REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ra10202603022318
Cadma da Silva Pereira; Cristhiane Taimara Haito; Daniela Falcão Nobre; Flori Menezes da Silva; Luciana Serafim; Márcia Viana Carlos Cardoso do Canto; Paula Tamires Lenes da Silva Santos Carvalho; Rafaela Rodrigues Gomes Alencar; Hialli Cristine Oliveira Chaves; Tatiane Santana Lima
Resumo
Veremos, que as infecções de vias aéreas superiores (IVAS) representam uma das principais causas de atendimento ambulatorial em todo o mundo, especialmente na população pediátrica. São majoritariamente de etiologia viral, embora infecções bacterianas também possam ocorrer. O presente trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura acerca das IVAS, abordando aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, clínicos, diagnósticos, terapêuticos e preventivos. Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica baseado em artigos científicos publicados nos últimos anos em bases de dados como PubMed, SciELO e diretrizes de sociedades médicas. Conclui-se que o diagnóstico é predominantemente clínico e que o uso racional de antibióticos é essencial para evitar resistência bacteriana. Palavra chave: Infecção respiratória; Vias aéreas superiores; Faringite; Sinusite; Pediatria.
Abstract
We will see that upper respiratory tract infections (URTIs) represent one of the main causes of outpatient care throughout the world, especially in the pediatric population. They are mostly of viral etiology, although bacterial infections can also occur. The present work aims to carry out a literature review on URTIs, covering epidemiological, pathophysiological, clinical, diagnostic, therapeutic and preventive aspects. This is a bibliographic review study based on scientific articles published in recent years in databases such as PubMed, SciELO and guidelines from medical societies. It is concluded that the diagnosis is predominantly clinical and that the rational use of antibiotics is essential to avoid bacterial resistance. Keyword: Respiratory infection; Upper airways; Pharyngitis; Sinusitis; Pediatrics.
Introdução
Infecções de vias aéreas superiores são uma das queixas mais comuns, senão a mais comum, no pronto-socorro. O diagnóstico clínico de resfriado comum em detrimento de outros diagnósticos, ou seja, não necessitando de antibiótico, é uma das decisões mais comuns no pronto-socorro. A maioria das rinossinusites tem etiologia viral.
“O principal marcador de etiologia bacteriana é o tempo de sintomas maior que 10 dias. A faringite bacteriana merece tratamento com antibioticoterapia em crianças, pois resulta em uma redução importante de febre reumática aguda. A doença mais frequente no mundo industrializado é o resfriado comum. A definição é acometimento leve de vias aéreas superiores por um dos 200 subtipos de vírus associados ao resfriado. Apesar do acometimento leve, por sua larga incidência, apresenta um custo econômico grande tanto no tratamento quanto na perda de produtividade. A incidência é de cinco a sete episódios em crianças pré-escolares e até dois a três por ano em adultos. Em contabilidade norte-americana, resfriados isoladamente são responsáveis por um número expressivo de ausências no trabalho e na escola. O vírus mais comum é o rinovírus, que, sozinho, possui mais de 100 sorotipos e causa de 30 a 50% dos resfriados. Coronavírus, antes da pandemia de 2020, causavam 10 a 15% dos casos (aqui não está incluído o SARS-CoV-2, que é o coronavírus responsável pela COVID-19”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º.ed., 2024). Negrito nosso.
Na sequência, temos os vírus de influenza, parainfluenza e vírus sincicial respiratório. A maioria desses vírus é capaz de reinfecção na reexposição, mas os episódios subsequentes são mais leves. A transmissão ocorre por contato de pele (p. ex., mãos) e por pequenas gotículas provenientes de tosse ou espirro, porém, este tem menor importância. O período de incubação (contato com vírus até sintomas) é de 12 a 72 horas. A presença do vírus nas secreções atinge o pico logo no segundo dia de infecção e reduz significativamente no quinto dia, mas pode persistir por até duas semanas. O vírus se mantém viável por até duas horas na pele e por várias horas em fômites.
O uso de povidine aquoso com 2% de iodo levou à diminuição importante de transmissão de rinovírus em comparação ao controle. Em estudos, álcool em gel não se mostrou consistente na prevenção de transmissão. Um estudo com brinquedos em consultórios pediátricos mostrou contaminação com rinovírus ou enterovírus em 20% dos casos. A saliva não é meio eficiente de transmissão – 90% das pessoas com resfriado não tinham vírus detectável na saliva. Atividade física moderada diminui o número de infecções por ano, enquanto dormir pouco ou mal e estresse psicológico o aumentam. A gravidade da doença é pior em pacientes com comorbidades, imunodeficiências, desnutrição e tabagismo.
Diagnóstico
O quadro clínico é composto por espirros, congestão nasal, secreção nasal(rinorreia), dor de garganta, tosse, conjuntivite, estado febril, cefaleia e mal-estar. Crianças podem apresentar dificuldade com alimentação, hiporexia e dificuldade para dormir. Os sintomas principais em escolares são congestão nasal, rinorreia e tosse.
“A tosse pode afetar o sono da criança e pode durar de uma a duas semanas além da resolução dos demais sintomas. Não é possível determinar o vírus de acordo com os sintomas apresentados. A resposta imune à infecção é a principal responsável pelos sintomas e não o dano viral direto. Febre pode acontecer em crianças. O curso da doença típico tem sintomas nasais predominantes no segundo e terceiro dias, seguido de predomínio da tosse no quarto e quinto dias. O aspecto da secreção (mesmo purulenta) não tem correlação com a etiologia, seja viral ou bacteriana. Os sintomas persistem por 3 a 14 dias (na maioria dos pacientes, até 10 dias)”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Em crianças, os sintomas persistem por mais tempo. Tabagistas costumam ter episódios um pouco mais longos. O principal fator que aumenta a suspeita de rinossinusite bacteriana é a duração dos sintomas por mais de 10 dias, com intensidade crescente. O exame físico pode mostrar inflamação conjuntival, edema de mucosa nasal, eritema de arcos faríngeos e adenopatia discreta. O pulmão tipicamente é limpo na ausculta, mas a infecção viral pode provocar broncoespasmo nos suscetíveis.
Diagnóstico e manejo de rinossinusite aguda.
AINE: anti-inflamatórios não esteroides; AMX: amoxicilina; ATB: antibioticoterapia; CLAV: clavulanato; RSA: rinossinusite aguda.
O diagnóstico é clínico, baseado principalmente na história e no exame físico. Exames complementares não são geralmente necessários. A radiografia torácica é indicada se houver algum achado positivo no exame do pulmão ou em casos em que o episódio pode ser mais grave (comorbidades e idosos).
O resfriado é distinto de influenza, faringite, bronquite aguda, rinossinusite, rinite e coqueluche.
