REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202601280758
Karina Gabriela Giron
João Victor Pini Gurgel do Amaral
Alessandra Rodrigues Brandão
Cleison Poloschi
RESUMO
Trata-se de uma revisão integrativa da literatura com o objetivo de analisar as evidências disponíveis sobre o uso precoce da vasopressina no manejo do choque séptico. O choque séptico permanece como uma das principais causas de mortalidade em Unidades de Terapia Intensiva, frequentemente demandando suporte hemodinâmico com vasopressores. A noradrenalina é recomendada como vasopressor de primeira linha; contudo, em casos de hipotensão refratária ou necessidade de doses elevadas de catecolaminas, a vasopressina tem sido utilizada como terapia adjuvante. A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados SciELO, PubMed e Revista Eletrônica Acervo Saúde, contemplando publicações no período de 2008 a 2025. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 13 estudos foram selecionados para compor a amostra final. Os resultados evidenciam que a vasopressina atua como vasopressor não adrenérgico, promovendo vasoconstrição por meio da ativação dos receptores V1 e exercendo efeito poupador de catecolaminas. Estudos recentes indicam que sua introdução precoce, associada à noradrenalina, pode proporcionar maior estabilidade hemodinâmica, reduzir a necessidade de altas doses de catecolaminas e estar relacionada a desfechos clínicos mais favoráveis, incluindo redução da mortalidade em subgrupos específicos.
Palavras-chave: Choque séptico. Vasopressina. Noradrenalina. Vasopressores. Unidade de Terapia Intensiva.
1. INTRODUÇÃO
O choque séptico permanece como uma das principais causas de mortalidade nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo. Caracteriza-se por uma resposta inflamatória sistêmica desregulada, que promove vasodilatação generalizada, redução da resistência vascular sistêmica e aumento da permeabilidade capilar, com extravasamento de líquidos para o terceiro espaço, configurando hipovolemia relativa. Essas alterações comprometem a perfusão tecidual, contribuindo para hipotensão persistente, hipóxia tecidual e elevação dos níveis séricos de lactato, podendo evoluir para disfunção orgânica múltipla de órgãos.
Nesse cenário, a noradrenalina é recomendada como vasopressor de primeira linha, em razão de sua potente ação alfa-adrenérgica, promovendo vasoconstrição eficaz e aumento da pressão arterial média, com menor risco de taquiarritmias quando comparada a outras catecolaminas. Entretanto, em casos de hipotensão refratária ou necessidade de doses elevadas de noradrenalina, a vasopressina é utilizada como vasopressor adjuvante, sobretudo em estados de choque refratário.
A arginina-vasopressina (AVP) é um hormônio endógeno sintetizado no hipotálamo e liberado pela hipófise posterior, com papel fundamental na manutenção da homeostase cardiovascular e da osmolalidade plasmática. A vasopressina atua predominantemente por meio dos receptores V1, promovendo vasoconstrição periférica independente dos receptores adrenérgicos, sendo poupadora de catecolamina.
Nesse contexto, estudos publicados nos últimos anos têm intensificado a discussão sobre o uso precoce da vasopressina no manejo do choque séptico. Evidências recentes sugerem que a introdução da vasopressina em fases iniciais do choque, quando ainda são necessárias doses moderadas de noradrenalina, pode favorecer melhor controle hemodinâmico, reduzir a exposição prolongada às catecolaminas e minimizar seus efeitos adversos. Além disso, o uso precoce da vasopressina tem sido associado a desfechos clínicos favoráveis, reforçando a importância de compreender seu papel, suas indicações e o impacto do momento de sua introdução, de modo a otimizar o manejo do choque séptico no ambiente da terapia intensiva (RUSSELL et al., 2008; GORDON et al., 2016; EVANS et al., 2021).
Por representar um importante desafio no contexto da terapia intensiva, em razão de sua elevada mortalidade e complexidade fisiopatológica, o choque séptico tem sido amplamente estudado na literatura científica. Diante da necessidade frequente de suporte hemodinâmico com vasopressores, especialmente em pacientes com hipotensão refratária à ressuscitação volêmica, a compreensão do uso adequado desses fármacos torna-se de grande relevância. Nesse cenário, o estudo do uso de vasopressores no choque séptico mostra-se de suma importância para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes, visando à otimização da perfusão tecidual, à redução de complicações associadas ao uso prolongado de catecolaminas e à melhoria da sobrevida dos pacientes críticos. Sendo assim, o objetivo deste estudo consiste em avaliar as evidências disponíveis na literatura acerca do uso de vasopressores no choque séptico, com ênfase na noradrenalina e na vasopressina, identificando suas indicações, benefícios, limitações e impactos nos desfechos clínicos dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva.
