Valéria Bezerra da Silva¹; Gabrielle de Carvalho Silva Asensi¹; Bruna Michele de Oliveira².

¹ Acadêmica Finalista do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Fametro
² Fisioterapeuta Mestre; Docente no Centro Universitário Fametro

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RESUMO

Introdução: A esquizencefalia é uma má formação congênita caracterizada por fendas de migração neuronal, não contendo uma causa específica. A técnica de estímulo precoce atua na neuroplasticidade adaptando o cérebro às condições fisiológicas do indivíduo e à interação com o meio em que vive. Objetivo: Demonstrar a atuação do estímulo precoce no processo de desenvolvimento neuropsicomotor em criança portadora de esquizencefalia. Método: Paciente, 24 meses, foi avaliada quanto ao estágio de desenvolvimento por meio da escala de Denver II. A intervenção fisioterapêutica ocorreu em um período de 20 sessões, no turno matutino, baseando-se na técnica de estímulo precoce. Resultado: A técnica apresentou evolução quanto ao aumento do controle de tronco, visto que a paciente evoluiu para o rolar e sentar sem apoio, a dissociação de cintura foi observada com a rotação de tronco, melhora no equilíbrio e propriocepção, a percepção corporal e postural identificada ao iniciar o treino do sentar, a concentração foi estimulada ao realizar exercícios que trabalhavam a motricidade, o fortalecimento muscular e redução da espasticidade ocorreu devido as técnicas de alongamento e mobilização, promovendo resultados satisfatórios. Discussão: O estímulo precoce atua sobre a plasticidade neural, induzindo às alterações plásticas e dinâmicas do Sistema Nervoso Central ocasionando o recapeamento das conecções neurais corticais, através de experiências sensórias, motoras e ambientais. Conclusão: A intervenção ocorreu por meio da técnica de estimulação precoce proporcionando a melhora no processo da neuroplasticidade adaptando o cérebro aos estímulos do meio externo, aumentando as substancias excitatórias, e contribuindo para uma melhor resposta fisiológica.

Palavras-chaves: Neuroplasticidade; Sistema Nervoso; Fisioterapia; Reabilitação

ABSTRACT

Introduction: Schizencephaly is a congenital malformation characterized by cracks in neuronal migration, not containing a specific cause. The technique of early stimulation acts on neuroplasticity by adapting the brain to the individual\’s physiological conditions and interaction with the environment in which he lives. Objective: To demonstrate the role of early stimulation in the process of neuropsychomotor development in a child with schizencephaly. Method: A 24-month-old patient was assessed for stage of development using the Denver II scale. The physical therapy intervention took place over a period of 20 sessions, in the morning shift, based on the early stimulation technique. Result: The technique evolved in terms of increased trunk control, as the patient evolved to roll over and sit without support, waist dissociation was observed with trunk rotation, improvement in balance and proprioception, body and postural perception identified when starting the sit-up training, concentration was stimulated when performing exercises that worked on motricity, muscle strengthening and reduction of spasticity occurred due to stretching and mobilization techniques, promoting satisfactory results. Discussion: The early stimulus acts on neural plasticity, inducing plastic and dynamic changes in the Central Nervous System causing the resurfacing of cortical neural connections, through sensory, motor and environmental experiences. Conclusion: The intervention occurred through the technique of early stimulation, providing an improvement in the neuroplasticity process, adapting the brain to external stimuli, increasing the excitatory substances, and contributing to a better physiological response.

Keywords: Neuroplasticity; Nervous system; Physiotherapy; Rehabilitation

INTRODUÇÃO

A esquizencefalia é uma má formação congênita de desenvolvimento do Sistema Nervoso Central com alterações de migração celular, caracterizada por uma fenda que compromete todo o espaço do hemisfério cerebral comunicando o lúmen ventricular com o espaço subaracnóide cujas bordas se encontram cobertos de substância cinzenta. (HERNANDEZ et al., 2016).

A pesquisa realizada por Riveira et al., (2018), aponta que não há registros epidemiológicos adequados sobre esquizencefalia na América do Sul. Entre tanto nos Estados Unidos a prevalência é de 1,54 para cada 100.000 nascidos vivos, e na Hungria 0,54 por 10.000 habitantes nascidos vivos.