Tratamento
É importante esclarecer o paciente sobre a benignidade da doença e sobre o tempo dos sintomas.
“Podem ser prescritos sintomáticos conforme as queixas do paciente. Não há indicação de antibióticos para o resfriado comum, pois não há qualquer benefício e o paciente ainda se expõe a seus efeitos colaterais. Essa é talvez a decisão médica mais recorrente no trabalho no pronto-socorro. Em um estudo com 21.867 atendimentos por infecção de vias aéreas superiores, em 44% houve prescrição de antibiótico. Um dos principais fatores associados à decisão de prescrever antibiótico não foi qualquer característica clínica do paciente, mas sim o número de horas que o médico estava plantão. Essa tendência talvez se explique pelo fato de o esforço de orientar o paciente ser maior que simplesmente prescrever um antibiótico”. Conforme, (Marchini [et al.].Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Em crianças, hidratação adequada com líquidos mornos pode ajudar e não possui contraindicação. Mel tem um benefício discreto na tosse noturna e provavelmente não traz malefícios.
Uma revisão sistemática mostrou benefício de ipratrópio para melhora de rinorreia e espirros, mas não de congestão. Anti-histamínicos mostram pouca melhora dos sintomas (em alguns pacientes, há melhora de rinorreia e espirros) e manifestam mais os efeitos colaterais.
Expectorantes também não tiveram benefício.
“Descongestionantes aliviam temporariamente a congestão nasal. Seu uso deve ser limitado a duas a três doses, pois pode haver rinite de rebote com uso prolongado. Corticoide tópico tem benefício comprovado na rinite alérgica, mas não tem papel no resfriado comum. Em uma revisão sistemática com 13 estudos, o consumo de zinco dentro de 24 horas do início dos sintomas resultou em melhora significativa dos sintomas em comparação ao placebo. Efeitos colaterais como náuseas e gosto ruim foram comuns. A forma intranasal é associada a hiposmia e anosmia. Não há benefício com o consumo de vitamina C. Infusão nasal de salina hipertônica ou salina normal mostrou benefício em um estudo controlado, mas não em outro; e para mais da metade dos pacientes neste último estudo, a infusão foi irritante”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
A dor de garganta responde bem a analgésicos leves como aspirina, paracetamol e dipirona.
Anti-inflamatórios ajudam com a cefaleia, otalgia, dor articular, mal-estar e espirros, mas não no que diz respeito a tosse, rinorreia ou duração dos sintomas.
Complicações
Um episódio de resfriado comum pode ser seguido de rinossinusite. Mesmo nesse caso, a principal etiologia ainda é viral.
“Como mencionado anteriormente, o resfriado é estímulo para broncorreatividade e exacerbação de asma. Outra complicação ainda é a disfunção da tuba auditiva com acometimento do ouvido médio – ainda assim, por vírus, em geral. O vírus sincicial respiratório pode a cometer vias aéreas inferiores, especialmente nos extremos de idade e imuno comprometidos. Essas infecções podem complicar com exacerbação de condições crônicas. Em crianças menores que dois anos, o vírus sincicial respiratório causa a bronquiolite”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
O Coxsackievírus A é associado à herpangina (febre e pápulas ulceradas na orofaringe posterior).
Meningite asséptica é vista com enterovirus.
RINITE ALÉRGICA
Pensar nessa possibilidade em pacientes com fatores de risco:
História familiar de atopia, Homens, Primeiro filho, uso precoce de antibiótico, Exposição a alérgenos, IgE sérico > 100 UI/mL antes dos 6 anos de idade.
Presença de alérgeno específico de IgE. Os sintomas são paroxismos de espirros, rinorreia, obstrução nasal e prurido nasal.
Gotejamento pós-nasal, tosse, irritabilidade e fadiga também são comuns. Alguns pacientes têm prurido do palato e ouvido médio. Pode haver conjuntivite alérgica simultânea (prurido, lacrimejamento e queimação dos olhos). No exame físico, pode ser vista a fáscies alérgica: palato alto, boca aberta, maloclusão dentária, alteração do nariz por prurido persistente e edema e escurecimento infraorbitário por venodilatação subcutânea.
COQUELUCHE
Desde o início da vacinação da Bordetella pertussis, os casos se tornaram muito mais raros, mas a epidemiologia mudou de crianças para adolescentes e adultos. O período de incubação é de 7-21 dias após a exposição (geralmente até 10 dias).
“É caracterizada por três fases: fase catarral, fase paroxística e fase convalescente. A fase catarral dura uma a duas semanas e apresenta malestar, rinorreia, tosse leve, estado febril, lacrimejamento excessivo e edema conjuntival. A fase paroxística começa na segunda semana e pode durar dois a três meses. O sintoma clássico é a tosse paroxística – tosse grave e vigorosa durante uma expiração. A inspiração vigorosa entre paroxismos causa o whooping. Após um paroxismo, pode haver síncope ou êmese. A tosse pode ser pior à noite. Fora a tosse, geralmente não há outro sintoma. A fase convalescente apresenta uma redução gradual da tosse e dura uma a duas semanas. Para diagnóstico de pacientes com uma a duas semanas de sintomas, pedir a cultura e proteína C-reativa (PCR) para B. pertussis. Em duas a quatro semanas de sintomas, a cultura perde sensibilidade, mas ainda recomenda-se pedir os dois exames. Após quatro semanas, apenas a sorologia para Bordetella é útil. Trata-se de doença de notificação compulsória. É importante fazer a prevenção da transmissão para crianças comunicantes com o paciente (90% de sucesso de transmissão em crianças suscetíveis)”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Observar crianças com esquema de vacinação incompleto por 14 dias a partir do contato. Crianças já vacinadas, mas que não receberam o reforço após um ano da última dose do esquema básico, deverão recebê-lo o mais breve possível após a exposição. Opções de tratamento são eritromicina, azitromicina ou claritromicina.
RINOSSINUSITES
Introdução e definições
A rinossinusite é definida como uma doença inflamatória do nariz e dos seios paranasais sintomática. O termo rinossinusite é preferível a sinusite, pois raramente se tem inflamação dos seios paranasais sem inflamação da mucosa nasal. Pode ser causada por múltiplas etiologias, incluindo alérgenos, irritantes ambientais e infecção, com os quadros virais sendo a sua principal etiologia. Infecções bacterianas representam de 2 a 10% de todos os casos de rinossinusites infecciosas. A doença é extremamente comum e pelo menos uma em cada sete pessoas desenvolverá pelo menos um episódio sintomático de rinossinusite anual.
Manifestações clínicas
O diagnóstico requer pelo menos dois sintomas, um dos quais deve ser coriza ou obstrução nasal; os outros sintomas incluem dor facial ou alteração no olfato. Algumas definições são importantes.
