EXPLORING THE POTENTIAL OF ONCOLYTIC VIROTHERAPY IN THE TREATMENT OF GLIOBLASTOMA MULTIFORME AND OTHER GLIOMAS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202510301839
Giovana Laureano Cândido1
Thais Gabriela dos Santos Pereira2
Cínthia Silva Moura Neca3
Flávia Mesquita4
Resumo
O Glioblastoma Multiforme é um tipo de câncer cerebral que atinge células gliais, sendo extremamente agressivo e fatal. A expectativa de vida dos pacientes raramente ultrapassa os 18 meses mesmo com o tratamento padrão, considerado pouco eficaz devido à impossibilidade de ressecção cirúrgica total e resistência à radioterapia e aos quimioterápicos, ocorrendo crescimento acelerado das células remanescentes. A complexidade genética dos glioblastomas e a variedade de mecanismos metabólicos e proliferativos alterados levaram a necessidade de buscar por tratamentos alternativos que pudessem ser compatíveis com as especificidades tumorais dos pacientes, “detectar” vulnerabilidades a nível molecular e modular reações imunes específicas e duradouras contra as células mutantes. A partir dessa ideia, surgiu a viroterapia oncolítica, uma terapia inovadora baseada na replicação seletiva de vírus geneticamente modificados em células tumorais. A atividade lítica dos vírus expõe antígenos ocultos dessas células, induz a produção de citocinas imunoestimuladoras e o ataque imunológico até mesmo em focos de gliomas difusos não inoculados. O resultado é a redução significativa da massa tumoral e a sobrevivência com qualidade de vida dos pacientes por um ano ou mais quando a terapia é aplicada ainda no início da doença. A combinação da viroterapia com opções convencionais de tratamento tem se mostrado bastante vantajosa, melhorando o potencial destrutivo dos vírus. A edição genética viral também pode ser aprimorada, por meio do desenvolvimento de agentes virais “armados” com proteínas reguladoras e genes supressores capazes de se integrar ao DNA tumoral utilizando o sistema CRISP-Cas9.
Palavras-chave:Viroterapia; Glioblastoma; Edição Genética; Vírus oncolíticos; Memória anti-tumoral; Desafios e avanços da terapia viral.
Abstract
Glioblastoma Multiforme is a type of brain cancer that affects glial cells and is extremely aggressive and fatal. The life expectancy of patients rarely exceeds 18 months, even with standard treatment, which is considered ineffective due to the impossibility of total surgical resection and resistance to radiotherapy and chemotherapy, with accelerated growth of the remaining cells. The genetic complexity of glioblastomas and the variety of altered metabolic and proliferative mechanisms led to the need to search for alternative treatments that could be compatible with the specific tumor characteristics of patients, “detect” vulnerabilities at the molecular level and modulate specific and long-lasting immune responses against mutant cells. From this idea emerged oncolytic virotherapy, an innovative therapy based on the selective replication of genetically modified viruses in tumor cells. The lytic activity of the viruses exposes hidden antigens of these cells, induces the production of immunostimulatory cytokines and the immune attack even in non-inoculated diffuse glioma foci. The result is a significant reduction in tumor mass and patients’ survival with quality of life for one year or more when therapy is applied early in the disease. The combination of virotherapy with conventional treatment options has proven to be quite advantageous, improving the destructive potential of viruses. Viral gene editing can also be improved by developing viral agents “armed” with regulatory proteins and suppressor genes capable of integrating into tumor DNA using the CRISP-Cas9 system.
Keywords: Virotherapy; Glioblastoma; Gene Editing; Oncolytic Viruses; Anti-tumor Memory; Challenges and Advances in Viral Therapy.
Introdução
Câncer é um termo usado para designar um grupo heterogêneo de doenças neoplásicas malignas, caracterizadas por seu potencial metastático e alta taxa de mortalidade. Em 2018, foi responsável por mais de 9,6 milhões de mortes mundialmente, e estima-se que, entre 2023 e 2025, o Brasil registre 704 mil novos casos de câncer. A dificuldade no tratamento dessa doença se deve principalmente às limitações dos tratamentos convencionais, como a toxicidade da radioterapia e a emergente resistência de linhagens celulares à quimioterapia.
Os gliomas, e em particular o glioblastoma multiforme (GBM), são tipos de tumores cerebrais altamente agressivos e de difícil tratamento, cujas células tumorais exibem uma variedade de mecanismos biológicos comuns aos de outros tumores malignos. Entre esses mecanismos, descritos pelos biólogos Hanahan e Weinberg, destacam-se a proliferação celular descontrolada, a resistência à apoptose, a evasão imunológica, a sustentação dos sinais de crescimento, a insensibilização aos supressores de crescimento, a indução da angiogênese e invasão tecidual. O microambiente tumoral (TME) imunossupressor, a instabilidade genética e a inflamação local representam desafios adicionais, reforçando a necessidade de explorar novas abordagens terapêuticas.
Nos últimos anos, a viroterapia emergiu como uma estratégia promissora no campo da oncologia. Os vírus oncolíticos (OVs) são agentes virais, naturais ou geneticamente modificados, que têm a capacidade de infectar seletivamente as células tumorais e induzir sua destruição, promovendo também respostas imunes específicas contra o tumor. O uso de vírus como o T-Vec, aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2015, demonstrou resultados positivos em tratamentos de melanomas avançados, impulsionando pesquisas voltadas para a aplicação dessa terapia em outras variedades de câncer, incluindo os gliomas. A aplicação do adenovírus, poliovírus e até o vírus Zika, estão sendo investigados em ensaios clínicos, mostrando um perfil de segurança e eficácia promissoras.
O presente trabalho tem como objetivo explorar o potencial terapêutico da viroterapia oncolítica no tratamento do glioblastoma multiforme e de outros gliomas, analisando sua aplicabilidade clínica, os mecanismos moleculares envolvidos e os avanços tecnológicos que possibilitam o uso seguro e eficaz dessa abordagem inovadora.
Metodologia
O presente trabalho configura-se como uma pesquisa descritiva de natureza bibliográfica, com a finalidade de expor uma visão detalhada sobre a aplicação da viroterapia oncolítica no tratamento de Glioblastoma Multiforme, através da análise de artigos científicos, revisões sistemáticas e ensaios clínicos publicados nos últimos 10 anos.
A coleta de dados foi conduzida a partir de uma revisão literária, utilizando-se de bases de dados científicos como PubMed, ScienceDirect e Google Acadêmico e as palavras-chaves “Viroterapia oncolítica”, “Gliomas”, “Glioblastoma”, “Tratamento Experimental”, “Resultados clínicos”, dentre outras. Ao final, 63 referências bibliográficas foram utilizadas para a estruturação do trabalho.
Os artigos selecionados, em sua maioria, tratavam a respeito dos protocolos terapêuticos, das modificações dos vírus aplicados, das reações colaterais, taxa de sobrevida dos pacientes e das alterações histológicas, celulares e imunes do tecido tumoral após a terapia. Portanto, o estudo visa sintetizar os dados existentes sobre o tema, contribuindo para uma compreensão mais abrangente das potencialidades e limitações da terapia viral, sem a intenção de realizar análises comparativas ou novas hipóteses.
Resultados e Discussão
Os cânceres do Sistema Nervoso Central (SNC) correspondem a 1,8% de todos os tumores malignos no mundo. Apesar de ser um grupo de cânceres raros, na maioria das vezes a evolução é rápida e agressiva. Somente no Brasil, a estimativa da incidência anual para 2025, é de 11.490 casos, sendo estes 53% da população masculina e 46% da feminina. Mundialmente, no ano de 2020, foram registrados cerca de 310 mil casos, também com prevalência em pacientes homens.
Dentre as malignidades do SNC, os gliomas representam 80% destes. Os gliomas são uma variedade de tumores cerebrais que se desenvolvem a partir das células gliais. A etiologia dos gliomas ainda é desconhecida, mas fatores como genética, radiação e idade influenciam seu desenvolvimento, acometendo mais frequentemente indivíduos entre 45 e 70 anos. Os sintomas, sinais e prognóstico variam conforme a região cerebral afetada e a classificação do glioma.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) subdividiu os gliomas em 3 grupos:
a) gliomas difusos do tipo adulto, que incluem os astrocitomas IDH-mutados, os oligodendroglioma e os glioblastomas;
b) gliomas difusos do tipo pediátrico de baixo grau, que incluem o astrocitoma difuso, o glioma angiocêntrico e o tumor neuroepitelial polimórfico;
c) gliomas difusos do tipo pediátrico de alto grau, que englobam os gliomas infantis de grau III e IV. Em relação aos graus de malignidade, a OMS os classifica em grau I, caracterizado por baixa taxa proliferativa e possibilidade de remoção cirúrgica máxima; grau II, caracterizado por atipia citológica; grau III, marcado pela anaplasia e alta taxa mitótica e; grau IV, marcado pela presença de áreas de necrose e crescimento microvascular somado às características observadas dos graus anteriores.
