LARGE LEFT CAROTID ANEURYSM
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202509261415
Antônio Leal Pacheco; Alana Sangalli Copetti; Fabiana Roehrs; Lana Caroline Palaver Dall Ago; Laura Rauber Albé; Liara Eickhoff Coppetti; Natália Isaia Browne Maia; Valentina Rossato Guerra.
Resumo
O aneurisma de carótida é uma condição rara, porém potencialmente fatal, com alta taxa de mortalidade, especialmente quando não tratado. Este trabalho relata o caso de um paciente com pseudoaneurisma de carótida interna esquerda, diagnosticado através de tomografia computadorizada e tratado com cirurgia endovascular. O estudo discute a anatomia das artérias carótidas, os fatores de risco, diagnóstico e tratamento dos aneurismas, destacando a importância do diagnóstico precoce e a intervenção cirúrgica, devido ao alto risco de complicações, como acidente vascular cerebral e ruptura.
Palavras-chave: Aneurisma de carótida, pseudoaneurisma, cirurgia endovascular.
Abstract
Carotid artery aneurysm is a rare but potentially fatal condition, with a high mortality rate, especially when left untreated. This paper reports the case of a patient with a left internal carotid pseudoaneurysm, diagnosed through computed tomography and treated with endovascular surgery. The study discusses the anatomy of the carotid arteries, risk factors, diagnosis, and treatment of aneurysms, highlighting the importance of early diagnosis and surgical intervention due to the high risk of complications such as stroke and rupture.
Keywords: Carotid aneurysm. Pseudoaneurysm. Endovascular surgery.
Introdução
Aneurismas são dilatações anormais de artérias. Dependendo de sua localização e calibre podem ser potencialmente fatais, mesmo quando submetidos a tratamento precoce. Aneurismas de carótidas são condições médicas raras e representam menos de 2% dos procedimentos realizados em artérias carótidas. Quando diagnosticado essa lesão em carótidas, a taxa de óbito é superior a 70%. Em decorrência da baixa prevalência do caso e da sua alta letalidade, existem poucos relatos descritos de aneurisma de carótida. O diagnóstico precoce é difícil, visto que não é uma condição comum na prática médica, além de demandar exames de imagem que normalmente não são disponíveis de prontidão na atenção básica. Nesse trabalho, há um relato de um paciente portador de aneurisma de artéria carótida interna esquerda, tratado por cirurgia endovascular.
Revisão da anatomia
A anatomia da artéria carótida interna (ACI) e suas relações entre estruturas neurais, ósseas, vasculares e durais é extremamente complexa e de grande relevância para o tratamento neurocirúrgico das diversas lesões envolvendo essa região, principalmente, aneurismas intracranianos.
Na borda superior da laringe, as artérias carótidas comuns se dividem em artéria carótida externa e artéria carótida interna. A artéria carótida externa irriga as estruturas externas do crânio. A artéria carótida interna penetra no crânio através do canal carotídeo e supre as estruturas internas do mesmo. Os ramos terminais da artéria carótida interna são a artéria cerebral anterior (supre a maior parte da face medial do cérebro) e artéria cerebral média (supre a maior parte da face lateral do cérebro).
Segundo a classificação proposta por Bouthilier, a ACI é dividida ainda em 7 segmentos respectivamente: C1 cervical, C2 petroso, C3 lacerum, C4 cavernoso, C5 clinóide, C6 oftalmológico e C7 comunicante.
