COMPARISON OF THE USE OF BOGOTÁ POUCHES AND NEGATIVE PRESSURE THERAPIES (NPT) IN PERITONEOSTOMIES: AN INTEGRATIVE REVIEW.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202602280048
Miguel Batista Ferreira Neto
Orientador: Raimundo Hugo Matias Furtado
RESUMO
Procedimentos cirúrgicos, como a laparotomia, normalmente exigem o fechamento primário da fáscia abdominal. Quando isso não é possível, recorre-se à peritoneostomia ou ao fechamento temporário da cavidade abdominal (TAC), podendo-se utilizar algumas técnicas, como a Bolsa de Bogotá e as terapias de pressão negativa, as quais possuem suas vantagens e desvantagens. Objetivou-se analisar e comparar a eficácia do uso de peritoneostomias em pacientes submetidos a abdome aberto, avaliando as diferenças entre o uso de bolsas de Bogotá e a terapia de pressão negativa (NPT). Este trabalho é uma Revisão Integrativa da Literatura, com buscas realizadas no PUBMED, SciELO, Cochrane Library e Biblioteca Virtual em Saúde, utilizando os Descritores em Ciências da Saúde: “Negative-Pressure Wound Therapy”; “Abdominal Wound Closure Techniques” ; “General surgery” ; “Peritoneum”. Após filtrar 321 artigos, o corpus de análise foi reduzido a 12 publicações. Os artigos analisados indicam que as técnicas de terapia para abdômen aberto, como a Bolsa de Bogotá e a Terapia de Pressão Negativa, têm eficácia variável conforme o contexto clínico. A Bolsa de Bogotá permite mobilização precoce sem evisceração, enquanto a NPT se destaca no fechamento fascial e controle da pressão intra-abdominal, apesar dos custos mais altos. Conclui-se que a NPT oferece vantagens em relação ao fechamento da parede abdominal, mas as diferenças clínicas a longo prazo não são significativas ou não foram estudadas de forma mais aprofundada.
PALAVRAS-CHAVE: Terapia a vácuo, Bolsa de Bogotá, Bolsa de Borráez, Abdômen aberto, Cirurgia geral, Desfecho clínico.
ABSTRACT
Surgical procedures, such as laparotomy, typically require primary closure of the abdominal fascia. When this is not possible, peritoneostomy or temporary closure of the abdominal cavity (CT) is used, and some techniques can be used, such as the Bogotá Bag and negative pressure therapies. Which have their advantages and disadvantages. The objective of this study was to analyze and compare the efficacy of peritoneostomies in patients undergoing open abdomen, evaluating the differences between the use of Bogotá bags and negative pressure therapy (TPN). This study is an Integrative Literature Review, with searches carried out in PUBMED, SciELO, Cochrane Library and Virtual Health Library, using the Health Sciences Descriptors: “Negative-Pressure Wound Therapy”; “Abdominal Wound Closure Techniques”; “General surgery”; “Peritoneum”. After filtering 321 articles, the corpus of analysis was reduced to 12 publications. The analyzed articles indicate that therapy techniques for the open abdomen, such as the Bogotá Bag and Negative Pressure Therapy, have variable efficacy according to the clinical context. The Bogotá Pouch allows early mobilization without evisceration, while the TPN excels at fascial closure and intra-abdominal pressure control, despite higher costs. It is concluded that TPN offers advantages over abdominal wall closure, but the long-term clinical differences are not significant or have not been studied in more depth.
KEYWORDS: Vacuum therapy, Bogotá Pouch, Borráez Pouch, Open abdomen, General surgery, Clinical outcome.
1. INTRODUÇÃO
Diversos procedimentos cirúrgicos necessitam de acesso à cavidade abdominal, variando seu local e tamanho da incisão, de acordo com a região que se deseja acessar. Nesse sentido, uma das cirurgias realizadas é a laparotomia, em que a abordagem ideal é a que realiza o fechamento primário da fáscia do abdômen, suturando a aponeurose. Entretanto, em certas ocasiões tal fechamento não é possível por diversos motivos. Dentre esses, pode-se mencionar edema intestinal causado por peritonite, trauma e hemorragia, intestino isquêmico, laparatomia de segunda análise, síndrome compartimental abdominal e transplante com discrepância de tamanho (Cheng et al. 2022; Huang et al., 2016; Sharon et al. 2021).
A peritoneostomia, também conhecida como fechamento temporário da cavidade abdominal (TAC) é uma técnica cirurgica utilizada nessas situações, visando tanto prevenir, como tratar a hipertensão intra- abdominal, sepse e reduzir a mortalidade. Além disso, destaca-se a importância desta técnica visto que o abdômen aberto demonstra um desafio para os médicos, por conta da inflamação peritoneal, apresentando uma taxa de mortalidade superior a 30%. Ademais, sabe-se que essas técnicas visam ofertar uma resolução transitória até que a fáscia abdominal possa ser ocluida, consequentemente propiciando o controle de danos intra-abdominais e possibilitando a visualização e acesso a essa cavidade (Brown, R., Rentea, R. 2024; Pio et al., 2018; Sharon et al. 2021).
Nessa conjuntura, a técnica cirúrgica ideal se baseia em prevenir a evisceração, remover os fluidos intraperitoneais que detêm citocinas inflamatórias, evitar o surgimento de fístulas enteroatmosféricas, preservar a mecânica da parede abdominal e facilitar a reoperação e o fechamento definitivo, consequentemente reduzindo a contaminação, evitando aderências e possibilitando acesso a cavidade, como também minimizando e prevenindo danos e desfechos clínicos insatisfatórios (Roberts et al., 2023).
A peritoneostomia pode ser realizada por diversas técnicas cirúrgicas. Dentre essas, pode-se citar, o uso da Bolsa de Bogotá, também conhecida como Bolsa de Borráez, descrita em 1984, por Oswaldo Borráez. Tal técnica é uma das mais comuns entre as técnicas de fechamento temporário e uma das mais conhecidas no Brasil, devido sua alta disponibilidade, fácil acesso, baixo custo e um procedimento simples e rápido. O procedimento consiste na utilização de uma bolsa plástica com a qual é realizada uma sutura diretamente na fáscia ou na pele da parede abdominal. Podendo, em alguns casos ocorrer reforço com uma tela de polipropileno para reduzir o risco de eviscerações e facilitar a mobilização e deambulação dos pacientes. (Ribeiro et al. 2016; Karakaya et al. 2022).
