PALLIATIVE CARE: A REVISION ABOUT ALZHEIMER’S DISEASE AND DEMENTIAS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/pa10202507270912
Isadora Sarmento Guimarães1; Anna Carolina Martins Pena2; Camila Lima Galdino3; Letícia de Oliveira Silotti4; Sarah Yolette Vasconcelos Pinha5; Sofia Viguini Taufner6; Orientador: Julia Almenara7
Resumo
O presente estudo teve como objetivo compreender de que forma os cuidados paliativos vêm sendo aplicados a pacientes com doença de Alzheimer e outras demências. A pesquisa foi desenvolvida em seis etapas metodológicas, contemplando a formulação da pergunta de pesquisa, a busca sistemática em bases de dados, a seleção e a categorização dos estudos identificados. A questão central investigada foi: “Qual é o papel dos cuidados paliativos na assistência a pacientes com demência avançada?”. Para responder a essa questão, foram utilizados os descritores “Palliative care”, “Alzheimer’s disease” e “Dementia”, aplicados em bases de dados como LILACS, PubMed, SCOPUS, Web of Science e Cochrane Library. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, treze estudos foram selecionados para análise final. Os resultados evidenciaram que os cuidados paliativos são essenciais no contexto da demência em estágio avançado, caracterizada por profundo comprometimento cognitivo, perda da comunicação verbal e dependência funcional total. Essa abordagem visa ao alívio de sintomas físicos, emocionais, sociais e espirituais, promovendo qualidade de vida ao paciente e suporte integral à família. Observou-se também a relevância da atuação de equipes interdisciplinares, que possibilitam uma assistência mais humanizada. A participação ativa dos familiares no processo de cuidado contribui para a tomada de decisões e para o enfrentamento do luto. Conclui-se que, embora os benefícios dos cuidados paliativos sejam reconhecidos, sua aplicação na assistência a pacientes com demência ainda é limitada, sendo necessária a ampliação e qualificação dessa prática no âmbito dos serviços de saúde.
Palavras-chave: Cuidados Paliativos. Alzheimer. Doenças neurodegenerativas.
1. INTRODUÇÃO
Os cuidados paliativos se caracterizam pelo cuidado holístico ativo de indivíduos de todas as idades com sofrimento grave relacionado à saúde devido a doenças graves e, especialmente, daqueles que estão perto do fim da vida. Tem como objetivo melhorar a qualidade de vida dos pacientes, suas famílias e seus cuidadores (WHO). No contexto do envelhecimento populacional global, torna-se cada vez mais relevante compreender as especificidades do cuidado a idosos com comprometimentos cognitivos. O envelhecimento fisiológico acarreta alterações naturais, como a redução no processamento cognitivo e o retardo na velocidade da memória, sem, contudo, comprometer a funcionalidade de forma incapacitante. Por outro lado, a demência representa uma condição patológica neurodegenerativa, caracterizada por uma deterioração progressiva e irreversível de funções cognitivas como memória, linguagem, atenção, orientação e julgamento, afetando significativamente a autonomia e qualidade de vida dos indivíduos (APA, 2014). Entre as doenças demenciais, a Doença de Alzheimer se destaca por sua prevalência e impacto. Trata-se de um transtorno neurodegenerativo progressivo que afeta principalmente indivíduos acima de 65 anos, comprometendo de maneira gradual as funções cognitivas, especialmente a memória e a cognição global (Norton et al 2013).
OBJETIVOS
Tendo em vista o cenário apresentado, a revisão busca compreender como o cuidado paliativo pode ser incorporado de maneira efetiva na abordagem de pacientes com Doença de Alzheimer, considerando as especificidades clínicas, cognitivas e emocionais desses indivíduos. A justificativa para este estudo se fundamenta na necessidade crescente de estratégias de cuidado que respeitem a trajetória evolutiva da doença, ofereçam suporte à família, e promovam conforto e dignidade ao paciente até o fim da vida (Sepúlveda et al 2002, WHO, 2020).
