
História pessoal: Paciente com histórico de doença cardíaca (insuficiência cardíaca). O mesmo refere ter descoberto a doença quando estava em seu serviço sentiu uma forte dor no peito procurou assistência médica em um pronto socorro e ao fazer o eletrocardiograma descobriu alteração ficou internado já fazendo uso de monocordil via endovenosa e soro, e quando recebeu alta hospitalar continuou sob orientação médica com o mesmo medicamento a pouco tempo.
Antecedentes patológicos: Pai, com histórico de infarto agudo do miocárdio.
Medicamentos: Paciente faz uso de vasodilatador ( monocordil ), 20mg, três vezes pôr dia, para controle de sua doença cardíaca.
Ao Exame Físico
Inspeção – Observada a presença de edema em pé esquerdo, diminuição de trofismo muscular no membro acometido, diminuição leve de amplitude de movimento da articulação do tornozelo e alteração da marcha.
Palpação – Constatado a presença de algia a palpação, edema em pé esquerdo, e formação de calo ósseo.
Perimetria – Constatado a perda de trofismo muscular de membro inferior esquerdo.
Mensuração – Normal.
Goniometria -Constatado diminuição leve da amplitude de todos os movimentos da articulação do tornozelo.
Objetivo de Tratamento:
Diminuir dor; Diminuir edema;Ganho total de amplitude de movimento; Ganho de trofismo muscular
Tratamento Inicial para Diagnóstico Pós Imobilização
Diminuir Dor
Termoterapia pôr adição profunda: Em resposta ao calor local, os vasos superficiais sofrem dilatação, e ocorre aumento do afluxo sangüíneo e do grau de condutibilidade dos tecidos, aumento do metabolismo, liberando histamina, em conseqüência o calor se distribui por todo o corpo, prevenindo sua elevação exagerada no local irradiado, em contrapartida, ocorre aumento da temperatura geral e transferência de fluído do sangue para o tecidos, nas terminações nervosas aumento limiar das fibras, aumento da velocidade de condução causando analgesia e efeito sedativo uma diminuição da excitabilidade das terminações nervosas livres. Robertosn, Val; Word, laex; Low, John; Reed, Ann; Eletroterapia Explicada Principios e Pratica 2009, Elsevier Editora Ltda.
Ondas curtas, técnica contra planar, pôr um tempo de 20 min. Ambos tem ação analgésica porem são contra indicados para pacientes cardiopatas pois devido ao longo tempo de aplicação, vão causar vasodilatação, aumento do fluxo sanguíneo e diminuindo pressão arterial.
Crioterapia: A condução dos nervos periféricos fica retardada pelo frio, redução da velocidade de condução nas fibras nervosas, bloqueando diretamente as terminações nervosas livres e a transmissão da aferência sensitiva dolorosa e de outras formas de sensibilidade superficial, funcionando através do mecanismo portão da dor, ativa o sistema supressor de dor.
Técnicas de compressa, panqueca, banho de imersão, de 2 a 3 vezes pôr dia, pôr um tempo de 12 a 15 min, analgesia. Essa técnica é contra indicada em doenças vasculares periféricas, o frio compromete a irrigação sangüínea já comprometida na área, crioglobinemia proteína sangüínea anormais podem precipitar-se sob baixas temperaturas. Esse fenômeno pode levar ao bloqueio vascular, ocasionalmente ocorrem alterações na pressão sangüínea (redução) e na freqüência do pulso (aumenta).