Segundo Costa et al., (2018), esta patologia pode ser desencadeada por fatores genéticos, onde ocorre um possível defeito na transferência de neuroblastos primitivos, hereditária (problemas circulatórios) ou na gestação com diminuição do fluxo sanguíneo para o encéfalo do feto. Com características lesão a nível neuronal ocorrendo no terceiro e quarto mês de gestação, afetando as células encarregadas pelo desenvolvimento da região cortical promovendo a fenda que está fixada de acordo com os neurônios acometidos.

Para Martínez (2011), a esquizencefalia é classificada como unilateral ou bilateral, possuindo dois subtipos: tipo I (lábio fechado) e tipo II (lábios abertos, onde as fendas cerebrais conectam os ventrículos). O diagnostico pode ser obtido através de exames de imagens que avaliam o grau de comprometimento do sistema nervoso central.

Para Restrepo (2014), as manifestações clinicas são frequentes e em todos os casos estão associados com o local e extensão acometidos pela má formação, alterações no déficit motor contralateral e transtorno no desenvolvimento da línguagem e epilepsia, suas manifestações motoras vão de hemiparesia até espasticidade, em todos os casos os paciente apresentam-se com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e várias outras manifestações como, microcefalia e variações visuais.

Segundo Hernandez et al., (2016), de maneira geral, o tratamento para pacientes portadores de esquizencefalia fundamenta-se em uma abordagem multidisciplinar com: terapia física, ocupacional e medicamentosa para controle das manifestações clínicas (crises convulsivas), e casos associados a hidrocefalia faz-se o uso de derivação ventricular peritoneal (DVP).

O tratamento fisioterapêutico baseia-se na técnica de estímulo precoce que utiliza exercícios, jogos, atividades e outros recursos para o desenvolvimento cerebral infantil, beneficiando seu lado intelectual, físico e afetivo. Para Roque, Lukaphewski e Barbosa (2016), o Sistema Nervoso necessita da ação de células (neurônios e células glias), os neurônios são células que tem a capacidade de estabelecer conecções, estas conecções acontecem perante a estimulação proveniente do organismo e do meio externo. Quando há estimulação dos neurônios, impulsos elétricos são ocasionados junto com a liberação de substâncias químicas, e a cada estímulo ocorre a reorganização desta rede auxiliando nas mais diversas respostas.

Sendo assim, o objetivo do presente artigo foi demonstrar a atuação do estímulo precoce no processo de desenvolvimento neuropsicomotor em paciente de 3 anos de idade, com diagnostico de esquizencefalia unilateral classificada como, lábios abertos com suas fendas preenchidas por liquido cefalorraquidiano, presente no hemisfério esquerdo.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de caso desenvolvido em paciente de 24 meses, com diagnóstico clinico de esquizencefalia de lábios abertos unilateral presente no hemisfério esquerdo. Como critérios de inclusão foi aceito a faixa etária de 0 a 3 anos, hidrocefalia associada e parto relacio-nado a sofrimento fetal. Já pacientes pós termo (parto com 40 ou 42 semanas), traumatismo raquimedular e pacientes não responsivos foram considerados como critérios de exclusão.

A coleta de dados ocorreu em um período de aproximadamente 2 meses, totalizando 20 sessões realizadas 3 vezes na semana no turno matutino. A avaliação fisioterapêutica ocorreu por meio da anamnese, que contém os dados pessoas do paciente, história da doença atual, história da doença progresso, histórico família, medicação em uso e diagnóstico fisioterapêutico.

No exame física foram avaliados os sinais vitais, coordenação motora e o desenvolvimento neuropsicomotor. Os sinais vitais mensurados indicam que a temperatura era de 36, 5°C, a frequência cardíaca era de 80 bpm e a frequência respiratória era de 13 irpm. A paciente do estudo apresentou praxia grossa, e deficiência em praxia fina. O desenvolvimento neuropsicomotor foi baseado na escala de Denver II. No exame físico foram encontrados os reflexos primitivos de preensão palmar (lado direito), preensão plantar, reação de landau e tônico cervical simétrico.