O glioma difuso adulto mais agressivo e mortal é o GBM grau IV, correspondendo por 45% dos tumores malignos do SNC e afetando milhares de indivíduos anualmente. Os principais sintomas são cefaleia, crises convulsivas, disartria, náuseas, perda de equilíbrio, dificuldades motoras, hemiplegia, deficiência visual, amnésia e alterações no humor ou personalidade. O tratamento atual é baseado em ressecção cirúrgica máxima, seguida da radioterapia e quimioterapia oral com temozolomida (TMZ), um agente alquilante que atua sobre resíduos de guanina no DNA. Todavia, algumas linhagens tumorais do glioblastoma são capazes de reparar os danos induzidos, por meio da expressão da enzima O6-metilguanina-DNA metiltransferase (MGMT), reduzindo a eficácia terapêutica da TMZ. Em razão da resistência de células mutantes, a sobrevida global média é de 15 a 21 meses e a recidiva ocorre em quase todos os pacientes, diminuindo a expectativa de vida para 8 a 12 meses.
Somente por volta de 1996, com a introdução dos testes moleculares, foi possível evidenciar padrões genéticos distintos entre os GBMs, classificando-os em primários e secundários. A forma primária ocorre em 90% dos casos e apresenta uma taxa de crescimento superior em comparação com a forma secundária, e é diagnosticada em pacientes acima dos 50 anos. A extensão da necrose isquêmica e a presença de edemas cerebrais são acentuadas, podendo ser identificadas por meio da ressonância magnética (RM). Considerando suas mutações gênicas, o subtipo primário se caracteriza por: I) superexpressão do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR), que impulsionam crescimento celular descontrolado e sobrevivência prolongada; II) amplificação do gene murine double minute 2 (MDM2), um inibidor transcricional da TP53; III) mutações da fosfatase homóloga a tensina (PTEN) e; IV deleção do gene cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDKN2A), que codifica proteínas supressoras de tumor.
Tendo em vista a diversidade molecular e genômica dos GBMs primários, são categorizados em subtipo clássico, mesenquimal e pró-neural. Os GMBs clássicos possivelmente são originados de astrócitos, sendo reconhecidos pela amplificação do cromossomo 7, deleções totais ou parciais do cromossomo 10 e focais do cromossomo 9p21.3, tendo como consequência, a hiperexpressão de EGFR, perda ou mutações funcionais do PTEN e do lócus CDKN2A, respectivamente. As alterações da p53 e Isocitrato Desidrogenase 1 (IDH1) são incomuns ou praticamente ausentes, e, por conseguinte, esse subtipo é mais vulnerável à radiação ionizante e quimioterapias citotóxicas. Além do mais, as vias de sinalização NOTCH e Sonic hedgehog são marcadores típicos do GBMs clássicos. Ambas estão integradas nos processos de homeostase tecidual, manutenção da autorrenovação de células troncos e de seu estado pluripotente.
O subtipo mesenquimal apresenta perfil molecular semelhante ao de células-tronco neurais e progenitores gliais que adquiriram aspectos de tecido conjuntivo. A presença dos marcadores astrocíticos, CD44, MERTK, CHI3L1 e MET são utilizados para um diagnóstico mais preciso. Além de seus marcadores, essa categoria é definida por mutações do PTEN e do gene NF1. Adicionalmente, a amplificação do EGFR e a hiper-regulação da via NF-kB, se fazem presentes. A ativação prolongada do NF-kB não só gera resistência do GBM à morte celular programada como também inicia um estado de inflamação crônica, o que explica os locais de necrose pronunciada e infiltrados inflamatórios comuns da classe mesenquimal. Por se relacionar com menores taxas de sobrevida global, as abordagens terapêuticas recorridas devem ser mais agressivas, de modo que os inibidores de PI3K, Ras e angiogênese exibem resultados notáveis.
Por último, o subtipo pró-neural é conhecido pela expressão elevada de genes envolvidos no desenvolvimento dos oligodendrócitos, amplificação do Receptor do Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas A (PDGFR-A) e alterações da p53 e IDH1. Os pacientes que convivem com tumores pró-neurais possuem expectativa de vida acima das outras duas classes, e tratamentos apoiados em inibidores do fator de indução de hipóxia (HIF), PDGFRA e PI3K são quase sempre bem-sucedidos.
A forma secundária, por sua vez, seria consequência da progressão de um astrocitoma difuso de baixo grau, astrocitoma anaplásico ou oligodendroglioma, podendo levar mais de 10 anos para evoluírem a um GMB. O GBM secundário se manifesta em adultos numa faixa etária de 45 anos, representando de 6% a 13% dos GBMs diagnosticados. Localizam-se predominantemente no lobo frontal, apresentando taxa de crescimento mais lenta, menor área necrótica e prognóstico consideravelmente melhor do que o primário. No GBM secundário observam-se as seguintes alterações: I) ativação do PDGFR-A; II) expressão elevada do proto-oncogene MET; III) inibição do p53 e IV) mutação de ganho de função do IDH1, sendo utilizado como biomarcador para a detecção precoce da doença. A modificação da atividade do IDH1 gera o onco metabólito 2-hidroxiglutarato (2HG), cujo acúmulo resulta na progressão tumoral e na hipermetilação do DNA e histonas, importante na plasticidade fenotípica.
Avaliando exclusivamente o estado do gene IDH, os GBMs podem ser considerados IDH-selvagem ou IDH mutado. Estima-se que cerca de 90% dos casos de GBMs diagnosticados são do tipo selvagem, ou seja, apresentam o IDH inalterado ou com modificações pouco significativas. Apesar disso, o prognóstico é negativo devido à maior agressividade, características invasivas e resistência terapêutica conferida pela ampla diversidade genética e molecular das subpopulações IDH-selvagens. Normalmente, os indivíduos afetados têm 60 anos ou mais, e a idade é um pormenor limitante referente a adesão a determinados métodos de tratamento.
Os GBMs IDH mutados, em geral, incidem em pacientes jovens portadores de astrocitomas ou oligodendrogliomas de baixo grau. Tendem a ter evolução gradual e bem menos invasiva, são responsivos à quimioterapia com TMZ e a expectativa de vida é relativamente longa.
É conhecido que pacientes com GBM lidam com imunossupressão local em decorrência das anormalidades nos receptores de monócitos, na função das células dendríticas (DC), nas contagens altas de células FoxP3 + (Treg) e na regulação positiva de marcadores que induzem apoptose em células T. Os macrófagos e micróglia associada ao tumor (TAMs), ainda liberam citocinas e promotores de tumor que contribuem para a permanência dessa condição, como, por exemplo: a IL-1, IL-6, IL-10, Fator de crescimento transformador β (TGF-β), Fator Estimulador de Colônias (CSF) 1, VEGF e prostaglandina E2 (PGE2).
As TAMs representam 50% da massa tumoral, exercendo profunda influência na modulação das defesas contra o GBM através das várias moléculas que cooperam para a nutrição, crescimento e manutenção do ambiente “frio”. Sob tais circunstâncias, a IL-6 e CSF reforçam a diferenciação de Th2, pouco qualificadas para a resolução de tumores sólidos, além de auxiliar na proliferação de células fagocitárias atípicas. A IL-1 e a PGE2 são correlacionadas com a persistência dos efeitos paradoxais da inflamação no avanço da doença. A PGE2 também impulsiona a angiogênese ao guiar a expressão do VEFG. Já as propriedades antiinflamatórias da IL-10 desregulada, inibem a exocitose do complexo principal de histocompatibilidade classe II (MHC-II) nas células apresentadoras de antígenos (APCs) e a ativação dos linfócitos T, cuja atividade ainda é suprimida pelo TGF-β.
À semelhança das Células Supressoras Derivadas da Linhagem Mieloide (MDSCs) em altas porcentagens no microambiente tumoral (TME) e a presença dos neutrófilos associados a tumores (TANs) também têm sido correlacionado a um prognóstico desfavorável em pacientes com GBM. Os TANs secretam elastase, contribuindo tanto para a expansão de lesões neoplásicas quanto para a formação microvascular. Em menor proporção, os TANs liberam arginase-1, uma enzima que consome a L arginina, cuja depleção prejudica a atividade adequada das células T.
As células NKs também foram identificadas no TME, e a liberação de substâncias tóxicas dependente de contato, ou seja, por meio das interações com o MHC-I, demonstrou ser crítica na apoptose de células tumorais. Nesse ponto, as células do glioma apresentam moléculas únicas do MHC, inviabilizando a ativação de várias NKs e tornando escassa a disponibilidade de citocinas capazes de “desbloquear” as vias de morte celular. Em acréscimo, às NKs no infiltrado do GBM regulam os níveis de INF-y, podendo induzir à diferenciação de algumas células-tronco do glioma (GSCs) que, então, criam resistência diante os ataques das células inatas.
Estudos também demonstraram que as células de GBM são resistentes à morte mediada por complemento devido à expressão de reguladores pelas células tumorais, capazes de interromper a montagem de C3 convertase ou clivá-la, e, por conseguinte, evitar a formação de fragmentos opsonizadores que promoveriam a lise das células anômalas. Dentre esses reguladores, merecem destaque o Fator H e o inativador C1 (C1-IA).
Análises feitas por meio do seq.RNA das culturas de GBM confirmaram a secreção do fator H, porém, ao contrário do que se observa no plasma sanguíneo, a produção do FHL-1 (uma isoforma resultante do splicing alternativo) excede a do Fator H, degradando o C3b em sua forma inativa e impedindo mudanças na permeabilidade das membranas celulares.O C1-IA já controla a via clássica do complemento ao se ligar irreversivelmente às proteases que formam o complexo C1, bloqueando a clivagem de C2 e C4. Na ausência dos produtos derivados da quebra de ambas as proteínas, a montagem da C3 torna-se inviável. Reforçando a importância do sistema complementar no controle tumoral, um teste mostrou que ratos tratados com anticorpos inibidores do C1-IA, sobreviveram por mais tempo.
