REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202512150024
Francisca Alessandra da Silva Souza1
Lucas Erick Feijó Martins2
Francisco Vassiliepe Sousa Arruda3
Tiago Sousa de Melo4
Resumo
o objetivo deste estudo é analisar a associação entre fatores de risco e a falha da extubação em pacientes neurocríticos em uma unidade de terapia intensiva através de um estudo de caso-controle retrospectivo com abordagem quantitativa envolvendo prontuários de pacientes internados em um hospital de referência da macrorregião do Estado do Ceará. A análise de dados se deu de forma descritiva e inferencial, somado a medida de Odds Ratio, sendo processados no Statistical Package for the Social Sciences. A amostra final foi composta de 69 prontuários. Destes, 23,2% formaram grupo de casos e 76,8% o controle. A falha da extubação esteve fortemente associada ao risco de óbito. Pacientes com 7 a 14 dias em ventilação mecânica têm 18 vezes mais chances de sucesso comparados aos que ficam por tempo superior a 15 dias, os pacientes que possuem tosse eficaz apresentam menos chances de falha na extubação. Pode-se concluir que a falha da extubação é um fator crítico para um desfecho negativo, como o óbito e a tosse eficaz é um fator protetor importante contra a falha da extubação.
Palavras-chave: Extubação. Desmame do Respirador Mecânico. Fatores de Risco.
1. INTRODUÇÃO
A Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) representa uma das terapêuticas mais utilizadas em pacientes críticos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) após o desenvolvimento de uma insuficiência respiratória ou a incapacidade de proteção das vias aéreas devido a um rebaixamento do nível de consciência. No entanto, a decisão da sua interrupção deve ser avaliada diariamente, tendo em vista as repercussões negativas associadas ao tempo prolongado em Ventilação Mecânica (VM) (FERREIRA; FERREIRA; GUIMARÃES, 2021).
Apesar da efetividade proporcionada pela VMI, as repercussões relacionadas a geração de uma pressão positiva intratorácica, toxicidade do oxigênio e consequências da sedação, estão associadas ao aumento da taxa de mortalidade, maior tempo de permanência na UTI, além de elevar o risco de adquirir infecções pulmonares e redução da massa muscular, justificando assim a necessidade da retirada da VMI de forma mais precoce possível (ARCANJO; BECCARIA, 2023).
O desmame da VM representa um dos desafios encontrados durante o seguimento terapêutico em pacientes internados em uma UTI. Este processo corresponde a um continuum que se inicia desde a intubação traqueal e se finda quando a alta da UTI é estabelecida (GEISELER; WESTHOFF, 2021).
O processo de desmame se torna ainda mais árduo quando se trata de pacientes neurocríticos, sendo estes denominados como aqueles pacientes que apresentam insuficiência de um ou mais sistemas que resultam em um acometimento do estado neurológico. Estes pacientes evoluem com alterações no nível de consciência, oscilação hemodinâmica, necessitando do uso de sedativos, Drogas Vasoativas (DVA) ou outras drogas para a preservação da estabilidade, além do suporte ventilatório invasivo (ARRUDA et al.,2019).
A retirada do paciente da VMI é um processo que envolve três fases, entre elas a realização do Teste de Respiração Espontânea (TRE) cujo objetivo é avaliar a capacidade do paciente manter um drive respiratório adequado com parâmetros mínimos ajustados no ventilador, além da resolução da causa primária que levou à necessidade da VMI e se finda com a extubação, etapa em que ocorre a remoção da via aérea avançada (GEISELER; WESTHOFF, 2021).
Esse processo na maioria dos casos é realizado com sucesso e sem intercorrências, no entanto, em algumas situações os pacientes evoluem com falha 9 da extubação, sendo esta denominada como a necessidade de reintubação em menos de 48 horas após a extubação. A ocorrência da falha da extubação envolve a associação de diversas variáveis, não podendo considerar-se apenas um fator isolado, haja vista o perfil heterogêneo de cada paciente (ALVES et al.,2021).
A falha na extubação está associada a desfechos clínicos negativos na evolução dos pacientes, entre elas o aumento da taxa de mortalidade entre 23,5% e 53%, aumento do tempo em ventilação mecânica e, consequentemente, maior tempo de permanência na UTI, contribuindo para maiores riscos de infecções pulmonares, entre elas a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) e maior necessidade de traqueostomia, além de gerar maiores custos para os serviços de saúde (ARCANJO; BECCARIA, 2023).