Nesse sentido, o uso da Bolsa de Bogotá apresenta algumas vantagens, como baixo custo, disponibilidade imediata, flexibilidade, boa resistência, causa poucas aderência aos tecidos, dificilmente provoca reações alérgicas, sendo fácil e rápido de instalar. Além disso, é eficaz na proteção contra a perda de água e calor. Deve-se salientar que este procedimento pode demandar maior utilização de drenos e limpezas frequentes, fato que aumenta o risco de evisceração e dificulta a mobilização do paciente, como também pode causar lacerações na pele, aderência do intestino à parede abdominal, dificuldades para fechar o abdômen e a necessidade de esterilização da bolsa antes do uso (Atema et al.,2015; Kurt et al. 2021).
Outra técnica de extrema relevância usada no fechamento temporário da cavidade abdominal (TAC) introduzida por Barker é terapia assistida a vácuo (VAC), também denominada de terapia de pressão negativa, sendo um método mais abrangente de tratar uma ferida abdominal aberta. A intervenção usa espuma de poliuretano ou álcool polivinílico com poros de 400 a 600 micrômetros, fixada no local por um adesivo. Uma camada de filme plástico separa as vísceras da espuma e a ajusta à lesão. A espuma é coberta por adesivo, com um pequeno orifício conectado a um dispositivo que direciona o fluido para um reservatório. O sistema é ligado a uma bomba de vácuo que aplica pressão subatmosférica contínua ou intermitente, geralmente de 125 mmHg, distribuída uniformemente pela ferida (Hu et al., 2018; Poortmans et al., 2020; Seternes et al., 2017).
Tal terapia de pressão negativa oferece várias vantagens, como a drenagem do líquido peritoneal, eliminando o fluido acumulado e os resíduos, o que diminui o edema visceral e melhora o fluxo sanguíneo e a deposição da matriz. Como resultado, ele não só aplica maior tensão fascial na parede abdominal, contribuindo para o fechamento definitivo da cavidade abdominal, mas também aumenta a pressão parcial de oxigênio nos tecidos, o que ajuda a reduzir a proliferação bacteriana. Porém, uma das principais desvantagens que a terapia de pressão negativa (NPT) apresenta é o custo mais elevado que as outras técnicas (Hu et al., 2018; Poortmans et al., 2020; Seternes et al., 2017).
Por fim, o presente estudo tem por objetivo analisar e comparar a eficácia do uso de peritoneostomias em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de peritoniostomias, avaliando as diferenças entre o uso de bolsas de Bogotá e as terapias de pressão negativa (NPT).
2. METODOLOGIA
Este estudo é uma revisão integrativa da literatura, fundamental para o avanço de um conhecimento específico, promovendo a criação de novas teorias e a identificação de lacunas e oportunidades de pesquisa em um tema específico (GODOI, 2021). O estudo foi realizado em seis fases: definição do tema e elaboração da pergunta de pesquisa, aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados, categorização dos estudos escolhidos, discussão dos resultados e apresentação da revisão ou síntese do conhecimento.
A primeira fase envolveu a definição do tema com o intuito de responder à pergunta central da pesquisa: “Na realização de peritoneostomias, qual é a intervenção mais eficaz ao se comparar o uso de bolsas de Bogotá com a terapia de pressão negativa (NPT)?”. A segunda fase consistiu em investigar a presença do tema na literatura científica por meio dos Descritores em Ciências da Saúde “Negative- Pressure Wound Therapy”; “Abdominal Wound Closure Techniques” ; “General surgery” ; “Peritoneum”; “Peritonitis” e “Surgical Stomas”. As bases de dados consideradas elegíveis foram: 1) Scientific Electronic Library Online (SciELO); 2) Cochrane Library ; 3) Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e 4) National Library of Medicine(PUBMED).
As etapas três e quatro incluíram os critérios de inclusão, utilizando filtros como: estudos publicados nos últimos 10 anos, além de artigos completos acessíveis em formato eletrônico sem custo e em português, inglês e espanhol. Em seguida, foram aplicados critérios de exclusão para remover estudos duplicados nas bases de dados ou que não tratavam da questão central da pesquisa. Para uma melhor compreensão do processo de amostragem, consulte o fluxograma na figura 1, que culminou em uma amostra final de 12 artigos. (Figura 1).
Figura 1. Fluxograma de seleção dos artigos
Fonte: Dados de pesquisa, 2024/2025.
Com a seleção dos artigos que farão parte do estudo e com o intuito de organizar e sintetizar as informações que formam o objetivo desta revisão, foi feita uma leitura detalhada das publicações, a partir da qual foram escolhidas as seguintes variáveis: autor/ano, título do artigo, revista, Qualis Capes, idioma, país, tipo de pesquisa, população-alvo. Além disso, os principais resultados dos estudos analisados foram examinados e categorizados, sendo a apresentação dos resultados feita por meio da criação de tabelas no Microsoft Word.
Por último, a RIL foi finalizada com a análise e interpretação dos dados que foram coletados , bem como a apresentação dos resultados/ síntese.
3. RESULTADOS
A revisão integrativa de literatura tem como objetivo compilar, analisar e simplificar a compreensão existente sobre devidos temas. Desse modo, os resultados abordados a seguir demonstram as principais propensões, vieses e avanços percebidos na literatura averiguada, visando obter uma elucidação mais aprofundada do tema em questão, consequentemente buscando propiciar uma discussão sólida para as próximas análises do assunto e colaborar para o progresso científico desse assunto.
Nesse sentido, o quadro 1 aborda os componentes relacionados as características de todos os estudos selecionados nesta revisão. Conforme o quadro 1 a maioria dos artigos selecionados são estudos estadunidenses (25%, n=3), com Qualis Capes A1 e B1 na mesma quantidade (33,3%, n=4), no idioma inglês (75%, n=9), sendo mais de um artigo publicado na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (14,2%, n=2) e na World Journal of Surgery (14,2%, n=2).