Para avaliação da espasticidade muscular foi utilizada a escala de Ashworth Modificada, que apresenta cinco categorias que vão desde a normotomia até a rigidez, demonstrada através da resistência contra o movimento passivo do membro afetado. A escala de Oxford foi utilizada para avaliar o grau de força muscular, sendo classificada em cinco de tipos, que irão desde a ausência de contração muscular até a mobilidade contra a ação da gravidade e resistência moderada.

Para a inibição da espasticidade e retirada dos reflexos primitivos, foi utilizada a técnica de alongamento e mobilização articular em membro superior direito, membros inferiores e tronco. O alongamento realizado foi do tipo estático e passivo, com duração de 30 segundo em cada membro junto com a mobilização articular de grau III.

Na mobilização com dissociação de cinturas escapular e pélvica, foi utilizada a técnica de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) seguida pelo treino de rolar e arrastar. Também foi usada a bola suíça, onde a paciente em sedestação realizou movimentos anatômicos oscilatórios de cintura pélvica. Para o fortalecimento de tronco, a paciente em decúbito ventral, através de um estímulo audiovisual, realizou a extensão de coluna cervical e dorsal seguida de uma elevação de tronco para a posição de treino gato, também houve a mudança de decúbito lateral para a posição de sedestação. Além disso, foi realizado exercícios com a utilização da bola suíça, onde a paciente em sedestação tinha seu centro de gravidade alterado através de movimentos oscilatórios.

No fortalecimento de membros inferiores, a paciente passou da posição de gato para a de joelhos, e em seguida realizou a extensão de quadril, incluindo a posição de cócoras para bípede com apoio. O treino de coordenação motora consiste em brincadeiras como: pegar, alcançar e manusear objetos, rastejar atrás de um brinquedo e rolar. A propriocepção consiste em estímulos sensoriais com diferentes materiais como: feijão, arroz, papel emborrachado, TNT, terapia do espelho e pincelamento rápido. O treino postural foi associado ao fortalecimento de tronco e à estímulos paravertebrais.

RESULTADOS

Após a análise dos dados encontrados nas reavaliações fundamentada nas escalas de Ashworch, Oxford e Denver II, foram possíveis elaborar três gráficos e uma tabela, contendo os resultados mensurados durante as avaliações inicial e final. No gráfico 1, foi avaliado o nível de espasticidade baseado na escala de Ashworch Modificado, segundo os dados mensurados, na primeira coleta de dados a paciente apresentou em MMII o grau 4 (membro rígido em flexão ou extensão), e em MMSS direito grau 2 (aumento do tônus no maior arco de movimento), após a intervenção fisioterapêutica foram reduzidos para o grau 3 (aumento do tônus com difícil movimentação passiva) nos MMII, e grau 1 (leve aumento de tônus ou resistência mínima no final do arco de movimento) em membro superior direito.

No gráfico 2, foi avaliado o grau de força muscular da paciente, fundamentado na escala de Oxford que, na primeira avaliação foram encontrados como dados em membro superior, membros inferiores o grau 3 (movimentos de amplitude normal contra a ação da gravidade, porém não vencem nenhuma resistência imposta), e tronco grau 2 . Após a intervenção fisioterapêutica foi obtido os seguintes resultados: no membro superior o grau 4 (vence a ação da gravidade com uma resistência moderada), no tronco o grau 5 (mobilidade completa contra a ação da gravidade e resistência acentuada), e em membros inferiores o grau 4.

O gráfico 3, demonstra o avanço motor que foi mensurado baseado na escala de Denver II, antes da intervenção fisioterapêutica, a paciente tinha o desenvolvimento neuropsicomotor na faixa etária de quatro meses de idade. Após a intervenção fundamentada na técnica de estimulo precoce, a paciente avançou para o desenvolvimento de nove meses de idade, totalizando um ganho de cinco meses no processo de evolução neuropsicomotor.

A tabela 1, apresenta as atividades proposta da escala de Dever II, cada uma nas seguintes áreas: motor-grosso, linguagem, motor-adaptativo e pessoa-social. Foi possível observar um avanço motor no índice de desenvolvimento obtido pela paciente através da técnica de estímulo precoce, que é demonstrado quando é relacionado as avaliações inicias ao final da intervenção.