Diminuir Edema
Banhos de contraste consiste em imersões súbitas dos membros em água quente e fria alternadamente, o objetivo deste procedimento terapêutico é provocar uma vasodilatação através do calor seguida de uma vasoconstrição abrupta. Os banhos de contraste causam uma intensa reação vascular que estimula grandemente a circulação periférica e sua principal indicação é a redução de edemas especialmente decorrentes de processos traumáticos. A água quente deve ser mantida em uma temperatura acima da corpórea 38 – 44 C e a temperatura da água fria em torno de 10 – 18 C. Através do aumento de temperatura teremos um aumento do fluxo sangüíneo, aumento do metabolismo, hiperemia, aumento limiar das fibras nervosas, aumento da velocidade de condução, tendo uma analgesia e sedação. Com a diminuição abrupta da temperatura, redução da velocidade de condução nas fibras nervosas, bloqueando diretamente as terminações nervosas livres, estaremos realizando uma ginástica vascular com a vasodilatação seguida de vasoconstrição, para o tratamento do edema, após término recomenda-se terminar em vasoconstrição.
Banho de contraste 2 a 3 vezes pôr dia, durante 15 min. Técnica utilizada para tratamento de edemas secundários (pós-traumáticos) e se baseia na imersão do segmento em água quente pôr 3min (vasodilatação), seguida pela imersão abrupta em água fria pôr 30 segundos (vasoconstrição), mantendo esta seqüência fazendo uma ginástica vascular. Contra indicada para pacientes cardiopatas pois causa comprometimentos sobre a circulação, alterando freqüência cardíaca.
Ganho total de amplitude de movimento
Cinésioterapia
Exercício passivo, ativo assistido e ativo livre de inversão, eversão, dorsiflexão e flexão plantar da articulação do tornozelo. LIANZA, S. Medicina de reabilitação. 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001
Alongamento: Técnica de máxima contração para máximo relaxamento, 2 vezes pôr dia. Porém esta técnica é contra indicada para pacientes cardiopatas pois, a contração muscular contra a resistência de forma isométrica, pode alterar a freqüência cardíaca.
Ganho de trofismo muscular
Mecanoterapia
A mecanoterapia terapêutica através de movimentos coordenados realizados com a finalidade de manter, melhorar ou restabelecer as funções do corpo enfraquecido ou parte dele. Quando o movimento é realizado pelo músculo principal, a contração é concêntrica. No caso de o músculo oposto trabalhar obstruindo a ação mais rápida do movimento a contração é excêntrica, e se houver a contração muscular, mas sem movimento, a contração é estática, o músculo para se contrair converte a energia química derivada da quebra do ATP em energia mecânica, e assim, aumenta a necessidade de mais energia para todos os processos metabólicos. Devido à atividade mecanoterapica de resistência aos membros inferiores teremos um aumento do diâmetro das fibras musculares, melhorando o trofismo muscular. Aparelhos que oferecem resistência ao membro inferior como roldanas, mesa de quadríceps, exercitador de tornozelo e bicicleta estacionária, 3 vezes por semana, a cada seção terapêutica realizar séries de 8 exercícios a cada modalidade. Obs: Devem ser usados com baixa freqüência e resistência para que não comprometa a freqüência cardíaca do paciente com cardiopatias. JAMES A. Gould III, M.S., P.T, Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. 2ª ed. Manole Ltda 1993.
Todas as técnicas citadas acima causam hipotensão podendo ser severa devido ao uso do medicamento da história pregressa:
Sendo este medicamento o Monocordil que possui ação relaxante direta na circulação cardíaca e coronariana e venosa aumenta o fluxo e reduz a pré-carga.. Reduzindo a pré-carga diminui o volume sistólico. Ao ocorrer a venodilatação, há uma diminuição do retorno venoso do volume cardíaco da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, com isso diminui a pré-carga. Com isso ação do sistema venoso, ocorre uma vasodilatação no sistema arterial periférica induzindo a diminuição da resistência vascular sistêmica de pressão arterial, de pressão sistólica intraventricular e resistência à ejeção e diminuição da pós-carga e do consumo de O2 (entrando assim na função principal da pós-carga que é a impedância resistência vascular periférica, então causa concomitantemente diminuição da impedância). . GUYTON, Arthur M.D. Fisiologia Humana. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara & koogan, 1998
Diminui impedância, aumenta calibre do vaso, diminuindo a pressão. Então o medicamento junto com a técnica fisioterápica causa hipotensão severa.