Quadro 1: Caracterização geral dos artigos selecionados para compor a RIL.
| Autores e ano | Título do artigo | Título do periódico | Qualis | Idioma | País |
| Batacchi, S. et al. 2016 | Vacuum-assisted closure device enhances recovery of critically ill patients following emergency surgical procedures | Critical Care | B1 | Inglês | Itália |
| Bruhin, A. et al. 2014 | Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in the open abdomen | Internationa l Journal of Surgery | B2 | Inglês | Reino Unido |
| Cheng, Y. et al. 2022 | Negative pressure wound therapy for managing the open abdomen in non-trauma patients | Cochrane Database of Systematic Reviews | A1 | Inglês | China |
| Chandrase khar, V. et al. 2020 | Negative Pressure Wound Therapy Compared to Petrolatum Gauze and a Bogota Bag to Manage Postoperative Midline Abdominal Wound Dehiscence: A Pilot, Nonrandomized Controlled Trial | Wound Managemen t & Prevention | A1 | Inglês | EUA |
| Cicuttin, E. et al. 2019 | Trends in open abdomen management in Italy: a subgroup analysis from the IROA project | Updates in Surgery | A1 | Inglês | Itália |
| Junior, R. et al. 2015 | Abdômen aberto: experiência em uma única instituição | Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões | B1 | Português | Brasil |
| Pillay, P. et al. 2023 | The Efficacy of VAMMFT Compared to “Bogota Bag” in Achieving Sheath Closure Following Temporary Abdominal Closure at Index Laparotomy for Trauma | World Journal of Surgery | A2 | Inglês | EUA |
| Poilluci et al. 2021 | Open abdomen closure methods for severe abdominal sepsis: a retrospective cohort study | European Journal of Trauma and Emergency Surgery | A2 | Inglês | Alemanha |
| Rendon, M.; Perez, M. 2015 | Robusto bolso Bogotá en abdomen abierto. | Cirujano General | B1 | Espanhol | Espanha |
| Ribeiro, M. et al. 2016 | Estudo comparativo de técnicas de fechamento temporário da cavidade abdominal para controle de danos | Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões | B1 | Português | Brasil |
| Salamone, G. et al. 2018 | Vacuum-Assisted Wound Closure with Mesh-Mediated Fascial Traction Achieves Better Outcomes than Vacuum-Assisted Wound Closure Alone: A Comparative Study | World Journal of Surgery | A2 | Inglês | EUA |
| Zahid, M. et al. 2024 | A descriptive analysis of skinonly closure and Bogota bag techniques for achieving complete fascial closure in damage control abdominal surgery | BMC Surgery | A1 | Inglês | Reino Unido |
Fonte: Autoria própria
Em relação ao quadro 2 a maioria dos estudos apresentam artigos de caráter de estudos prospectivos (25%, n=3) e estudos retrospectivos (25%, n=3), em seguida estudos qualitativos (16,7%, n=2), em que a população alvo é constituída principalmente por pacientes que foram submetidos a terapia de abdômen aberto (OA), por meio de algumas técnicas, como bolsa de Bogotá, VAC( Dispositivo de fechamento assistido a vácuo), NPT( Terapia de pressão negativa) , VAMMFT (Tração fascial mediada por malha assistida a vácuo e Vaccum-Pack.
Além disso, foi também destacado os principais resultados, em que os estudos evidenciaram que a terapia de abdômen aberto (OA) em que o tempo de tratamento da OA revelou-se importante para as complicações, como também foi visto em relação à mortalidade, fatores significativos como a idade e a pancreatite. Ademais, pode-se afirmar que a técnica de Bogotá possibilita uma mobilização, deambulação precoce e o uso de suporte ventilatório, porém apresenta o risco de evisceração. No entanto, as técnicas de pressão negativa (NPT) em comparação a técnica de Bogotá mostraram-se semelhantes, entretanto estudos mostram superioridade da NPT em relação ao tempo médio para o fechamento fascial, no controle da pressão intra-abdominal, na normalização do lactato nas primeiras 24 horas e menor duração da ventilação mecânica.
Em contrapartida outro estudo analisou que a técnica de Bolsa de Bogotá apresentavam benefícios, tais como o fácil acesso aos materiais e um custo reduzido, em comparação a terapia de pressão negativa, que mesmo denotando maior eficácia, apresentava desvantagens, como alto custo e indisponibilidade na grande maioria dos centros de saúde.
Entretanto, vale salientar que não foram observadas diferenças significativas entre as técnicas NPT (Terapia de pressão negativa) e BB (Bolsa de Bogotá). Porém, comparando NPT e não- NPT, foram vistos que a realização da NPT garante tempos significativamente menores para sinais de granulação, fechamento fascial e internação hospitalar, como também menor taxa de mortalidade.
Dessa forma, é importante destacar a técnica VAMMFT (tração fascial mediada por malha assistida a vácuo) em que alcançou uma taxa de fechamento maior, principalmente em pessoas mais velhas em comparação com a técnica da bolsa de Bogotá, porém, esta apresentou maior tempo de internação. Também, é relevante frisar que um estudo também afirmou que pacientes que receberam fechamento somente da pele (SC) tiveram taxas significativamente maiores de fechamento fascial primário (PFC) em comparação aos que receberam fechamento por bolsa de Bogotá (BBC).
Quadro 2. Características metodológicas dos estudos para compor a RIL.
