REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/dt10202508080914
Fabio Ricardo Gonçalves Reche1
Vastí Oliveira Donadon2
Andressa Oliveira Flores Ramirez3
Dr. Ângelo Keppe4
Dra. Carolina Mira Maciel Pereira5
Dr. Luiz Diniz Simão6
RESUMO
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea igual ou superior a 500 mL após parto vaginal ou 1000 mL após cesariana, sendo uma das principais causas de morbimortalidade materna no puerpério. Quando não tratada de forma adequada e oportuna, pode evoluir para choque hipovolêmico, falência de múltiplos órgãos e óbito materno. Suas causas são tradicionalmente classificadas no modelo das “4 Ts”: Tônus, Trauma, Tecidos e Trombina. A atonia uterina, caracterizada pela ausência de contrações uterinas eficazes após o parto, representa a principal etiologia, responsável por cerca de 70% dos casos. Também são causas relevantes lacerações do canal do parto, retenção de restos placentários, rotura uterina e distúrbios de coagulação. Este relato descreve o caso de uma puérpera de 19 anos, admitida com pré-eclâmpsia leve e submetida à cesariana eletiva após falha na indução do parto, que evoluiu com hemorragia significativa nas primeiras horas pós operatórias. A paciente foi submetida a reabordagem cirúrgica, na qual se identificou sangramento por retração da artéria uterina esquerda e formação de hematoma retroperitoneal, solucionados com sutura compressiva. O caso evidencia a importância da vigilância intensiva no pós-operatório imediato e da intervenção cirúrgica ágil frente às complicações hemorrágicas.
Palavras-chave: Hipotensão. Vigilância obstétrica. Cirurgia revisional. Hemodinâmica materna. Emergência perinatal.
ABSTRACT
Postpartum hemorrhage (PPH) is defined as blood loss of 500 mL or more after vaginal delivery or 1000 mL after cesarean section. It is one of the main causes of maternal morbidity and mortality in the postpartum period. If not treated appropriately and timely, it can progress to hypovolemic shock, multiple organ failure, and maternal death. Its causes are traditionally classified according to the “4 Ts” model: Tone, Trauma, Tissues, and Thrombin. Uterine atony, characterized by the absence of effective uterine contractions after delivery, is the main etiology, accounting for approximately 70% of cases. Other relevant causes include lacerations of the birth canal, retained placental remains, uterine rupture, and coagulation disorders. This report describes the case of a 19-year-old postpartum admitted with mild preeclampsia and undergoing elective cesarean section after failed labor induction. She developed significant bleeding in the first postoperative hours. The patient underwent resurfacing, which revealed bleeding due to retraction of the left uterine artery and the formation of a retroperitoneal hematoma, which were resolved with compressive sutures. This case highlights the importance of intensive surveillance in the immediate postoperative period and prompt surgical intervention in the face of hemorrhagic complications.
Keywords: Hypotension. Obstetric surveillance. Revision surgery. Maternal hemodynamics. Perinatal emergency.
1. INTRODUÇÃO
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como a perda sanguínea ≥ 500 mL após parto vaginal ou ≥ 1000 mL após cesariana, podendo levar a choque hipovolêmico, falência orgânica e óbito materno se não manejada adequadamente (Silva et al, 2024).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 2023), a HPP é responsável por aproximadamente 27% das mortes maternas em todo o mundo, sendo considerada uma das principais emergências obstétricas.
As causas da HPP são frequentemente agrupadas no modelo das “4 Ts”: Tônus, Trauma, Tecidos e Trombina. A atonia uterina, caracterizada pela ausência de contrações uterinas eficazes após o parto, é a principal causa de hemorragia pós parto (HPP), sendo responsável por aproximadamente 70% dos casos e acometendo cerca de 5% dos nascimentos. Outras etiologias associadas à HPP incluem lacerações do canal do parto, retenção placentária, rotura uterina e coagulopatias. (Martins, 2014). Contudo, causas menos frequentes, como sangramentos arteriais por retração de ligaduras vasculares, embora raras, podem ser fatais se não reconhecidas precocemente.
