CONSUMPTION AND ABUSE OF OPIOIDS AND THEIR SYNTHETIC VARIANTS
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202509232203
Reginaldo Ribeiro1
Orientadora: Renata de Souza Freitas2
Resumo
Os opioides são drogas que atuam no sistema nervoso para aliviar a dor, mas que podem potencialmente levar ao abuso e dependência quando usados continuamente. O objetivo deste estudo foi expor, através de uma revisão bibliográfica, um panorama sobre a epidemia de abuso de opioides que assombra principalmente os Estados Unidos da América (EUA), com ênfase no surgimento de novos opioides sintéticos ilícitos que são extremamente potentes e pouco conhecidos. O Brasil parece não estar sendo afetado, ou ainda, a ausência de dados epidemiológicos não permitem verificar se esse aumento do consumo e de dependentes tem sido visto aqui. Foram utilizados para esta revisão, artigos de diversos jornais da área médica e forense, bem como publicações de órgãos independentes voltados ao tema, publicados nos anos de 2013 a 2018. Mudanças na política de drogas atuais junto com esforços de diversos agentes sejam públicos ou privados, além de contribuições da comunidade acadêmica em busca de novas terapias para tratar abuso, são necessárias para enfrentar essa epidemia num contexto que a internet tem facilitado o acesso a diversos tipos de drogas. Por fim, concluiu-se que entender e estudar a epidemia do consumo de opioides e suas peculiaridades é extremamente importante para realizar intervenções que visem reduzir o consumo de opioides lícitos, além de combater de forma efetiva o uso e produção de novas moléculas sintéticas ilícitas.
Palavras-chave: Opioides. Opioides sintéticos. Epidemia. Intoxicação. Overdose.
1. INTRODUÇÃO
A classe de medicamentos opioides é essencial para o tratamento de episódios dolorosos agudos de curta duração (SHAH et al., 2017). No entanto, o uso de opioides
para dor aguda está associado ao aumento do risco de uso de opioides a longo prazo, que por sua vez está associado à morte por overdose (SHAH et al., 2017). A overdose por drogas opioides é uma das principais causas de morte nos Estados Unidos (SALONER et al., 2018). O crescimento no consumo de opioides e o aumento nas prescrições é notável, assim como o uso incorreto, observando-se um fenômeno de abuso nos últimos 12 anos, particularmente norte-americano (SALONER et al., 2018; HEDEGAARD et al., 2017). Isso reflete em um número crescente de overdoses, frequentemente fatais, e na conscientização de que o uso de opiáceos foi declarado uma emergência de saúde pública em todo o país (THE OPIOID, 2017).
Nos EUA, 91 pessoas morrem diariamente de overdose pelo uso de opioides (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2016). Em 2015, mais de 33.000 mortes por overdose de opioides ocorreram nos EUA, onde o uso de opioides (lícitos e ilícitos) aumentou de 10 a 14 vezes nos últimos 20 anos (SHIPTON et al., 2018). A epidemiologia do uso e do abuso no Brasil não é bem documentada, mas segundo dados da Anvisa, houve um substancial aumento do número de prescrições vendidas de opioides no Brasil entre 2009 e 2015, impulsionado principalmente pelo consumo de codeína (KRAWCZYK et al., 2018).
Avanços em química medicinal permitiram a síntese de substâncias semelhantes aos opioides naturais, assim surgiram os opioides sintéticos (SOs), criados para atuar nos receptores opioides (GERACE et al., 2018). Nos últimos anos, essas drogas surgiram rapidamente no mercado de drogas recreativas e seu abuso tem aumentado mundialmente (GERACE et al., 2018). A alta potência e a baixa dose necessária para produzir os efeitos desejados geram um risco de overdose bastante elevado (GERACE et al., 2018). Os SOs representam um grande risco para a saúde pública e um desafio para as políticas de drogas mundiais, pois caracterizam-se pela fácil disponibilidade na internet, baixo custo, alta potência e falta de detecção em testes de laboratório (KARILA et al., 2019).