| Autores (Ano) | Tipo de estudo | População-alvo | Principais resultados |
| Batacchi, S. et al. 2016 | Estudo Prospectivo | Pacientes admitidos em unidade de terapia intensiva (UTI) tratados com a bolsa de Bogotá versus pacientes tratados com VAC (Dispositivo de fechamento assistido a vácuo). | Os grupos Bogotá e VAC eram semelhantes, mas VAC se mostrou mais eficaz no controle da pressão intra-abdominal e na normalização dos lactatos nas primeiras 2 horas. Além disso, o VAC apresentou fechamento abdominal mais rápido menor duração de ventilação mecânica, sem diferenças significativas nos escore SOFA e na taxa de mortalidade. |
| Bruhin, A. et al. 2014 | Estudo Qualitativo | Pacientes que necessitam de de terapia de abdômen aberto | A taxa de fechamento fascial foi de 72% com NPWT(Terapia de pressão negativa para feridas comercial e 82% com fechamento dinâmico. Pacientes sépticos tiveram taxas menores, enquanto recomendações baseadas em evidências foram estabelecidas para tratamento Além disso, as taxas d mortalidade estavam direcionadas à condição médica do que ao tipo d curativo. |
| Cheng, Y. et al. 2022 | ECR | Pacientes com abdômen aberto associado a várias condições, predominando peritonite grave. | Observou-se que a comparação da NPWT com a bolsa de Bogotá, não apresentou certeza sobre a redução do tempo de fechamento fascial ou eventos adversos Além disso, não se sabe se a NPWT diminui a mortalidade ou o tempo de internação. O estudo não relatou dados sobre fechamento primário bem- sucedido, qualidade de vida, reoperação, infecção ou dor. |
| Chandrasekhar, V. et al. 2020 | Estudo Prospectivo | Pacientes com 18 anos ou mais que apresentaram deiscência da ferida abdominal pós- operatória após laparotomia eletiva e de emergência. | Observou-se que os pacientes do grupo NPWT e do grupo não-NPWT apresentaram características demográficas e cirúrgicas semelhantes. Ambos os grupos conseguiram cobertura total da ferida. Entretanto, o grupo NPWT apresentou tempos significativamente menores para sinais de granulação ,fechamento fascial e internação hospitalar . Apenas 2 pacientes (7,6%) no grupo NPWT desenvolveram fístulas; não houve fístulas no grupo controle e nenhum caso de abscessos, hérnias ou deiscência em ambos os grupos. |
| Cicuttin, E. et al. 2019 | Estudo Prospectivo | Pacientes com peritonite secundária e pós-operatória, trauma submetidos as técnicas de AO, tais como terapia comercial de pressão negativa e bolsa de Bogotá. | Foram vistos que o fechamento definitivo do abdômen foi obtido em 82,4% dos pacientes após 6 dias d AO, com uma taxa d fechamento primário da fascial de 84,7%. A mortalidade total foi de 29,1%, enquanto a taxa de complicações atingiu 50,8%, incluindo 7,5% d fístulas enteroatmosféricas. A duração do tratamento da OA mostrou-se relevante para a complicações. Quanto mortalidade, a idade, duração da OA(Abdômen aberto) e a pancreatite foram consideradas fatores significativos; a anális multivariada validou a idade e a pancreatite como relevantes. |
| Junior, R. et al. 2015 | Estudo Retrospectivo | Pacientes submetidos à técnica de fechamento abdominal temporário (FAT), comparando o método bolsa de Bogotá(BB) e Fechamento assistido a vácuo (VAC). | Observou-se diferença significativa entre os grupo quanto às suas indicações par o fechamento abdominal temporário, não havendo diferenças estatísticas em relação a idade. Além disso, o tempo médio para o fechamento fascial foi de 10,8 dias no grupo BB(Bolsa d Bogotá) e de 7,52 dias no grupo VAC. |
| Pillay, P. et al. 2023 | Estudo Retrospectivo | Pacientes com trauma submetidos a técnica de fechamento duplo denominada tração fascial mediada por malha assistida a vácuo (VAMMFT) e a Bolsa de Bogotá (BB). | Não foram observada diferenças significativas na características demográfica entre os grupos VAMMFT e BB. O grupo VAMMFT alcançou uma taxa de fechamento de 73%, que é superior aos 54,9% do grupo BB. O tempo médio de internação foi maior para o grupo VAMMFT, com 30 dias, em comparação aos 17 dias do grupo BB. Não foram encontrados preditores de fechamento no VAMMFT, e pacientes mais velhos apresentaram menor probabilidade de fechamento com o BB. As falhas no VAMMFT ocorreram principalmente por falta de estoque e por violações de protocolo. |
| Poilluci et al. 2021 | Estudo de Retrospectivo | Pacientes com sepse intra-abdominal grave em que foram tratados com abdômen aberto (OA). | Observou-se que a duração d OA foi maior no grupo NPWT (terapia de pressão negativa). As taxas d mortalidade hospitalar foram de 40,3% para pacientes com NPWT e 51,7% para os sem enquanto a mortalidade gera em 30 dias foi de 18,2% no grupo NPWT e 51,7% no grupo não NPWT. |
| Rendon, M.; Perez, M. 2015 | Estudo Piloto | Pacientes com sepse abdominal e perda da parede abdominal submetidos a técnica de bolsa de Bogotá. | Foram vistos que a realização da técnica de Bogotá possibilitou mobilização deambulação precoces, sem necessidade de curativo abdominal. Também, observou-se que nenhum do pacientes precisou se reoperado, e o fechamento d parede abdominal foi realizado como uma hérnia ventral planejada. Todos o pacientes conseguiram tolera a mobilização precoce e/ou o uso de suporte ventilatório sem evisceração. |
| Ribeiro, M. et al. 2016 | Revisão integrativa | Pacientes submetidos a uma das três técnicas cirúrgicas de fechamento temporário da cavidade abdominal: fechamento a vácuo (Vacuum-Assisted Closure Therapy – VAC), Bolsa de Bogotá e Vacuum- pack. | Observou-se que as técnica da Bolsa de Bogotá Vacuum-pack têm como benefícios o fácil acesso aos materiais e um custo reduzido, diferentemente d terapia a vácuo (VAC), que além de ser cara, não est disponível na maioria do hospitais. Por outro lado, a técnica VAC demonstrou maior eficácia na diminuição da tensão nas bordas da lesões, ao eliminar fluido acumulados e detritos, além de promover uma ação em nível celular que aumenta a taxas de proliferação e divisão celular, resultando na melhores taxas de fechamento primário da cavidade abdominal. |
| Salamone, G. et al. 2018 | Estudo comparativo | Pacientes traumáticos tratado com abdômen aberto (OA). | Foram vistos que 72% dos pacientes analisados foram tratados com VAWCM (fechamento de ferida assistido a vácuo e tração fascial mediada por malha ). Dentre esses, 68% conseguiram o fechamento primário da fáscia, sendo que 5% dos tratados com VAWC e 95% com VAWCM obtiveram melhores resultados. No tratamento de OA por síndrome compartimental abdominal (SCA), a taxa de sobrevivência foi de 50%, comparada a 75% em outros motivos. O grupo SCA necessitou de suporte ventilatório mecânico por mais tempo e teve maior duração de internação hospitalar e na UTI, além de escores SAPS II (Sexo, idade, pontuação fisiológica aguda simplificada II) mais altos. |
| Zahid, M. et al. 2024 | Estudo Transversal | Pacientes que passaram por fechamento abdominal temporário utilizando apenas técnicas de pele ou a técnica da bolsa de Bogotá. | Observou-se que pacientes que receberam fechamento somente da pele (SC) tiveram taxas significativamente maiores de fechamento fascial primário (PFC) comparação aos em que receberam fechamento por bolsa de Bogotá (BBC), além de menores taxas de deiscência fascial e infecções de feridas. A análise multivariada indicou que o SC estava associado a uma maior probabilidade de alcançar PFC em relação ao BBC. |
Fonte: Autoria própria.