2. METODOLOGIA
Trata-se de estudo realizado por meio de revisão de literatura do tipo integrativa, cujo objetivo norteia a apreciação da bibliografia e ativar a reflexão para estudos futuros (Pattussi, 2018). Para a condução da pesquisa, foram seguidas as etapas metodológicas preconizadas para esse tipo de revisão, incluindo: formulação da questão norteadora, definição dos critérios de inclusão e exclusão, busca sistematizada nas bases de dados, análise crítica dos estudos selecionados e síntese dos achados por categorização temática. A questão norteadora da pesquisa foi: “Qual a evidência disponível sobre o uso da vasopressina no choque séptico?”. As buscas foram realizadas nas bases de dados SciELO, PubMed e Revista Eletrônica Acervo Saúde, contemplando publicações no período de 2008 a 2025. Para a seleção dos estudos, utilizaram-se os descritores “vasopressina”, “choque séptico”, “hipotensão”, “unidade de terapia intensiva”, “noradrenalina” e “vasopressores”, bem como seus correspondentes em inglês. Foram incluídos estudos disponíveis na íntegra, publicados nos idiomas português ou inglês, sem restrição quanto ao delineamento metodológico, desde que abordassem, ao menos, um dos objetivos propostos na presente revisão. Foram encontrados vários artigos científicos publicados, após a leitura e análise criteriosa, foram selecionados 13 para compor a amostra de revisão, sendo excluídos artigos duplicados, incompletos ou que não apresentassem relação direta com a temática investigada.
DISCUSSÃO:
A vasopressina, também denominada arginina vasopressina (AVP), é um hormônio não catecolaminérgico sintetizado no hipotálamo e liberado pela neuro-hipófise. Sua ação ocorre por meio da ativação dos receptores V1, V2 e V3, promovendo, respectivamente, vasoconstrição, efeito antidiurético, além do estímulo à liberação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e de fatores relacionados à coagulação. A capacidade da AVP de induzir vasoconstrição mesmo em situações de dessensibilização dos receptores adrenérgicos torna esse hormônio particularmente relevante em estados de vasodilatação refratária às catecolaminas.
No contexto do choque séptico, observa-se elevação inicial dos níveis plasmáticos de vasopressina, seguida de queda progressiva com a evolução da doença, caracterizando uma deficiência relativa de vasopressina. Esse fenômeno fisiopatológico fundamenta o uso da administração exógena da AVP, com o objetivo de restaurar a resistência vascular sistêmica em pacientes com vasodilatação persistente, mesmo após adequada ressuscitação volêmica e uso de catecolaminas.
Os principais fundamentos que sustentam o uso da vasopressina no choque séptico incluem: a presença de deficiência relativa do hormônio em fases avançadas da doença; o aumento da pressão arterial média e da resistência vascular sistêmica em pacientes com vasoplegia; a redução da necessidade de noradrenalina, com consequente diminuição da exposição às catecolaminas; e o potencial benefício sobre a função renal, descrito em estudos clínicos de menor escala.
Em doses terapêuticas baixas, os efeitos vasoconstritores da vasopressina predominam sobre seus efeitos antidiuréticos, o que se mostra benéfico na reversão da hipotensão distributiva característica do choque séptico. Mesmo após adequada ressuscitação volêmica, um número significativo de pacientes permanece hipotenso e dependente de vasopressores. Nesses casos, a vasopressina constitui uma opção terapêutica relevante, ao atuar como suplência da deficiência relativa desse hormônio observada nas fases mais avançadas do choque séptico, contribuindo para a estabilização hemodinâmica. Vale ressaltar, que as catecolaminas, especialmente a noradrenalina, permanecem como o vasopressor de primeira linha no manejo do choque séptico. Entretanto, o uso de doses elevadas e prolongadas desses fármacos está associado a efeitos adversos importantes, como arritmias cardíacas, isquemia tecidual e aumento da mortalidade. Nesse contexto, a vasopressina destaca-se como uma estratégia de redução da necessidade de catecolaminas para a manutenção da pressão arterial adequada e, potencialmente, contribuindo para a melhora do prognóstico de pacientes críticos.
Os estudos sobre o uso da vasopressina no choque séptico ganharam maior relevância a partir da publicação do ensaio clínico VASST (Vasopressin and Septic Shock Trial), que representou um marco na investigação de vasopressores não adrenérgicos nesse cenário. O VASST avaliou a infusão contínua de vasopressina em baixa dose como terapia adjuvante à noradrenalina e demonstrou que, embora não tenha havido redução significativa da mortalidade global em 28 dias, a vasopressina apresentou perfil de segurança semelhante e efeito poupador de catecolaminas. Além disso, em análises de subgrupos, observou-se benefício potencial em pacientes com choque séptico menos grave, o que impulsionou novos estudos sobre o papel e o momento ideal de introdução da vasopressina no tratamento do choque séptico (RUSSELL et al., 2008) e redução de mortalidade. O estudo observacional retrospectivo (JUN XU et al., 2023), incluindo 1.817 pacientes com diagnóstico de choque séptico conforme os critérios Sepsis-3, concluem que a introdução da vasopressina em estágios mais precoces do choque séptico, antes da escalada para altas doses de catecolaminas, pode melhorar a sobrevida em 28 dias.
