REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ni10202511301209
Aline Passan Monteiro1; Amanda Lima Freitas; Sarah Ramos Acedo; Giulia Callovi Tonet; Maria Amanda Rodrigues Lira; Ana Beatriz Barbosa Plácido; Heitor Belinati Pereira Perez; Renata Diniz Coelho
Resumo: Introdução: A gestação ectópica em cicatriz de cesárea (GEC) é uma condição rara, porém crescente, associada ao aumento das taxas de cesarianas. O manejo conservador visa preservar a fertilidade, mas os desfechos reprodutivos subsequentes permanecem incertos. Objetivo: Avaliar as consequências reprodutivas da GEC tratada conservadoramente, com ênfase na preservação da fertilidade. Métodos: Revisão sistemática conduzida conforme as diretrizes PRISMA, com estratégia PICO. Foram incluídos cinco estudos que analisaram mulheres submetidas a tratamento conservador para GEC e relataram desfechos reprodutivos. Resultados: Foram incluídos cinco estudos, totalizando 1.653 casos. Entre as mulheres com desejo reprodutivo, a taxa de gravidez subsequente foi de 76,2%, com 83,4% intrauterinas. A taxa de recorrência de GEC foi de 15,3%. Conclusão: O tratamento conservador pode ser eficaz na preservação da fertilidade, mas associa-se a riscos de recorrência e complicações. A seleção criteriosa das pacientes e o acompanhamento rigoroso são essenciais.
Descritores: Gravidez Ectópica; Cicatriz de Cesárea; Tratamento Conservador; Fertilidade; Preservação da Fertilidade.
Introdução
A gravidez ectópica é definida como a implantação do embrião fora da cavidade uterina, sendo mais comum nas tubas uterinas, embora também possa ocorrer em locais menos frequentes como ovário, colo do útero e cicatriz cesariana (AMORIM et al, 2022). Trata-se de uma condição potencialmente grave, responsável por significativa morbidade materna no primeiro trimestre gestacional (PAULA; MACHADO; COSTA., 2023).
A gestação ectópica em cicatriz de cesárea (GEC) ocorre quando o embrião se implanta na cicatriz uterina de uma cesariana prévia. Embora rara, sua incidência tem aumentado paralelamente ao número crescente de partos cesarianos, configurando um problema emergente de saúde reprodutiva (ZHOU et al., 2021; WAN et al., 2021). No Brasil, as taxas de cesariana ultrapassam 55% em diversas regiões, superando os limites recomendados pela Organização Mundial da Saúde, o que contribui para o aumento da incidência de GEC, exigindo protocolos específicos de diagnóstico e manejo (ANS, 2023).
Diversos fatores podem predispor à ocorrência de gravidez ectópica, incluindo infecções pélvicas, endometriose, cirurgias tubárias e o uso de dispositivos intrauterinos. Essas condições comprometem a anatomia ou a funcionalidade das trompas, favorecendo a implantação embrionária fora da cavidade uterina, como na cicatriz de cesárea (SANTOS et al., 2023).
A detecção precoce da GEC é essencial para reduzir riscos maternos e preservar a fertilidade. A ultrassonografia transvaginal de alta resolução, associada à dosagem seriada de β-hCG, tem se mostrado eficaz na identificação precoce dessa condição, permitindo intervenções menos invasivas e maior chance de preservação uterina (LOURENÇO et al., 2022).
Apesar dos avanços diagnósticos, o manejo da GEC continua a representar um dilema clínico, especialmente quando há conflito entre o desejo reprodutivo da paciente e a segurança materna. A escolha entre o tratamento cirúrgico ou o conservador exige avaliação individualizada, considerando fatores como estabilidade hemodinâmica, profundidade da implantação e desejo de fertilidade futura (Wang et al., 2020; Sadeghi et al., 2023).
Diante desse cenário, torna-se essencial compreender os impactos do tratamento conservador da GEC sobre a fertilidade feminina. Assim, esta revisão sistemática sintetiza as evidências disponíveis sobre os desfechos reprodutivos após o tratamento conservador da GEC, destacando suas implicações para a preservação da fertilidade e os riscos associados.
Avaliar as consequências reprodutivas da gestação ectópica em cicatriz de cesárea tratada de forma conservadora, com ênfase na preservação da fertilidade e no risco de recorrência.