Rinossinusite aguda
Definida por sintomas que duram menos de 12 semanas, com resolução completa; quadros com menos de quatro semanas podem ser considerados agudos e entre 412 semanas são chamados preferencialmente de subagudos.
As rinosinusites agudas podem ser subdivididas em:
Rinossinusite aguda viral (resfriado comum): definida por duração dos sintomas menor que 10 dias.
Rinossinusite não viral aguda: definida por um aumento nos sintomas após 5 dias ou sintomas persistentes após 10 dias.
Rinossinusite aguda bacteriana: sugerida pela presença de critérios diagnósticos que serão discutidos posteriormente.
A Infectious Disease Society of America considera os seguintes critérios diagnósticos para rinossinusites:
Critérios maiores:
- Descarga nasal anterior purulenta.
- Descarga nasal posterior (purulenta ou não).
- Congestão ou obstrução nasal.
- Sensação de face congesta.
- Dor ou sensação de pressão facial.
- Hiposmia ou anosmia.
- Febre (em quadros agudos).
Critérios menores:
- Cefaleia.
- Dor auricular ou sensação de pressão em ouvidos.
- Halitose.
- Dor dental.
- Tosse.
- Febre (em casos crônicos).
- Fadiga.
Para o diagnóstico, são necessários dois critérios maiores ou um maior e dois menores. A maior dificuldade no manejo desses pacientes, no entanto, é a distinção entre os quadros virais e bacterianos. O padrão-ouro para essa distinção é a cultura de aspirado do seio nasal, que não é uma conduta que pode ser realizada rotineiramente na prática médica; assim, a IDSA sugere o diagnóstico de etiologia bacteriana nas seguintes situações:
Sintomas persistentes com duração maior que 10 dias, sem evidência de melhora clínica.
Sintomas graves, incluindo febre acima de 39°C e descarga purulenta nasal por pelo menos 3-4 dias.
Piora de sintomas de um quadro inicialmente leve e que a princípio estava em melhora de pelo menos 5-6 dias de duração.
As diretrizes europeias utilizam outros critérios para definir etiologia bacteriana e indicação de antibioticoterapia, que são os seguintes:
Descarga incolor (com predominância unilateral).
Secreções purulentas.
Dor local grave (com predominância unilateral).
Febre (> 38°C).
Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C-reativa aumentadas. Deterioração clínica depois de um quadro inicialmente leve.
Segundo a recomendação dessas diretrizes, a presença de três ou mais sintomas é ndicativo de etiologia bacteriana e requer antibioticoterapia.
Rinossinusite crônica
“A rinossinusite crônica (com ou sem pólipos), por sua vez, é definida por mais de 12 semanas de sintomas sem resolução completa.Os seguintes pontos são importantes em relação à história de rinossinusite aguda: Obstrução ou congestão nasal deve ser caracterizada como unilateral ou bilateral, pois a rinossinusite aguda é geralmente associada a sintomas bilaterais. Com sintomas unilaterais, deve-se lembrar da possibilidade (embora rara) de uma malignidade subjacente.A secreção nasal (rinorreia ou gotejamento nasal, ou posterior) deve ser analisada para avaliar e registrar o caráter, a quantidade e o padrão de secreção nasal ao longo do tempo.A presença de dor facial ou sensação de pressão sem obstrução nasal ou secreção é altamente improvável em decorrência da sinusite. Dor facial unilateral isolada também é pouco provável de indicar sinusite, podendo ser de origem odontológica.Mudança, redução ou perda do sentido do olfato são comuns à rinossinusite aguda.Episódios curtos em que constam sintomas frequentes com resolução completa são usualmente associados à rinossinusite viral aguda, enquanto episódios pouco frequentes, de maior duração sem resolução, são sugestivos de rinossinusite crônica”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Sintomas respiratórios podem incluir faringe, laringe, traqueia ou irritação, causando dor de garganta, mudança na voz e tosse.
Sintomas de mal-estar sistêmicos, dor de cabeça e febre também podem ocorrer.
Exame físico
Se o paciente aparentemente apresentar comprometimento sistêmico, devem ser avaliadas a frequência cardíaca, a pressão arterial e a temperatura. A febre > 38°C é mais frequentemente associada à infecção bacteriana.
A percussão ao longo dos maxilares, etmoidais e seios frontais ou o ato de inclinarse para a frente podem exacerbar a dor ou pressão facial. No entanto, a sensibilidade e a especificidade desses sinais é baixa.
A avaliação dos pacientes inclui rinoscopia anterior (com um otoscópio ou espéculo nasal) e a procura de secreção mucopurulenta ou pólipos nasais (pólipos podem às vezes ser confundidos com um corneto inferior inchado).
Outra patologia nasal, como uma neoplasia, particularmente na presença de pólipo unilateral ou de massa e secreção de sangue nasal associado, deve ser considerada em casos prolongados e refratários à terapia.
Em caso de dúvida diagnóstica, os pacientes devem ser encaminhados para endoscopia nasal, que atualmente é o melhor método para o exame nasal.
Exames complementares
Em geral, exames complementares são desnecessários. Culturas de secreções nasais normalmente não são realizadas. Culturas obtidas endoscopicamente têm indicação apenas em casos refratários sem resposta inicial à antibioticoterapia.
Exames de imagem não costumam ser úteis no manejo desses pacientes; da mesma forma, a radiografia simples dos seios não é recomendada para o diagnóstico e manejo da rinossinusite aguda. Quando indicado um exame de imagem, a tomografia computadorizada (TC) é a investigação preliminar. Se existe suspeita de complicações, intervenção cirúrgica é considerada.
Quando o quadro clínico não é claro e a TC ajudará no diagnóstico diferencial, esta também é recomendada. Frisa-se que a TC não ajuda na distinção etiológica entre viral ou bacteriana.
Achados sugestivos na TC incluem presença de níveis hidroaéreos, edema de mucosa e bolhas de ar nos seios da face. Provas inflamatórias podem ajudar no diagnóstico de etiologia bacteriana, mas raramente são realizadas ou indicadas.
Diagnóstico diferencial
A maior parte das patologias do diagnóstico diferencial é descartada pela história e pelo exame físico. Alguns dos diagnósticos diferenciais incluem:
Dor dental (especialmente em casos de dor facial unilateral).
Dor facial nevrálgica (atípica).
Dor nas articulações temporomandibulares.
Migrânea.
Neuralgia do trigêmeo.
Arterite temporal.
Neoplasias.