No quadro 3 evidencia-se a tabela de categorização dos estudos. Foi visto que apesar de muito utilizadas às técnicas de peritoneostomias, como terapia de pressão negativa e as bolsas de Bogotá, ainda há uma escassez de estudos que ratifique qual das técnicas apresentam maior efetividade, principalmente quando analisados os pacientes a longo prazo, não demonstrando uma abordagem completa da intervenção e a evolução clínica do paciente.
Nesse contexto, quando analisado a facilidade de acesso, disponibilidade imediata e o menor custo, alguns estudos denotam que as bolsas de Bogotá apresentam essa vantagem quando comparada a NPT. Além disso, foi demonstrado que tal intervenção é considerada um procedimento simples e rápido (Barbosa et al. 2020; Brown, L., Rentea, R.2024; Cicuttin et al., 2020; Rendón, G., Pérez, S. 2015; Ribeiro et al. 2016).
Nesse sentido, quando avaliado as indicações para a realização de cada técnica, segundo o estudo de Junior et al. (2015) a terapia de pressão negativa é mais efetiva em feridas não traumáticas, sepse abdominal, síndrome compartimental abdominal e isquemia mesentérica, enquanto as bolsas de bogotá devem ser usadas mais em casos que envolvam lesões traumáticas, no entanto, alguns artigos não abordam tal assertiva (Barbosa et al.2020; Bruhin et al., 2014; Pillay et al. 2023; Zahid et al. 2024).
Nessa conjuntura, outro ponto importante discutido nos artigos foi em relação ao maior controle da pressão intra-abdominal (PIA), em que a PIA normal entre 5 e 7mmHg, sendo considerada a partir de 12mmhHg hipertensão intra-abdominal e a partir de 20mmHg é apontada a síndrome compartimental abdominal. Tal abordagem é importante, tendo em vista que tais níveis pressóricos estão associados maiores desfechos clínicos negativos, como disfunção orgânica, efeitos metabólicos diversos e mortalidade (Barbosa et al. 2020).
Muitos estudos consideram que o uso da terapia de pressão negativa (NPT) propicia um maior controle da pressão intra-abdominal, consequentemente reduzindo tais desfechos clínicos insatisfatórios (Barbosa et al. 2020; Batacchi et al. 2009; Brown, L., Rentea, R.2024; Bruhin et al. 2014; Chandrasekhar et al. 2020; Cicuttin et al., 2020; Ribeiro et al. 2016; Salamone et al. 2018). Outrossim, o uso das bolsas de Bogotá apresenta dificuldades no domínio de déficits de fluidos, o que podem ocasionar uma elevação de tamanho, em decorrência do aumento da PIA, sendo necessário a substituição cirúrgica por uma bolsa de maior tamanho (Brown, L., Rentea, R.2024).
Nessa perspectiva, quando avaliado o tempo para fechamento fascial primário do abdômen foi denotado em alguns estudos que não houve diferença nesse aspecto (Brown, L., Rentea, R.2024; Cheng et al. 2022; Junior, A. et al. 2015). Além disso, segundo Batacchi et al. (2009) foi percebido que na realização da terapia a vácuo os índices de lactato e a necessidade de ventilação mecânica apresentaram menores taxas.
Nessa conjuntura, em relação ao tempo de internação apenas o estudo de Pillay et al. (2023) demonstrou um período de internação maior após a realização da terapia de pressão negativa, enquanto outros demonstraram um menor período (Batacchi et al. 2009; Brown, L., Rentea, R.2024; Chandrasekhar et al. 2020; Cicuttin et al., 2020; Poilluci et al. 2021; Ribeiro et al. 2016). Ademais, outras pesquisas não demonstraram diferenças relevantes nesse quesito (Cheng et al. 2022; Rendón,G., Pérez, S. 2015; Zahid et al. 2024).
Além disso, de acordo com Barbosa et al. (2020) o uso da bolsa de Bogotá apresenta menos efeitos colaterais e proporciona resultados como boa resistência e flexibilidade. No entanto, exige o uso mais frequente de drenos e uma aplicação mais intensa de lavagens abdominais.
Por fim, Cheng et al. (2022) se refere a bolsa de Bogotá como terapêutica superior nesse aspecto quando comparada a NPT, abordando principalmente o surgimento de fístulas; no entanto outras pesquisas estudadas discordam de tal abordagem, ratificando que o uso da bolsa de Bogotá apresenta maiores eventos adversos (Brown, L., Rentea, R.2024; Poilluci et al. 2021). Além disso, quando analisados as taxas de mortalidade apenas um estudo ratifica que tais índices foram menores quando realizado a técnica de pressão negativa, nos demais não foram percebidos diferenças significativas (Salamone et al. 2018).