A resistência terapêutica tem limitado a eficácia dos agentes quimioterápicos de primeira linha utilizados contra o GBM. Infelizmente, esse não é o único obstáculo enfrentado pelos profissionais e seus pacientes. Por ser um tumor extremamente invasivo que cresce num órgão altamente vascularizado com estruturas frágeis, os procedimentos cirúrgicos são complexos, tornando inviável a ressecção total a nível celular. As células-tronco tumorais (CTTs) remanescentes exibem uma enorme capacidade de autorrenovação, promovendo a heterogeneidade e recidiva do tumor em um curto espaço de tempo. A multiplicação das CTTs é ainda favorecida pelo TME imunossupressor ou “frio”, em outras palavras, as respostas imunes são atenuadas pela presença das células mielóides imaturas e linfócitos Treg. Estes últimos inibem a ativação dos linfócitos T CD4+ e mantém a autotolerância do sistema imune, dificultando a produção de anticorpos tumores específicos.
Logo, a entrega dos fármacos em sua dose terapêutica é interferida pela barreira hematoencefálica (BHE), por onde atravessam somente moléculas pequenas e lipofílicas através das junções estreitas. As injeções intratumorais e a formulação de nanopartículas para administração direta do medicamento no cérebro são opções para contornar a problemática. Entretanto, a estabilização das doses é complicada ao considerar as bombas de efluxo nas células gliais cancerosas.
Diante dos fatores acima, é evidente a necessidade de abordagens inovadoras a fim de prolongar a vida dos pacientes com tratamentos de baixa toxicidade, poucos efeitos colaterais e eficácia antitumoral elevada. Nesse sentido, os avanços envolvendo a viroterapia oncolítica emergiram como uma potencial alternativa no campo da medicina. Os vírus oncolíticos (OVs) são definidos como agentes virais naturais ou geneticamente modificados capazes de infectar seletivamente as células tumorais, induzindo ou potencializando respostas imunes específicas contra o tumor através da citólise. Atualmente, a única viroterapia oncolítica legalizada pela FDA em 2015, utiliza o talimogene laherparepvec, um herpes simplex tipo 1 comercialmente conhecido como T-VEC. Somado às deleções de genes responsáveis por sua patogenicidade, o gene que codifica o fator estimulador de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF) também foi adicionado ao vírus, melhorando os efeitos terapêuticos obtidos contra cancros cutâneos, principalmente em pacientes com melanoma avançado. Diante dos resultados encorajadores com o T-VEC, pesquisadores iniciaram novos ensaios clínicos utilizando adenovírus, poliovírus, parvovírus, variantes do herpes vírus e até mesmo o zika vírus, todos tendo apresentado um perfil de segurança e eficácia desejáveis.
Essencialmente, os OVs agem promovendo a lise direta das células tumorais por ciclos líticos. Entretanto, isso também pode ocorrer de maneira indireta devido à ativação de certas vias de sinalização atuantes na eliminação viral. Ao serem infectados, os receptores intracelulares Toll-like (TLRs) das células hospedeiras, ativados pelos componentes virais, irão externalizar os chamados padrões moleculares associados à patógenos (PAMPs) para ativar fatores que coordenam as vias de síntese protéica. Em última instância, todo esse processo resulta em apoptose das células tumorais, expondo os neo antígenos anteriormente ocultados. Os neo antíngenos são então capturados pelas APCs locais, conduzindo a formação de linfócitos T de memória de longo prazo, importantes na regressão de tumores difusos.
Apesar do avanço nas pesquisas moleculares envolvendo os OVs, a aplicação clínica dessa abordagem ainda é restrita a protocolos experimentais no caso dos gliomas. O modo de administração mais comum é a injeção intratumoral direta, realizada por via estereotáxica, permitindo que o agente viral seja liberado precisamente no leito tumoral ou em regiões marginais após a ressecção cirúrgica. Essa via de aplicação evita a degradação do vírus pela BHE e aumenta sua concentração local. Em alguns protocolos, a infusão intraventricular ou intratecal também é explorada como alternativa terapêutica, sobretudo em pacientes com lesões difusas ou com metástases leptomeníngeas. O número de aplicações e o intervalo entre elas variam conforme o tipo viral, o estágio da doença e a resposta individual do paciente, sendo comum a realização de múltiplas doses em intervalos semanais ou quinzenais, em conjunto com acompanhamento por exames de imagem e biomarcadores imunológicos. No caso dos GBMs, diversos ensaios clínicos têm demonstrado resultados animadores. Um dos mais promissores é o uso do DNX-2401, um adenovírus geneticamente modificado para expressar características seletivas ao microambiente tumoral e capaz de induzir forte resposta inflamatória local. Estudos de fase I e II mostraram que pacientes com GBM recidivante apresentaram resposta parcial duradoura ou remissão completa, com sobrevida estendida em comparação aos protocolos convencionais. Outro exemplo é o PVSRIPO, um poliovírus recombinante baseado no vírus da poliomielite atenuado, que mostrou segurança e eficácia em ensaios conduzidos no Duke Cancer Institute. Já o G207, um herpesvírus oncolítico, obteve resultados expressivos em crianças com tumores cerebrais de alto grau, sendo considerado um marco na imunoterapia pediátrica. Em todos esses casos, observou-se ativação do sistema imune adaptativo, aumento da infiltração linfocitária e controle tumoral mais duradouro, ainda que a resposta varie significativamente entre os indivíduos. No que se refere ao uso clínico regulamentado, até o momento nenhuma viroterapia oncolítica está autorizada para tratamento de gliomas fora de ensaios clínicos, seja no Brasil ou em outros países. O único produto aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) é o Talimogene laherparepvec (T-VEC), indicado exclusivamente para o tratamento de melanoma irressecável em estágio avançado. No Brasil, não há ainda aprovação pela Anvisa de nenhuma viroterapia oncolítica, e o acesso a esse tipo de tratamento depende da participação em estudos clínicos internacionais. Países como Estados Unidos, Japão, Alemanha e Reino Unido lideram os testes com novas formulações virais voltadas ao tratamento de gliomas, e diversas tecnologias estão em fase avançada de desenvolvimento. Ainda que muitos desafios permaneçam (como a heterogeneidade tumoral, a imunossupressão do microambiente e os mecanismos de resistência), a viroterapia representa uma promessa concreta frente à agressividade do GBM e à limitação dos protocolos atualmente disponíveis.
Dentre os métodos de edição genética viral, a clonagem molecular é amplamente utilizada devido à possibilidade de controle da virulência e a flexibilidade, podendo ser aplicado em diferentes tipos de vírus. A princípio, as enzimas de restrição clivam o material genético viral de interesse em sítios de reconhecimento específicos, geralmente constituídos por sequências palindrômicas. Posteriormente, a DNA liga-se, uma enzima que catalisa ligações fosfodiéster de fragmentos de DNA, irá incorporar os transgenes ao segmento do vírus, isolado na etapa inicial. Os transgenes refinam a seletividade tumoral dos agentes virais, e as estratégias mais exploradas incluem a seleção de promotores dependentes dos fatores de transcrição superexpressos em células neoplásicas e a projeção de vírus com proteínas de superfície celular compatíveis aos receptores típicos de tumores. A exploração das vias de sinalização anômalas é outra opção interessante. Por exemplo, as deleções de ICP34.5 e a US11 do HSV-1 o torna incapaz de bloquear a fosforilação da via PKR em células saudáveis. Porém, células tumorais com PKR não funcional são altamente permissivas à infecção por HSV-1, favorecendo a conclusão do ciclo lítico sem interrupções.
Adicionalmente, a construção de vírus contendo antígenos tumorais, acopladores bio específicos de células T (BiTES) e a inserção de genes “suicidas” também são opções promissoras. Alguns tipos de câncer, como o ovariano, apresentam baixa carga de mutação, logo, a expressão de antígenos também é igualmente baixa e inadequada para estimular as respostas imunológicas. Num modelo murino, pesquisadores obtiveram um direcionamento tumoral e ativação potencializadas das respostas adaptativas após a injeção de um Rhabdovirus capaz de codificar a ovalbumina, um dos antígenos encontrados em tumores ovarianos.
Por outro lado, a aplicação dos BiTES seria uma forma mais sofisticada de estimular as linhagens linfocíticas, além de gerar memória antitumoral de longo prazo. Esses acopladores são, na verdade, proteínas de dupla especificidade contendo uma porção derivada de anticorpo monoclonal e a outra de peptídeos com propriedades fusogênicas. Desse modo, os BiTES conseguem se ligar simultaneamente ao marcador CD3ε, componente do complexo do receptor de células T (TCR), e aos antígenos de superfície tumoral que podem ser próprios da célula maligna ou receptores de fatores de crescimento com expressão aumentada. A imunoterapia é vantajosa, tendo em vista que a ativação dos linfócitos T e a destruição por sua ação citolítica ocorrem independentemente da expressão de MHC-I, afinal, a ausência desse complexo é um dos mecanismos de evasão relatados em tumores.
