REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202511181353
Maria Júlia Tenório de Oliveira Coutinho1
Bárbara Myrelle Ferreira Nunes2
Luiz Arthur Cotrim dos Anjos Santos3
André Coelho Lopes4
RESUMO
Introdução: A cirurgia ortognática associada à ortodontia é uma alternativa para correção de deformidades e malformações. O presente estudo tem como finalidade demonstrar um tratamento cirúrgico de avanço mandibular feito por osteotomia sagital bilateral (OSBM) planejado virtualmente, associado a enxertia imediata. Relato de caso: Paciente apresentava maloclusão classe II de Angle, com perfil facial apresentando retrognatismo. Por meio do planejamento virtual optou-se por realizar avanço mandibular utilizando a técnica de osteotomia sagital bilateral mandibular – OSBM. Discussão: O planejamento virtual associado à exames de imagem, oferecem maior segurança e precisão para diagnóstico e escolha do tratamento. A técnica de OSBM permite inúmeros benefícios cirúrgicos e o enxerto xenógeno se mostrou uma alternativa eficiente ao enxerto autógeno. Conclusão: O procedimento ocorreu sem intercorrências trans ou pós-operatória, paciente continuou sendo acompanhado e encaminhado para tratamento multidisciplinar.
Palavras-chaves: Osteotomia; Retrognatismo; Enxerto; Maloclusão Classe II de Angle.
1. INTRODUÇÃO
Diante de malformações dentofaciais, que afetam a morfologia e funcionalidade do sistema estomatognático, a cirurgia ortognática associada à ortodontia é uma das possibilidades para o tratamento e restabelecimento dessas condições. Esse procedimento também visa proporcionar harmonia e estética facial, sendo na maioria das vezes a principal queixa do paciente (O’RYAN, 2011; WALEWSKI, 2017).
A cirurgia ortognática envolve técnicas cirúrgicas, que são realizadas através de osteotomias nos ossos do sistema mastigatório, com o objetivo de corrigir a desproporção entre as bases ósseas maxilares e restabelecer um alinhamento entre a base e o crânio (SOUSA, 2023). Uma das abordagens cirúrgicas mais utilizadas é a osteotomia sagital do ramo mandibular, o qual a sua variabilidade possibilita uma vasta zona de contato em relação aos segmentos ósseos, permitindo inúmeros benefícios no que tange às intervenções cirúrgicas (SANTOS, 2012).
As maloclusões são definidas por desvios significativos do padrão ideal de oclusão, comprometendo a estética e a função, além de gerar discrepâncias, repercutindo diretamente no sistema estomatognático. Essas maloclusões são classificadas em classe I, classe II e classe III de Angle (DOS SANTOS, 2021). As maloclusões classe II de Angle são caracterizadas como esqueléticas ou oclusais. Uma das características esqueléticas é o retrognatismo, em que a maxila está normal e a mandíbula apresenta-se recuada em relação a base do crânio (MEZZOMO, 2011).
Cefalometricamente, o perfil facial de paciente que apresenta classe II é alterado, o que resulta em um perfil convexo e vários traços característicos dessa desarmonia oclusal, como a projeção da região malar e paranasal; base nasal alargada; ângulo nasolabial agudo; e projeção do lábio superior (GIMENEZ, 2006). A osteotomia sagital é um procedimento cirúrgico versátil e bastante utilizado em casos de cirurgias ortognáticas, principalmente no tratamento de deficiências mandibulares (PRADO, 2018). O avanço mandibular é a conduta mais comumente utilizada e indicada em casos de pacientes que apresentam classe II (LAUREANO FILHO, 2005).
A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) possui alta prevalência na população, sendo considerada um problema de saúde pública. Essa condição é caracterizada por alterações da via aérea superior, por um determinado período de tempo, que provocam alteração na saturação, ronco e sono agitado (CAMPOS, 2017). A cirurgia ortognática vem se tornando uma opção de tratamento eficaz para a SAOS, uma vez que ocorre um aumento de espaço das vias aéreas à medida que são feitos os movimentos ósseos. A cefalometria desempenha papel fundamental no diagnóstico, possibilitando a identificação de padrões e estruturas craniofaciais que possam interferir na respiração (PANISSA, 2017).
Avanços no diagnóstico e planejamento tornaram o tratamento cirúrgico mais eficiente, uma vez que a simulação virtual facilita o entendimento do paciente e projeta com maior precisão o tratamento adequado (MOTTA, 2007).
O presente relato de caso clínico, tem como finalidade demonstrar um tratamento cirúrgico de avanço mandibular feito por osteotomia sagital bilateral (OSBM) planejado virtualmente, associado a enxertia imediata.
2. RELATO DE CASO
O presente estudo tem por caráter clínico descritivo demonstrar a utilização da técnica de osteotomia sagital bilateral de mandíbula (OSBM) associado a enxeria imediata. Paciente de gênero feminino, com 20 anos de idade, apresentando maloclusão classe II com perfil facial apresentando retrognatismo. Submetida a tratamento ortodôntico por aproximadamente 02 anos com intuito de preparo para posterior cirurgia ortognática. Após análise facial detalhada e obtenção de registros fotográficos, realizou-se um planejamento virtual 3D específico para paciente em questão.
Figura 1: A) Vista frontal da paciente em oclusão. B) Vista lateral direita e esquerda, respectivamente, apresentando classe II de Angle.
Optou-se para ser realizado avanço mandibular onde o ponto pogônio teve um avanço de aproximadamente 14mm e o ponto gnatio com um avanço de 12,57mm, utilizando da técnica de OSBM (tabela 1). O ato operatório deu início por uma incisão vestíbulo mandibular seguido de cuidadoso descolamento subperiosteal, seguindo uma sequência anteroposterior, com descolamento de feixes do músculo temporal do processo coronoide.