Caso clínico
D.A.R.D, masculino, 68 anos, natural e procedente de Canoas-RS, institucionalizado. Paciente com 5 AVCs prévios e hemiparético à esquerda. Internado pelo serviço de Cirurgia Vascular de um Hospital Universitário em janeiro de 2024, encaminhado de uma UPA local, por conta de uma tomografia computadorizada de região cervical, evidenciando volumoso pseudoaneurisma de carótida esquerda. Paciente se apresentava com piora de déficit focal, dificuldade de deambular, dispneia aos esforços e, essencialmente, disfagia. Não soube informar demais doenças prévias, uso de medicamentos contínuos e alergia à medicamentos. Negava tabagismo e etilismo. Negava trauma prévio no local ou cirurgias prévias. Referiu notar emagrecimento não intencional. Negou demais sintomas ou queixas. Ao exame físico, apresentava queda do estado geral, confuso, desorientado, com pouca interação verbal. Eupneico em ar ambiente, corado, hidratado, anictérico, acianótico. Na inspeção da região cervical, apresentava abaulamento à esquerda sem sinais flogísticos ou ulcerações. À palpação percebeu-se massa pulsátil, sem frêmito, móvel, não aderida a planos profundos, não dolorosa. Não observado alterações nos exames dos demais aparelhos. Exames externos provenientes da UPA descritos abaixo, assim como exames laboratoriais e de imagem realizados na admissão do paciente.
Impressão: aneurisma volumoso de carótida esquerda.
Exames externos:
Laboratoriais (sem data): Hb 15 / leuc 8.888k / plaq 212k / Ur 38 / Cr 0,83 / Na 139 / K 4,3 / PCR 6,2 / EQU leucocitúria
TC de pescoço (sem data): volumoso pseudoaneurisma no sistema carotídeo esquerdo, apresentando lobulações em seus contornos, medindo cerca de 8,6cm x 6,7cm x 5,2cm, que envolve os segmentos distais da carótida comum e bulbar da carótida interna. Esse pseudoaneurisma apresenta conteúdo levemente heterogêneo, sendo predominantemente trombosado, havendo áreas irregulares de opacificação pelo contraste endovenoso próximo à luz do vaso carotídeo. Observa-se compressão da veia jugular esquerda pelo pseudoaneurisma.
Exames realizados na admissão:
Laboratório (12/01) Hb 14,2 / leuc 7.888k / plaq 212k / Ur 58 / Cr 1,8 / Na 132 / K 4,6 / PCR 4,1 / TP 12,9 / RNI 1,04 / KTTP 25,2
Angiotomografia (12/01/2024): Presença de grande dilatação fusiforme no segmento C1 da artéria carótida interna esquerda, medindo aproximadamente 88mm de extensão e com diâmetro de 55mm com grande trombose. Sinais de extravasamento de contraste para o interior da dilatação fusiforme através da região posterior do segmento distal da artéria carótida comum e segmento proximal da artéria carótida interna. As alterações descritas provavelmente estão relacionadas a suspeita clínica de pseudoaneurisma. A fase de aquisição venosa poderá trazer maiores informações diagnósticas devido ao maior tempo para o contraste progredir para o interior do pseudoaneurisma..
Discussão
Aneurismas são dilatações do diâmetro de um vaso maior que 50% constituído ou não pelas três túnicas arteriais. Qualquer segmento arterial pode ser acometido por essa condição. Os aneurismas de artéria carótida extracraniana (AACE) são definidos por apresentarem diâmetro arterial correspondente a 150% ao da artéria nativa. Os aneurismas de carótidas extracranianas são raros. Esses correspondem a cerca de 1% de todos os aneurismas. São condições raras e muito pouco relatadas em literatura, como consequência não há diretrizes bem estabelecidas para tratamento. Pouco se sabe sobre sua evolução natural, incidência, fatores de risco, e desfechos. Existe uma maior prevalência em homens que mulheres, numa relação 2:1. Sendo mais frequente em pacientes entre 50-70 anos. Dos aneurismas de carótida a localização mais comum são artéria carótida comum próximo a bifurcação, seguida pela artéria carótida interna. Podendo ser unilateral ou bilateral.