Este trabalho pretende apresentar uma revisão da literatura para traçar um panorama sobre o consumo e o abuso de opioides, com atenção aos opioides sintéticos. Esse problema tem demonstrado ser um grande risco para a saúde pública no panorama mundial, devido a velocidade de produção, facilidade de acesso, ausência de dados toxicológicos e dificuldades analíticas e legislativas.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
A crise de opioides que atingiu os Estados Unidos é um fenômeno complexo, frequentemente descrito como uma epidemia que se desenvolveu em três ondas distintas (VANDEVOORDE et al., 2019). A primeira onda, iniciada na década de 1990, resultou do aumento expressivo nas prescrições de analgésicos opioides (VANDEVOORDE et al., 2019). Essa mudança foi impulsionada por campanhas da indústria farmacêutica que minimizam os riscos de dependência e promovam o uso desses medicamentos para dor crônica não oncológica, levando a práticas de prescrição de alto risco (KOLODNY et al., 2015).
A segunda onda começou por volta de 2010, caracterizada por um rápido aumento nas mortes por overdose de heroína (VANDEVOORDE et al., 2019). Muitos indivíduos que se tornaram dependentes de opioides prescritos, ao terem seu acesso dificultado, migraram para a heroína, uma alternativa mais barata e acessível no mercado ilícito (CICERO et al., 2014). Estima-se que cerca de 80% dos novos usuários de heroína iniciaram seu vício com o uso de opioides prescritos (JONES, 2013).
A terceira e mais letal onda teve início em 2013, com a ascensão dos opioides sintéticos, principalmente o fentanil e seus análogos, fabricados ilegalmente (HEDEGAARD et al., 2017). Entre 2013 e 2019, a taxa de mortalidade por overdose envolvendo opioides sintéticos nos EUA aumentou em 1.040% (WILSON et al., 2020). Essa fase intensificou a crise de saúde pública, sendo o fentanil responsável pela maioria das mortes por overdose no país (CDC, 2022).
Enquanto isso, o cenário no Brasil apresentava uma dinâmica diferente. Embora dados da ANVISA tenham mostrado um aumento de 465% nas vendas de opioides prescritos entre 2009 e 2015, esse crescimento foi majoritariamente impulsionado pela codeína (KRAWCZYK et al., 2018). O país, com um histórico de “opiofobia” na comunidade médica, não experimentou a mesma explosão no uso ilícito, e o consumo de heroína e fentanil permaneceu praticamente inexistente no período analisado (BASTOS et al., 2017).
3. METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa qualitativa e descritiva de caráter retrospectivo através da consulta bibliográfica no acervo de dados do PubMed e relatórios do United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) no período de 2013 a 2018. Os termos como Opioids Crisis, Opioid Epidemic, Opioid Overdose Deaths, New Synthetic Opioids, Toxicology Synthetic Opioids foram utilizados a fim de se obter um refinamento da pesquisa e descartar possíveis bibliografias que não estejam relacionadas ao objeto principal de estudo do presente trabalho
A aplicação da estratégia de busca resultou na identificação inicial de 52 referências das bases de dados citadas. Após a remoção de 2 artigos que não estavam disponíveis via acesso acadêmico, 50 estudos foram submetidos à fase de triagem. Nesta etapa, com a leitura dos títulos e resumos, 35 artigos foram eliminados (30 por não ser possível identificar correlação com a temática e 5 por não responderem o escopo do estudo). Consequentemente, 18 artigos foram selecionados para avaliação completa através da leitura na íntegra. Desses, 3 artigos foram excluídos por não responderem à pergunta do estudo após a análise aprofundada. Ao final do processo de seleção, 12 estudos foram considerados elegíveis e incluídos na amostra final da revisão.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
A epidemia de opioides nos EUA caracteriza-se por práticas de prescrições indiscriminadas de médicos, uso descontrolado de opioides generalizado e aumento das taxas de prescrição e mortes relacionadas com overdose de opioides ilícitos (SALONER et al., 2018). Estudos recentes têm apontado que as práticas agressivas de prescrição de opioides incentivadas pela indústria farmacêutica desempenham o maior papel nesse fenômeno e contribuem para uma epidemia de abuso de prescrição de opioides (SHIPTON et al., 2018). Os opioides estão progressivamente sendo prescritos cada vez mais para dor crônica não oncológica, apesar de dados inadequados sobre sua eficácia (HÄUSER et. al., 2018).