Função Cardíaca Principais Parametros que a Regulam
Sistema circulatório compõem de vasos, artérias e veias, função receber sangue venoso e impulsionar sangue às necessidades do organismo. manter o débito suficiente para os requisitos metabólicos dos tecidos e órgãos do corpo.“Os requisitos metabólicos são de suma importância para os tecidos e órgãos sendo que as variações do metabolismo tecidual impulsionada por modificação dos índices dos mesmos ocasionam variações correspondentes no fluxo sanguíneo, através do balanço da ação de substância vasoativa. Isto porque a riqueza energética e metabólica conduz à acumulação de compostos vasoconstritores, ou seja, moléculas que tendem a agir sobre o músculo liso dos vasos no sentido de estimular a sua contração. Na escassez energética ou necessidade metabólica, dá-se à acumulação de substâncias vasodilatadoras. Ainda não está bem claro em termos científico qual são essas substâncias mas é inegável a importância do O2, CO2 e adenosina, entre outras. É um mecanismo que permite uma adaptação quase linear do fluxo sanguíneo tecidual e das necessidades metabólicas que cada tecido tem, designa-se por regulação metabólica. Em nosso organismo o sistema nervoso Autônomo atua na Regulação da Circulação Cardíaca e Coronariana.Como se pode notar da análise do diagrama abaixo apresentado a estimulação simpática tem um efeito imediato e direto de vasoconstrição o qual é rapidamente anulado pelo mecanismo metabólico isto porque a inicial vasoconstrição diminuí o suprimento sanguíneo causando o aumento das necessidades metabólicas e, conseqüentemente, de substâncias vasodilatadoras cuja ação se sobreleva à do SNA. GUYTON, Arthur M.D. Fisiologia Humana. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara & koogan, 1998.
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Isso foi demonstrado numa experiência em que se estimularam fibras nervosas do coração e seus vasos (Figura 1).
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Figura 2 – Estimulação de Fibras Nervosas Simpáticas Aferentes do Coração e seus Vasos” João Mendes
Para que o nosso organismo consiga manter elementos necessários para os tecidos a função cardíaca depende da pré-carga; pós-carga; contratilidade e freqüência cardíaca.
A pré-carga, pós-carga e contratilidade constituem os determinantes do volume sistólico. Falando um pouco sobre a Pré-carga – é a quantidade de sangue que chega ao coração vinda através do sistema venoso, essa quantidade pode aumentar ou diminuir, a depender do volume sanguíneo circulante e /ou tônus deste sistema. Quanto maior a pré-carga e, conseqüentemente, maior o comprimento final da fibra miocárdica, maior volume sistólico. Pós carga – é a soma de fatores externos ao coração que ficam opostos ao encurtamento das fibras musculares durante a contração. Função principal impedância aórtica, que depende da complacência e do raio das grandes e pequenas artérias, inércia e viscosidade sanguínea, ou seja impedância define-se como resistência vascular periférica. As variações para mais ou para menos desta resistência implicaram variações correspondentes inversas do volume sistólico.Contratilidade – seria a velocidade de encurtamento do elemento contrátil. Regula o poder impulsivo do ventrículo e pouco depende de cargas. Através da excitação ou inibição do sistema nervoso simpático, esta propriedade se intensifica ou diminui. Na insuficiência Cardíaca, geralmente encontram-se diminuídos em maior ou menor graus, sendo a principal causa da baixa do volume sistólico.Freqüência cardíaca – O débito cardíaco é o resultado da freqüência cardíaca vezes o volume sistólico. O volume sistólico é dependente da freqüência cardíaca que quando aumentada, vai estar interferindo no enchimento das câmaras ventriculares. Resumimos que no coração insuficiente, é maior a tendência ao aumento da pré carga (aumentando o volume sistólico) devido o aumento do retorno venoso e pós carga pela vaso constrição reflexa, concomitantemente a diminuição da contratilidade miocárdica. MELO, José M.S. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas. 27ª ed. Rio de Janeiro: Editora de Publicações Científicas Ltda, 1998.