Tabela 1. Resultados da escala de Denver II

Áreas	Atividade proposta	Av. Inicial	Av. Final
Motor grosso	Rolar	F	P
Motor grosso	Sentar s ̸ apoio	F	P
Motor grosso	Passa p ̸ sentado	P	P
Motor grosso	Em pé c ̸apoio	F	P
Motor grosso	Fica de pé 2 seg	F	F
Linguagem	Vocaliza silabas	F	P
Linguagem	Imita sons	P	P
Linguagem	Papa ̸mama especifico	F	P
Motor fino adaptativo	Procura pompom	F	P
Motor fino adaptativo	Agarrar uva passa	F	P
Motor fino adaptativo	Passar cubo de uma mão p ̸ outra	F	P
Motor fino adaptativo	Pega dois cubos	F	P
Pessoal-Social	Bater palma	F	P
Pessoal-Social	Indica desejo	P	P
Pessoal-Social	Dá tchau	P	P
Pessoal-Social	Se esforçar p ̸pegar um brinquedo	P	P

DISCUSSÃO

Conforme o gráfico 1, na escala de Ashworch, a paciente apresentou diminuição no nível de espasticidade, onde a redução obtida foi 20% em membro superior, e 20% em membros inferiores. A redução no grau de espasticidade se deu por meio de exercícios de alongamento seguidos de mobilização passiva. Segundo Oliveira e Golin (2017), a espasticidade caracteriza-se pela: hipertonia elástica; hiper-reflexia e paresia. O alongamento passivo é a principal técnica usada, pois além de atuar na redução da hipertonia, fornece maior mobilidade articular e previne o estabelecimento de contraturas e deformidades musculoesqueléticas.

Para Alencar e Matias (2010), a fisiologia do alongamento está ligada aos receptores periféricos envolvidos: o fuso muscular e o órgão tendinoso de golgi (OTG); o fuso muscular possibilita o alongamento eficaz, pois os motoneurônios alfa desperta a contração muscular agonista ao movimento e inibem os músculo antagonistas, o OTG contrapõem a resposta produzida com a sensibilização do fuso e inibir a contração muscular agonista estimulando a contração antagonista, isto resulta na diminuição direta do tônus muscular por meio das alterações fisicoelástica passivas ou indireta através da inibição reflexa procedente da diminuição de pontes cruzadas entre actina e miosina. De acordo com Fernandes et al., (2011), a técnica de mobilização articular gera impulsos nervosos ao SNC ocasionando a percepção de posição e movimento.

Por meio do gráfico 2, a paciente apresenta através da escala de Oxford, uma evolução nos níveis de força muscular, onde obtivemos um ganho de 20% em membro superior, 60% em tronco e 20% em membros inferiores. O fortalecimento muscular se deu através de exercícios isotônicos, concêntricos e excêntricos. A fraqueza muscular pode ser entendida como a diminuição da força contrátil de um determinado grupo muscular, o método de fortalecimento musculoesquelético auxilia no fortalecimento das mais diversas articulações além de aumentar a produção de liquido intra-articular e consequentemente melhora do padrão postural.

Segundo a Fundação Vale (2013), o recrutamento de fibras musculares ao decorrer do exercício está ligado ao aumento das unidades motoras pela ocorrência de maior velocidade na contração e na capacidade muscular. A contração e o relaxamento muscular necessitam da interação dos impulsos nervosos recebidos pelas unidades motoras com a origem do estímulo externo, quanto maior o impulsor, maior a quantidade de unidades motoras recrutadas para a contração, resultando no melhor desempenho motor e aumento de força.

Nas atividades propostas, como primeira etapa, foi trabalhado o motor grasso, incluindo os seguintes itens: o rolar, sentar sem apoio, passa pra sentado, ficar de pé com apoio. No rolar foi utilizada a técnica de mobilização passiva com dissociação de cintura pélvica, seguida do treino de rolar e arrasta, com manobras manuais e uso da bola suíça que possibilitaram um novo ajuste e consciência corporal.