Diante do exposto, conhecer as características clínicas de pacientes neurocríticos, mecanicamente ventilados, permitirá compreender o processo de desmame da ventilação mecânica e reconhecer as fragilidades que contribuem para a ocorrência da falha da extubação. Somado a isso, a análise das variáveis clínicas permitirá avaliar a qualidade da assistência prestada aos pacientes, possibilitando a realização de ajustes nos protocolos de desmame existentes, reduzindo os fatores que podem estar associados à reintubação destes pacientes.
2. METODOLOGIA
2.1. Delineamento do estudo e população
Foi realizado um estudo de caso-controle retrospectivo, com abordagem quantitativa. O estudo foi desenvolvido no Serviço de Arquivamento Médico Estatístico (SAME) do hospital de referência na macrorregião do Estado do Ceará, destaque em tratamento de alta complexidade em neurocirurgia, responsável por atender a demanda de 56 municípios, possuindo 400 leitos, dos quais 30 são de UTI Adulto.
A população do estudo foi constituída pelos prontuários de pacientes internados em três UTI – Adulto que apresentarem diagnóstico neurológico de base. A filtragem dos pacientes foi realizada através da utilização da Classificação Internacional de Doenças (CID) que englobam doenças neurológicas (Trauma Cranioencefálico, Acidente Vascular Encefálico Isquêmico e Hemorrágico, Crise Convulsiva, Trauma Raquimedular, Neoplasia Cerebral, Hemorragia Subaracnóidea, Guillain-Barré e Meningite).
2.2. Critérios de seleção
Foram incluídos no estudo todos os prontuários de pacientes internados em três UTI – Adulto durante os meses de outubro a dezembro de 2023 e de janeiro a junho de 2024 que apresentarem diagnóstico neurológico de base, idade igual ou superior a 18 anos em uso da VMI por pelo menos 48 horas que foram submetidos ao protocolo de desmame da ventilação mecânica da instituição e extubados. Formaram o grupo de casos aqueles pacientes que falharam na extubação e necessitavam de reintubação em menos de 48 horas, e os que obtiveram sucesso na extubação representaram o grupo controle.
Foram excluídos todos os prontuários de pacientes que evoluíram com óbito e/ou traqueostomia que não foram submetidos ao processo de desmame da VM e extubação, extubação acidental, além de prontuários que apresentaram incompletude de informações que não permitam identificar as características clínicas, incluindo doença de base e aspectos relacionados à extubação.
2.3. Variáveis analisadas
Para a análise documental dos prontuários dos pacientes internados na UTI, utilizou-se um formulário como instrumento para a coleta de dados, sendo este dividido em partes, a saber: características clínicas (sexo, idade, comorbidades preexistentes, necessidade de terapia dialítica, dias de internação na UTI e dias em VMI) e caracterização acerca do desmame da VM e extubação (tipo e duração de TRE, aspectos neurológicos, hemodinâmicos e respiratórios, como tipo de tosse, PaO2, PaCO2, presença de leucocitose, temperatura, balanço hídrico e desfecho de óbito ou não).
2.4. Análise Estatística
A análise de dados se deu de forma descritiva e inferencial, sendo os dados categorizados em uma planilha do Programa software Microsoft Office Excel 2016 e as análises, realizadas por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 25.0.
Na análise descritiva, os dados foram interpretados por meio das frequências (absoluta e percentual). Na análise inferencial das variáveis categóricas foi verificada a existência de associação, entre o desfecho e as variáveis associativas, empregando-se o Teste Qui-quadrado e quando o pressuposto de frequência esperada mínima foi menor que cinco, o teste exato de Fisher foi utilizado. Posteriormente, uma análise multivariada foi aplicada a todas as variáveis pré-extubação que atingiram um p<0,05. Somado a isso, foi realizada a medida de Odds Ratio (OR) para avaliar a associação entre os fatores de risco e falha no desmame.
2.5. Aspectos éticos
A pesquisa foi submetida e aprovada pela comissão de pesquisa do Departamento de Ensino, Pesquisa e Extensão (DEPE) do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Sobral e pelo
Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos do Centro Universitário Inta – UNINTA, sob o número CAAE 81673824.8.0000.8133, sob o Parecer Nº 7.005.615.
3. RESULTADOS
Observou-se um total de 101 prontuários de pacientes neurocríticos internados nas UTIs da instituição pesquisada. Foram excluídos dois por representarem extubação acidental, oito por evoluírem traqueostomia sem realização de extubação e 22 por evoluírem com óbito sem realização de desmame da VM e/ou extubação, compreendendo uma amostra final de 69 prontuários. Destes, 16 (23,2%) falharam a extubação com necessidade de reintubação e retorno a VMI, formando o grupo de casos e 53 (76,8%) que obtiveram sucesso na extubação, representando o grupo controle.