Quadro 3. Categorização dos estudos para compor a RIL
| Categorias | Subcategorias | Autor (Ano) |
| Acesso e custo | Bolsa de Bogotá apresenta um fácil acesso e baixo custo quando comparada com a terapia a vácuo. | Cicuttin et al., 2020; Rendón, G., Pérez, S. 2012; Ribeiro et al. 2016. |
| Eficiência das técnicas de acordo com o ocasionador para necessidade cirúrgica | Terapia a vácuo é mais eficiente em feridas não ocasionadas por trauma, como sepse abdominal, síndrome compartimental abdominal e isquemia mesentérica | Junior, A. et al. 2015 |
| Bolsas de Bogotá mais efetiva em casos que envolvem trauma | Junior, A. et al. 2015. | |
| Tratamento mais efetivo | A terapia a vácuo apresenta maior controle da pressão intra-abdominal e menores taxas de lactato quando comparado com Bolsas de Bogotá. | Batacchi, S. et al. 2016; Bruhin, A. et al. 2014; Chandrasekhar, V. et al. 2020; Cicuttin et al., 2020; Ribeiro, M. et al. 2016; Salamone, G. et al. 2018; |
| A terapia a vácuo apresenta menor tempo de internação e desfechos clínicos insatisfatórios | Batacchi, S. et al. 2016; Chandrasekhar, V. et al. 2020; Cicuttin et al., 2020; Poilluci et al. 2021; Ribeiro, M. et al. 2016. | |
| Não houve diferença no tempo de internação | Cheng, Y. et al. 2022; Rendón, G., Pérez, S. 2015; Zahid, M. et al. 2024 | |
| A terapia a vácuo demonstrou menor necessidade de ventilação mecânica | Batacchi, S. et al. 2016 | |
| Não houve diferença das terapias quando avaliado o SOFA | Batacchi, S. et al. 2016 | |
| Não houve diferença da taxa de mortalidade nos pacientes submetidos a terapia à vácuo e bolsas de bogotá | Batacchi, S. et al. 2016; Cheng, Y. et al. 2022; Cicuttin et al., 2020; Poilluci et al. 2021; Rendón, G., Pérez, S. 2015; Zahid, M. et al. 2024. | |
| Não houve diferença no tempo para o fechamento fascial primário do abdômen | Cheng, Y. et al. 2022; Junior, A. et al. 2015; | |
| Taxa de mortalidade menor em pacientes tratados com terapia a vácuo | Salamone, G. et al. 2018. | |
| Eventos adversos | Terapia a vácuo apresenta maiores eventos adversos, como fístulas | Cheng, Y. et al. 2022; |
| Bolsa de Bogotá apresenta maiores eventos adversos, como fístulas | Poilluci et al. 2021; | |
| Não houve diferença em relação aos eventos adversos quando comparada ambas as terapias | Chandrasekhar, V. et al. 2020; Junior, A. et al. 2015; Pillay, P. et al. 2023; Rendón, G., Pérez, S. 2015; |
Fonte: Dados de pesquisa, 2024/2025.
4. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Após a leitura, análise e extração das principais considerações sobre o sobre o tratamento com abdome aberto com uso de Bolsa de Bogotá e Terapia de Pressão Negativa, observou-se dois pontos fundamentais:
- As técnicas utilizada,
- A eficácia inicial e o desfecho tardio.
As técnicas utilizadas:
Bolsa de Bogotá
A técnica cirurgica ideal se baseia em prevenir a evisceração, remover os fluidos intraperitoneais que detem citocinas inflamatórias, evitar o surgimento de fístulas enteroatmosféricas, preservar a mecânica parede abdominal, facilitar a reoperação e o fechamento definitivo, consequentemente reduzindo a contaminação, evitando aderências e possibilitando acesso a cavidade, como também minimizando e prevenindo danos e desfechos clínicos insatisfatórios (Roberts et al., 2023).
A Bolsa de Bogotá é uma das diversas técnicas de peritoneostomia. O procedimento consiste na utilização de uma bolsa plástica com a qual é realizada uma sutura diretamente na fáscia ou na pele da parede abdominal. Podendo, em alguns casos, ocorrer reforço com uma tela de polipropileno para reduzir o risco de eviscerações e facilitar a mobilização e deambulação dos pacientes. (Ribeiro et al., 2016; Karakaya et al., 2022). A Bolsa de Bogotá apresenta algumas vantagens, como baixo custo, disponibilidade imediata, flexibilidade, boa resistência, causa poucas aderência aos tecidos, dificilmente provoca reações alérgicas, sendo fácil e rápido de instalar. (Atema et al.,2015; Kurt et al., 2021).
Neste contexto,foi demonstrado que tal intervenção é considerada um procedimento simples e rápido (Barbosa et al., 2020; Brown, L., Rentea, R.2024; Cicuttin et al., 2020; Rendón, G., Pérez, S. 2015; Ribeiro et al., 2016).
Terapia de Pressão Negativa
A Terapia de pressão negativa (NPT) também denomincada terapia assistida a vácuo (VAC), introduzida por Barker é outra técnica de extrema relevância usada no fechamento temporário da cavidade abdominal (TAC), sendo um método mais abrangente de tratar uma ferida abdominal aberta. A intervenção usa espuma de poliuretano ou álcool polivinílico com poros de 400 a 600 micrômetros, fixada no local por um adesivo. Uma camada de filme plástico separa as vísceras da espuma e a ajusta à lesão. A espuma é coberta por adesivo, com um pequeno orifício conectado a um dispositivo que direciona o fluido para um reservatório. O sistema é ligado a uma bomba de vácuo que aplica pressão subatmosférica contínua ou intermitente, geralmente de 125 mmHg, distribuída uniformemente pela ferida (Hu et al., 2018; Poortmans et al., 2020; Seternes et al., 2017).
Tal terapia de pressão negativa oferece várias vantagens, como a drenagem do líquido peritoneal, eliminando o fluido acumulado e os resíduos, o que diminui o edema visceral e melhora o fluxo sanguíneo e a deposição da matriz. Como resultado, ele não só aplica maior tensão fascial na parede abdominal, contribuindo para o fechamento definitivo da cavidade abdominal, mas também aumenta a pressão parcial de oxigênio nos tecidos (Hu et al., 2018; Poortmans et al., 2020; Seternes et al., 2017).
Embora sua aplicação não seja complexa, o conhecimento adequado de seu mecanismo de ação e suas principais indicações pode otimizar e racionalizar seu uso, levando à resolução mais eficaz das feridas. (Lima et al., 2017). Porém, uma das principais desvantagens que a terapia de pressão negativa (NPT) apresenta é o custo mais elevado que as outras técnicas (Hu et al., 2018; Poortmans et al., 2020; Seternes et al., 2017).
A eficácia inicial e o desfecho tardio
Em um estudo realizado por Ribeiro et al. (2016), foram comparadas as técnicas de Bogotá e NPT para o fechamento temporário da cavidade abdominal em pacientes com trauma abdominal. Constatou-se que o uso da técnica NPT mostrou-se mais eficaz no controle da pressão intra- abdominal, normalização do lactato sérico, redução do tempo de ventilação mecânica e fechamento abdominal mais rápido, resultando em menor permanência na UTI e no hospital. No entanto, não houve diferença significativa nas pontuações “Sequential Organ Failure Assessment” (SOFA) nem na taxa de mortalidade entre as técnicas.