Partindo para os genes “suicidas”, os mais estudados são as Caspases Ativáveis do H-1PV e o HSV-1 TK de um adenovírus modificado. O primeiro leva a liberação catepsinas e a morte celular envolvendo através da influência das caspases sobre a permeabilidade lisossomal, sendo eficaz mesmo em gliomas resistentes aos mecanismos apoptóticos. Já o HSV-1 TK, fosforila nucleosídeos análogos de fármacos como ganciclovir, cujos produtos são incorporados ao DNA, suspendendo sua síntese e terminando em morte apoptótica.
Depois de manipulado, o DNA recombinante é transferido para uma cultura de células produtoras com condições devidamente controladas e favoráveis à amplificação de novas partículas virais. O material genético é normalmente transfectado para as células hospedeiras por meio de eletroporação, uma técnica que emprega correntes elétricas de grande intensidade, criando poros temporários nas membranas celulares. O período de incubação da cultura varia conforme a taxa de replicação do vírus modificado, mas, em termos gerais, o tempo máximo é de 48 a 96 horas.
Ao longo dessa fase, o monitoramento deve ser frequente, acompanhando a morfologia e viabilidade celular que refletem o índice qualitativo da replicação viral, evitando que a mesma ultrapasse uma produção ótima e haja esgotamento celular, impactando a integridade e sobrevivência dos novos vírions. Encerrada a incubação, a cultura é centrifugada a baixa velocidade para a deposição dos detritos celulares, coletando apenas o sobrenadante da suspensão, que contém os vírus. A centrifugação de gradiente de sacarose também pode ser utilizada como método de purificação adicional, separando com maior rigor as impurezas restantes na solução viral, formando frações que retém partículas de densidade específica. As frações são individualmente aspiradas, verificando através do PCR qual delas contém os vírions para a formulação das injeções, cujo nível de diluição depende da concentração inicial de vírus e das condições clínicas dos pacientes.
No entanto os ensaios clínicos concluídos trata-se de um vírus modificado, derivado da variante 17 do Herpes Simplex Vírus tipo 1 (HSV-1), que apresenta uma deleção homozigótica no lócus γ134,5, responsável pela codificação da proteína celular infectada 34.5 (ICP 34.5). Essa proteína desempenha um papel essencial na inibição das respostas de estresse celular desencadeadas pela infecção viral, além de modular a apresentação de antígenos ao MHC. Adicionalmente, a ICP 34.5 interage com a fosfatase 1α, promovendo a modificação viral para a produção de novas partículas virais. Como resultado, a deleção do gene γ134,5 bloqueia a replicação viral em células saudáveis, permitindo que o vírus se replique seletivamente em tumores, cujos mecanismos de síntese permanecem constantemente ativados.
As análises foram conduzidas pelo Cincinnati Children’s Hospital Medical Center e Nationwide Children’s Hospital. Durante os procedimentos, os pacientes receberam uma única dose, sendo monitorados durante 24 horas. A continuidade para a fase II do estudo estava condicionada à constatação de regressão ou estabilidade da doença, com um intervalo de 28 dias entre as doses. Os efeitos adversos observados foram limitados a sintomas gripais de grau 1 e 2, além de casos de edema cerebral, que foram tratados com dexametasona.
Após a injeção, a aquisição de anticorpos anti-HSV foi negativa em dois pacientes, possivelmente devido ao pré-tratamento com quimioterapia, o que retardou a resposta imune adaptativa. Apesar disso, não foram observadas diferenças significativas nos níveis de toxicidade e eficácia terapêutica entre pacientes soropositivos e soronegativos. O aumento transitório no valor padronizado de captação (SUV) poderia ser interpretado como uma pseudo progressão tumoral, resultante da inflamação causada pela infecção viral e da subsequente ativação do sistema imune. Contudo, o SUV se estabilizou espontaneamente. Curiosamente, o desaparecimento das lesões não injetadas observado nas imagens PET sugere a capacidade do vírus de infectar tumores menores, localizados à distância da massa tumoral tratada, ou que o vírus tenha induzido uma resposta imune antitumoral sistêmica.
O vírus neurotrópico de segunda geração apresenta uma deleção homozigótica no lócus γ134,5 e desativação do gene UL39 por meio da inserção do gene LacZ de Escherichia coli. O gene UL39 codifica a subunidade maior da ribonucleotídeo redutase, uma enzima essencial para a catálise de desoxirribonucleotídeos a partir de ribonucleotídeos correspondentes, permitindo assim a síntese de DNA viral. Essa deleção impede a replicação viral no tecido cerebral normal, conferindo ao G207 a seletividade tumoral.
Estudos pré-clínicos demonstraram que os gliomas pediátricos de alto grau são altamente sensíveis à viroterapia com o G207, apresentando uma susceptibilidade 11 vezes maior à onicólise em comparação aos xenoenxertos de GBM em adultos. A capacidade do G207 de infectar e lisar tumores, bem como de promover a apresentação cruzada de antígenos tumorais, disseminação viral e replicação em células tumorais difusas, é significativamente aprimorada quando associada a uma única sessão de radioterapia, conforme demonstrado em modelos murinos.
O ensaio iniciou-se em 2016 na Universidade do Alabama em Birmingham e foi conduzido, a partir de 2019, no Nationwide Children’s Hospital, sob supervisão da FDA. Onze pacientes apresentaram respostas clínicas satisfatórias, com sobrevida média de 12,2 meses, e 36% permaneceram vivos 18 meses após a viroterapia. No primeiro mês, 58% dos pacientes mantiveram a doença estável; 36% permaneceram estáveis por três meses; 27% por cinco meses; e 18% por 12 meses. Alguns pacientes apresentaram pseudoprogressão, com ausência de sintomas, exames físicos normais e biópsias realizadas três meses após a inoculação, mostrando tecido necrótico liquefeito e resíduos tumorais.
A quantificação de linfócitos infiltrantes tumorais (TILs) por imuno-histoquímica indicou aumentos significativos nos linfócitos CD3+, CD4+ e aglomerados de CD8+. Essas células estavam também presentes em regiões distantes do local da injeção, melhorando a imunovigilância tumoral. A investigação do tecido extraído também revelou maior concentração de interferon tipo 1 (INF-1) induzido pelo G207, especialmente nos pacientes com maior sobrevida.
O G47 é um vírus oncolítico de terceira geração, derivado do G207, com modificações adicionais que incluem a deleção do gene α47 e do promotor US11. O gene α47 é responsável por ligar-se ao transportador associado à apresentação de antígeno, inibindo a expressão do MHC-I nas células infectadas, o que favorece a imunoevasão do vírus. A exclusão desse gene regular positivamente a expressão de proteínas de superfície que apresentam antígenos virais e direcionam as células imunes ao TME. A inserção do gene US11 tardio, por sua vez, possibilita a recuperação parcial do gene γ34.5, melhorando o desempenho do crescimento viral, deficiente nos mutantes G207.
Estudos de fase I realizados entre 2009 e 2014 nos hospitais da Universidade de Tóquio envolveram 13 pacientes com idades entre 35 e 76 anos, com recidiva de GBM. Após dois anos, três pacientes apresentaram sobrevida prolongada, destacando-se um que sobreviveu por mais de 11 anos, enquanto os outros dois viveram 3,8 e 4 anos.
Amostras de biópsia após uma segunda dose mostraram redução na população de células de glioma, atribuída à destruição das mesmas durante a replicação do G47Δ e ao recrutamento de linfócitos CD4+ e CD8+. Curiosamente, esses linfócitos se infiltraram preferencialmente nas áreas com células tumorais remanescentes, ao invés das regiões positivas para o vírus HSV-1. Em 2014, a fase II do estudo foi iniciada, com 19 pacientes de 25 a 73 anos. Após 24 meses da última dose, a doença permaneceu estável em 18 pacientes, com um apresentando resposta parcial. A taxa de sobrevida em 1 ano foi de 84,2%, com mediana de sobrevida global (OS) de 20,2 meses e sobrevida livre de progressão (PFS) de 4,7 meses. Três pacientes morreram no primeiro ano, enquanto cinco sobreviveram por mais de 3 anos. Na análise histológica foi confirmada a presença de linfócitos CD4+ e CD8+ no interior da massa tumoral e uma diminuição no número de células Foxp3+.
Em função dos resultados promissores, o Teserpaturev (DELYTACT®) obteve aprovação condicional e temporária pelo Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar do Japão, tornando-se o primeiro vírus oncolítico autorizado para o tratamento de câncer cerebral primário.
O DNX-2401 é um adenovírus de segunda geração apresentando deleção parcial do gene E1A e a inserção da sequência Arg Gly-Asp (RGD) no receptor de botão de fibra. A transcrição dos genes iniciais do adenovírus depende da expressão do gene E1A, que, por sua vez, requer a presença da proteína Rb para ativar o fator responsável pela síntese dos produtos necessários às etapas subsequentes do ciclo viral. Ao deletar parcialmente o gene E1A, o adenovírus modificado se torna mais seletivo para células deficientes em Rb, uma alteração frequentemente observada em células tumorais. Essa modificação restringe a replicação viral, permitindo que o DNX-2401 se direcione preferencialmente para os tumores, cujas alterações na maquinaria genética favorecem sua sobrevivência e replicação, mesmo na presença de um promotor não completamente funcional36.
A sequência RGD tem a capacidade de aumentar a infectividade do DNX-2401, uma vez que interagem de forma específica com as integrinas presentes nas células de glioma. Essa afinidade direcionada melhora a eficiência da adesão e da adsorção do vírus nas células-alvo.