Em outro estudo, (KALIMOUTTOU et al., 2025) teve como objetivo identificar o momento mais adequado para o início da vasopressina em pacientes adultos com choque séptico que já utilizavam noradrenalina. Os resultados demonstraram que a introdução mais precoce da vasopressina, quando os pacientes ainda necessitavam de doses menores de noradrenalina (0,20 µg/kg/min a 0,37 µg/kg/min), esteve associada a uma redução significativa da mortalidade hospitalar. Além disso, observou-se menor necessidade de terapia renal substitutiva, sem aumento da necessidade de ventilação mecânica. Esses achados mostraram-se consistentes em análises de validação externa e em diferentes subgrupos, considerando idade, sexo e raça, reforçando a importância do uso precoce da vasopressina no manejo do choque séptico. Dessa maneira, os estudos mais recentes reforçam a hipótese de que a vasopressina apresenta maior benefício quando utilizada precocemente, antes do uso de altas doses de catecolaminas, corroborando achados prévios de análises secundárias de ensaios como o VASST.
Portanto, a vasopressina configura-se como um vasopressor seguro e eficaz para uso como terapia adjuvante no manejo do choque séptico, especialmente quando associada à noradrenalina. Evidências atuais indicam que seu uso não deve ser restrito apenas a casos de choque refratário extremo, uma vez que a introdução precoce pode potencializar o efeito poupador de catecolaminas e favorecer a estabilidade hemodinâmica. Entretanto, a definição do momento ideal de início e da dose adequada deve ser individualizada, considerando a resposta clínica do paciente e o risco de efeitos adversos, entre os quais destacam-se isquemia esplâncnica e mesentérica, necrose de extremidades, hiponatremia e isquemia miocárdica.
3. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante do exposto, observa-se que a vasopressina tem assumido papel cada vez mais relevante no tratamento do choque séptico, especialmente quando utilizada de forma precoce e associada a noradrenalina. A literatura recente indica que sua introdução em fases iniciais do choque pode contribuir para melhor estabilidade hemodinâmica, além de possibilitar a redução da dose e do tempo de uso das catecolaminas, minimizando potenciais efeitos adversos. Assim, a compreensão de suas indicações, mecanismos de ação e do momento ideal para sua administração mostra-se fundamental para o aprimoramento do manejo do choque séptico na terapia intensiva, podendo impactar positivamente os desfechos clínicos dos pacientes críticos
4. REFERÊNCIAS
AZEVEDO, Luciano Cesar Pontes de. Medicina intensiva: abordagem prática. 2. ed. São Paulo: Manole, 2025.
BRUNTON, Laurence L.; HILAL-DANDAN, Randa; KNOLLMANN, Björn C. Goodman & Gilman: as bases farmacológicas da terapêutica. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.
CARVALHO, Renan Henrique de; et al. Sepse, sepse grave e choque séptico: aspectos clínicos, epidemiológicos e prognósticos em pacientes de unidade de terapia intensiva de um hospital universitário. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Rio de Janeiro, v. 43, p. 591–593, 2010. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rsbmt/a/ZzHjmDzbQRJBtjRN34888kL/?lang=pt
ESTENS, S.; CÁRDENAS, C.; FERRER, R. Diez aspectos clave sobre el uso de la vasopresina en el paciente crítico. Medicina Intensiva, Barcelona, v. 47, n. 1, p. 48–56, 2023. DOI: 10.1016/j.medin.2022.06.006. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0210569122001730.
KALIMOUTTOU, Alexandre; KENNEDY, Jason N.; FENG, Jean; SINGH, Harvineet; SARIA, Suchi; ANGUS, Derek C.; SEYMOUR, Christopher W.; PIRRACCHIO, Romain. Optimal vasopressin initiation in septic shock: the OVISS reinforcement learning study. JAMA – Journal of the American Medical Association, Chicago, v. 333, n. 19, p. 1688–1698, 2025. DOI: 10.1001/jama.2025.3046. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2831858
KNY, Katiuce Tomazi; FERREIRA, Maria Angélica Pires; DAL PIZZOL, Tatiane da Silva. Use of vasopressin in the treatment of refractory septic shock. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 30, n. 4, p. 423–428, 2018. DOI: 10.5935/0103-507X.20180060. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30570030
REIS, Henrique Veloso; BASTOS, Leonardo Pereira; REIS, Fernanda Veloso; REIS, Rodrigo Veloso; CAIRES, Poliana Terra Pires Ribeiro Coelho; RODRIGUES, Tayná Fagundes; NUNES, Mateus Mendes; SANTOS, Marco Aurélio Barbosa dos; OLIVA, Bruna da Hora; PEREIRA, Rodrigo Alves Mendes. Choque séptico: diagnóstico e uso de norepinefrina e vasopressina. Revista Eletrônica Acervo Saúde, Vitória da Conquista, v. 13, n. 3, e6986, 2021. DOI: 10.25248/reas.e6986.2021. Disponível em: https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/6986
WESTPHAL, G. A.; et al. Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, São Paulo, v. 23, n. 1, p. 46–53, 2011. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbti/a/35dZjmX8WSj63P4Zz9GQqMc/?lang=pt