Tratamento e manejo
Os pacientes devem se manter bem hidratados, sendo o uso de analgésicos indicado conforme sintomas. Glicocorticoides nasais tópicos e irrigação com salinas nasais podem ser testadas; existe evidência suficiente para considerar o uso de corticosteroides nasais (como furoato de mometasona 50 μg spray nasal duas vezes ao dia durante 7-14 dias) como tratamento isolado ou adjuvante nos pacientes com indicação do uso de antibióticos.
Pacientes com mais de 10 dias de sintomas ou gravemente sintomáticos, como já discutido, podem ter indicação de antibióticos. Casos leves podem ser tratados apenas com sintomáticos e reavaliados em 48-72 horas. O tratamento antibiótico é usualmente administrado como monoterapia no tratamento da doença moderada (cobertura deve ser para S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis); terapia em combinação com antibióticos pode ser considerada para pacientes com doença grave.
“O uso de amoxicilina-clavulanato ao invés da amoxicilina é assunto de debate e depende da resistência antimicrobiana populacional, mas a primeira é recomendada na maioria das diretrizes. A dose é de 500 mg/125 mg por via oral, três vezes ao dia, ou de 875 mg por dia, duas vezes ao dia. Em locais com alta resistência à pneumococo e doença grave, podem-se considerar altas doses de amoxicilina-clavulanato – 2 g, duas vezes ao dia. Em pacientes alérgicos à penicilina, doxiciclina (100 mg por via oral duas vezes ao dia) ou claritromicina (500 mg por via oral duas vezes ao dia) seriam escolhas razoáveis, embora os macrolídeos não sejam recomendados como opções de primeira linha nas diretrizes da IDSA, que prefere levofloxacina como opção para esses pacientes. Cefalosporinas de segunda geração, como a cefuroxima, também são boas opções terapêuticas (500 mg 12/12 h). É preciso lembrar que as quinolonas podem induzir delirium em pacientes idosos. Para pacientes com doença não complicada, o tempo recomendado de tratamento é de cinco a sete dias; em crianças, tratamento por 10-14 dias é recomendado. Descongestionantes nasais são uma opção para tratamento sintomático, mas não devem ser usados por mais de 10 dias, pois podem induzir rinite medicamentosa. O benefício dessa opção é pequeno e as diretrizes da IDSA não recomendam seu uso. Os anti-histamínicos não têm um papel no tratamento da rinossinusite aguda e, portanto, não são indicados. Inalações de vapor também não têm demonstrado benefício consistente no tratamento, mas alguns estudos clínicos mostraram alívio sintomático. Irrigação nasal pode ser realizada”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Pacientes sem melhora com curso de antibióticos por 5 a 7 dias podem ter o uso deles prolongado por até 10 dias; nesse caso, TC de seios nasais ou culturas obtidas por endoscopia podem ser indicadas para dirigir o tratamento.
A presença de sinais de complicações iminentes (orbital, intracranianas etc.) deve levar à avaliação por especialista imediatamente; essas circunstâncias incluem:
Edema periorbital ou celulite, Deslocamento de globo ocular, Visão dupla, Oftalmoplegia, Redução da acuidade visual, Edema frontal. Sinais de meningite ou sinais neurológicos focais.
FARINGITE
A faringite é um processo inflamatório na faringe, sendo definida clinicamente pelo desconforto ou dor na garganta e podendo ocorrer devido a causas infecciosas e não infecciosas. A faringite é uma das razões mais comuns para visitas ao médico entre adultos e crianças. Cerca de 15 milhões de atendimentos ambulatoriais foram atribuídos à faringite em 2007 nos Estados Unidos. Dor de garganta é ainda responsável por aproximadamente 1% a 2% de todas as visitas ao consultório médico e por 6% de todas as visitas aos pediatras e médicos de família. Apenas 515% dos casos de faringite são secundários a estreptococo, que é a principal causa bacteriana; ainda assim, cerca de dois terços dos pacientes com essa queixa acabam recebendo antibióticos para seu tratamento.
Etiologia e fatores de risco
As causas de faringite podem ser infecciosas e incluem vírus respiratórios como rinovírus e adenovírus, além de coronavírus, influenza, parainfluenza e vírus sincicial respiratório. Outros vírus importantes incluem Epstein-Barr, coxsackie, HIV primário e herpes simples.
Entre as etiologias bacterianas, a principal são os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, mas podem ser citados ainda Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia pneumoniae, tularemia, Mycoplasma pneumoniae e Fusobacterium necrophorum. As causas não infecciosas incluem alergia e fatores ambientais, principalmente.
Os fatores de risco para faringite variam de acordo com a causa subjacente. Tabagismo (ou exposição – tabagismo passivo) e história de rinite alérgica são associados a maior risco de desenvolvimento de faringite.
Variabilidade sazonal também é comum em causas alérgicas de faringite e em muitas causas infecciosas, tais como vírus respiratórios e os estreptococos do grupo A beta-hemolítico, que são mais comuns no inverno e no início da primavera. Como essas infecções são comumente transmissíveis, contato próximo com alguém que tenha faringite ou exposição ao frio também aumentam o risco de contraí-las. Outras causas, como a Neisseria gonorrhoeae e o HIV, têm fatores de risco comportamentais bem descritos (p. ex., atividade sexual).
Manifestações clínicas
A queixa principal é desconforto ou dor na garganta, principalmente ao engolir; febre é frequente principalmente em pacientes com faringite estreptocócica, mas pode ocorrer em outras etiologias.
“Os pacientes podem ainda se queixar de mal-estar e cefaleia, além de edema em região cervical por aumento de linfonodos e dor em região cervical anterior.As infecções virais apresentam quadro que muitas vezes se sobrepõe a quadros bacterianos, mas sintomas respiratórios, como congestão nasal, coriza, rouquidão e sinais de rinossinusite, são mais frequentes nas infecções virais. Alguns vírus podem ter sinais característicos e sintomas adicionais, em particular os vírus Epstein-Barr (linfadenopatia generalizada e esplenomegalia), adenovírus (conjuntivite e linfadenopatia pré-auricular) e herpes simples (gengivoestomatite). A faringite bacteriana é mais comumente causada pelo Streptococcus pyogenes e é responsável por 5% a 15% dos casos em adultos e por 20% a 30% em crianças. Afeta principalmente as crianças de 5-15 anos de idade (idade de pico, 7-8 anos), e a prevalência é maior no inverno e no início da primavera, em climas temperados. O Streptococcus pyogenes deve ser o principal agente avaliado em pacientes com faringite, por sua frequência, por suas complicações não supurativas, como a febre reumática aguda e a glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda, e por suas complicações supurativas, como abscesso periamigdaliano e retrofaríngeo, linfadenite cervical, sinusite e otite média. O início imediato da terapia antibiótica para faringite é associado a redução do tempo de sintomas, interrupção da transmissão interpessoal e prevenção da IRA e complicações supurativas. Outros patógenos incluem estreptococos do grupo C e do grupo G”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Embora a faringite possa ser causada por uma ampla variedade de agentes patogênicos, ou estes são muitos difíceis de diagnosticar, ou os agentes etiológicos não necessitam de tratamento, ou ainda são autolimitados, sem sequelas significativas. Por isso, não são necessários testes de laboratório adicionais ou tratamento empírico. No entanto, certos agentes, como o HIV e o Corynebacterium diphtheriae, devem ser considerados em pacientes específicos com os fatores de risco.