Insuficiência Cardíaca
Em síntese constitui a função cardíaca comprometida, o coração torna-se incapaz de manter o débito suficiente para os requisitos metabólicos dos tecidos e órgãos do corpo.
A maioria dos casos de insuficiência cardíaca surge como conseqüência da deteriorização da função contrátil miocárdica disfunção sistólica. O músculo lesado contrai-se de forma inadequada, sendo que os compartimentos não podem ser adequadamente esvaziados. No entanto a insuficiência advém de uma incapacidade de câmaras cardíacas de relaxar suficientemente durante a diástole para encher o ventrículo de maneira apropriada disfunção diastólica. As outras alterações compensatórias compreendem: Dilatação ventricular (para melhorar a contração através do estiramento das fibras musculares);Expansão do volume sanguíneo através da retenção de sal e água.Taquicardia. ROBBINA, Stanley L., M.D.; COTRAN, Ramzi S.; KUMAR, Vinay, M.D. Fundamentos de Robbins Patologia Estrutural e Funcional. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
Vasodilatador no Tratamento de Insuficiência Cardíaca
Depende de sua ação venosa ou arterial, predominantemente. Os vaso dilatadores melhoram principalmente a função ventricular através do efeito sobre a pré carga ( ação vasodilatadora venosa ) ou sobre a pós carga ( ação vasodilatadora arterial ) e ainda, sobre as duas, beneficiando uma melhor qualidade de vida e aumento da capacidade funcional.Os benefícios na terapia vaso dilatadora: Benefícios em repouso e no exercício; Redução de morbidade e mortalidade; Mínimos efeitos colaterais. FERREIRA C., PÓVOA R., Cardiologia Clinica Geral. São Paulo: Atheneu 1999.
Precauções do uso de Vasodilatadores
Aspectos a serem observados: Embora os pacientes com insuficiência cardíaca grave sejam mais resistentes ao efeito hipotensivo do que os pacientes sem insuficiência, a posologia deve ser sempre e cuidadosamente titulada, principalmente em pacientes ambulatoriais, a fim de evitarem grandes quedas da pressão arterial, medidas hemodinâmica como freqüência cardíaca e pressão arterial devem monitorizar em posição deitada e na posição em pé. O uso prolongado de vasodilatadores pode causar retenção de sódio e água e necessita da terapia diurética eficaz. A terapia vasodilatadora deve ser suspensa gradualmente porque a suspensão abrupta da medicação pode causar falência ventricular esquerda aguda. Vários mecanismos podem contribuir para o desenvolvimento de tolerância durante a terapia vasodilatadora prolongada, atuação de forças vasoconstritoras endógenas, aumento da reação vascular devido á retenção de sódio e água, redução da afinidade de droga com os seus receptores, redução do número dos receptores específico. Alguns tipos de falência cardíaca não respondem favoravelmente á terapia vasodilatadora. Pacientes com disfunção ventricular esquerda mínima podem deteriorar hemodinamicamente pacientes com estenose aórtica e miocardiopatia hipertrófica não dilatada podem piorar, devido á redução da pressão de enchimento ventricular. FERREIRA C., PÓVOA R., Cardiologia Clinica Geral. São Paulo: Atheneu 1999.