Entre 2016 e 2019, um estudo avaliou a eficácia e segurança do DNX-2401 associado ao pembrolizumabe. A pesquisa envolveu 29 pacientes com uma idade média de 53 anos, todos diagnosticados com GBM recidivante, tendo sido previamente tratados com TMZ e radioterapia. Dois pacientes apresentaram resposta completa, enquanto três obtiveram resposta parcial. O intervalo de tempo para a resposta variou de 1,9 a 17,4 meses (média de 3 meses), enquanto a duração da resposta foi de 1,8 a 33,7 meses (média de 9,4 meses). Dois pacientes apresentaram redução superior a 80% no volume tumoral seis meses após a terapia, alcançando resposta completa entre 15 a 18 meses após o tratamento. Esses dois pacientes completaram dois anos de tratamento e continuavam vivos, sem sinais de progressão da doença até o momento da publicação do estudo. A imunofluorescência revelou um aumento na densidade de micróglia, linfócitos CD8+ e APCs.
O PVSRIPO é um poliovírus tipo 1 quimérico que contém um elemento de entrada ribossomal interno (IRES) derivado do rinovírus humano tipo 2. A inserção do gene IRES do rinovírus interfere no recrutamento de ribossomos do hospedeiro e na tradução do genoma viral, o que resulta em uma diminuição significativa da neurovirulência do poliovírus. Isso contribui para a redução do risco de desenvolvimento de poliomielite ou meningoencefaloomielite. O tropismo do PVSRIPO é direcionado ao receptor CD155, de alta afinidade, presente em linfócitos T. Esse receptor também está amplamente expresso em células malignas de neoplasias sólidas, o que torna a terapia com PVSRIPO particularmente eficaz no tratamento do GBM.
Um estudo conduzido pelo Duke University Medical Center entre 2012 e 2017 incluiu 61 pacientes adultos com recorrência de GBM supratentorial grau IV, buscando investigar a sinergia entre a viroterapia e a lomustina. Apenas duas mortes foram registradas durante o estudo: uma após a administração da dose de nível 2, após convulsões e edema cerebral associado à progressão tumoral; e outra de um paciente tratado com a dose de nível 1, devido à complicação de uma hemorragia intracraniana, enquanto usava anticoagulantes e bevacizumabe, sendo a morte atribuída aos medicamentos.
Os exames de imagem indicaram inflamação peritumoral devido à degradação cística em todos os pacientes e contração tumoral após alguns meses. Pacientes com sintomas neurológicos secundários à inflamação receberam 4 mg de dexametasona por curto período, além de um ciclo trimestral de 75mg de bevacizumabe. Entre os oito pacientes com resultados radiográficos satisfatórios, dois apresentaram respostas completas, com sobrevidas de 70,4 meses e 15,1 meses, respectivamente. Outros três pacientes, com respostas parciais e estáveis, sobreviveram por 60, 34 e 26 meses. Os três pacientes restantes, tratados com bevacizumabe intravenoso, não apresentaram sinais de tumor ativo por mais de 34, 27 e 15,4 meses. Essa investigação mostrou que a terapia com PVSRIPO, associada à quimioterapia com lomustina e bevacizumabe, tem efeito sinérgico na redução da massa tumoral e na ativação da resposta imunológica. Contudo, são necessários mais estudos para avaliar sua eficácia e segurança a longo prazo.
O parvovírus H-1 (H-1PV) é um vírus de DNA de fita simples capaz de infectar roedores e células malignas em humanos, embora não seja patogênico para estes últimos. Seu oncotropismo intrínseco e o efeito citopático induzido tornaram o H-1PV um candidato promissor para o tratamento de diversos tipos de tumores, incluindo os gliomas. A ausência de anticorpos neutralizantes, a diversidade de vias de administração (intratumoral, intravenosa e intranasal) e a capacidade do vírus de atravessar a BHE são fatores adicionais que contribuem para a eficácia terapêutica aprimorada.
Estudos com culturas de diferentes linhagens celulares de GBM obtidas de roedores demonstraram que o H-1PV induz a expressão da catepsina B, uma cisteína protease que promove a morte celular em gliomas resistentes aos mecanismos apoptóticos44. Embora a ação da catepsina B seja complexa, ela pode favorecer a apoptose ao modular a expressão de proteínas reguladoras desse processo, que influenciam a permeabilidade mitocondrial, ou ao ativar diretamente caspases, como a caspase-3. Roedores com glioma ortotópico receberam uma única injeção intratumoral de H-1PV ou foram tratados por via sistêmica. Em ambos os tratamentos, observou-se regressão tumoral em curto prazo, com um aumento significativo na sobrevida dos animais. Nos exames histológicos, o tecido tumoral apresentou destruição generalizada, sem sinais de toxicidade ou inflamação nos tecidos circundantes.
Em um estudo clínico, 18 pacientes com GBM de grau IV, seja primário ou recorrente, que estavam programados para neurocirurgia com ressecção total ou subtotal, foram divididos em dois grupos. O grupo 1, composto por 9 pacientes, recebeu uma injeção intratumoral do vírus, seguida pela administração do H-1PV na cavidade tumoral pós-cirurgia. O grupo 2, também com 9 pacientes, recebeu a administração intravenosa do vírus, sendo seguida pela inoculação do H-1PV na área de ressecção tumoral.
A avaliação imunológica dos estudos demonstrou que o ParvOryx induziu linfadenomegalia e aumento na produção de IFN-γ no baço de roedores imunocompetentes com gliomas. Isso sugere que, apesar da desregulação imunológica, o tratamento viral estimulou a proliferação de linfócitos citotóxicos e a liberação de citocinas pró-inflamatórias. Além disso, moléculas coestimuladoras, como CD80, CD83 e CD86, foram detectadas nas APCs, incluindo a micróglia. O CD80 interage com CD28 das células T, promovendo sua ativação, enquanto o CD86, também ligado ao CD28, inibe sinais para evitar respostas inadequadas ao tecido. A interação desses marcadores direciona as respostas imunes, promovendo a especialização funcional dos linfócitos em subpopulações Th1 e Th2, conforme o ambiente imunológico. O CD83, por sua vez, está envolvido na maturação das DCs e na amplificação dos linfócitos CD8+ específicos para antígenos.
De maneira distinta ao grupo controle, os pacientes tratados com ParvOryx apresentaram elevação dos linfócitos T CD45+/CD3+/CD8+ infiltrados no tumor de e redução significativa nas células Treg FoxP3+. Interessantemente, os linfócitos T citotóxicos presentes no infiltrado eram negativos para PD-1.
Em 2015, foi relatada, pela primeira vez, a expressão de CD40L em células de glioblastoma, associada a um bom prognóstico. O CD40L, presente em linfócitos CD4+, interage com CD40 nas APCs, sendo essencial para sua ativação, diferenciação e proliferação, além de estimular a resposta humoral. No estudo com ParvOryx, os pacientes infectados com H1-PV exibiram células CD40+ no lúmen dos vasos próximos ao tumor, levando à secreção das citocinas IL-12 e IFN-γ no TME.
A IL-12 é essencial para o recrutamento de células CD8+ e NK, regulação do MHC nas células tumorais e neutralização de marcadores de exaustão, como PD-1 e IFNγR2. Ao ativar o STAT4 em células CD4+, a IL-12 induz a transcrição do gene T bet, promovendo a polarização Th1, limitando a proliferação de células Th17 e Treg no TME e estimulando a secreção de IFN γ49. O IFN-γ está envolvido na expressão do MHC-I e II e na supressão do VEGF-A, interrompendo a angiogênese. Também promove a maturação de células T naïve em linfócitos CD8+ efetores.
Dados clínicos obtidos com a terapia ParvOryx ainda evidenciaram aumento na expressão da sintase indutível de óxido nítrico (iNOS), uma das três isoformas de enzimas responsáveis pela produção de óxido nítrico (NO) em células fagocíticas. A presença desse marcador nas amostras tumorais sugere a ativação da micróglia e das TAMs. O NO pode ter efeitos ambíguos, atuando tanto como inibidor quanto promotor do tumor, dependendo da linhagem celular e do microambiente imunológico. No entanto, seus efeitos inibidores predominam, pois o estresse oxidativo gerado pelos radicais livres ativa as caspases, a fosforilação da p53 e a liberação de citocromo c. Tumores tratados com iNOS ou com concentrações elevadas de NO demonstram maior sensibilidade à radioterapia e cisplatina, além de uma progressão tumoral mais lenta e menor incidência de metástases.
O ZIKV é uma vacina desenvolvida a partir de um vírus atenuado, criada após a reemergência do surto de Zika na América em 2015. Durante sua elaboração, os pesquisadores identificaram o forte tropismo do vírus pelas GCSs e sua capacidade de interromper vias celulares essenciais para a multiplicação e diferenciação de precursores neurais. Com isso, iniciou-se a investigação do potencial uso do ZIKV no tratamento de tumores do SNC, especialmente em relação ao seu efeito oncolítico em modelos de GBM nos três subtipos moleculares: clássico, mesenquimal e pró-neural. Embora a infecção por ZIKV possa causar graves anomalias cerebrais em recém-nascidos, como microcefalia, com risco de morte fetal em casos extremos, as reações em adultos são raramente fatais ou irreversíveis, apresentando efeitos significativamente menores em cérebros maduros. Curiosamente, estudos in vitro demonstraram que a cepa brasileira do ZIKV induziu morte celular extensa em tumores malignos do SNC, como meduloblastoma (Med) e tumor rabdóide atípico (RT). Nos testes in vivo, roedores com xenoenxertos de Med e RT tratados com uma única injeção intracerebroventricular de ZIKV apresentaram taxas de sobrevivência superiores ao grupo controle, menor ocorrência de metástases e, em alguns casos, remissão completa.