A infecção primária pelo HIV pode não ter sinais ou sintomas clínicos antes da soroconversão; a maioria desenvolve uma síndrome retroviral aguda. Os sintomas geralmente começam uma a cinco semanas depois que o vírus é contraído e persistem durante duas semanas, em média, embora possam continuar por oito semanas ou mais. Febre e fadiga são os sintomas mais comuns; e faringite é relatada em mais de 70% dos pacientes. A síndrome retroviral aguda pode ser confundida com mononucleose infecciosa, embora a primeira seja mais suscetível de ser associada a faringite não exsudativa.
A manutenção de um elevado índice de suspeição para o HIV, especialmente em pacientes com fatores de risco, como atividade sexual de alto risco ou uso de drogas intravenosas, é particularmente importante durante a fase aguda, uma vez que a soroconversão pode não ter ocorrido e a sorologia pode ser negativa. Nesse caso, o diagnóstico pode ser feito apenas com a detecção do RNA vírus do HIV ou pela pesquisa do antígeno p24.
A difteria, por sua vez, é uma doença infecciosa que pode gerar risco à vida. Causada por C. diphtheriae, a doença é rara hoje devido à vacinação universal. A difteria, como doença secundária a C. ulcerans, tem sido relatada em vários países desenvolvidos, incluindo partes dos Estados Unidos, mas é rara em humanos. Ela cursa com um exsudato grosso e cinza na faringe. Essa pseudomembrana pode ser limitada às amígdalas ou, se grave, pode estender-se para faringe, laringe e traqueia, resultando em edema importante de pescoço e obstrução das vias aéreas. A imunidade a C. diphtheriae diminui com a idade, com mais de 90% das crianças em idade escolar apresentando imunidade em comparação a 30% dos adultos com idades entre 60-69 anos. A difteria deve ser suspeitada com base em motivos clínicos, especialmente se o paciente tem fatores de risco epidemiológicos, como vacinação incompleta e viagens para região endêmica ou exposição a indivíduos que tenham estado nessas regiões.
Na avaliação dos pacientes com faringite, deve-se principalmente verificar a possibilidade de infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. São características dessa etiologia as seguintes:
Início súbito de dor de garganta, Idade entre 5-15 anos, Febre, Cefaleia, Petéquias em palato, Náuseas, vômitos, dor abdominal, Exsudato tonsilar, Adenite cervical anterior, A faringite estreptocócica ocorre principalmente no inverno e início de primavera. Erupção escarlatiniforme pode ser associada.
Características fortemente sugestivas de faringite viral, por sua vez, são:
Conjuntivite, Coriza, Tosse, Diarreia, Rouquidão, Exantema viral, Estomatite ulcerativa leve.
São características sugestivas de uma doença grave ou sequelas de faringite:
Disfagia, Estridor, Babação, Disfonia, Edema cervical significativo, Desconforto respiratório, Faringe pseudomembrana, Instabilidade hemodinâmica, Risco comportamental para HIV (p. ex., uso de drogas, sexo anal), Múltiplos parceiros sexuais, Viajantes, Falta de imunização para difteria, Disfagia e disfonia sugerem acometimento do nervo laríngeo recorrente e, portanto, acometimento grave de lojas cervicais – parafaríngeo, abscesso periamigdaliano, espaço submandibular (angina de Ludwig).
Outro organismo causador de faringite é o Fusobacterium necrophorum, que é o patógeno causador mais comum da síndrome de Lemierre, uma infecção do espaço parafaríngeo que leva à tromboflebite séptica da veia jugular interna, com bacteremia e nódulos pulmonares metastáticos.
“A síndrome de Lemierre pode ser complicada por septicemia, êmbolos sépticos pulmonares, complicações intracranianas operatórias, abscesso e erosão da artéria carótida, o que pode ser fatal.Deve-se suspeitar da síndrome de Lemierre quando o paciente tem calafrios, febre alta e edema cervical unilateral. Vários relatos europeus também sugerem um possível papel causal de F. necrophorum em faringites complicadas em pacientes obstétricos. A síndrome de Lemierre também pode ser causada por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA-CA); da comunidade. Como a terapia de primeira linha para F. necrophorum (isto é, ampicilinasulbactam) não trata a infecção por agentes meticilino-resistentes, deve-se considerar a adição de vancomicina para esse tipo de infecção.Embora a maioria dos casos de faringite resulte de infecção, muitos processos não infecciosos podem levar à irritação faríngea. Essas causas são geralmente identificadas por uma história cuidadosa e por exame físico. Uma história de tabagismo e ar umidificado pode associar-se a faringite não infecciosa, assim como trauma faríngeo, lesões inalatórias, ingestão de substâncias cáusticas, como produtos químicos ou fumaça, ou trauma penetrante direto. Esses pacientes podem apresentar-se com estado geral comprometido e com achados adicionais de pneumonite ou comprometimento das vias aéreas. Disfagia e sensação de corpo estranho deve levar à consideração desses diagnósticos”.
A IDSA sugere que o uso de um sistema de pontuação clínica pode reduzir testes e tratamento desnecessários para pacientes com risco muito baixo para faringite estreptocócica. Sistemas de pontuação para essa infecção foram desenvolvidos, incluindo o de Centor e McIsaac. O critério de McIsaac é baseado no critério de Centor acrescentando a idade. Há evidências para uso desses critérios na exclusão do diagnóstico: adultos com zero a um ponto são considerados de baixo risco para a faringite estreptocócica e não requerem avaliação adicional, antibiótico ou outro tratamento.
A IDSA e o American College of Physicians concordam que adultos com dois a três critérios devem ser avaliados para faringite estreptocócica com um teste para antígeno de rápida detecção.
No entanto, as diretrizes para manejo de pacientes com quatro critérios diferem entre as sociedades profissionais. Embora a ACP recomende considerar o tratamento empírico em adultos com quatro critérios, isso não é recomendado pela IDSA ou pela American Heart Association, pois mesmo com três a quatro critérios, apesar de sensibilidade razoável, a especificidade do sistema de pontuação não é tão boa (ou seja, muitos pacientes vão receber antibiótico que não precisam).