Já no contexto de pacientes com síndrome compartimental abdominal e hipertensão intra- abdominal (IAH), um estudo conduzido por Batacchi et al. (2009), foram comparados esses dois métodos de fechamento abdominal temporário. Foram incluídos 66 pacientes, sendo 33 tratados com bolsa de Bogotá e 33 com NPT, entre 2006 e 2009. O NPT foi mais eficaz no controle da pressão intra-abdominal e na normalização dos lactatos séricos nas primeiras 24 horas, como também teve um tempo de fechamento abdominal mais rápido (4,4 vs. 6,6 dias), menor tempo de ventilação mecânica, menor duração de internação na UTI e no hospital. A taxa de mortalidade foi semelhante entre os dois grupos. Concluindo-se que o NPT oferece vantagens em termos de recuperação mais rápida em pacientes com síndrome compartimental abdominal.
No intuito de proporcionar melhorias na terapêutica de abdome aberto e com técnica diferente de Batacchi et al. (2009) foi realizado uma modificação na técnica da bolsa de Bogotá, que oferece maior suporte à camada de polivinil para pacientes com abdômen aberto. Entre dezembro de 2008 e março de 2010, seis pacientes (idade de 40 a 78 anos) foram tratados com essa técnica modificada. A modificação permitiu mobilização precoce sem o uso de bandagem abdominal compressiva, prevenindo evisceração, especialmente em pacientes com suporte ventilatório. Nenhum paciente precisou de reoperação e o fechamento da parede foi feito como hérnia ventral planejada. Todos os pacientes toleraram bem a mobilização precoce e/ou o uso de suporte ventilatório sem complicações. A modificação mostrou ser eficaz, proporcionando maior resistência e permitindo recuperação precoce com segurança (Rendón, G., Pérez, S. 2015).
É importante mencionar que, em análise de outro estudo, se verificou a eficácia da terapia por pressão negativa (TPN) em feridas complexas, destacando seus mecanismos de ação e principais indicações. A TPN atua por meio de efeitos físicos, como aumento da perfusão, controle do edema e exsudato, redução das dimensões da ferida e eliminação bacteriana, além de efeitos biológicos, como estímulo à formação de tecido de granulação, micro deformações e diminuição da resposta inflamatória. (Lima et al., 2017).
Nesse sentido, em outro estudo prospectivo, realizado por Chandrasekhar et al. (2020), entre 46 pacientes analisados, o grupo NPT apresentou tempos significativamente menores para início do tecido de granulação (2,92 vs. 6,65 dias), fechamento fascial (15,50 vs. 29,50 dias) e alta hospitalar (24,30 vs. 37,90 dias). Dois pacientes no grupo NPT desenvolveram fístulas, mas nenhum outro tipo de complicação grave foi observado em ambos os grupos. Outro artigo corrobora com os achados dos outros estudos analisados, demonstrando que a NPT aumenta a taxa de fechamento fascial primário, especialmente quando combinada com técnicas de fechamento dinâmico, superando outros métodos. As recomendações baseadas em evidências enfatizam o uso da NPT em todo o processo de tratamento do abdômen aberto, proporcionando maior clareza sobre sua aplicação adequada (Bruhin et al., 2024).
Desse modo, em novo estudo realizado não foi encontrado diferença estatística entre as técnicas de terapia de pressão negativa (NPT) e a bolsa de Bogotá (BB) quanto ao número de operações, fechamento primário e tempo médio de fechamento. No entanto, pesquisas anteriores relataram melhores taxas de fechamento primário com NPT (88%) em comparação com BB (50% a 70%). A escolha da melhor abordagem para fechamento abdominal definitivo em pacientes com abdômen aberto ainda é controversa. Para melhorar as taxas de fechamento fascial, recomenda-se evitar reanimação com excesso de volume e implementar rigorosamente o balanço hídrico desde a admissão até o final do tratamento. A alta taxa de fechamento da parede abdominal observada neste estudo, 80% com BB e 96% com NPT, sem diferença significativa, foi atribuída ao uso dessas práticas e ao acompanhamento por uma equipe cirúrgica constante. A retração dos músculos reto-abdominais é um grande desafio e deve ser evitada, mantendo-se as bordas fasciais sob tensão com sutura interrompida de fio inabsorvível para facilitar o fechamento progressivo. Essas estratégias contribuíram para as elevadas taxas de sucesso e o tempo reduzido de fechamento, mesmo com a técnica BB (Junior et al., 2015).
Dessa maneira, ainda avaliando as comparações entre as duas técnicas um estudo prospectivo analisou 375 pacientes na Itália, destacando peritonite secundária (32,5%), peritonite pós-operatória (22,9%) e trauma (11,7%) como principais indicações. As técnicas mais utilizadas foram terapia de pressão negativa (49,6%) e bolsa de Bogotá (27,7%). Com o uso de NPT o fechamento abdominal definitivo foi alcançado em 82,4% dos casos após seis dias, com taxa de fechamento primário da fáscia de 84,7%. A mortalidade foi de 29,1%, e complicações ocorreram em 50,8% dos pacientes, incluindo fístula enteroatmosférica em 7,5%. Idade, pancreatite e duração do AO foram associadas ao aumento do risco de morte. O estudo destaca a necessidade de diretrizes padronizadas para melhorar os resultados e reduzir custos (Cicuttin et al., 2020).
Apesar dos benefícios demonstrados sobre a NPT, o artigo de Cheng et al. (2022) demonstra que a eficácia desta técnica permanece incerta para alguns pesquisadores, todavia, em outra parcela de estudos se mostrou uma técnica eficiente. Uma revisão avaliou dois ensaios clínicos com 74 pacientes não traumatizados. Comparando NPT com a bolsa de Bogotá, não houve evidência clara de benefícios em termos de fechamento fascial, redução de fístulas, mortalidade ou duração da internação (certeza muito baixa).
Outrossim, como visto a peritoneostomia é uma técnica de controle de danos que visa prevenir sepse abdominal, síndrome compartimental abdominal e danos extensos à parede abdominal. Contudo, por manter o abdômen aberto, pode gerar complicações como fístulas, infecções, eviscerações e perdas nutricionais. A melhor abordagem é realizar o fechamento o mais cedo possível, utilizando a técnica mais adequada para o paciente, respeitando sua fisiologia. Em casos de infecção, o tratamento envolve remoção e drenagem da fonte infecciosa, aliado a antibioticoterapia e suporte ventilatório e hemodinâmico adequados. Em alguns casos, pode ser necessária cirurgia para controlar a infecção intra-abdominal, ajudando a reduzir a intensidade da síndrome da resposta inflamatória sistêmica. (Barbosa et al., 2020).