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA OU REVISÃO DA LITERATURA
Orgeta et al. (2022) reuniram dados de ensaios clínicos que avaliaram intervenções psicológicas, com destaque para a terapia cognitivo-comportamental. O estudo identificou melhora discreta no humor e na qualidade de vida, especialmente no alívio dos sintomas depressivos. No entanto, os efeitos sobre a ansiedade ainda não são claros, e limitações metodológicas presentes em parte dos estudos analisados exigem cautela ao interpretar os resultados.
Queiroz et al. (2014) investigaram as concepções de neurologistas sobre os cuidados paliativos no contexto da Doença de Alzheimer. O estudo revelou que, embora os profissionais reconheçam a importância dessa abordagem para a promoção do conforto e da dignidade do paciente, muitos ainda encontram dificuldades em identificar o momento ideal para iniciar o cuidado paliativo. Os autores também apontaram que a falta de protocolos claros e a escassa articulação entre as equipes de saúde dificultam a efetiva implementação das práticas paliativas, destacando a necessidade de maior capacitação e integração dos serviços.
Hughes et al. (2007) discutiram os desafios envolvidos na aplicação dos cuidados paliativos em pessoas com demência avançada. Os autores apontaram a dificuldade de definir o momento ideal para o início desse tipo de cuidado e destacaram a ausência de protocolos específicos como um obstáculo importante. Além disso, reforçaram a necessidade de uma abordagem que contemple não apenas o alívio dos sintomas físicos, mas também os aspectos emocionais, sociais e familiares.
Walsh et al. (2021) realizaram uma revisão sobre intervenções paliativas em demência avançada. O estudo mostrou resultados variados quanto à redução de sintomas, impacto na qualidade de vida e diminuição de hospitalizações. Os autores ressaltaram a importância do planejamento prévio dos cuidados e do envolvimento da família ao longo do processo, embora reconheçam que ainda faltam evidências robustas para orientar diretrizes mais claras.
Manietta et al. (2022) analisaram o manejo da dor com uso de algoritmos em idosos com demência que vivem em instituições de longa permanência. Os achados indicaram que protocolos estruturados contribuem para uma melhor identificação e controle da dor, reduzindo o sofrimento. Apesar disso, os efeitos sobre a qualidade de vida e a funcionalidade permanecem incertos, apontando para a necessidade de mais pesquisas e da capacitação das equipes de cuidado.
Rodrigues e Pereira (2022) reforçaram a relevância dos cuidados paliativos em pacientes com Alzheimer em fase terminal. O trabalho destaca a importância do planejamento antecipado e da atuação de equipes multiprofissionais para garantir o controle dos sintomas e oferecer suporte emocional, social e espiritual ao paciente e seus familiares. Os autores também alertaram para a carência de protocolos específicos e para a necessidade de ampliação dos serviços voltados a esse público.
Guimarães et al. (2020) destacaram o papel da enfermagem nos cuidados paliativos ao paciente com Alzheimer. Segundo os autores, o cuidado deve ser humanizado, com comunicação clara com a família e foco no manejo da dor e do desconforto. O estudo também apontou a necessidade de formação adequada dos profissionais e de políticas públicas que fortaleçam o cuidado paliativo no país.
Martins e Guerra (2023) abordaram a complexidade do cuidado ao idoso com Alzheimer e os desafios na introdução dos cuidados paliativos. O estudo evidenciou dificuldades para reconhecer o momento ideal de início das intervenções e para promover a integração entre os diferentes níveis de atenção à saúde, o que limita o acesso oportuno ao cuidado adequado.
Castro e Alves (2023) ressaltaram a contribuição da fisioterapia nos cuidados paliativos a pessoas com Alzheimer. As autoras indicaram que a fisioterapia pode ajudar no alívio de sintomas, na prevenção de complicações, na melhora da ventilação e na manutenção da mobilidade residual, desde que as abordagens sejam adaptadas às condições e ao estágio da doença.
Por fim, Rodrigues et al. (2020) analisaram os benefícios do cuidado paliativo domiciliar em casos de demências avançadas. O estudo mostrou que a assistência no domicílio contribui para o fortalecimento dos vínculos familiares, a redução de internações e a melhoria do conforto do paciente, além de destacar a importância de suporte contínuo aos cuidadores e de um planejamento cuidadoso para assegurar a qualidade do cuidado.
3. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo de revisão sistemática da literatura científica indexada, com o objetivo de responder à seguinte questão de pesquisa: “De que forma os cuidados paliativos vêm sendo aplicados no cuidado ao paciente com Alzheimer e demais demências?”. A melhor compreensão das áreas temáticas mais estudadas quando se aborda os cuidados paliativos aplicados na assistência ao paciente com demências contribuiu para uma visão mais aprofundada do cenário assistencial e da construção conceitual relacionada a este cuidado específico. A revisão sistemática foi conduzida em seis etapas metodológicas: construção da pergunta de pesquisa inicial, definição dos protocolos de busca nas bases de dados, captação dos registros nas bases de dados, eliminação das duplicidades, seleção dos registros que respondiam à pergunta de pesquisa após leitura dos títulos e resumos e, por fim, o agrupamento dos estudos em categorias temáticas.
O recorte temporal das publicações selecionadas compreendeu os últimos vinte e três anos, de agosto de 2002 a maio de 2025. A formulação da pergunta de pesquisa foi guiada pelo recurso mnemônico PICo (População, Fenômeno de Interesse e Contexto), recomendado para revisões qualitativas (JBI, 2014): “Qual é o papel dos cuidados paliativos na abordagem e na assistência a pacientes com Alzheimer e outras demências avançadas?”, sendo a população composta por pacientes diagnosticados com demência em estágios avançados, tendo como fenômeno de interesse os cuidados paliativos e, como contexto, a prática assistencial voltada ao fim de vida. O objetivo foi identificar, mapear e compreender as principais discussões, desafios, práticas e recomendações presentes na literatura científica sobre cuidados paliativos aplicados a pacientes com Alzheimer e outras demências,considerando a produção científica indexada no período.
A busca foi realizada nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PubMed), SCOPUS e Web of Science (WoS) e Cochrane Library, todas acessadas por meio do Portal Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). A busca ocorreu no dia 20 de maio de 2025, utilizando os descritores: “Palliative care” AND “Alzheimer ‘s disease ” AND “dementia” AND “Cognitive disorders” AND “Mental disorders”, aplicados de acordo com a sintaxe de cada base.
Os critérios de inclusão foram: artigos publicados entre 2002 e 2025, texto completo disponível, idiomas português, inglês ou espanhol e estudos que abordassem diretamente a temática de cuidados paliativos associados aos transtornos neurocognitivos, como demências e Alzheimer. Foram excluídos os artigos que tratavam de demências fora do contexto de cuidados paliativos, estudos teóricos sem conexão prática, revisões duplicadas nas bases e trabalhos cujo enfoque principal não era síndromes demenciais no contexto dos cuidados paliativos.
Ao final da aplicação dos critérios, foram selecionados cinco artigos que atenderam plenamente aos objetivos da pesquisa. O conteúdo dos estudos foi então organizado em categorias temáticas, buscando compreender de que maneira os cuidados paliativos orientam as decisões e a prática do tratamento de pessoas com demências.
4. RESULTADOS
A aplicação do protocolo de buscas descrito na metodologia deu origem à recuperação de 10.111 registros. Após a eliminação de duplicidades (8 registros), permaneceram 10.103 registros para a etapa de leitura do resumo e das informações sobre os autores, com aplicação dos critérios de inclusão, tendo sido eliminados 10.090 registros.
5. DISCUSSÕES OU ANÁLISE DOS DADOS
Doenças neurodegenerativas como demências e Alzheimer ganham destaque devido ao seu impacto progressivo e debilitante. Segundo Manietta et al. (2021), a demência é uma síndrome caracterizada pelo declínio cognitivo e funcional progressivo.
O estágio inicial da Doença de Alzheimer (DA) é caracterizado por lapsos de memória, dificuldade em armazenar novas informações e desorientação no tempo e espaço. Com a progressão da doença, a capacidade de realizar atividades diárias diminui, levando à dependência de cuidadores e em estágios avançados, ocorre demência grave, com perda completa das funções mentais. Além das alterações cognitivas, pacientes com DA apresentam prejuízos motores, como diminuição da velocidade e amplitude da marcha, fraqueza dos membros, alterações no controle postural, equilíbrio e coordenação motora, o que aumenta o risco de quedas e lesões (Castro e Alves, 2023).