No passar pra sentado e sentar sem apoio, a paciente realizou exercícios de fortalecimento e controle de tronco e quadril, seguidos de inibição dos reflexos primitivos. No em pé com apoio a paciente adquirio através do fortalecimento de membros inferiores. O papel fundamental do método é desenvolver a plasticidade do cérebro, estimular a restauração do estado normal após lesão no sistema nervoso central ou modificar a própria estrutura e suas funções (MIKOTAJEWSKA, 2012). Segundo Sotoriva e Segura (2013), são relacionados à intervenção fisioterapêutica tópicos de treino postural, coordenação, alinhamento e sequenciamento funcional de movimento, que baseia-se em estímulos táteis específicos usados para tornar o desempenho motor mais acessível. Trabalha-se a dissociação de cintura pélvica associada ao movimento de inclinação de tronco, com objetivo de restabelecer o controle motor.

Conforme Ferla, Graze e Perico (2015), o principio do neuro desenvolvimento aponta que o controle corporal se dá de forma crânio-caudal, o fortalecimento de tronco é uma condição para a coordenação dos membros, do equilíbrio e da funcionalidade. Os exercícios realizados com a utilização da bola suíça, proporcionam uma resposta de equilíbrio e fortalecimento, pois a ação de sentar sobre a bola incentiva as reações musculares coordenadas do tronco.

Segundo Duarte e Rabello (2015), a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva usa a estimulação proprioceptiva facilitando as respostas motoras, deixando as respostas reflexas e alcançando o estado motor voluntário. Ao inibir os reflexos com a indução das atividades, há a promoção do desenvolvimento dos movimentos corretos e funcional do corpo, impossibilitando assim a permanência de padrões anormais com o menor esforço. Para Pretto et al., (2009), a compreensão sensorial, os movimentos normais, o rolar, a sedestação, o engatinhar, o andar, a conversação, a interação social e a cognição serão exercitadas de acordo com o processo neuro evolutivo dentro desses aspectos, onde a marcha é a última aquisição motora.

Na segunda etapa, foi trabalhado o item linguagem por meio de estímulos audiovisuais, onde a paciente através da visão e audição conseguia reproduzia os sons. Segundo Carvalho, Lemos e Goulart (2015), a instituição familiar é o primeiro contexto que desempenha a parti fundamental nos níveis de progressão infantil, fatores emocionais, comportamentais e ambientais também são importantes para o desenvolvimento da linguagem. Para a evolução da linguagem o individuo necessita de um ambiente favorável, ou seja, com muito estímulo.

A terceira etapa foi diligenciado por meio do item motor fino adaptativo, onde a paciente realizou mediante brincadeiras os exercícios de coordenação motora fina e estímulos sensórias, trabalhando a propriocepção e os pequenos grupos musculares envolvidos, consequentemente a percepção dos movimentos finos e coordenados do corpo.

Conforme Leporace et al., (2009), a propriocepção é entendida como o grupo de informação aferentes provenientes de articulações, músculos e tendões dentre outros, passadas para o Sistema Nervoso Central, onde serão processadas. A própriocepção além de fazer parte do sistema somato-sensório, atua no controle da postura, estabilidade da articulação e várias sensações consciente, porém limita-se apenas na obtenção do estímulo mecânico e sua interpretação em estímulos neurais. Todas as informações provenientes dos mecanos receptores são conduzidas através das vias aferentes até o SNC, onde serão reveladas e planejadas novas maneiras de ativação muscular.

De acordo com Pereira e Duarte (2018), a coordenação pode ser entendida como a habilidade de controle dos movimentos do corpo, o desenvolvimento é um processo de alterações e mudanças e comportamento durante o curso da vida. Portanto, o processo de aprendizagem e coordena-ção motora deverá ocorrer durante toda a infância do indivíduo.

Segundo Aquino et al., (2012), para a coordenação motora fina é obrigatório ter um grau de habilidade maior, para a manipulação de objetos, pois é necessário saber movimentar-se no espaço com equilíbrio e domínio de gestos e instrumentos havendo a necessidade de uma visão mais aguçada e minuciosa acompanhada pelos gestos das mãos.