Critérios de Centor para diagnóstico de faringite estreptocócica:
Exsudatos tonsilares, Adenopatia cervical dolorosa, História de febre, Ausência de tosse.
O critério de McIsaac acrescenta nos critérios de Centor a seguinte pontuação por idade:
3-14 anos: 1 ponto.
15-44 anos: 0 ponto.
45 anos ou mais: –1 ponto.
Em crianças abaixo de 1 ano de idade, os sintomas são mais inespecíficos, incluindo hiporexia, incômodo e febre baixa. Abaixo de 3 anos de idade os sintomas continuam inespecíficos, como congestão nasal, coriza, febre baixa, linfadenopatia cervical dolorosa. Uma pista nessa faixa etária é a exposição a casos conhecidos ou surtos na creche ou escola.
Já em crianças mais velhas que 3 anos, os sintomas são mais específicos e de início abrupto. Febre, cefaleia, dor abdominal, náuseas e vômitos podem acompanhar dor de garganta. A dor de garganta leva a hiporexia. Outros sintomas são aumento de amídalas com presença de pus, linfadenopatia cervical dolorosa, petéquias em palato, rash escarlatiniforme. Sintomas de resfriado geralmente estão ausentes (coriza, conjuntivite, tosse, disfonia).
Em crianças com suspeita de faringite estreptocócica do grupo A, seja por sintomas descritos acima ou exposição a alguém com faringite estreptocócica, sugere-se a realização de um teste rápido para detecção de antígeno. Em casos de teste rápido negativo, recorre-se a cultura de garganta, pois pode haver até 30% de falsonegativo com o teste rápido. (Inclusive recomenda-se coletar dois swabs simultaneamente. Um vai para o teste rápido; se o teste rápido vem negativo, o outro é usado para a cultura.) Em adultos não se recomenda a realização de cultura. Alternativamente, ao invés de um teste rápido, pode-se usar um teste molecular – neste caso, se for negativo, não há necessidade de cultura de garganta.
Exames complementares
Na grande maioria dos casos, não existe necessidade de exames diagnósticos para avaliar faringite. Em crianças, em que o estreptococo é a possível etiologia, podemse realizar testes diagnósticos, que são indicados conforme as características clínicas e epidemiológicas, conforme já discutido.
Testes não costumam ser necessários para documentar agentes virais respiratórios no cenário ambulatorial porque a conduta é raramente modificada, com a exceção do vírus influenza, que pode necessitar tratamento antiviral, principalmente nas circunstâncias de epidemias de influenza com maior morbidade e mortalidade, como a que se deu pelo p-H1N1 de 2009.
“A cultura da garganta é o padrão-ouro para a detecção da presença de estreptococo no trato respiratório superior, confirmando o diagnóstico de faringite aguda. A acurácia diagnóstica é reduzida quando o espécime não é obtido das tonsilas. A sensibilidade de uma única cultura de garganta é de 90% a 95% e a especificidade é > 95%. Apesar de um atraso de até 48 horas para confirmar o diagnóstico, o início do tratamento tardio, até nove dias após o início dos sintomas, ainda é suficiente para que a terapia antibiótica evite febre reumática e outras complicações da faringite estreptocócica.Faringite estreptocócica é uma doença autolimitada; sem tratamento, febre e outros sintomas geralmente desaparecem dentro de alguns dias. Quando são prescritos antibióticos adequados, melhora substancial dentro de 24-48 horas do início da terapêutica é esperada, isto é, cerca de 18- 24 horas mais rapidamente que sem terapia”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Se os sintomas de um paciente persistirem para além desse período, entre outras explicações possíveis, pode-se ter uma complicação supurativa limitadora da resposta à terapia antibiótica, como um abscesso peritonsilar ou retrofaríngeo ou adenite supurativa, podendo requerer intervenção cirúrgica; nesse caso, exames de imagem como TC de região cervical podem auxiliar no manejo dos pacientes.
Complicações
As complicações supurativas da faringite estreptocócica resultam da disseminação da infecção para estruturas contíguas, e elas incluem abscesso peritonsilar e retrofaríngeo. Entre as complicações não supurativas, a febre reumática e a glomerulonefrite são as mais temidas, sendo mediadas imunologicamente. A febre reumática se manifesta em média de 2-3 semanas após o início da faringite estreptocócica. Outras complicações não supurativas são a escarlatina, a síndrome do choque tóxico estreptocócico, a artrite reativa e a desordem neuropsiquiátrica autoimune pediátrica (PANDAS).
Ainda é importante, na avaliação, descartar diagnósticos potencialmente perigosos que incluem:
Epiglotite: costuma cursar com odinifagia, estridor e desconforto respiratório.
Abscesso peritonsilar: quadro de dor grave e alterações da voz, além de edema da região cervical.
Infecções submandibulares: em geral, apresentam febre, calafrios e rigidez cervical, frequentemente com incapacidade para falar. Infecções retrofaríngeas: podem ocorrer por trauma distante e por infecções a distância; dificuldade em engolir e respirar pode ser indicativa do quadro.
Tratamento
Com raras exceções, a faringite é autolimitada e se resolve sem tratamento. No entanto, existem fortes evidências de que a terapia com antibióticos para faringite estreptocócica diminui o tempo de sintomas e complicações. Quando a terapia antibiótica adequada é dada para o período de tempo necessário para erradicar o estreptococo da faringe, o paciente se beneficia de uma reduzida duração dos sintomas e de diminuição de transmissão de doenças.
“Essa complicação é evitável se um antibiótico apropriado é iniciado dentro de nove dias após o início dos sintomas. Artrite reativa pósestreptocócica é uma entidade distinta da febre reumática. Ao contrário da febre reumática, a artrite é a única manifestação, ocorre precocemente após faringite estreptocócica, e tem resposta à aspirina ou a outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (a artrite é muito menos dramática que aquela observada na febre reumática). A glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) ocorre geralmente 10-14 dias após a infecção estreptocócica e caracteriza-se por hematúria, proteinúria, azotemia e hipertensão. Ao contrário da febre reumática, pode ocorrer após infecções tanto por faringite estreptocóccica como por infecções de pele pelo mesmo agente, não sendo prevenível com o tratamento antibiótico apropriado”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
A febre reumática afeta quase 20 milhões de pessoas em todo o mundo. A cada ano, cerca de 233.000 pessoas morrem de complicações da febre reumática é a principal causa de mortes cardíacas em pacientes com menos de 50 anos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 500.000 pessoas a cada ano adquirem febre reumática e, portanto, sua prevenção com o tratamento adequado da faringite estreptocócica em crianças é de suma importância.