Dessa forma, as técnicas de peritoneostomia comparadas, a Bolsa de Bogotá e a terapia de pressão negativa (NPT), apresentaram semelhanças e diferenças relevantes. Ambas são eficazes como fechamento temporário do abdômen, mas a NPT demonstrou maior eficácia no controle da pressão intra-abdominal, normalização dos níveis de lactato e redução do tempo de ventilação mecânica, além de permitir fechamento abdominal mais rápido e menor permanência na UTI e no hospital. No entanto, as taxas de mortalidade e as pontuações SOFA não apresentaram diferenças significativas entre as técnicas. Assim, a NPT é frequentemente considerada a intervenção mais eficiente para manejo de abdômen aberto devido aos melhores desfechos clínicos associados ao seu uso.
Ainda nesse contexto, dentre as técnicas utilizadas, outra pesquisa analisou a experiência de dois anos com a Tração Fascial Mediada por Malha Assistida por Vácuo (VAMMFT) após cirurgia abdominal de emergência em 77 pacientes. Durante esse período (2017-2019), 62 pacientes sobreviveram, com 46 alcançando fechamento fascial primário (SFC) e 16 permanecendo com hérnia ventral (VH). A taxa geral de SFC foi de 62%. A média de internação foi de 29 dias, com 4 laparotomias repetidas e 32,2% dos pacientes necessitando de UTI. As principais complicações foram falha anastomótica, sepse, lesão renal aguda e pneumonia. O VAMMFT mostrou-se seguro e eficaz, sem contraindicações absolutas, e a prática continua sendo monitorada para melhorias futuras (Rowe-Setz et al., 2019).
Pacientes com síndrome compartimental abdominal (SCA) apresentaram maior mortalidade, maior necessidade de ventilação mecânica e maior tempo de internação. A taxa geral de sobrevivência foi de 62%, e fatores como SCA, SAPS II, sexo, doença cardiovascular preexistente e a técnica cirúrgica utilizada foram preditores de mortalidade. A técnica de pressão negativa (NPT) mostrou-se superior, associando-se a melhores taxas de fechamento fascial e maior sobrevida (Salamone et al., 2018).
Nesse sentido, é relevante abordar que em outro estudo prospectivo, realizado por Chandrasekhar et al. (2020), o qual também aborda a eficácia da terapia de pressão negativa (NPT), porém comparando com curativos tradicionais com gaze de vaselina e bolsa de Bogotá no tratamento de deiscência de ferida abdominal pós-laparotomia foi constatado que a NPT acelera o processo de cicatrização, mas recomenda investigações controladas para avaliar o tempo de fechamento definitivo e complicações a longo prazo.
Ademais, embora o abdome aberto possa ser uma estratégia de salvamento de vidas, ela está associada a uma morbidade considerável. É imperativo fechar o abdome aberto de forma mais rápida e eficaz possível. Dados apresentados após realização de pesquisa mostraram que a terapia de pressão negativa (73%) tem muito mais probabilidade de atingir o fechamento tardio do que uma abordagem de bolsa de Bogotá exclusiva (55%). (Pillay et al., 2023).
Pode-se observar, ainda, que o tratamento de pacientes com abdômen aberto é um grande desafio para médicos e enfermeiros, devido à complexidade e individualidade de cada caso. A terapia de pressão negativa para feridas (NPT) é uma técnica essencial, pois pode ser aplicado em diferentes estágios do tratamento, como no gerenciamento de feridas, controle de fluidos, facilitação do fechamento fascial primário e imobilização de enxertos de pele, consequentemente tendo uma importante abordagem na cirurgia de controle de danos para infecções intra- abdominais graves. Nesse contexto, as taxas de mortalidade hospitalar foram de 40,3% para NPT e 51,7% para não-NPT (p = 0,126), enquanto a mortalidade geral em 30 dias foi de 18,2% e 51,7%, respectivamente (p = 0,0002). Pacientes submetidos a NPT após cirurgia colorretal de emergência apresentaram menor taxa de colostomia (p = 0,025). Conclui-se que a NPT é a técnica mais eficaz para reduzir mortalidade e necessidade de colostomia em pacientes com OA (Poillucci et al., 2021).
Fica claro, dessa forma, que algumas limitações no desenvolvimento deste estudo podem dificultar a precisão e a validade dos resultados, como o número reduzido de pacientes analisados, o que dificulta a aplicação das conclusões a uma população maior. Além disso, parte dos dados foi obtida analisando tratamentos já realizados, o que pode ter levado a distorções nos resultados porque as variáveis não foram controladas desde o início. Outro fator é que alguns estudos usados como referência tinham um risco maior de apresentar resultados influenciados por condições externas ou fatores não relacionados diretamente ao tratamento. Além disso, não foi visto em todos os estudos um acompanhamento a longo prazo dos pacientes, o que dificulta uma abordagem completa da intervenção e a evolução clínica do paciente. Por fim, diferenças nos protocolos adotados pelos hospitais também podem ter afetado os desfechos. Isso demonstra a necessidade de estudos mais planejados e controlados para validar as conclusões e estabelecer recomendações mais seguras.
5. CONCLUSÃO
Conclui-se, portanto, a partir dos resultados e ao final do estudo que as abordagens de fechamento abdominal temporário, como a bolsa de Bogotá e a terapia de pressão negativa (NPT), são importantes para o cuidado de pacientes com abdômen aberto, sobretudo em situações de trauma e em complicações após cirurgias. Porém, a técnica NPT se diferencia por proporcionar vantagens clínicas significativas, como o controle aprimorado da pressão intra- abdominal, a normalização dos níveis de lactato, a diminuição do tempo de ventilação mecânica; ocasionando menor risco de evisceração e acelerando o fechamento abdominal.
Contudo, foi observado que a taxa de mortalidade e os índices de falência de órgãos não mostraram diferenças significativas entre as duas técnicas, indicando que, embora a NPT tenha vantagens, as diferenças clínicas podem não ser tão relevantes. Além disso, a escolha entre as abordagens deve considerar a individualidade do paciente, as condições clínicas e as particularidades de cada hospital.
Portanto, é de extrema relevância a realização de mais estudos controlados para confirmar esses resultados e melhorar as orientações para a aplicação dessas técnicas no fechamento de abdômen aberto.
6. REFERÊNCIAS
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