Por último, o item pessoal-social foi desenvolvido durante as atividades fisioterapêuticas, por intermédio de atividades do dia a dia que estimulam a interação social e familiar, entre o indivíduo e o ambiente em que viver. Para Alves, (2017), o desenvolvimento provem da relação com o ambiente social, o contato com estas compõem o pilar essencial para o desenvolvimento humano, e operam como conciliadores característicos da linguagem, sentimento, cognição e conhecimento, demonstrando assim a relevância das interações sociais nas etapas do desenvolvimento humano.

Após o termino das intervenções fisioterapêuticas, foi alcançado os seguintes dados no processo de evolução do desenvolvimento neuropsicomotor. Como mostra o gráfico 3, a paciente obteve um avanço de 20,9% passando da idade de 4 meses para 9 meses a nível de maturação neuropsicomotora do Sistema Nervoso Central.

Isto só foi possível graças a neuroplasticidade, que através da técnica de estímulo precoce é capaz de adaptar o cérebro as mudanças provenientes do meio externo.

Para Souza, et al., (2013), defini a neuroplasticidade como a mudança do Sistema Nervoso, ou habilidade de adaptação, as modificações ocorridas no ambiente e a facilidade de adaptabilidade dos indivíduos com o meio onde vivem. O SNC exibi habilidades de modificações que possui em organizar de maneira estrutural própria e funcional, suas propriedades de reorganização.

Conforme Roque, Lukachewski e Barboza (2016), podemos confirma que a neuroplasticidade é um processo dinâmico e continuo por onde ocorre a promoção da remodelagem neurosenáptica com fins de adaptar a função dos circuitos neurais. Seus princípios de fundamentação é a transformação da transmissão sináptica através dos neurotransmissores. As interações neuronais de remodelagem são variáveis, dentre elas pode-se citar os diferentes tipos de estímulos, a frequência e a intensidade em que acontecem e de acordo com a idade de cada indivíduo. Segundo Perin (2010), o estímulo deverá acontecer aos primeiros meses de vida, diminuindo com isso as anomalias na evolução da criança, os indivíduos experimentarão etapas de crescimento que podem ser acompanhadas com a técnica de estimulação precoce que tendo como objetivo, ampliar e aperfeiçoar por meio de brincadeiras e exercícios criativos, as mais diversas áreas do cérebro infantil, usufruindo seu lado intelectual, físico e afetivo, com isso, o estímulo precoce trabalha unindo as adaptações do cérebro a sua capacidade de conhecimento.

Um consenso na literatura sobre a plasticidade cerebral é que a prática de tarefas motoras induz mudanças plásticas e dinâmicas no SNC. As conexões neurais corticais podem ser remodeladas pelas nossas experiências, e também durante o aprendizado. A prática de atividade motora e a aprendizagem de habilidades podem alterar sinapses ou reduzir eventos moleculares na área perilesionada ou nas áreas mais remotas do córtex, incluindo as não diretamente prejudicadas (BORELLA e SACCHELLI, 2009).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com este estudo foi possível demonstrar os efeitos da técnica de estímulo precoce no desenvolvimento neuropsicomotor em paciente portador de esquizencefalia. Os resultados obtidos foram: inibição de reflexos primitivos, redução do tônus muscular, fortalecimento muscular, estabilização tronco, melhora do controle de quadril, ganho de flexibilidade, reeducação postural, aprimoramento da coordenação motora e propriocepção, nos permite afirmar que o método de estímulo precoce é indicado para o tratamento de pacientes com o diagnóstico de esquizencefalia e outras patologias ou distúrbios neurológicos, que apresentam como consequência o atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.

A técnica de estímulo precoce junto com a neuroplasticidade exerceu uma função importante no processo de maturação do Sistema Nervoso Central, pois proporcionou uma evolução significativa no desenvolvimento neuropsicomotor, adaptando o cérebro aos estímulos provenientes do meio externo e contribuindo para uma melhor interação social, racional, físico e afetuoso.

Os resultados deste estudo incrementam a continuação do conhecimento sobre os efeitos desta técnica na intervenção de paciente portador de esquizencefalia, objetivando a comprovação do estímulo precoce no aprimoramento do desenvolvimento neuropsicomotor.

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