Tabela 1: Planejamento virtual.
Se deu então a sequência de osteotomias com uso da ponta ultrassônica piezo para demarcação das osteotomias horizontais, sagital e vertical, após isso foi posicionado uma serra reciprocante na região vestibular dos dentes, logo utilizamos uma sequência de cinzéis para completa separação dos cotos ósseos. Após realização bilateral de tal procedimento seguimos para um bloqueio máximo mandibular usando guias impressos 3D e uso de fios de aço para estabilização. Com seguimento distal fixo realizou-se um correto posicionamento do coto mesial seguido do uso de uma placa reta do sistema 2.0 e parafusos monocorticais para fixação interna rígida bilateralmente.
Figura 2: Placa de titânio 2.0 em osteotomia sagital de mandíbula, lado esquerdo.
Devido ao avanço significativo houve um gap entre as osteotomias, onde o mesmo foi preenchido com uso de biomaterial liofilizado de origem xenógena (bioss colagen), o mesmo dispõe de matriz ósseo bovina associado a membrana de colágeno para melhor adaptação e remodelação óssea. Após checagem da oclusão realizamos suturas contínuas com fio Vicryl 3-0.
Figura 3: Antes e depois do procedimento. A) Perfil da paciente antes do procedimento, apresentando retrognatismo mandibular. B) Perfil da paciente no pós-operatório imediato.
Não ocorreu nenhum tipo de intercorrência trans ou pós-operatória. Em seu acompanhamento pós-cirúrgico a paciente apresentou edema e limitação de movimentos dentro dos padrões, sendo encaminhada para acompanhamento multidisciplinar com fisioterapia.
3. DISCUSSÃO
Existem diversas técnicas que podem ser utilizadas para avanços mandibulares, entre elas, a osteotomia sagital bilateral de mandíbula, a distração osteogênica e osteotomia vertical do ramo mandibular. A escolha do método varia de acordo com a magnitude do avanço e anatomia de cada paciente (Schreuder, 2007).
A técnica de osteotomia sagital bilateral da mandíbula (OSBM), é utilizada com frequência na cirurgia ortognática por se mostrar um procedimento com bons resultados e raros eventos adversos (Santos, 2012; Panula, 2001). No presente relato a OSBM foi a técnica utilizada devido à sua estabilidade, versatilidade e ampla aceitação clínica, sendo considerada uma técnica padrão ouro (Ferri, 2019; Orloff, 2007).
O enxerto ósseo é indicado em osteotomia sagital de mandíbula principalmente em avanços mandibulares que tenham medida a partir de 8mm, pois nesses casos existe uma maior chance de formação de defeitos na borda inferior da mandíbula, comprometendo a estética, a estabilidade e o suporte de tecidos moles. O enxerto também pode ser utilizado quando existem má coaptação dos segmentos ósseos ou risco de má cicatrização (Raffaini, 2020; Stoor, 2017).
O uso de enxerto é dispensado em avanços menores do que 8mm, quando o gap ósseo é pequeno e existe boa estabilidade entre os segmentos (Alyahya, 2019). No entanto, cada situação precisa ser avaliada individualmente, no presente caso houve a utilização do enxerto ósseo, pois os avanços foram próximos do valor indicado.
Os enxertos ósseos mais utilizados nesses casos são os autógenos e xenógenos de origem bovina, como o Bio-oss Collagen, uma alternativa segura aos enxertos autógenos, que foi o enxerto de escolha para esse caso, devido à sua boa integração óssea, bons resultados e suporte de tecidos moles (Stoor, 2017; Trevisiol, 2012).
Ainda faltam estudos mais detalhados que possam padronizar as indicações e contraindicações do enxerto em osteotomia sagital de mandíbula, sendo a decisão baseada principalmente em fatores clínicos e nos movimentos ósseos (Kang, 2010; Alyahya, 2019).
4. CONCLUSÃO
O presente estudo deixa claro os benefícios da cirurgia ortognática para o bem estar geral do paciente, solucionando discrepâncias dento-faciais e maxilo-mandibulares, e sendo uma alternativa para o aumento do volume de via aérea, que antes era limitado, além de mudanças no padrão facial da paciente, trazendo mais harmonia e equilíbrio. A utilização do enxerto xenógeno também se mostrou uma possibilidade efetiva ao enxerto autógeno, devido à sua biocompatibilidade e eficiência.
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1Graduanda em Odontologia Centro Universitário Mário Pontes Jucá – UMJ – Endereço: Av. Muniz Falcão, 1200 – Barro Duro. Maceió, Alagoas, Brasil. E-mail: juliatenorio.bio@gmail.com
2Graduanda em Odontologia Centro Universitário Mário Pontes Jucá – UMJ – Endereço: Av. Muniz Falcão, 1200 – Barro Duro. Maceió, Alagoas, Brasil. E-mail: bmnunes04@gmail.com
3Graduado em Odontologia pelo Centro Universitário Cesmac – Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo Ápice Cursos ∕ Hospital Veredas – Endereço: Av. Brasil, 1235 – Poço. Maceió, Alagoas, Brasil. E-mail: luiz.cotrimbmf@gmail.com
4Graduado em Odontologia pela Universidade Federal de Alagoas – UFAL. Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo Hospital Policlin – SP. Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo CFO – Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade do Sagrado Coração – USC – SP. Professor de Cirurgia do Centro Universitário Mário Pontes Jucá – UMJ. Endereço: Av. Muniz Falcão, 1200 – Barro Duro. Maceió, Alagoas, Brasil. E-mail: andrecoelholopes@icloud.com