A análise de sequenciamento de RNA revelou que o efeito biológico do ZIKV no cérebro dos roedores envolvia a indução de genes relacionados à ativação de células da resposta imune adaptativa e a regulação negativa de genes associados ao ciclo celular e à segregação cromossômica. Esses efeitos limitam a auto-renovação dos precursores tumorais e inibem o crescimento do glioma. A citometria de fluxo confirmou o aumento de linfócitos CD3+, CD4+ e CD8+ infiltrados no tumor, com as células citotóxicas exibindo níveis elevados de IFN-γ, indicando ativação efetiva. O tratamento também resultou em maior proporção de macrófagos M1 e aumento na expressão de CD80, CD86 e MHC nas DCs, otimizando sua maturação e capacidade de apresentação de antígenos. Os níveis de células imunes e citocinas atingiram o pico no sétimo dia, com respostas persistindo por 26 dias, mesmo após a redução da carga viral nos tecidos. A depleção de células Treg CD4+, CD25+, FoxP3+ e MDSCs CD11b+ e Gr+ também contribuiu para a melhora no desempenho terapêutico.
Para investigar a especificidade celular do ZIKV, os antígenos virais foram corados com marcadores de células-tronco e neurônios maduros. Cerca de 90% das células infectadas eram CD11b+ e SOX2+, enquanto uma minoria era CD3+ ou Tuj1+. A proteína SOX2, presente em células-tronco embrionárias e GSCs, indica potencial pluripotente, enquanto Tuj1 é um marcador de neurônios em diferentes estágios de desenvolvimento. Esses resultados confirmam que o ZIKV infecta preferencialmente células precursoras do GBM, com mínima infecção de células neurais diferenciadas ou linfócitos T. Isso demonstra uma replicação restrita em células normais e totalmente diferenciadas, reduzindo o risco de danos graves ao tecido nervoso. No entanto, devido à abundância de mecanismos apoptóticos nas GSCs, o tratamento é eficaz para interromper o avanço do tumor, sendo recomendado o uso combinado com outras terapias que visem eliminar a massa tumoral já estabelecida. A associação de anticorpos anti-PD-L1 com a vacina ZIKV, por exemplo, oferece uma estratégia eficaz para garantir a memória imunológica adaptativa antitumoral.
A combinação das imunoterapias testadas em camundongos resultou em uma sobrevida duas vezes maior do que o tratamento isolado com bloqueio de PD-L1, além de promover maior infiltração de linfócitos e amplificar a transcrição de genes relacionados, como também a liberação de granzima B e TNF-α. Para confirmar o desenvolvimento de memória antitumoral de longo prazo, células de GBM foram reinjetadas nos roedores do grupo experimental. A análise das amostras de cérebro e baço dos animais sobreviventes revelou a presença de linfócitos auxiliares CD44+ e CD62L-, além de linfócitos citotóxicos com o mesmo perfil fenotípico. O reconhecimento desses marcadores é essencial para identificar células T de memória, especialmente os níveis elevados de CD44+, característicos das células de memória de longo prazo, enquanto o CD62L, inicialmente expresso, é perdido conforme os linfócitos se tornam mais ativos e aptos a migrar para o tecido-alvo. Os agentes quimioterápicos, quando associados à viroterapia, demonstram uma sinergia capaz de contornar os mecanismos de resistência tumoral. Alguns quimioterápicos, como a gemcitabina e a ciclofosfamida (CPA), facilitam a entrega dos agentes virais, aumentam a tolerância à infecção e reduzem a produção de anticorpos neutralizantes, o que favorece a viabilidade do vírus por maiores períodos na massa tumoral. Esses fármacos também modulam o microambiente TME, promovendo a apoptose de MDSCs e células Treg, o que potencializa a ação dos OVs e das células imunes contra o tumor. A combinação dessas terapias também permite a redução das doses de ambos os agentes, aumentando a segurança e a adaptação dos pacientes. Estudos que associaram TMZ ao adenovírus demonstraram aumento na sobrevida e maior PFS, além de maior concentração de linfócitos CD8+, especialmente em pacientes com glioma de alto grau tratados com o vírus NSC-CRAd-S-pk7. A administração de DNX-2401, seguida de TMZ, aumentou a expressão do fator de crescimento de fibroblastos 2 (FGF2), sensibilizando as células tumorais à viroterapia, um efeito reforçado pela diminuição da expressão de INF-γ. Além disso, estudos com o Delta24-RG, o vetor viral Ad-Delo3-RGD e o vírus mixoma mostraram redução significativa na viabilidade das células de glioma, mediada pela ativação das caspases. O vírus mixoma se destacou por induzir morte celular precoce, demonstrando eficácia até em células iniciadoras de tumores cerebrais (BTICs).
Embora os efeitos radiossensibilizadores dos OVs ainda sejam pouco explorados, os resultados da radioterapia associada ao ONYX-015 merecem destaque. Um estudo utilizando xenoenxertos de GBM com mutação no p53 e gliomas malignos de tipo selvagem p53, em estágio avançado, avaliou essa combinação. Durante cinco dias, os roedores foram submetidos à radioterapia com uma dose de 5 Gy, recebendo as injeções de ONYX-015 seis horas após a radioterapia. Em vez de ativar as vias apoptóticas, o adenovírus acelerou a fibrose tumoral induzida pela radiação. Mais de 70% dos animais com p53 do tipo selvagem apresentaram regressão parcial e um atraso de 75 dias no crescimento tumoral. Curiosamente, a aplicação de uma dose “subterapêutica” do ONYX-015 nesse grupo aumentou a atividade antitumoral da radioterapia corporal total, resultando em 50% de remissões completas em roedores que permaneceram livres de tumor por dois meses. Nos animais com p53 mutante, a taxa de regressão parcial foi semelhante à do grupo anterior, porém com um atraso de apenas 30 dias no crescimento tumoral, indicando menor suscetibilidade do tumor com p53 mutante em comparação com o tipo funcional.
O avanço das tecnologias de edição genética possibilitou explorar o potencial oncolítico máximo dos vírus, por meio de inserções transgênicas que codificam indutores apoptóticos e moléculas imunoestimulantes, como as interleucinas IL-12, IL-15 e IL-21. Essas moléculas podem ser entregues de forma segura e direcionada ao tumor, uma vez que a administração sistêmica pode causar efeitos colaterais graves. O desenvolvimento do G47∆-mIL12, uma variante do vírus G47∆ projetada para expressar IL-12, resultou em uma significativa redução da densidade vascular tumoral e da expansão das células Tregs, além de induzir a morte de GSCs em modelos murinos imunocompetentes com gliomas de graus III e IV.
Além disso, o estudo do HSV OV-IL15C, modificado para expressar IL-15 e seu receptor L15Rα, potencializou a ação da citocina, prolongando a sobrevivência dos linfócitos T e NKs e aprimorando a função efetora das células CD8+. Quando combinado com a terapia CAR-T, especialmente com células NKs EGFR-CAR, o OV-IL15C demonstrou maior secreção de TNF-α e persistência das células CAR no cérebro, sem evidências de exaustão celular ou síndrome de liberação de citocinas (SRC). Enquanto a IL-15 regula a função das células imunológicas, a IL-21 estimula sua proliferação, tornando a combinação de estratégias voltadas para o estímulo das defesas imunológicas essenciais para a formação de memória imunológica.
Uma alternativa aos vetores virais que expressam citocinas são os OVs modificados com indutores apoptóticos, como o rNDV p53 e o AdsTRAIL. O rNDV-p53, um vírus da doença de Newcastle modificado para expressar a proteína p53, não apenas reduziu o crescimento e a agressividade do glioma in vitro, mas também induziu a produção de p21 e caspase-3 48 horas após a infecção, promovendo a apoptose das células U251, uma das linhagens mais agressivas de glioma. Além disso, foi observado que o vírus inibe a transcrição do gene Rac e induz a autofagia na linhagem U251, resultando em um aumento significativo na sobrevida dos camundongos infectados, com mais de 60% dos animais vivendo por 60 dias.
O AdsTRAIL, um adenovírus que expressa o ligante indutor de apoptose relacionado ao fator de necrose tumoral (TRAIL), também se mostrou eficaz no tratamento de gliomas. Este vírus induziu o pico da apoptose tumoral 12 horas após a injeção viral, sem afetar os astrócitos normais. As culturas tumorais em ágar mole tratadas com AdsTRAIL apresentaram colônias menores e com menor celularidade em comparação aos grupos controle e tratado com o vírus contendo Proteína Fluorescente Verde Melhorada (EGFP), que exibiram colônias densas e abundantes. A análise citológica dos xenoenxertos em modelos murinos confirmou alterações morfológicas típicas da morte celular programada, como núcleos picnóticos e vesículas apoptóticas.