Trata-se de uma revisão sistemática realizada conforme as recomendações PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), com o modelo PICO orientando a pergunta de pesquisa, sendo essa: “Em mulheres com gestação ectópica em cicatriz de cesárea, o tratamento conservador, comparado ao cirúrgico, associa-se a melhores desfechos reprodutivos e preservação da fertilidade?”.
- P (População): Mulheres diagnosticadas com gestação ectópica em cicatriz de cesárea.
- I (Intervenção): Tratamento conservador (metotrexato sistêmico/local, curetagem uterina, embolização arterial uterina, ou abordagens combinadas).
- C (Comparação): Tratamento cirúrgico (excisão laparoscópica, histeroscopia, laparotomia ou histerectomia).
- O (Desfechos): Preservação da fertilidade, taxa de gravidez subsequente, recorrência, aborto espontâneo e complicações.
As buscas foram realizadas nas bases PubMed/MEDLINE, Embase, Cochrane Library e ClinicalTrials.gov (janeiro/2005 a dezembro/2024), usando os descritores:
(“cesarean scar pregnancy” OR “ectopic pregnancy in cesarean scar”) AND (“conservative treatment” OR “medical management” OR “methotrexate” OR “fertility outcomes”).
Foram incluídos estudos observacionais, ensaios clínicos e revisões sistemáticas com desfechos reprodutivos após tratamento conservador da GEC.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Incluíram-se artigos com ≥10 casos e dados sobre fertilidade subsequente. Excluíram-se relatos de caso isolados, revisões narrativas e estudos sem informação sobre desfechos reprodutivos.
Seleção e Fluxograma PRISMA
Foram identificados 162 artigos. Após remoção de duplicatas, restaram 94 para triagem por título e resumo. Desses, 21 foram avaliados em texto completo, e 5 estudos atenderam aos critérios de inclusão.
Descrição do Fluxograma PRISMA:
- Identificação: 162 artigos encontrados.
- Triagem: 94 após exclusão de duplicatas; 73 excluídos por não pertinência.
- Elegibilidade: 21 avaliados integralmente; 16 excluídos por ausência de dados reprodutivos.
- Inclusão: 5 estudos incluídos na síntese final.
A extração foi feita de forma independente por dois revisores, analisando tipo de intervenção, taxa de sucesso, fertilidade subsequente, recorrência e complicações. Divergências foram resolvidas por consenso.
Foram incluídos cinco estudos (ZHOU et al., 2021; WAN et al., 2021; WANG et al., 2020; SADEGHI et al., 2023; SMFM, 2022), totalizando 1.653 casos de GEC. Entre as mulheres com desejo reprodutivo, 76,2% engravidaram novamente, sendo 83,4% gestações intrauterinas viáveis.
A recorrência da GEC ocorreu em 15,3% dos casos, e as complicações mais comuns foram aborto espontâneo (14,6%–20,7%) e placenta accreta (5%) (ZHOU et al., 2021; SMFM, 2022). A falha terapêutica do tratamento conservador variou de 12% a 31,5%, frequentemente associada à necessidade de conversão cirúrgica (WAN et al., 2021).
Tabela 1 – Principais achados dos estudos incluídos
| Estudo | Amostra | Taxa de Gravidez Subsequente | Recorrência de GEC | Complicações Relatadas |
| Zhou et al., 2021 | 583 mulheres | 76,2% | 15,3% | Aborto espontâneo (14,6%) |
| Wan et al., 2021 | 251 mulheres | — | — | Falha terapêutica (31,5%) |
| SMFM, 2022 | — | — | — | Placenta accreta e hemorragia (5%) |
| Wang et al., 2020 | 430 mulheres | 74,8% | 13,1% | Hemorragia leve/moderada (9,2%) |
| Sadeghi et al., 2023 | 88 mulheres | 82,0% | 17,0% | Aborto espontâneo (18,4%) |
Os resultados desta revisão reforçam que o tratamento conservador da GEC é uma alternativa eficaz para preservar a fertilidade, com taxas de gravidez subsequente superiores a 70% (ZHOU et al., 2021; WANG et al., 2020). No entanto, a ocorrência de recorrência (até 15,3%) e de complicações obstétricas como placenta accreta e aborto espontâneo sugere que a preservação uterina exige monitoramento intensivo e acompanhamento especializado (SMFM, 2022).
A falha terapêutica, relatada em até 31,5% (WAN et al., 2021), constitui um desafio clínico importante, frequentemente levando à necessidade de histerectomia e consequente infertilidade. O sucesso do tratamento depende de fatores como o número de cesarianas anteriores, o tempo desde a última cirurgia, os níveis séricos de β-hCG e a profundidade da implantação trofoblástica (SADEGHI et al., 2023).