As opções antibióticas para faringite pelo estreptococo incluem penicilina intramuscular, penicilina V oral, amoxicilina oral, cefalosporinas, como cefalexina ou cefadroxila, clindamicina e macrolídeos, como claritromicina.
As recomendações da IDSA e de outras associações enfatizam que a penicilina V administrada por via oral, durante 10 dias, ou a penicilina benzatina G aplicada como uma única injeção intramuscular representam a opção de tratamento recomendada para a maioria dos pacientes.
“Devido à sua relativa longa meia-vida, a amoxicilina administrada uma vez por dia durante 10 dias é uma alternativa aceitável por via oral, o que proporciona facilidade de administração em comparação à penicilina V. Em casos de alergia à penicilina, evidência de alta qualidade apoia o uso de cefalexina e cefadroxila como substitutos aceitáveis em pessoas sem um tipo de reação 1 de hipersensibilidade à penicilina. A cefadroxila é uma opção interessante por ter posologia duas vezes ao dia, comparada à quantidade de quatro vezes ao dia da cefalexina. Existe ainda moderada evidência para utilização de clindamicina, azitromicina ou claritromicina. Com a exceção de azitromicina, a qual pode ser administrada uma vez por dia durante cinco dias, todas as opções de antibióticos orais requerem 10 dias de administração para completamente erradicar o estreptococo da garganta”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Fortes evidências de vários estudos de alta qualidade suportam os benefícios de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), como o ibuprofeno, na redução de febre e dor entre crianças e adultos com faringite. Embora não tão eficazes como AINEs, o acetaminofeno também tem se demonstrado um analgésico eficaz em pacientes com faringite. Quanto à aspirina, apesar de também ser eficaz para reduzir a dor em adultos com infecção respiratória superior, é evidente que deve ser evitada em crianças, devido ao risco de síndrome de Reye. Uma variedade de agentes tópicos, como pastilhas, lavagens e sprays, pode fornecer alívio sintomático temporário na faringite aguda, mas as pastilhas devem ser evitadas em crianças, pois podem causar asfixia.
Gargarejo com água salgada também pode fornecer alívio, embora não tenha sido bem estudado.
Apesar de vários estudos sugerirem que os corticosteroides sistêmicos diminuem a duração e gravidade dos sinais e sintomas em faringite estreptocócica, a evidência de benefício é limitada.
Em pacientes com episódios repetidos de faringite estreptocócica, a amigdalectomia é uma opção frequentemente considerada para adultos e crianças. No entanto, esse procedimento não é isento de morbidade e, muito raramente, é associado a morte. Embora amigdalectomia tenha um claro benefício em alguns pacientes com respiração anormal durante o sono e com comorbidades associadas, quando feita exclusivamente para faringite recorrente fornece apenas benefício de duração relativamente curta para uma pequena fração dos pacientes.
De acordo com recomendações da IDSA, a tonsilectomia pode ser considerada no paciente sem uma explicação alternativa para recidiva da faringite cujos episódios não diminuem em frequência ao longo do tempo.
“Um estudo controlado randomizado foi realizado em 187 crianças com recorrência grave de faringite por estreptococo. As crianças receberam amigdalectomia/adenoamigdalectomia ou manejo não cirúrgico e foram seguidas durante três anos. Embora o grupo cirúrgico tenha apresentado menos recorrências de faringite após dois anos, nenhuma diferença significativa foi observada no ano três, e crianças do grupo não cirúrgico também tiveram redução tanto na frequência quanto na gravidade das infecções ao longo do tempo. Os investidores fizeram um estudo semelhante em 328 crianças, que foram moderadamente afetadas com recorrência de faringite estreptocócica e que demonstraram resultados semelhantes. Nesses estudos, as complicações relacionadas à cirurgia ocorreram em 14% e 8% dos pacientes, respectivamente”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Recomendações definitivas do benefício da amigdalectomia para faringite recorrente não podem ser realizadas neste momento.
OTITE MÉDIA AGUDA
A otite média aguda (OMA) é definida como infecção do ouvido médio, primariamente uma infecção da infância. Nessa faixa etária é a causa mais comum de prescrição de antibiótico. Mais de 80% das crianças terão pelo menos um episódio de OMA durante a vida e, aos 3 anos de idade, até 40% terão pelo menos três episódios, com enormes custos para a saúde pública. A amamentação parece ser protetora. A OMA é muito menos comum em adultos, sendo tratada com os mesmos antibióticos que em crianças e adolescentes.
A OMA e as infecções respiratórias superiores ocorrem principalmente no inverno.
Fisiopatologia
A disfunção da tuba auditiva é o mais importante fator na fisiopatologia da OMA. Impede a drenagem da orelha média que fornece proteção contra secreções nasofaríngeas e reduz a pressão no ouvido médio, acabando por aumentar a probabilidade da ocorrência de OMA. Em crianças pequenas, a tuba auditiva é curta e horizontal. Com o crescimento, a tuba dobra em comprimento e torna-se mais oblíqua, o que está associado a diminuição da incidência de OMA em adultos.
Normalmente, a tuba é fechada, mas abre-se durante a mastigação e deglutição. Causas de disfunção da tuba auditiva:
“Rinite alérgica, rinite sazonal, Infecções de vias aéreas superiores, Obstrução mecânica por adenoides hipertrofiadas, Culturas de orelha média foram positivas para vírus em 48% a 70% dos casos, com coinfecção viral e bacteriana ocorrendo em 45% a 66% das amostras. O vírus sincicial respiratório é o vírus mais comum, mas o vírus da parainfluenza, o vírus da gripe, o rinovírus e o adenovírus também foram encontrados na orelha média das crianças. A etiologia bacteriana mais comum é Streptococcus pneumoniae, além de Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. A miringite bolhosa é uma variante das OMA em que se verifica a presença de bolhas na membrana timpânica (MT) em até 5% dos casos de OMA em crianças menores de 2 anos. Embora anteriormente se acreditasse que pudesse ser causada por Mycoplasma pneumoniae, as culturas não encontram esse agente frequentemente. A miringinite bolhosa é, portanto, tratada com os mesmos antibióticos”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Mais de 70% das crianças com conjuntivite purulenta podem ter OMA, um complexo de sintomas descrito como síndrome da otite conjuntivite, que é predominantemente causada por H. influenza.
Outros organismos menos comuns que podem causar OMA incluem Mycobacterium tuberculosis (principalmente em crianças) e Chlamydia trachomatis (mais comumente observada em crianças < 6 meses).
Manifestações clínicas
A otalgia unilateral ou bilateral é o sintoma mais importante para fazer o diagnóstico de OMA e usualmente é o sintoma inicial e costuma aparecer de forma abrupta e intensa. Os pacientes com OMA frequentemente têm história de sintomas respiratórios como tosse e coriza nos dias anteriores ao aparecimento da otalgia.