Foi possível observar que os neurocríticos que apresentaram falha da extubação tiveram uma taxa de mortalidade mais elevada (56,3%) quando comparados aos que tiveram sucesso (15,1%), conforme está descrito na tabela 01. Não houve diferença estatística entre os grupos quanto ao suporte respiratório após a extubação (p = 0,311).
Tabela 01 – Associação entre a falha da extubação, suporte respiratório e mortalidade nos pacientes neurocríticos extubados.
A falha da extubação esteve fortemente associada ao risco de óbito neste presente estudo, no qual pacientes que falharam a extubação têm aproximadamente 3,73 vezes mais risco de morrer quando comparados aos que não falharam na extubação. Não falhar na extubação reduz o risco de óbito quase pela metade (0,515). A associação estatisticamente significativa encontrada (OR: ~7,24) sugere que a extubação malsucedida é um fator crítico para um desfecho negativo, conforme está descrito na tabela 02.
Tabela 02 – Razão de probabilidade (Odds Ratio) entre a falha da extubação e mortalidade nos pacientes neurocríticos extubados.
Considerando a associação entre a falha da extubação e o óbito, procedeu-se com a caracterização clínica dos pacientes extubados, buscando identificar os principais fatores associados à falha da extubação. Dos pacientes neurocríticos que falharam, observou-se que a maioria eram do sexo masculino (24,5%), possuíam entre 18 a 34 anos (17,9%), tiveram um período de internação na UTI maior que 15 dias (42,9%) e necessitaram de VMI entre 7 a 14 dias (26,7%), conforme está descrito na tabela 03.
Entre as características clínicas dos neurocríticos, pode-se observar através da análise inferencial uma associação ao desfecho (p<0,05) nas seguintes variáveis: tempo de internação em UTI e em uso de VMI. Quanto às comorbidades pré-existentes expostas na tabela 03, foi possível observar que a maioria dos pacientes extubados, com sucesso ou não da extubação, não possuíam comorbidades e das variáveis analisadas, apenas o DPOC apresentou uma significância associação ao desfecho (p = 0,036) (Tabela 03).
Tabela 03 – Características clínicas dos neurocríticos extubados com sucesso e com falha.
Foi possível verificar nesse estudo que nos pacientes que foram reintubados foram realizados os TRE no modo PSV em 21,6% dos casos, por um tempo de 30 minutos (23,7%), apresentaram tosse ineficaz (66,7), apresentaram uma PaO2 inferior a 80 mmHg (43,8), possuíam um quadro de leucocitose (25,6) e a febre foi observado na maioria dos casos (50,0%), além de um balanço positivo (30,4), conforme está descrito na tabela 04.
Tabela 04 – Características acerca do desmame da VM e extubação dos pacientes neurocríticos.
Após os achados alcançados através do teste do Qui-quadrado e no Teste exato de Fisher, as variáveis que apresentaram valor p <0,05 seguiram na análise multivariada através da regressão logística e as demais não o seguiram, sendo excluídas da análise, haja vista que não apresentaram uma significância associação com a ocorrência dos casos. Com isso, os resultados obtidos após a análise por meio da regressão logística, revelaram que os dias em VMI (p = 0,011) e o tipo de tosse (p = 0,004) foram variáveis com associação estatisticamente significativa a ocorrência da falha da extubação dos pacientes neurocríticos na instituição estudada (Tabela 05).
Tabela 05 – Análise multivariada – regressão logística de fatores associados à falha da extubação.
4. DISCUSSÕES
Devido às particularidades que abrangem o paciente neurocrítico a extubação representa um dos principais desafios relacionados à assistência envolvendo esse tipo de paciente, tendo em vista que tanto a extubação precoce quanto a tardia são acompanhadas de risco de complicações. Esse público apresenta uma taxa de falha de extubação que varia entre 10 e 35% e esse evento negativo vem acompanhado de associações à VM prolongada, internação prolongada na UTI, como também aumento do risco de infecção e mortalidade (MUNCHARAZ et al.,2023).
Em 2023 foi realizado um estudo de caso controle no interior de São Paulo que evidenciou um resultado semelhante ao encontrado neste presente estudo, onde 58,4% dos pacientes que não tiveram sucesso na extubação evoluíram com óbito durante a internação (ARCANJO; BECCARIA, 2023). A decisão do momento adequado para a realização da extubação representa uma das etapas mais desafiadoras de uma equipe intensivista, pois apesar das variáveis favoráveis ao procedimento de extubação segura, ainda há pacientes que podem evoluir com um desfecho negativo.