Monocordil – Mononitrato-5 De Isossorbida
Monocordil possui ação relaxante direta na circulação cardíaca e venosa aumenta o fluxo e reduz a pré-carga (que é a quantidade de sangue que chega ao coração vinda do sistema venoso). Reduzindo a pré-carga diminui o volume sistólico. Ao ocorrer a venodilatação, há uma diminuição do retorno venoso do volume cardíaco da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, com isso diminui a pré-carga, diminui o consumo de O2. Reduzem-se também a pressão capilar pulmonar e a pressão na artéria pulmonar, sendo este o mecanismo básico da melhora cardíaca. Com isso ação do sistema venoso, ocorre uma vasodilatação no sistema arterial periférica induzindo a diminuição da resistência vascular sistêmica de pressão arterial, de pressão sistólica intraventricular e resistência à ejeção e diminuição da pós-carga e do consumo de O2 (entrando assim na função principal da pós-carga que é a impedância (resistência vascular periférica, então causa concomitantemente diminuição da impedância). Monocordil, mononitrato-5 de isossorbida,, é rápida e completamente absorvido pelo trato gastrintestinal após administração oral, sem sofrer ëfeito de primeira passagem” no fígado, como ocorre com o dinitrato de isossorbida. “ Metabolismo: Os nitratos orgânicos lipossolúveis sofrem metabolização hepática pela enzima glutation-redutase, gerando compostos mais hidrossolúveis menos potentes e nitritos inorgânicos. Este metabolismo vai determinar a biodisponibilidade e o tempo de ação da droga. O tempo de absorção do dinitrato de isossorbida e da nitroglicerina é rápida, levando a concentrações plasmáticas em cerca de 5 minutos. A meia vida desses 2 compostos é da ordem de 40 minutos, sendo um pouco mais rápida a da nitroglicerina. O 5-monitrato de isossorbida possui uma meia vida mais longa, ermitindo uma posologia melhor, sendo usado por via oral.” Rose Marie Robertson, David Robertson – Drugs used for the treatment of myocardial ischemia IN Hardman, Molinoff, Gilman – Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics 9th Ed – McGraw Hill 1996)
Pela via oral, sua ação é gradual, tendo início 20 minutos após sua administração, atingindo a concentração sangüínea máxima em 1 a 2 horas. Pelas vias endovenosa e sublingual, a ação é praticamente imediata. A meia-vida plasmática é de aproximadamente 5 horas e seus efeitos persistem por 8 a 12 horas, eliminação via renal.
Indicações: Terapia de ataque e manutenção de insuficiência cardíaca aguda ou crônica, em associação aos cardiotônicos, diuréticos e também aos inibidores da enzima conversora. Terapia de ataque e de manutenção da insuficiência coronária.Tratamento e profilaxia: 1) Angina de esforço (angina secundaria ou angina estável ou angina crônica). 2) Angina de repouso (angina primária ou angina instável ou angina de prinzmetal ou angina vasoespática). 3) Angina mista (angina de esforço e angina de repouso). Angina pós-infarto.
Contra-indicações: Nos casos de hipotensão Arterial severa e hipersensibilidade á droga, deve-se reservar seu uso para os casos complicados com insuficiência cardíaca, hipertensão arterial ou dor persistente.
Precauções: Como todos os nitratos, recomenda-se cautela quando administrado a pacientes com glaucoma, hipertireodismo, anemia severa, traumatismo craniano recente e hemorragia cerebral.