A Pesquisa Nacional de Uso de Drogas e Saúde de 2016 dos EUA mostrou números alarmantes que estimaram que 92 milhões de pessoas usaram analgésicos, 11,5 milhões analgésicos opioides, 900 mil heroína e 2,1 milhões outros tipos de opioides. É fato que os opioides são utilizados para diferentes indicações nos EUA e na Europa. Nos últimos 20 anos nos EUA, a liberalização das leis que regem a prescrição de opioides para o tratamento da dor crônica não-oncológica pelos conselhos médicos do estado levou a aumentos drásticos no uso de opioides (MANCHIKANTI et. al., 2012).
Não há muitos estudos sobre o consumo de opioides no Brasil. No entanto, Krawczyk (2018) e colaboradores analisaram dados de vendas de medicamentos reportados pela ANVISA. Este estudo mostrou que o consumo de opioides (codeína, fentanil e oxicodona) entre os anos de 2009 a 2015 aumentou em 465%. Os autores ainda ressaltam a importância de monitorar esse consumo para implementar ações corretivas rápidas para evitar uma situação alarmante de dependentes químicos como os EUAs têm vivido.
4.1 OPIOIDES SINTÉTICOS
As designer drugs -drogas planejadas ou NPS- são produzidas em laboratórios em que a variedade e a acessibilidade dos materiais de partida necessários para fabricá-las permitem que a produção ocorra virtualmente em qualquer lugar do mundo (UNODC, 2010). Opioides sintéticos é uma das classes de designer drugs cujo compostos foram criados para atuar nos receptores opioides de forma bastante seletiva. Novos opioides sintéticos incluem vários análogos de fentanil (por exemplo, acetilfentanil, acriloilfentanil, carfentanil, furanilfentanil, 4-fluorobutirilfentanil ou ocfentanil) (GERACE et. al., 2018). O fentanil, seus análogos e os opioides sintéticos de nova geração (por exemplo, AH-7921, U-47700 e MT-45) possuem uma estrutura química central totalmente diferente da morfina, um opioide natural da Papaver somniferum e composto de referência do grupo dos opioides; mas todos atuam no receptor opioide (receptor µ) reduzindo a intensidade da dor e mostrando um alto potencial de dependência (CONCHEIRO et. al., 2018).
SOs foram inicialmente desenvolvidos para fins terapêuticos, a molécula de fentanil e seus primeiros análogos foram sintetizados na década de 60. Entretanto, agora novas SOs são produzidas continuamente em laboratórios clandestinos não-controlados. Alguns laboratórios já foram desmantelados nos EUA, Canadá, Rússia e Europa (Alemanha, Eslováquia, Portugal) (UNODC, 2017).
SOs são encontrados em pó, comprimido ou líquido. Assim como a maioria dos NPS, os usuários podem engolir, cheirar, fumar ou injetá-los. Eles também podem usar papéis absorventes (UNDOC, 2017). Muitos dos SOs não foram aprovados ou não são recomendados para uso humano (ZAWILSKA. et. al., 2015). Os SOs são vendidos principalmente como heroína, heroína adulterada ou medicamentos falsificados (como oxicodona). Eles podem ser usados como medicamentos, medicamentos falsificados, drogas ilícitas tradicionais ou produtos químicos de pesquisa (KARILA et al., 2018).
O fentanil é aproximadamente 200 vezes mais potente que a morfina, e as potências de seus análogos são variáveis, de 7 vezes mais potentes que a morfina para butirfentanil e furanil fentanil, para mais de 4.000 e 10.000 vezes para sufentanil e carfentanil, respectivamente (UNODC, 2017). Fatalidades por overdose foram aumentadas pelo aumento da disponibilidade de opioides sintéticos potentes, como o fentanil e seus derivados. A taxa de mortalidade de opioides sintéticos, além da metadona, aumentou em 72,2% de 2014 a 2015, e dobrou de 2015 a 2016, situando os EUA no meio de uma epidemia de overdose de opioides (CONCHEIRO et. al., 2018).
4.2 TOXICOLOGIA FORENSE
A expansão desses novos opioides sintéticos constitui um importante desafio na toxicologia forense. Em primeiro lugar, a maioria dessas substâncias não é detectada nos métodos de triagem e confirmação de rotina no laboratório. Além disso, devido às baixas doses empregadas dessas drogas altamente potentes, as concentrações esperadas nas amostras biológicas estão na faixa de baixo ng a pg/mL ou ng a pg/g, exigindo métodos de análise extremamente sensíveis, como as técnicas de cromatografia (CONCHEIRO et. al. 2018).