Paciente portadores de aneurismas extracranianos têm elevado risco para acidente vascular cerebral (AVC) e aumento da mortalidade quando não tratados. Nos exames de imagem é frequente identificar que os AACE se apresentam trombosados parcial ou totalmente. Isso pode causar embolização distal ou mesmo compressão de estruturas ou ainda sofrer rompimento. O prognóstico de AACE sem tratamento é geralmente desastroso, cerca de 50% evoluem para AVE por conta da embolização intra-aneurisma. Os pacientes em sua grande maioria se apresentam de forma assintomática ou com sintomas inespecíficos. Geralmente esse quadro é associado com sintomas como, cefaleia, vertigem, hipoacusia, disfagia, outros sinais compatíveis com disfunção neurológica periférica dos nervos cranianos, edema cervical pulsátil ou não. E se houver rotura pode evoluir com déficits neurológicos súbitos.
Para o diagnóstico, a angiotomografia é o padrão ouro. Mas outros métodos diagnósticos também podem ser usados como ressonância magnética ou ultrassonografia com Doppler. É de extrema importância saber e avaliar o tamanho e extensão exata do AACE, pois será definidor de conduta. A literatura mostra que na maioria dos casos é indicada a intervenção cirúrgica para AACE para se evitar consequências desastrosas. A taxa de morbimortalidade de pacientes não operados por AACE chega a 70%. O tratamento cirúrgico aberto ainda é considerado padrão ouro. O método de cirurgia aberta consiste em extirpação completa do saco aneurismático seguido de reconstrução arterial com a anastomose término-terminal quando possível. A técnica endovascular apesar de crescente ainda apresenta limitações devido ao grau de tortuosidade da artéria carótida interna, possibilidade de endoleak, fratura de stent, embolização, vazamento endovascular, e efeito de compressão em aneurismas grandes.
Conclusão
Os aneurismas de artéria carótida apresentam alto risco de complicações, sendo elas a embolização cerebral, ruptura, e compressão de estruturas adjacentes. Devido a isso, a intervenção cirúrgica é indicada, a fim de reduzir as chances de possíveis déficits neurológicos e até mesmo o óbito. As opções terapêuticas variam desde técnicas de cirurgia aberta, onde é possível realizar anastomoses primárias, derivações com a artéria carótida externa ou enxertos com artéria, veia ou próteses sintéticas, até abordagens endovasculares, com a colocação de endopróteses, como foi o caso do paciente retratado.
Tendo em vista que aneurismas de carótidas internas são raros, ainda há muito o que desbravar na literatura sobre o assunto, justamente devido à escassez de protocolos, carência de esquemas terapêuticos ou de propostas cirúrgicas bem definidas. Afinal, qualquer atraso no diagnóstico pode resultar em um aumento na gravidade do caso, além, obviamente, de aumentar o risco iminente de vida do paciente.
Atualmente observa-se aumento no número de casos de pacientes com aneurismas de carótidas internas. No entanto, deve-se, provavelmente, ao aumento nos diagnósticos de pacientes assintomáticos, possivelmente, devido à maior acessibilidade de exames de imagem em determinados serviços. Ademais, assim como o paciente em questão foi tratado e devido à complexidade do caso, deve-se dispor, no serviço de atendimento, uma equipe multidisciplinar, envolvendo equipe de nutrição, psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia, enfermagem e uma equipe médica, especializada, abrangendo clínico geral, radiologista, cirurgião geral e cirurgião vascular. Além de, após a cirurgia, contar com o acompanhamento em unidade de cuidados intensivos. É muito importante, em casos, principalmente, mais raros, dispor de uma equipe que esteja disponível para retratar o paciente como um todo, afinal, como no caso descrito, o paciente tinha diversos sintomas que o atrapalhavam de ter uma qualidade de vida adequada e também por esse motivo, nunca colocou em prova o fato de optar pela cirurgia, mesmo diante dos elevados riscos de vida que corria antes, durante, e após o procedimento. Sendo assim, a assistência em todas as fases que um paciente precisa ter, é fundamental para o processo ser exercido com excelência, sempre deixando o paciente a par de todo o processo e dos seus riscos.
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