Um estudo realizado no sul do Brasil em um hospital referência em trauma e neurocirurgia evidenciou um resultado que corrobora com o alcançado neste presente estudo, onde a extubação malsucedida foi observada em cerca de 25% em pacientes internados na UTI e estes tiveram duas vezes mais chances de evoluírem com óbito quando comparados aos que têm sucesso na extubação (KUTCHAK et al.,2017).
Compreender os fatores que favorecem a ocorrência da falha da extubação é essencial diante da assistência a pacientes neurocríticos, onde a maioria dos casos, devido a fisiopatologia envolvida em suas condições clínicas necessitam de intubação para o manejo das vias aéreas, cursando com necessidade de cuidados intensivos com exposição a riscos potenciais para desfechos negativos, entre eles a evolução ao óbito (TANWAR et al.,2019).
Considerando os resultados descritos na tabela 03, o tempo de internação na UTI, como também em VMI foram algumas das variáveis associadas à reintubação dos pacientes estudados. Esse resultado é semelhante ao que foi encontrado em um estudo de coorte prospectivo realizado na região sudeste do Brasil, na qual os pacientes que necessitaram de reintubação apresentaram 3,3 vezes maior tempo de 27 internação na UTI e aumento da mortalidade em aproximadamente 4 vezes (ALVES et al.,2021).
A associação encontrada com o DPOC corrobora com resultados já encontrados na literatura, na qual foi possível observar que o DPOC esteve associado a um risco maior de falha de extubação, assim como histórico de doença cardíaca, no entanto essa última variável não esteve associada no presente estudo (TORRINI et al.,2021).
Pacientes que possuem diagnóstico de DPOC são considerados como grupo de alto risco para a falha da extubação devido aspectos relacionados a sua fisiopatologia, como por exemplo, a redução da complacência pulmonar, redução do pico de fluxo da tosse e entre outras (SCARAMUZZO et al.,2022). Devido esse risco elevado, com objetivo de reduzir a ocorrência da falha é realizado a VNI de forma preventiva, ou seja, a utilização da VNI imediatamente após a extubação, especialmente nos hipercápnicos, como os pacientes com DPOC (WEIGERT et al.,2021).
Um estudo internacional conduzido por Zhao et al. (2021) também identificou uma forte relação entre o tempo em VMI e o desfecho de falha da extubação, onde foi revelado a duração da VMI como uma das características mais importantes para a predição da falha, frisando que uma duração maior indica um risco maior de uma extubação malsucedida. Embora os resultados encontrados nesse estudo não tenham apresentado associação significativa quanto a uso de VMI por menos de 7 dias, um estudo observacional de coorte prospectivo evidenciou uma diferença estatística significativa quanto ao tempo de VMI ao comparar os grupos, onde os pacientes com sucesso passaram em média 4,44±2,76 dias, enquanto os que falharam passaram em média 6,27±2,76 dias (MELO; RENAULT; SOARES, 2021).
A reintubação vem sendo fortemente associada à desfechos negativos em diversos estudos encontrados na literatura, independentemente da gravidade da doença preestabelecida. A reintubação contribui para a um maior tempo de hospitalização, maior risco para o desenvolvimento de infecções hospitalares, como também maior mortalidade. O elevado risco de óbito pode ser justificado pela possibilidade do desenvolvimento de uma nova condição clínica entre o período da retirada da via aérea avançada e a reintubação (ALVES et al.,2021).
Ademais, foi verificado nesse estudo que pacientes que possuem tosse eficaz apresentam menos chances de falha na extubação quando comparados aos que possuem tosse ineficaz. A incapacidade de proteção de uma via aérea, ou seja, uma tosse ineficaz tem sido associada à extubação malsucedida em diversos estudos, sendo considerada um preditor da falha da extubação e sua avaliação é crucial antes da decisão de retirada da via aérea avançada (DUAN; ZHANG; SONG, 2021).
A tosse representa um mecanismo fisiológico de proteção que promove a higiene da árvore traqueobrônquica de secreções, como também de microrganismos potencialmente danosos. O impulso está fortemente associado à pressão inspiratória e expiratória máxima, sendo estas algumas das variáveis que refletem a função muscular respiratória. Estudos observaram que assim como uma tosse eficaz, uma melhor função muscular respiratória está associada a menos chances de falha na extubação (BRENNAN et al.,2022).