Conforme indicado por Marchei e colaboradores (2018), a técnica de Cromatografia Gasosa combinada com Espectrometria de Massa (GC-MS), e Cromatografia Líquida acoplada a Espectrometria de Massa (LC-MS/MS) são as técnicas mais comumente utilizadas devido à sua sensibilidade e especificidade. A Espectrometria de Massa de Alta Resolução (tempo-de-voo e orbitrap) oferece vantagens potenciais para identificar compostos desconhecidos sem a disponibilidade de um padrão de referência, mas esta tecnologia não está disponível na maioria dos laboratórios forenses.
Em relação ao tratamento da dependência e abuso, doses de naloxona que podem reverter overdoses com prescrição de opioides, heroína e outros opiodes sintéticos podem ser ineficazes em algumas situações. No médio e longo prazo, intervenções alternativas contra a depressão respiratória induzida por opioides, como os agonistas 5-hidroxitriptamina tipo 1A (5-HT1A), ampacinas e dispositivos de estimulação frênica, poderiam proteger as pessoas com risco particularmente alto de overdose. Embora, novas e melhores abordagens são necessárias para prevenir, detectar e reverter as overdoses (VOLKOW et. al., 2018).
4.3 FUTURO
Nas partes do mundo com uma epidemia de opioides, profissionais da saúde e médicos, agências de saúde pública e privada e agências regulatórias precisam cooperar em um esforço para desacelerar e reverter o uso indiscriminado da prescrição de opioides a longo prazo para dor crônica não oncológica (SHIPTON et al., 2018).
A prescrição excessiva de medicamentos opioides reflete em parte o número limitado de medicamentos alternativos para a dor crônica. Embora a prescrição de opioides mais cautelosa seja um primeiro passo importante, há também clara necessidade de tratamentos mais seguros e eficazes (VOLKOW et. al., 2018).
Há uma importante necessidade de desenvolver novas estratégias de tratamento para os transtornos por uso de opioides. Novos medicamentos e tecnologias pioneiros estão sendo desenvolvidos para tratar a dependência de opioides, prevenir e reverter as overdoses e diminuir a mortalidade (VOLKOW et. al., 2018). Estudos pré-clínicos mostraram-se promissores para o uso de vacinas para criar anticorpos contra opioides no sangue, impedindo que eles entrassem no cérebro. Compostos direcionados às vias de dor não opioides, como o sistema endocanabinoide e os antagonistas de dopamina no receptor D3, capazes de diminuir a tolerância e a dependência da morfina, estão sendo pesquisados (BREMER et. al., 2017; EON et. al. 2016).
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta revisão conclui que a crise de opioides nos EUA é uma emergência de saúde pública originada por falhas sistêmicas na prescrição e regulação, impulsionadas pela indústria farmacêutica. O surgimento de opioides sintéticos, como o fentanil, representa a fase mais letal, impondo desafios significativos à saúde pública e à toxicologia forense devido à sua alta potência e dificuldade de detecção.
Embora o cenário brasileiro não seja similar, o expressivo aumento nas vendas de opioides prescritos serve como um alerta para a necessidade de monitoramento preventivo. Reconhecendo as limitações de uma revisão narrativa, recomenda-se que estudos futuros utilizem metodologias mais robustas, como revisões sistemáticas, e foquem em estudos epidemiológicos primários no contexto nacional.
A superação da crise exige uma abordagem multifacetada, baseada na cooperação entre agências de saúde e no investimento em ciência para desenvolver terapias mais seguras e alternativas para o tratamento da dor e da dependência.
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1Bacharel em Farmácia-Bioquímica pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirao Preto da Universidade de São Paulo (USP). Aluno de Especialização em Ciências Forenses IFAR/Faculdade LS. E-mail: reginaldor@policiacientifica.go.gov.br
2Mestre em Ciências e Tecnologias da Saúde pela Universidade de Brasília. Biomédica na Universidade Católica de Brasília. Docente do IFAR/ Faculdade LS.