Considerações Finais
A crescente compreensão a respeito dos processos de resistência tumoral, como a capacidade auto-renovação das células troncos gliais e a inibição dos agentes alquilantes pela enzima MGMT, tornam o tratamento padrão para o GBM consideravelmente limitado. A combinação da quimioterapia à viroterapia oncolítica surgiu como uma das estratégias para contornar a complexidade da doença, demonstrando excelente sinergia na destruição das células tumorais ao modular o TME a favor da sobrevivência viral e da ativação imune de linhagens citotóxicas e memória anti-tumor. Estudos avaliando a aplicação dos OVs, como o ParvOryx, G47Δ, PVSRIPO, ZIKV e outros, apresentaram resultados encorajadores ao aumentar a sobrevida livre de progressão dos pacientes, promover retração tumoral e apoptose na maioria dos casos, constatado por RM. Biópsias detalhadas evidenciaram alterações nucleares típicas de morte celular programada, além da infiltração abundante de linfócitos CD4+ e CD8+ com ausência do marcador de exaustão PD-1, indicando células em seu estado funcional e com maior capacidade de responder à estímulos antigênicos. Concomitantemente, a população de Tregs e MDSCs sofreu redução. Apesar dos progressos atuais, a viroterapia oncolítica ainda lida com os desafios da diversidade genética dos GBMs, da distribuição viral eficiente no denso tecido tumoral. Nesse contexto, os revestimentos virais à base de biopolímeros ou projetados para expressarem proteínas de adesão compatíveis com as células de GBM assim como é a tecnologia de nanopartículas, são alternativas capazes de otimizar a entrega viral, enquanto a adição de enzimas MMPs no próprio agente, auxiliam na penetração e dispersão viral. Logo, é fundamental que mais pesquisas sejam direcionadas à superação dessas barreiras, melhorando tanto a eficácia da terapia quanto a qualidade de vida dos pacientes acometidos pelo GBM.
Referências
Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS). Câncer. Disponível em: https://www.paho.org/pt/topicos/cancer. Acesso em: 13 dez. 2024.
Alves M, BIREME/OPAS/OMS. INCA lança a Estimativa 2023 – Incidência de Câncer no Brasil [Internet]. Biblioteca Virtual em Saúde MS. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/inca-lanca-a-estimativa-2023-incidencia-de-cancer-no-brasil/. Acesso em: 13 dez. 2024.
Simpson GR, Relph K, Harrington K, et al. Cancer immunotherapy via combining oncolytic virotherapy with chemotherapy: recent advances. Oncolytic Virother. 2016;5:1-13. Disponível em: https://www.dovepress.com/cancer-immunotherapy-via-combining-oncolytic-virotherapy-with-chemothe-peer reviewed-fulltext-article-OV. Acesso em: 13 dez. 2024.
Alifieris C, Trafalis DT. Glioblastoma multiforme: pathogenesis and treatment. PharmacolTher. 2015;152:63-82. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163725815000960. Acesso em: 13 dez. 2024.
Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell. 2000;100(1):57-70. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10647931/. Acessoem: 13 dez. 2024.
Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell. 2011;144(5):646-674. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0092867411001279. Acesso em: 13 dez. 2024.
Raja J, Ludwig JM, Gettinger SN, et al. Oncolytic virus immunotherapy: future prospects for oncology. J Immunother Câncer. 2018;6(1):140. Disponível em: https://jitc.bmj.com/content/6/1/140. Acesso em: 13 dez. 2024.
Instituto Nacional de Câncer (INCA). Câncer do sistema nervoso central. Disponível em: https://www.gov.br/inca/pt-br/assuntos/cancer/tipos/sistema-nervoso central. Acesso em: 15 dez. 2024.
Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estimativa 2023: Incidência de Câncer no Brasil. Disponível em: chrome extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//estimativa-2023.pdf. Acesso em: 15 dez. 2024.
Louis DN, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO classification of tumors of the central nervous system: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231- 1251. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34185076/. Acesso em: 15 dez. 2024.
Perry A, Wesseling P. Histologic classification of gliomas. Handb Clin Neurol. 2016;134:71-95. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26948349/. Acesso em: 15 dez. 2024.
Stupp R, Brada M, Van Den Bent MJ, et al. High-grade glioma: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014;25 Suppl 3:iii93-101. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24782454/. Acesso em: 15 dez. 2024.
Ferreira RS. Estudo de vírus oncolítico em modelo in vitro de glioblastoma desenvolvido em organoide cerebral [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2022. Disponível em: https://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/41/41131/tde-22032023-180529/. Acesso em: 15 dez. 2024.
Ohgaki H. The definition of primary and secondary glioblastoma. Clin Cancer Res. 2013;19(4):764-772. Disponível em: https://aacrjournals.org/clincancerres/article/19/4/764/78094/The-Definition-of-Primary-and-Secondary. Acesso em: 15 dez. 2024.
Jhanwar-Uniyal M, Labagnara M, Friedman M, et al. Glioblastoma: molecular pathways, stem cells and therapeutic targets. Cancers (Basel). 2015;7(2):538- 555. Disponível em: https://www.mdpi.com/2072-6694/7/2/538. Acesso em: 15 dez. 2024.
Fernandes R, Teixeira G, et al. The 2021 World Health Organization classification of gliomas: an imaging approach. Radiol Bras. 2023;56(1):1-7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/0100-3984.2022.0089-en. Acesso em: 15 dez. 2024.
Angelova AL, Barf M, Geletneky K, et al. Immunotherapeutic potential of oncolytic H-1 parvovirus: hints of glioblastoma microenvironment conversion towards immunogenicity. Viruses. 2017;9(12):382. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5744156/. Acesso em: 17 dez. 2024.
Dapash M, Hou D, Castro B, et al. The interplay between glioblastoma and its microenvironment. Cells. 2021;10(9):2257. Disponível em: https://www.mdpi.com/2073-4409/10/9/2257. Acesso em: 17 dez. 2024.
Souza B. Avaliação dos efeitos citotóxicos e antitumorais do extrato etanólico de Physalis Angulata L. em células de linhagem tumoral C6 de glioblastoma [dissertação]. Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2022. Acesso em: 17 dez. 2024.
Decordova S, Shastri A, Tsolaki AG, et al. Molecular heterogeneity and immunosuppressive microenvironment in glioblastoma. Front Immunol. 2020;11:1402. Disponível em: https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2020.01402/full. Acesso em: 17 dez. 2024.
Rocha Pinheiro SL, Lemos FFB, Marques HS, et al. Immunotherapy in glioblastoma treatment: current state and future prospects. World J Clin Oncol. 2023;14(4):138-159. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10134201/. Acesso em: 20 dez. 2024.
Andtbacka RHI, Kaufman HL, Collichio F, et al. Talimogene Laherparepvec improves durable response rate in patients with advanced melanoma. J Clin Oncol. 2015;33(25):2780-2788. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26014293/. Acesso em: 20 dez. 2024.
Kaufman HL, Kohlhapp FJ, Zloza A. Oncolytic viruses: a new class of immunotherapy drugs. Nat Rev Drug Discov. 2015;14(9):642-662. Disponível em: https://www.nature.com/articles/nrd4663. Acesso Em: 20 dez. 2024.
Kaufman HL, Kohlhapp FJ, Zloza A. Oncolytic viruses: a new class of immunotherapy drugs. Nat Rev Drug Discov. 2015;14(9):642-662. Disponível em: https://www.nature.com/articles/nrd4663. Acesso em: 21 dez. 2024.
Sostoa J, Dutoit V, Migliorini D. Oncolytic viruses as a platform for the treatment of malignant brain tumors. Int J Mol Sci. 2020;21(20):7449. Disponível em: https://www.mdpi.com/1422-0067/21/20/7449. Acesso em: 21 dez. 2024.
Jiménez B. Los virus oncolíticos en la terapia anticancerosa [trabalho de conclusão de curso]. La Laguna: Universidade de La Laguna; 2020. Acesso em: 27 dez. 2024.
Zhang T, Wu MR, et al. B7H6-specific bispecific T cell engagers lead to tumor elimination and host antitumor immunity. J Immunol. 2015;194(11):5305- 5315. Disponível em: https://journals.aai.org/jimmunol/article/194/11/5305/99000/B7H6-Specific-Bispecific-T-Cell-Engagers-Lead-to. Acesso em: 27 dez. 2024.
Francis MJ. Recent advances in vaccine technologies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2018;48(2):231-241. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0195561617301195. Acesso em: 27 dez. 2024.
Verani JR, Baqui AH, Broome CV, et al. Case-control vaccine effectiveness studies: preparation, design, and enrollment of cases and controls. Vaccine. 2017;35(25):3295-3302. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0264410X17305157. Acesso em: 27 dez. 2024.
Shoaf ML, Desjardins A. Oncolytic viral therapy for malignant glioma and their application in clinical practice. Neurotherapeutics. 2022;19(6):1818-1831. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s13311-022-01256-1. Acesso em: 30 dez. 2024.
Streby KA, Geller JI, Currier MA, et al. Intratumoral injection of HSV1716, an oncolytic herpes virus, is safe and shows evidence of immune response and viral replication in young cancer patients. Clin Cancer Res. 2017;23(14):3566-3574. Disponível em: https://aacrjournals.org/clincancerres/article/23/14/3566/122896/Intratumoral-Injection-of-HSV1716-an-Oncolytic. Acesso em: 30 dez. 2024.
Friedman GK, Johnston JM, Bag AK, et al. Oncolytic HSV-1 G207 immunovirotherapy for pediatric high-grade gliomas. N Engl J Med. 2021;384(17):1613- 1622. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2024947. Acesso em: 30 dez. 2024.