A demência avançada é caracterizada por um uma deficiência cognitiva importante, inabilidade de se comunicar verbalmente e completa dependência funcional (Walsh et al., 2021). De acordo com Rodrigues et al. (2020), nessa fase da doença também ocorrem alterações significativas de personalidade, dificuldades afetivas e intensificação de sintomas como apraxia, afasia e agnosia. Nesse contexto de perda funcional crescente e sem possibilidade de cura, os cuidados paliativos (CP) tornam-se fundamentais para o atendimento integral ao paciente.
Os cuidados paliativos têm como objetivo melhorar a qualidade de vida do paciente e de seus familiares, promovendo conforto, por meio do alívio de sintomas físicos, psicológicos, sociais e espirituais. Nesse sentido, é fundamental o manejo adequado dos sintomas clínicos da doença, o controle de comorbidades e a prevenção de complicações. Além disso, a assistência espiritual e o tratamento de condições psiquiátricas, com intervenções psicológicas e suporte psicossocial desempenham um papel de extrema importância. Com esse objetivo, os cuidados paliativos, por meio de uma abordagem multidisciplinar, promovem uma assistência integral ao paciente e seus familiares.
Torna-se evidente a necessidade de acompanhamento não só ao paciente e também à sua família uma vez que, em sua fase avançada, apresenta características marcantes de perda da personalidade previamente constituída. Diante disso, os familiares, acostumados a um padrão anterior de convivência, passam a vivenciar, a partir do diagnóstico, sentimentos de estranhamento, questionamentos e insegurança em relação à nova dinâmica de cuidado ao seu parente (MARTINS; GUERRA, 2023).
Walsh et al. (2021) afirmam que o tratamento habitual de pessoas com demência avançada não é universalmente sustentado por uma abordagem paliativa. Diante disso, torna-se de extrema importância entender as particularidades dos cuidados paliativos na realidade de doenças neurodegenerativas como demência e doenças de Alzheimer.
5.1 Atenção e intervenções psicocomportamentais
Diante de um diagnóstico sem possibilidade de cura, todos os envolvidos se tornam vulneráveis. Nesse cenário, o psicólogo atua mediando a relação entre a família e a equipe de cuidados paliativos, promovendo o enfrentamento da terminalidade, fortalecendo a comunicação, o entendimento sobre a morte e a capacidade da família de reconhecer sinais que demandam atenção.
Dentro do cuidado de pacientes com DA, ressalta-se que se iniciar o tratamento, incluindo medidas sociointerativas, através da reabilitação neuropsicológica, melhores resultados serão obtidos, pois o paciente poderá manter-se em um nível cognitivo e funcional mais elevado. Isso possibilita que o paciente permaneça mais tempo independente e evita sobrecargas para seus familiares. Queiroz et al. (2014)
No caso de pessoas com demência, especialmente na Doença de Alzheimer (DA), os sintomas psicológicos e comportamentais podem ser manejados com terapia comportamental, estimulação multissensorial, estimulação cognitiva, exercícios físicos, musicoterapia, recreação, arteterapia, estímulo à expressão criativa e programas de contação de histórias que estimulam a imaginação . Tais abordagens podem favorecer a socialização, melhorar o humor, estimular a memória e levar os pacientes a compartilharem suas experiências e valores, promovendo bem estar e qualidade de vida. Queiroz et al. (2014)
Ademais, não negligenciar o cuidado psicológico de pessoas com demência severa é de suma importância. Mesmo quando tais pacientes se tornam imóveis, afásicos e totalmente dependentes, apesar de ser dito que a “única” intervenção necessária é a física, a comunicação continua possível e com o uso de gestos ainda pode promover benefícios e a possibilidade de momentos lúcidos de conversação continua em aberto.
Hughes et al. (2007) Afirmam que mesmo na demência grave, a possibilidade de sofrimento emocional (talvez até mesmo depressão franca ou psicose) deve ser considerada e tratada de forma eficaz.