Reações adversas: Nas doses habituais os efeitos colaterais são mínimos; como acontece com todos os nitratos, pode ocorrer cefaléia, que tende a desaparecer com a continuidade do tratamento, bem como hipotensão e náusea. “Efeitos colaterais: Cefaléia é um efeito comum e pode ser severa. Normalmente diminui após alguns dias de tratamento. Pode ocorrer hipotensão postural em pacientes imobilizados por longos períodos. “
Posologia: Comprimidos: A posologia habitual é de ½ a 1 comprimido, 2 a 3 vezes ao dia. Para obtenção do efeito terapêutico máximo, tanto na insuficiência cardíaca, recomenda-se o início do tratamento com pequenas doses e aumentar progressivamente, de acordo com a resposta terapêutica e a tolerância. “Tolerância: O uso contínuo dos nitratos leva a redução do seu efeito farmacológico com o passar do tempo. Esta tolerância pode ser diminuída se o uso do nitrato for interrompido por cerca de 8 a 12 horas entre a última dose de um dia e a primeira dose do dia seguinte. O 5-mononitrato deve ser prescrito com horário excêntrico (ex: 8:00 e 16:00h) para evitar esse fenômeno, não devendo ser usado em intervalos regulares (ex: 12/12h). E sim de 8/8h como o ex:08:00,16:00 e 24:00.” Rose Marie Robertson, David Robertson – Drugs used for the treatment of myocardial ischemia IN Hardman, Molinoff, Gilman – Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics 9th Ed – Chap 32 pag 760~765 – McGraw Hill 1996)
Apresentações: Comprimidos: Caixas contendo 20 comprimidos bissulcados. Retard: Caixa contendo 24 cápsulas. Ampolas: Caixa contendo 50 ampolas. Comprimidos sublinguais: Caixa com 30 comprimidos Rose Marie Robertson, David Robertson – Drugs used for the treatment of myocardial ischemia IN Hardman, Molinoff, Gilman – Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics 9th Ed – McGraw Hill 1996)
Tratamento Alternativo após Reavaliação devido a Reação Adversa do Vasodilatador Mononitrato-5 De Isossorbida
Diminuir Dor
Termoterapia reações térmicas, aumento do fluxo arterial, hiperemia, ação antiinflamatória, redução do espasmo muscular, atuação sobre os gânglios simpáticos e aumento do limiar da dor. Nas reações não térmicas, aumento da permiabilidade das membranas, aumento dos potenciais membranosos, alteração da velocidade da condução do nervo periférico, aumento do limiar da dor e reparo de fraturas ósseas.
Ultra som , térmico, contínuo, pôr um tempo de 3 a 5 min, com efeito analgésico. Nesse caso, a termoterapia pode ser usada pois o tempo de aplicação é bem menor em relação a primeira sugestão. Pode ser usada também a forma atérmica, pulsada, para estimulação da regeneração de tecidos e reparo ósseo.
Laserterapia: O caráter antiinflamatório da radiação laser por si só já proporciona a redução da dor. A interferência na mensagem elétrica é definida sobre o processo de transmissão do estimulo nervoso que representa a dor. Uma vez que um dos efeitos da radiação é dar manutenção ao potencial da membrana, e que a mensagem elétrica constitui-se numa despolarização, esse processo de inversão de polaridade seria dificultado e proporcionaria uma menor sensação dolorosa. Um dos efeitos bioquímicos do laser diz respeito a interferência na síntese de prostaglandinas, que inclusive embasa seu efeito antiinflamatório. Com a redução da síntese e prostagandinas , decresce a potencialização da bradicinina e, por conseqüência, o limiar de excitabilidade dos receptores dolorosos tem sua manutenção favorecida. Robertosn, Val; Word, laex; Low, John; Reed, Ann; Eletroterapia Explicada Principios e Pratica 2009, Elsevier Editora Ltda.
Laser, de Arseniato de Galio, pulsado, aplicado através da técnica pôr pontos, com 4 a 5 aplicações de 1 min cada. Produz efeito analgésico, antiedematoso e cicatrizante.
Diminuir Edema
Hidrocinésioterapia: Os efeitos produzidos pelos banhos de turbilhão são: aquecimento, vasodilatação e hiperemia da pele, alivio do espasmo muscular a da dor.
Turbilhão, 20 a 40 min. de tempo, utilizando a pressão mecânica da água para auxiliar o retorno venoso e linfático e diminuir o edema.