O tipo de tosse pode ser avaliado através do pico de fluxo da tosse, podendo este ser obtido de forma voluntária ou involuntária quando a tosse reflexa é induzida por instilação de solução salina ou com um cateter (ALMEIDA; LOPES; GUIMARÃES, 2020). Um estudo transversal realizado em Porto Alegre evidenciou que o pico de fluxo expiratório de uma tosse reflexa pode ser um preditor de extubação bem-sucedida em pacientes neurológicos ao desmame da VM (KUTCHAK et al.,2015).
Além disso, apesar do balanço hídrico não ter sido um fator de risco que apresentou associação significativa nesse presente estudo, o seu impacto na falha da extubação vem sendo observado em estudos encontrados na literatura. Um estudo de caso controle realizado no interior de São Paulo evidenciou que o balanço hídrico negativo ou em equilíbrio determinou taxa de falha de extubação em torno de 7% e o balanço hídrico positivo determinou taxa superior a 16%, chegando a 22% quando o balanço foi positivo e superior a 2000 ml (ARCANJO; BECCARIA, 2023).
Essa associação entre o balanço hídrico positivo e a falha da extubação pode ser explicada devido ao extravasamento capilar ocasionado pelo balanço hídrico positivo, provocando um aumento da água extravascular pulmonar contribuindo para a disfunção respiratória após a extubação, pois pacientes que têm sobrecarga volêmica são mais propensos a ter falha da extubação comparados aos que não possuem (SANTOS et al.,2021).
Embora não tenha sido uma variável associada, 30,4% dos pacientes que falharam a extubação apresentaram um balanço hídrico positivo nesse estudo. Com isso, é uma condição que necessita de uma avaliação vigorosa, visando reduzir os fatores que contribuem para a ocorrência da falha da extubação, bem como os desfechos negativos provocados pela reintubação.
Diante da complexidade envolvida no processo de desmame da VMI e extubação, principalmente de um neurocrítico, é fundamental que essa decisão seja guiada através de uma avaliação minuciosa, que os profissionais sejam treinados e capacitados quanto a importância do rastreio dos fatores que contribuem para a ocorrência desse desfecho.
4.1. Limitações do estudo
Apesar dos achados importantes, o estudo apresenta algumas limitações, o tamanho da amostra e recorte temporal reduzidos, como também o caráter unicêntrico torna difícil a generalização dos dados para outras instituições. Além disso, a escassez de uma definição padrão acerca do conceito de falha da extubação pode ter influenciado nos resultados encontrados, haja vista que na literatura há estudos que consideram como a reintubação em até 48 horas após a extubação, enquanto outros consideram em até sete dias após a extubação.
Não foi possível incluir como variáveis analisadas nesse estudo a Escala de Coma de Glasgow e nem a realização do Cuff Leak Test, tendo em vista a incompletude de suas informações no prontuário. Sugere-se a realização de estudos futuros com um tamanho amostral e recorte temporal mais amplo, buscando avaliar as demais variáveis como fatores que poderão influenciar na ocorrência desse desfecho.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pode-se concluir a partir das análises realizadas nesse estudo que a falha da extubação é um fator crítico para um desfecho negativo, como o óbito, a tosse eficaz é um fator protetor importante contra a falha da extubação, como também pacientes extubados entre 7 a 14 dias apresentam maior taxa de sucesso. Dessa forma, foi possível verificar as implicações clínicas que a avaliação da tosse deve ser um critério essencial antes da extubação e a decisão de extubação antes dos 7 dias pode ser viável, mas não é um resultado estatisticamente robusto.
O processo de desmame da VMI e posterior extubação deve ser guiado por protocolos assistenciais e checklists atualizados que verifiquem de forma confiável a força de tosse dos pacientes, assim como variáveis relacionadas ao perfil clínico dos pacientes e características dos desmame, buscando assim um rastreamento eficaz dos preditores da falha, otimizando o manejo, proporcionando uma assistência segura ao paciente neurocrítico.
REFERÊNCIAS
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1Fisioterapeuta. Especialista em Urgência e Emergência em caráter de residência pela Santa Casa de Misericórdia de Sobral (SCMS) e Centro Universitário INTA (UNINTA). E-mail: alessandraa.silv1@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3004-0383
2Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva e Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (ASSOBRAFIR/COFFITO). ORCID: https://orcid.org/0009-0003-7103-4670
3Biólogo. Pós-Doutorado pela Universidade Federal do Ceará, atuando em linha de pesquisas sobre aplicação de lectinas e metabólitos bioativos como ferramentas úteis no diagnóstico e tratamento de neoplasias, doenças infecciosas e cicatrização de feridas. ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0362-257X
4Farmacêutico. Doutor em Biotecnologia em Saúde pela Rede Nordeste de Biotecnologia – RENORBIO. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-7772-5283