Outros sintomas:
Falta de apetite, Diarreia, Vômitos, Febre, Desequílibrio e tonturas, Redução da audição, Crianças menores: tocar frequentemente os ouvidos.
“Avaliação da membrana timpânica (MT) por otoscópio. Inspeção do canal externo para observar sinais de eritema. Se o canal é ocluído com cerúmen, curetagem pode limpar o canal para melhorar a visibilidade. Pode-se retirar o cerúmen utilizando peróxido de hidrogênio a 3% ou gotas emulsionantes, seguido de irrigação suave. A membrana timpânica normal pode ser vermelha, rosa, amarela ou um padrão de cinza perolado ou translúcido. A presença de eritema em si não indica infecção porque o choro ou a febre podem causar hiperemia. No entanto, uma MT que é intensamente vermelha (definida como hemorrágica, forte ou moderadamente vermelha) é um achado extremamente sugestivo de OMA. A presença de opacificação, bolhas, níveis de fluido de ar ou retração da MT sugere efusão em orelha média. O valor preditivo do exame otoscópico em crianças é descrito como de 80 a 95% em crianças”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Nasofibroscopia pode ser solicitada em pacientes com OMA recorrente e exames de cultura e exames laboratoriais séricos são raramente necessários. Em pacientes com suspeita de complicações podem ser solicitados exames como liquor e TC de crânio entre outros, conforme suspeita diagnóstica.
Diagnóstico diferencial
A OMA não é comum em crianças menores de 6 meses como resultado da proteção de anticorpos maternos adquiridos. Além de OMA, outras causas de otalgia incluem otite média externa (OME), trauma, corpos estranhos e complicações da OM, como a mastoidite e a dor referida nos dentes, seios, garganta ou articulação temporomandibular.
Manejo
A OMA geralmente é uma doença autolimitada e um período de observação pode ser uma opção de tratamento inicial, seguida do uso de antibióticos se a condição do paciente não melhora em 72 horas.
As diretrizes internacionais recomendam os seguintes critérios diagnósticos para OMA:
Abaulamento moderado a grave da MT ou novo aparecimento de otorreia não devida a OME ou Crianças que apresentam abaulamento leve da MT e dor de ouvido recente (<48 horas), tocando, esfregando a orelha (em uma criança que não fala) ou eritema intenso da MT.
“A OMA pode causar dor substancial, que deve ser adequadamente abordada. O paracetamol e o ibuprofeno são analgésicos de primeira linha seguros em crianças. O uso de opioides não foi bem estudado em crianças. A benzocaína, um anestésico local, pode ser útil em alguns pacientes com MT intacta. As crianças menores de 2 anos, aquelas com OMA bilateral, ou aquelas com otorreia obtêm o maior benefício do tratamento com antibióticos, mas, como mais de 80% dos casos de OMA se resolvem de forma espontânea, o uso de observação inicial é defendido por vários autores. Essa abordagem de espera vigilante por 48 horas resulta em taxas mais baixas de bactérias resistentes aos antibióticos. Em pacientes com OMA unilateral sem otorreia, a observação é uma opção se o diagnóstico for incerto. Para crianças menores de 2 anos deve-se iniciar o antibiótico se a criança apresentar: Toxemia, Otalgia persistente> 48 horas, Temperatura > 39°C nas últimas 48 horas. Dificuldade de seguimento após a consulta, Piora do quadro ou o paciente parar de apresentar melhorar 48 a 72 horas após o início da otalgia, Crianças com mais de 2 anos podem ser tratadas ou clinicamente observadas. O tratamento é necessário apenas para pacientes com doença grave, definidos como: Otalgia grave, Temperatura superior a 39°C, Otorreia, Uma abordagem descrita em crianças é prescrever os antibióticos no departamento de emergência, mas orientar seu início apenas se não houver melhora em 48 horas. Não há dados sobre o uso da observação em pacientes adultos”. Conforme, (Marchini [et al.]. Medicina de emergência, 18º. ed., 2024). Negrito nosso.
Revisões sistemáticas revelaram que os antibióticos são modestamente mais eficazes do que nenhum tratamento, mas de 4% a 10% das crianças apresentam efeitos adversos com o tratamento.
A resposta aos antibióticos é apenas um dos vários fatores que afetam o desfecho clínico.
O tratamento historicamente tem duração de 10 dias. Os pacientes com menos de 2 anos, aqueles com perfuração de MT ou aqueles com infecções crônicas ou recorrentes devem ser tratados com um curso de 10 dias. Crianças com idade superior a 2 anos com uma primeira infecção e uma MT intacta podem ser tratadas com um curso de 5 a 7 dias.
Em pacientes com OMA sem melhora pode-se considerar a realização de timpanocentese e drenagem realizada por especialistas.
Antibióticos na otite média aguda
Esquema Antibiótico Dose
Primeira linha Amoxacilina 90 mg/kg/dia divididos em 3 doses 500 mg 8/8 horas ou
875 mg 12/12 h 250 mg 8/8 h
Alergia à amoxacilina Cefuroxima 15 mg/kg 12/12 h
Ceftriaxona 50 mg/kg/dia
Azitromicina 10 mg/kg primeiro dia e 5 mg/kg dias subsequentes
Uso recente de amoxacilina Amoxacilina-clavulânico 90 mg/kg/dia divididos em 3 doses
Falha de tratamento Amoxacilina-clavulânico 90 mg/kg/dia divididos em 3 doses Ceftriaxona 50 mg/kg/dia
Discussão
As IVAS, apesar de geralmente autolimitadas, têm impacto significativo na saúde pública. A maioria é causada por vírus e não necessita de antibióticos, porém há uso excessivo desses medicamentos em muitos contextos. A educação sobre etiologia viral e critérios para tratamento antibiótico é essencial. Além disso, complicações como sinusite bacteriana, otite média ou febre reumática (no caso de faringite estreptocócica) tornam importante a correta avaliação clínica.
Metodologia
Trata-se de uma revisão bibliográfica narrativa, realizada por meio de pesquisa em bases de dados científicas (PubMed, SciELO e Google Acadêmico), utilizando descritores como “infecções respiratórias superiores”, “faringite”, “sinusite” e “etiologia viral”. Foram incluídos artigos publicados entre 2015 e 2026, em língua portuguesa e inglesa.
Conclusão
As infecções das vias aéreas superiores são frequentes, especialmente em crianças. O diagnóstico clínico correto e a distinção entre etiologia viral e bacteriana são fundamentais para um tratamento eficaz. A prevenção, com medidas simples de higiene e vacinação, pode reduzir significativamente a ocorrência e disseminação dessas infecções.
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