Nesse panorama, outra prática contemplada nos cuidados paliativos é a sedação paliativa, que é a administração deliberada de fármacos que reduzem o nível de consciência, com o consentimento do paciente ou de seu responsável, que tem como objetivo o alívio dos sintomas refratários, que podem ser físicos ou emocionais como angústia e sofrimento existencial intenso e intratável. (Orgeta et al.,2022)
5.2 A dor
O tratamento da dor é complexo em pessoas com comprometimento cognitivo, visto que embora a dor não seja uma consequência usual da demência, os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto à presença de dor, pois ela pode estar associada a outras condições, como infecções decorrentes do avanço da doença. Além disso, devido às limitações na comunicação e ao declínio cognitivo, muitos pacientes em estágio terminal tornam-se incapazes de relatar a dor de maneira clara e objetiva. (Rodrigues e Pereira, 2022) Assim, a forma como experienciam a dor, muitas vezes não é reconhecida por profissionais em saúde, podendo levar ao subtratamento. Consequentemente, pessoas com demência recebem menos medicações para tratar dores do que pacientes sem demência (Manietta et al., 2021), o que evidencia a necessidade de maior atenção e sensibilidade por parte das equipes de cuidado.
Devido a déficits de memória, pessoas com demência são menos propensas a relatar dor e, quando desenvolvem afasia, podem não poder informar verbalmente a presença de dor. (Guimarães et al., 2020)
Além disso, indivíduos com demência muitas vezes exibem comportamentos específicos, como agressão e agitação, sendo muitas vezes difícil discernir se tais manifestações são decorrentes de dor ou de outros fatores (Manietta et al., 2021).
A dor mal reconhecida, mal controlada ou subtratada pode acarretar impactos que vão além do aspecto físico, comprometendo atividades da vida diária, o humor e o comportamento, além de provocar agitação, aflição, resistência ao cuidado, retraimento social, alterações no processo de pensamento e delírios. Dessa forma, comportamentos como gritar ou rejeitar o cuidado também pode ser uma maneira dos pacientes comunicarem a dor ou desconforto, tornando essencial o monitoramento de sinais não verbais como estratégia de identificação da dor em pessoas com demência (Guimarães et al., 2020).
5.3 Saúde física
A saúde física de pessoas com demência avançada precisa de atenção ao passo que a condição progride. Níveis gerais de funcionalidade exigem atenção e o suporte adequado deve ser providenciado para permitir o máximo possível de independência enquanto ainda mantém a dignidade da pessoa. (Hughes et al.,2007)
A prática de exercícios é considerada uma poderosa aliada para a saúde física e mental dos indivíduos com síndromes demenciais, retardando suas limitações funcionais e motoras, bem como seus comprometimentos cognitivos e sociais (Castro e Alves, 2023).
Além disso, esses pacientes frequentemente enfrentam problemas decorrentes de contraturas musculares e da integridade da pele, que é fragilizada pela má alimentação e pela imobilidade prolongada. Diante disso, torna-se imprescindível a atuação integrada da fisioterapia e de cuidados de enfermagem adequados, como ressaltado por Hughes et al. (2007), destacando-se essas intervenções como medidas não farmacológicas eficazes para a melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida.
Nesse contexto, o profissional de fisioterapia assume um papel fundamental e indispensável tanto na prevenção quanto na reabilitação física dessa população (Castro e Alves, 2023).