Ganho Total de Amplitude de Movimento
Cinesioterapia: Exercícios passivos, ativo assistido e ativo livre de inversão, eversão, dorsiflexão e flexão plantar da articulação do tornozelo. Alongamento / passivo 2 vezes pôr dia. MOURA, E. W. de (Coord.), SILVA, P. do A.C. (Coord.). Fisioterapia: aspectos clínicos e práticos da reabilitação. São Paulo: Artes Médicas, 2005
Ganho de Trofismo Muscular
Hidroterapia, aumento da amplitude de movimento, reeducação muscular, fortalecimento, preparação das extremidades inferiores para sustentação de peso, restauração de padrões normais de movimento das extremidades superiores e inferiores. Com a utilização da isocinetica o terapeuta fornece fixação enquanto o paciente move-se através da água seja em direção a , afastando-se de , ou em torno do terapeuta. O paciente determina a resistência encontrada ajustando a velocidade de movimento através da água. Isotônica o fisioterapeuta atua como um ponto de fixação “móvel”. Isométrica o paciente mantém uma posição fixa enquanto está sendo empurrado através da água pelo terapeuta, essa ação promove contrações estabilizadoras.
Método dos anéis de Bad Ragaz, por 5 a 15 min, não mais que 30min. Esse método têm a finalidade de obter ganho de amplitude articular, diminuir dor e favorecer o ganho de trofismo de grupos musculares.
Resultados
Este estudo foi muito enriquecedor, pois é bem freqüente a este tipo de fratura de tíbia, porém casos como deste paciente estudado, já não temos visto com tanta freqüência, pelo fato de que cada paciente é único e como tal desenvolve reações adversas conforme seu organismo, ou mesmo nem tem reação adversa alguma, neste caso o paciente descobriu a pouco a seu diagnostico cardíaco e juntamente com o ortopédico, assim se tornou caso diferente e interessante pois assim como este paciente, outros poderão ter tais reações e o fisioterapeuta tem que estar preparado e agir preventivamente.
Para melhor atender e reabilitar os pacientes que tiverem problemas cardíacos e ortopédicos concomitantemente. Portanto quando aparecer uma reação adversa, esta deve ser observada e procurar saber se a fisioterapia pode estar correlacionada, então entra a avaliação que é parte primordial de qualquer tratamento junto com a prevenção a qualquer doença ou reação que possa ser desencadeada.
Considerações finais
Tendo por base que normalmente fraturas importantes devem ser imobilizadas, com a imobilização perde-se mobilidade, amplitude de movimento por mínimo que seja, trofismo, entre outros. Com todas estas perdas comumente o ortopedista encaminha para um fisioterapeuta, o qual aplicara a técnica adequada, porém terá que analisar um todo, com isso a importância da anamnese, com história da moléstia atual em ênfase, e histórias de moléstias pregressas, para então traçar um tratamento mais indicado.
Objetivo e a eficácia do tratamento é então fazer a retomada das atividades de vida diária com melhoria dos parâmetros perdidos, agora então recuperados, priorizando sempre o paciente individualmente atuando em sua recuperação e com precaução de estar sempre muito atento, para qualquer mal estar que o paciente possa vir a ter ou esta desencadeando, observar se foi pela fisioterapia ou não, sempre ficar muito atento para melhor atende-lo.
Este estudo foi muito bom, pois nos mostrou que reações adversas ocorrem nas nossas mãos e que temos que estar preparados para atender, e dar suporte imediato para mudanças no tratamento, assim o paciente recuperar-se da melhor maneira sem afetar demais patologias pregressas ou em tratamento.
Referências Bibliograficas
MELO, José M.S. Dicionário de Especialidades Farmacêuticas. 27ª ed. Rio de Janeiro: Editora de Publicações Científicas Ltda, 1998, p.660-661.
GUYTON, Arthur M.D. Fisiologia Humana. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara & koogan, 1998, p. 205-257.
ROBBINA, Stanley L., M.D.; COTRAN, Ramzi S.; KUMAR, Vinay, M.D. Fundamentos de Robbins Patologia Estrutural e Funcional. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996, p. 222-230.
ROBERTSON, Rose Marie; ROBERTSON, David. Drugs used for the treatment of myocardial ischemia IN Hardman, Molinoff, Gilman – Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics 9th Ed – Chap 32 – McGraw Hill 1996, p. 760-765.
FERREIRA C., PÓVOA R., Cardiologia Clinica Geral. São Paulo: Atheneu 1999.
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