Do ponto de vista fisiopatológico, acredita-se que a implantação embrionária sobre tecido cicatricial mal vascularizado leve à invasão anômala do miométrio, aumentando o risco de placenta accreta em gestações subsequentes. Essa hipótese, corroborada por Wang et al. (2020), reforça a necessidade de monitoramento obstétrico especializado em pacientes que engravidam após tratamento conservador de GEC.
Além disso, a escolha da técnica terapêutica influencia diretamente os resultados. Estratégias combinadas, como metotrexato associado à embolização uterina, mostraram reduzir a falha terapêutica e preservar o útero com menor risco de hemorragia, embora ainda faltem ensaios comparativos robustos para confirmar sua superioridade (ZHOU et al., 2021).
Por fim, destaca-se que a ausência de protocolos padronizados para diagnóstico precoce e acompanhamento pós-tratamento limita a comparabilidade entre os estudos. O uso rotineiro da ultrassonografia transvaginal precoce em gestantes com histórico de cesariana é crucial para detecção precoce da GEC, permitindo intervenções menos invasivas e melhores desfechos reprodutivos (SMFM, 2022).
Conclusão
O tratamento conservador da gestação ectópica em cicatriz de cesárea é uma abordagem viável para mulheres que desejam preservar a fertilidade. Apesar das taxas satisfatórias de gravidez subsequente, há riscos expressivos de recorrência, aborto espontâneo e placenta accreta, que requerem seguimento clínico rigoroso e aconselhamento reprodutivo individualizado.
São necessários estudos prospectivos multicêntricos e padronização dos protocolos de manejo para melhor definição dos critérios de seleção, estratégias terapêuticas e acompanhamento das pacientes com GEC tratada conservadoramente.
1. ZHOU, X. et al. Outcomes of reproduction following cesarean scar pregnancy treatment: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 261:1–9, 2021.
2. WAN, H. et al. A systematic review and meta-analysis of risk factors in the conservative treatment of cesarean scar pregnancy. Ann Palliat Med., 10(11):11765–11774, 2021.
3. SOCIETY FOR MATERNAL-FETAL MEDICINE. Consult Series #63: Cesarean scar ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol., 226(1):B2–B14, 2022.
4. WANG, C. et al. Reproductive outcome after cesarean scar pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand., 99(5):571–579, 2020.
5. SADEGHI, H. et al. Subsequent fertility after cesarean scar pregnancy: a retrospective analysis. BMC Pregnancy Childbirth., 23(1):1–8, 2023.
Novas referências usadas na introdução
6. PAULA, L. T. L.; MACHADO, T. G. M.; COSTA, R. S. L. Etiologia e fatores de risco associados à gravidez ectópica. Revista Científica Multidisciplinar RECIMA21, v. 4, n. 5, 2023. Disponível em: https://recima21.com.br/index.php/recima21/article/view/3203. Acesso em: 14 out. 2025.
7. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). Fichas dos Indicadores – Projeto Parto Adequado. Brasília: ANS, 2023. Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/gestao-em-saude/parto-adequado/FICHAS_TODOS_INDICADORES.pdf. Acesso em: 14 out. 2025.
8. AMORIM, I. M. et al. Uma abordagem geral da gravidez ectópica: revisão de literatura. Revista de Atenção à Saúde, v. 16, 2022. Disponível em: https://www.periodicos.capes.gov.br/index.php/acervo/buscador.html?task=detalhes&source=all&id=W4295786236. Acesso em: 14 out. 2025.
9. SANTOS, Juciele Gomes dos; et al. Fatores de risco associados à gravidez ectópica: revisão integrativa. In: Primeiro Congresso Internacional Multidisciplinar de Ciências da Saúde, Biológicas, Sociais e Humanas Aplicadas – ANAIS DO ENEVTO, 2023. Disponível em: https://doity.com.br/anais/comciencias2023-/trabalho/276691. Acesso em: 14 out. 2025.
10. LOURENÇO, T. A. E. e al. Ocorrência de gestação ectópica em cicatriz de cesárea. Caminhos da Clínica, n. 1, 2022. Disponível em: https://unifoa.emnuvens.com.br/caminhos/article/download/4084/3492/20203. Acesso em: 14 out. 2025.
1aline_passan@hotmail.com
Universidade São Francisco.