Quadro 1 – Os 4Ts da etiologia da HTT
Diversos fatores de risco estão associados ao desenvolvimento da hemorragia pós-parto (HPP), sendo possível agrupá-los em categorias maternas, gestacionais, relacionadas ao parto e cirúrgicas (Soares, 2020). No grupo de fatores maternos, destacam-se a idade inferior a 20 anos ou superior a 35 anos, anemia, obesidade, pré-eclâmpsia e distúrbios de coagulação.
Já entre os fatores gestacionais, a presença de gravidez múltipla, polidrâmnio, placenta prévia e descolamento prematuro da placenta configuram riscos significativos. Quanto aos fatores relacionados ao parto, incluem-se o trabalho de parto prolongado, indução do parto e uso prolongado de ocitocina. Por sua vez, as causas cirúrgicas abrangem a realização prévia de cesariana, cesarianas de emergência, ruptura uterina e falhas na sutura uterina, todas associadas ao aumento do risco de sangramento significativo no puerpério imediato.
De forma complementar, outros fatores intrínsecos comumente implicados na ocorrência de HPP incluem a indução do trabalho de parto, histórico prévio de hemorragia pós-parto, multiparidade — a qual pode acarretar enfraquecimento das fibras musculares uterinas —, obesidade materna, remoção manual da placenta, retenção de coágulos intrauterinos, além da presença de placenta prévia e idade materna avançada.
A inter-relação entre esses elementos reforça a necessidade de avaliação clínica individualizada e vigilância obstétrica intensiva, sobretudo em pacientes com múltiplos fatores predisponentes.
Tabela 1 – Fatores de risco associados à atonia uterina
Neste relato, descreve-se o caso de uma puérpera adolescente com hipertensão gestacional, submetida à cesariana após parada de progressão do trabalho de parto, que evoluiu com sangramento uterino persistente no pós-operatório imediato, atribuível à retração de artéria uterina esquerda, exigindo reabordagem cirúrgica com sucesso.
O objetivo será apresentar a evolução clínica, o manejo e os desfechos de uma paciente com hemorragia puerperal grave por sangramento vascular pós-cesariana, ressaltando a importância da vigilância no puerpério imediato e da abordagem cirúrgica rápida frente às causas não usuais de HPP.
2. RELATO DO CASO
Trata-se de paciente do sexo feminino, 19 anos, primigesta (G1P0A0), natural de Vilhena–RO, com idade gestacional de 39 semanas, admitida em 05/06/2025 na maternidade pública por quadro de hipertensão gestacional, com registros prévios de pressão arterial oscilando entre 140 a 160 mmHg há cerca de 12 dias, mesmo sob uso regular de metildopa 250 mg três vezes ao dia. Referia sintomas de cefaleia occipital, parestesias em mãos e lábios, náuseas e escotomas quando exposta à luz intensa. Durante o pré-natal, foi classificada como gestação de risco habitual, com cinco consultas registradas, vacinação atualizada e ausência de comorbidades ou histórico prévio de hemorragia pós-parto (HPP).
Na admissão, apresentou pressão arterial de 154/100 mmHg, frequência cardíaca de 78 bpm e saturação de oxigênio de 99%. Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, normotensa, normocorada, hidratada, eupneica, afebril, lúcida e comunicativa. A ausculta fetal identificou BCF de 145 bpm, com movimentos fetais presentes. Diante da suspeita de pré-eclâmpsia leve com sinais de alerta, foi indicada internação, coleta de exames laboratoriais e administração de dose de ataque de sulfato de magnésio, seguida de infusão contínua (1 g/h), visando a profilaxia de eclâmpsia.
No dia 06/06/2025, foi iniciada indução do parto com uso de misoprostol vaginal (25 mcg) e método de Krause, com balonete insuflado com 80 mL de solução fisiológica 0,9%. Após evolução para dilatação cervical de 8 cm e 12 horas de trabalho de parto, houve parada de progressão, sendo indicada cesariana eletiva, realizada às 18h24 pelo obstetra Dr. Ângelo Keppe. O procedimento ocorreu inicialmente sem intercorrências, com nascimento de recém-nascido do sexo masculino, com peso de 3535 g, boas condições clínicas, e Apgar não registrado no prontuário. A paciente foi encaminhada para a recuperação pós-anestésica (RPA).