Todo T, Ino Y, Ohtsu H, et al. A phase I/II study of triple-mutated oncolytic herpes virus G47∆ in patients with progressive glioblastoma. Nat Commun. 2022;13:4119. Disponível em: https://www.nature.com/articles/s41467-022-31262-y. Acesso em: 30 dez. 2024.
Todo T, Ito H, Ino Y, et al. Intratumoral oncolytic herpes virus G47∆ for residual or recurrent glioblastoma: a phase 2 trial. Nat Med. 2022;28(8):1630-1639. Disponível em: https://www.nature.com/articles/s41591-022-01897-x. Acesso em: 30 dez. 2024.
Lang FF, Conrad C, Gomez-Manzano C, et al. Phase I study of DNX-2401 (Delta-24-RGD) oncolytic adenovirus: replication and immunotherapeutic effects in recurrent malignant glioma. J Clin Oncol. 2018;36(14):1419-1427. Disponível em: https://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.75.8219. Acesso em: 02 jan. 2025.
Wei F, Wang H, Chen X, et al. Dissecting the roles of E1A and E1B in adenoviral replication and RCAd-enhanced RDAd transduction efficacy on tumor cells. CancerBiolTher. 2014;15(10):1358-1366. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4130729/. Acesso em: 02 jan. 2025.
Black AR, Azizkhan-Clifford J. Regulation of E2F: a family of transcription factors involved in proliferation control. Gene. 1999;237(2):281-302. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378111999003054. Acesso em: 02 jan. 2025.
Nassiri F, Patil V, Yefet LS, et al. Oncolytic DNX-2401 virotherapy plus pembrolizumab in recurrent glioblastoma: a phase 1/2 trial. Nat Med. 2023;29(6):1370-1378. Disponível em: https://www.nature.com/articles/s41591-023-02347-y. Acesso em: 02 jan. 2025.
Gromeier M, Nair SK. Recombinant poliovirus for cancer immunotherapy. Annu Rev Med. 2018;69:289-299. Disponível em: https://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annurev-med-050715-104655. Acesso em: 02 jan. 2025.
Dighe OR, Korde P, Bisen YT, et al. Emerging recombinant oncolytic poliovirus therapies against malignant glioma: a review. Cureus. 2023;15(1). Disponível em: https://www.cureus.com/articles/117872-emerging-recombinant-oncolytic-poliovirus-therapies-against-malignant-glioma-a-review. Acessoem: 02 jan. 2025.
Desjardins A, Gromeier M, Herndon JE, et al. Recurrent glioblastoma treated with recombinant poliovirus. N Engl J Med. 2018;379(2):150-161. Disponível em: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1716435. Acesso em: 02 jan. 2025.
Angelova A, Ferreira T, Bretscher C, et al. Parvovirus-based combinatorial immunotherapy: a reinforced therapeutic strategy against poor-prognosis solid cancers. Cancers (Basel). 2021;13(2):342. Disponível em: https://www.mdpi.com/2072-6694/13/2/342. Acesso em: 2 jan. 2025.
Geletneky K, Huesing J, Rommelaere J, et al. Phase I/IIa study of intratumoral/intracerebral or intravenous/intracerebral administration of parvovirus H-1 (ParvOryx) in patients with progressive primary or recurrent glioblastoma multiforme: ParvOryx01 protocol. BMC Cancer. 2012;12:99. Disponível em: https://doi.org/10.1186/1471-2407-12-99. Acesso em: 07 jan. 2025.
Bretscher C, Marchini A. H-1 parvovirus as a cancer-killing agent: past, present, and future. Viruses. 2019;11(6):562. Disponível em: https://www.mdpi.com/1999-4915/11/6/562. Acesso em: 07 jan. 2025.
Xie Z, Zhao M, Yan C, et al. Cathepsin B in programmed cell death machinery: mechanisms of execution and regulatory pathways. Cell Death Dis. 2023;14(4). Disponível em: https://www.nature.com/articles/s41419-023-05786-0. Acesso em: 07 jan. 2025.
Angelova AL, Barf M, Geletneky K, et al. Immunotherapeutic potential of oncolytic H-1 parvovirus: hints of glioblastoma microenvironment conversion towards immunogenicity. Viruses. 2017;9(12):382. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5744156/. Acesso em: 11 jan. 2025.
Xing J, Hu Y, Liu W, et al. The interaction between the costimulatory molecules CD80/86 and CD28 contributed to CD4+ T lymphocyte activation in flounder (Paralichthys olivaceus). FishShellfishImmunol. 2024;148:109482. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1050464824001268. Acesso em: 11 jan. 2025
Aerts-Toegaert C, Heirman C, Tuyaerts S, et al. CD83 expression on dendritic cells and T cells: correlation with effective immune responses. Eur J Immunol. 2007;37(3):686-695. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/eji.200636535. Acesso em: 11 jan. 2025.
Mirlekar B, Pylayeva-Gupta Y. IL-12 family cytokines in cancer and immunotherapy. Cancers (Basel). 2021;13(2):167. Disponível em: https://www.mdpi.com/2072-6694/13/2/167. Acesso em: 11 jan. 2025.
Jorgovanovic D, Song M, Wang L, et al. Roles of IFN-γ in tumor progression and regression: a review. Biomark Res. 2020;8(1):49. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s40364-020-00228-x. Acesso em: 11 jan. 2025.
Chen L, Zhou C, Chen Q, et al. Oncolytic Zika virus promotes intratumoral T cell infiltration and improves immunotherapy efficacy in glioblastoma. Mol TherOncolytics. 2022;24:522-534. Disponível em: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S2372770522000158. Acesso em: 16 jan. 2025.
Berezovsky AD, Poisson LM, Cherba D, et al. Sox2 promotes malignancy in glioblastoma by regulating plasticity and astrocytic differentiation. Neoplasia. 2014;16(3):193-206.e25. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1476558614000177. Acesso em: 16 jan. 2025.
Lee S, Choi K, Ahn H, et al. TuJ1 (class III β-tubulin) expression suggests dynamic redistribution of follicular dendritic cells in lymphoid tissue. Eur J Cell Biol. 2005;84(2):453-459. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0171933504000378. Acesso em: 16 jan. 2025.
Foster AE, Marangolo M, Sartor MM, et al. Human CD62L− memory T cells are less responsive to alloantigen stimulation than CD62L+ naive T cells: potential for adoptive immunotherapy and allodepletion. Blood. 2004;104(8):2403-2409. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15231569/. Acesso em: 16 jan. 2025.
Ageenko A, Vasileva N, Richter V, et al. Combination of oncolytic virotherapy with different antitumor approaches against glioblastoma. Int J Mol Sci. 2024;25(4):2042. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10889383/. Acesso em: 6 fev. 2025.
Geoerger B, Grill J, Opolon P, et al. Potentiation of radiation therapy by the oncolytic adenovirus dl1520 (ONYX-015) in human malignant glioma xenografts. Br J Cancer. 2003;89(3):577-584. Disponível em: https://www.nature.com/articles/6601102. Acesso em: 6 fev. 2025.
Cheema TA, Wakimoto H, Fecci PE, et al. Multifaceted oncolytic virus therapy for glioblastoma in an immunocompetent cancer stem cell model. ProcNatl Acad Sci U S A. 2013;110(29):12006-12011. Disponível em: https://pnas.org/doi/full/10.1073/pnas.1307935110. Acesso em: 10 fev. 2025.
Ma R, Lu T, Li Z, et al. An oncolytic virus expressing IL15/IL15Rα combined with off-the-shelf EGFR-CAR NK cells targets glioblastoma. Cancer Res. 2021;81(13):3635-3648. Disponível em: https://aacrjournals.org/cancerres/article/81/13/3635/666872/An-Oncolytic-Virus-Expressing-IL15-IL15R-Combined. Acesso em: 10 fev. 2025.
Fan X, Lu H, Cui Y, et al. Overexpression of p53 delivered using recombinant NDV induces apoptosis in glioma cells by regulating the apoptotic signaling pathway. ExpTher Med. 2018;15(5):4522-4530. Disponível em: https://www.spandidos-publications.com/10.3892/etm.2018.5935. Acesso em: 10 fev. 2025.
Liu Y, Lang F, Xie X, et al. Efficacy of adenovirally expressed soluble TRAIL in human glioma organotypic slice culture and glioma xenografts. Cell Death Dis. 2011;2(2):e121. Disponível em: https://www.nature.com/articles/cddis201095. Acesso em: 10 fev. 2025.
Qi Z, Long X, Liu J, et al. Glioblastoma microenvironment and its reprogramming by oncolytic virotherapy. Front Cell Neurosci. 2022;16:819363. Disponível em: https://www.frontiersin.org/journals/cellular-neuroscience/articles/10.3389/fncel.2022.819363/full. Acesso em: 12 fev. 2025.
Zheng M, Huang J, Tong A, et al. Oncolytic viruses for cancer therapy: barriers and recent advances. Mol Ther Oncolytics. 2019;15:234-247. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6911943/. Acesso em: 12 fev. 2025.
Zhu J, Ma J, Huang M, et al. Emerging delivery strategy for oncolytic virotherapy. Molecular Therapy: Oncology. 2024;32(2):200809. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2950329924000511. Acesso em: 12 fev. 2025.
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