5.4 Nutrição
Primeiramente, assim como é comum que o apetite e o prazer ao comer sejam reduzidos em condições de doenças terminais, pacientes com demência também experienciam diminuição da sensação de fome, perda de apetite e da necessidade de manter uma rotina regular de refeições. Além disso, tais pacientes podem ter dificuldades relacionadas à coordenação motora e à organização das ações (apraxia), o que interfere no ato de se alimentar. As disfagias e os estados de agitação frequentes nas fases mais avançadas das demências dificultam a hidratação. Por fim, a dificuldade de deglutição pode agravar significativamente, causando uma preocupação maior em pneumonia por aspiração nos estágios mais severos do Alzheimer. Hughes et al. (2007) Nos últimos estágios da demência, perda de peso, de músculo e de força se tornam mais aparentes, logo, é importante procurar por formas de tratar essa debilidade em geral, incluindo formas alternativas de nutrição, com o intuito de evitar deterioração do quadro por negligência. (Hughes et al.,2007)
Desta forma, dentro do escopo dos cuidados paliativos, a equipe multiprofissional deve avaliar cuidadosamente a capacidade do paciente de se alimentar, a fim de definir uma dieta que atenda às suas necessidades nutricionais. Essa dieta pode evoluir progressivamente, desde pequenas porções de alimentos sólidos, passando por preparações pastosas e líquidas, até a eventual necessidade de implantação da nutrição enteral (Rodrigues e Pereira, 2022). A introdução da terapia nutricional enteral, embora possível, ainda é motivo de controvérsia, considerando que pode desencadear efeitos adversos, incluindo, paradoxalmente, o aumento do risco de pneumonia por aspiração (Hughes et al., 2007)
5.5 Diretivas
Segundo Hughes et al. (2007), muitas pessoas não veem demência como uma doença terminal, e isso por si só é uma barreira para um cuidado paliativo de boa qualidade. Logo, diante do diagnóstico de demência irreversível, é fundamental que o indivíduo seja informado de forma clara sobre a natureza da doença e suas implicações futuras para que possam tomar decisões de fim de vida, enquanto ainda conseguem entender e avaliar os benefícios dos tratamentos médicos quando a demência progride para um estágio avançado. Portanto, eles devem ser incentivados a planejar com antecedência suas questões financeiras, local preferido de residência e aceitação de intervenções médicas quando a demência se tornar grave. Ressalta-se a importância de considerar as preferências da própria pessoa com demência, que podem divergir dos desejos de seus cuidadores familiares.(Orgeta et al.,2022)
6. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo desta revisão foi demonstrada a relevância dos cuidados paliativos no tratamento de pacientes com doenças neurodegenerativas, já que considera o paciente nos aspectos clínicos, cognitivos e emocionais no que se refere ao processo saúde-doença. Nesse sentido, a necessidade de protocolos e diretrizes claras que orientem o manejo de intervenções paliativas mostra-se indispensável para a articulação dos diferentes níveis de atenção à saúde – contribuindo, pois, para um plano de cuidado mais individualizado.
Além disso, mostra-se nítida a importância da atuação multidisciplinar no cuidado ao paciente com demência, haja vista a complexidade progressiva de tal condição. Nesse raciocínio, a equipe precisa ser constituída por diferentes profissionais da saúde que intervenham de forma integral e conjunta, como médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais. Essa atuação complementar viabiliza um plano de ação que engloba as múltiplas dimensões do adoecimento — física, emocional, funcional e espiritual — assegurando intervenções mais eficazes. A presença da equipe multidisciplinar permite o suporte aos familiares do paciente, bem como o acompanhamento mais contínuo do paciente, considerando o contexto em que ele está inserido. Dessa maneira, conclui-se que a presença habilitada e articulada da equipe multidisciplinar no cuidado paliativo se apresenta como central para assistencializar o paciente de modo ético, humanizado e digno.
Portanto, observou-se que a implementação de cuidados paliativos promove avanços no planejamento antecipado, no suporte familiar e no controle dos sintomas em estágios avançados da doença. Sem desconsiderar a escassez atual da disseminação de diretrizes claras e da integração entre os diferentes níveis de cuidado, o presente trabalho contribuiu para o campo científico ao ratificar a imprescindibilidade do manejo paliativo.
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1 Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto Centro Universitário Multivix Campus Vitória e-mail: Sarmentoisadorag@gmail.com
2 Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto Centro Universitário FAESA Campus Cariacica e-mail:carolinamartinspena@gmail.com
3 Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto Centro Universitário Multivix Campus Serra e-mail: camilalimagaldino@icloud.com
4 Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto Centro Universitário FAESA Campus Cariacica e-mail: leticiaoliveira200253@gmail.com
5 Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto Centro Universitário Multivix Campus Vitória e-mail: sarahyolette@gmail.com
6 Discente do Curso Superior de Medicina do Instituto Centro Universitário Multivix Campus Vitória e-mail:sofiataufner@gmail.com
7 Orientadora Doutora Julia Almenara Ribeiro Vieira. e-mail: drajulia.almenara@gmail.com