Por volta das 19h50, a paciente apresentou sangramento vaginal aumentado, com eliminação de coágulos e útero hipotônico. Às 20h00, foi administrada ocitocina intravenosa (5 UI/mL), seguida por ergometrina intramuscular e ácido tranexâmico (1 g EV). Às 21h00, foi administrado misoprostol (800 mcg, sendo 400 mcg sublingual e 400 mcg endoretal), porém o quadro evoluiu com sangramento persistente, hipotensão (PA 90/57 mmHg) e queda significativa de hemoglobina (7,2 g/dL) e hematócrito (22%). Frente à ausência de resposta clínica e instabilidade hemodinâmica, foram transfundidas duas bolsas de concentrado de hemácias.
Às 23h00, foi indicada reabordagem cirúrgica de urgência. Durante o procedimento, identificou-se hematoma retroperitoneal entre o útero e a parede lateral esquerda da bexiga, causado por retração da artéria uterina esquerda, que se encontrava fora do ponto original de ligadura, promovendo sangramento para a cavidade uterina e vaginal. Foi realizada sutura compressiva com controle efetivo da hemorragia. A paciente foi estabilizada e transferida à maternidade às 00h43.
No pós-operatório imediato, permaneceu sob vigilância intensiva, apresentando evolução clínica satisfatória. Manteve-se consciente, orientada, normotensa, eupneica, com boa aceitação alimentar e ingestão hídrica espontânea, diurese e evacuação preservadas, sem queixas álgicas relevantes. O útero encontrava-se bem contraído, lóquios com aspecto fisiológico, ferida operatória seca, íntegra e sem sinais flogísticos. As mamas apresentavam empastamento leve com presença de colostro. A amamentação foi iniciada com sucesso.
Os exames laboratoriais de 09/06/2025 evidenciaram hemoglobina de 8,0 g/dL, hematócrito de 24,9%, leucocitose (19.670/mm³) com 76% de segmentados, e contagem plaquetária de 227.000/mm³. Após três dias de internação pós reabordagem, recebeu alta hospitalar em boas condições clínicas, com orientações quanto aos cuidados domiciliares, higiene da ferida cirúrgica, repouso, amamentação e retorno ambulatorial para avaliação puerperal e planejamento contraceptivo.
3. DISCUSSÃO
A hemorragia pós-parto (HPP) permanece como uma das principais causas de mortalidade materna no mundo, sendo responsável por cerca de 25% dos óbitos, especialmente em países de baixa e média renda, onde o acesso limitado a cuidados obstétricos especializados compromete a detecção precoce e o manejo adequado das complicações (OMS, 2022, 2023). De acordo com as recomendações atualizadas da Organização Mundial da Saúde, estratégias de vigilância e resposta rápida devem ser implementadas, incluindo a avaliação objetiva da perda sanguínea, uso imediato de uterotônicos, monitoramento hemodinâmico contínuo e, quando necessário, intervenção cirúrgica precoce.
No caso apresentado, a equipe seguiu essas diretrizes com a administração de uterotônicos como ocitocina, ergometrina e misoprostol, além do antifibrinolítico ácido tranexâmico. Tal abordagem inicial está de acordo com os protocolos recomendados para o manejo da HPP, conforme descrito por Teixeira et al. (2021).
Segundo Muzi et al. (2025), a administração precoce do ácido tranexâmico está associada à redução da mortalidade por sangramento quando realizada nas primeiras três horas do evento hemorrágico. Essa evidência também foi corroborada pelo estudo Woman Trial, que demonstrou eficácia significativa na redução da mortalidade relacionada à HPP em grandes populações de pacientes (Woman Trial Collaborators, 2017).
Apesar da conduta farmacológica adequada, a paciente apresentou agravamento clínico progressivo, caracterizado por hipotensão, queda acentuada dos níveis de hemoglobina e persistência do sangramento. Esses achados clínico laboratoriais indicaram falência terapêutica e necessidade de reabordagem cirúrgica urgente.
De acordo com Silva, Dias e Júnior (2025), a demora na indicação cirúrgica em casos de HPP refratária pode levar a complicações graves, como coagulopatia e falência de múltiplos órgãos, o que justifica a decisão precoce por nova intervenção.
Durante o procedimento, identificou-se uma causa incomum de HPP: sangramento arterial secundário à retração da artéria uterina esquerda fora do ponto de ligadura, com formação de hematoma retroperitoneal entre o útero e a bexiga. Tal apresentação configura um quadro de difícil diagnóstico clínico, exigindo alto grau de suspeição diante da ausência de resposta às medidas convencionais. Embora a atonia uterina seja responsável por até 70% dos casos de HPP (Martins, 2014), causas traumáticas e vasculares também devem ser consideradas em situações refratárias.
Além da etiologia vascular, fatores individuais como primigestação, idade materna jovem e presença de distúrbio hipertensivo gestacional contribuíram para o risco aumentado de complicações hemorrágicas. Estudos como os de Freitas (2017) apontam que a pré-eclâmpsia pode comprometer a contratilidade uterina e a integridade vascular, favorecendo perdas sanguíneas mais severas no período pós parto.
Por fim, destaca-se a importância do suporte multiprofissional no desfecho positivo da paciente. A integração entre equipe médica, enfermagem e setor de apoio diagnóstico foi essencial para a conduta clínica segura, o diagnóstico intraoperatório preciso e o acompanhamento eficaz no pós-operatório, com atenção à estabilidade uterina, recuperação hemodinâmica e início do processo de amamentação.
4. CONCLUSÃO
O caso apresentado evidencia a complexidade do manejo da hemorragia pós parto secundária a causas vasculares raras, como o sangramento por retração de artéria uterina. Destaca-se a importância da vigilância obstétrica intensiva no pós operatório imediato, especialmente em pacientes com fatores de risco como primigestação e hipertensão gestacional.
A eficácia do atendimento depende de protocolos bem estabelecidos, reconhecimento precoce de sinais de alarme e articulação de uma equipe treinada para responder a emergências obstétricas. A adoção de condutas baseadas em evidências científicas, o uso racional de recursos terapêuticos e a decisão oportuna por intervenção cirúrgica foram determinantes para a sobrevida e recuperação da paciente.
Este relato de caso contribui para a literatura ao descrever uma causa incomum de hemorragia pós-parto, cuja identificação exigiu atenção clínica detalhada diante da ausência de resposta às medidas terapêuticas iniciais. O episódio reforça a importância da capacitação permanente das equipes de saúde materno-infantil, especialmente no reconhecimento de quadros refratários e na adoção de intervenções oportunas. A experiência descrita evidencia como a atuação ágil, aliada ao trabalho multiprofissional coordenado, pode ser decisiva para a preservação da saúde e da vida materna, mesmo em situações clínicas de maior complexidade.
REFERÊNCIAS
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1Graduando em Medicina pela Uninassau Vilhena/RO – Endereço de Email: fabioricardo1351@gmail.com.
2Graduada em Direito faculdade AVEC Vilhena Rondônia – Graduanda em Medicina Uninassau Vilhena/RO – Endereço de Email: vastidonadon08@gmail.com.
3Graduanda em Medicina pela Uninassau Vilhena/RO. Endereço de Email: andressa_olivflor@hotmail.com.
4Ginecologista /Obstetra – TEGO 048/09 – RQE 1396 – Especialista em Ultrassonografia Geral – RQE 1397 – CRM-RO 3014. Endereço de Email: akeppego@gmail.com.
5Médica – Especialidades: Ginecologia e Obstetrícia, Mastologia – CRM 5671: Endereço de Email: carolinamira.mp@gmail.com
6Médico – Pós graduado em Clínica Médica pela Universidade Metropolitana de Santos – SP – Pós graduado em Ultrassonografia em GO, pela PUC – Goiás. Endereço de Email: ldinizs@hotmail.com.