REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ch10202601310950
Carla Regina Ribeiro; Cadma da Silva Pereira; Cristhiane Taimara Haito; Daniela Falcão Nobre; Flori Menezes da Silva; Luciana Serafim; Marcela Cristina Borges dos Santos; Rafaela Rodrigues Gomes Alencar; Rafael Ferreira Batista; Tatiane Santana Lima
RESUMO
Logo de inicio, devemos deixar claro que a anemia neonatal não aparecerá apenas na fase pós-parto, longe disso, a fase pré-natal tem papel predominante na participação de um diagnóstico precoce, devendo o obstetra participar de forma ativa no diagnóstico. Logicamente, que será no período neonatal o aparecimento de acentuada variação dos índices de glóbulos vermelhos (GV) em relação aos índices apresentados por crianças e adultos. A determinação da etiologia da anemia em um RN transforma-se em um desafio que exige conhecimento suficiente dos valores sanguíneos normais e anormais. A anemia é definida como a incapacidade de os GV (eritrócitos) circulantes atenderem à demanda de oxigênio dos tecidos. Nesse sentido, muitas das condições que afetam a eritropoiese neonatal representam as alterações iniciais dos valores “normais”, mas não a anemia verdadeira. A importância de se descobrir a etiologia referente à hemoglobina alterada do RN ou de outros parâmetros eritrocitários reside na prevenção potencial de um futuro estado anêmico, no qual a ação imediata de uma transfusão de eritrócitos possa fazer-se necessária. É primordial reunir informações além da hemoglobina ou do hematócrito, a fim de definir um estado patológico. A anemia pode ocorrer em diversos momentos no período neonatal, resultando de uma (ou de uma combinação) das três causas principais: hemorragia sanguínea (quer interna, quer externa ao corpo), destruição aumentada das hemácias (hemólise) ou produção inadequada dos eritrócitos. A anemia grave que se apresenta nas primeiras horas de vida provavelmente representa a hemorragia aguda ou a hemólise significativa decorrente da isoimunização. Tendo papel importante, a eritropoiese ativa que ocorre in utero, e as contagens de reticulócitos se mostram elevadas ao nascimento.
Palavras chave: anemia neonatal, anemia do RN, anemia neontal e diagnóstico.
ABSTRACT
From the outset, we must make it clear that neonatal anemia does not appear only in the postpartum period; far from it, the prenatal phase plays a predominant role in early diagnosis, and the obstetrician should actively participate in the diagnosis. Logically, it is in the neonatal period that a marked variation in red blood cell (RBC) levels appears in relation to the levels presented by children and adults. Determining the etiology of anemia in a newborn becomes a challenge that requires sufficient knowledge of normal and abnormal blood values. Anemia is defined as the inability of circulating RBCs (erythrocytes) to meet the oxygen demand of the tissues. In this sense, many of the conditions that affect neonatal erythropoiesis represent initial alterations of “normal” values, but not true anemia. The importance of discovering the etiology related to altered hemoglobin in the newborn or other erythrocyte parameters lies in the potential prevention of a future anemic state, in which the immediate action of a red blood cell transfusion may be necessary. It is essential to gather information beyond hemoglobin or hematocrit in order to define a pathological state. Anemia can occur at various times during the neonatal period, resulting from one (or a combination) of three main causes: bloody hemorrhage (whether internal or external to the body), increased destruction of red blood cells (hemolysis), or inadequate erythrocyte production. Severe anemia that presents in the first hours of life likely represents acute hemorrhage or significant hemolysis resulting from isoimmunization. Active erythropoiesis that occurs in utero plays an important role, and reticulocyte counts are elevated at birth.
Keywords: neonatal anemia, anemia of the newborn, neonatal anemia and diagnosis.
I INTRODUÇÃO
O período neonatal caracteriza-se por acentuada variação dos índices de glóbulos vermelhos (GV) em relação aos índices apresentados por crianças e adultos. A determinação da etiologia da anemia em um RN transforma-se em um desafio que exige conhecimento suficiente dos valores sanguíneos normais e anormais. A anemia é definida como a incapacidade de os GV (eritrócitos) circulantes atenderem à demanda de oxigênio dos tecidos. Nesse sentido, muitas das condições que afetam a eritropoiese neonatal representam as alterações iniciais dos valores “normais”, mas não a anemia verdadeira. A importância de se descobrir a etiologia referente à hemoglobina alterada do RN ou de outros parâmetros eritrocitários reside na prevenção potencial de um futuro estado anêmico, no qual a ação imediata de uma transfusão de eritrócitos possa fazer-se necessária. É primordial reunir informações além da hemoglobina ou do hematócrito, a fim de definir um estado patológico.
A anemia pode ocorrer em diversos momentos no período neonatal, resultando de uma (ou de uma combinação) das três causas principais: hemorragia sanguínea (quer interna, quer externa ao corpo), destruição aumentada das hemácias (hemólise) ou produção inadequada dos eritrócitos. A anemia grave que se apresenta nas primeiras horas de vida provavelmente representa a hemorragia aguda ou a hemólise significativa decorrente da isoimunização. A anemia que se evidencia após o primeiro ou o segundo dia de vida pode ser por causada por vários motivos, incluindo perda sanguínea recente ou continuada, hemólise imunomediada ou hemólise não imune. A tarefa do médico consiste em decifrar a evidência, a fim de evitar uma queda adicional na concentração de hemácias, quando possível, e tratar apropriadamente a anemia.
ERITROPOIESE FETAL E ADAPTAÇÃO À VIDA EXTRAUTERINA
A eritropoiese in utero é controlada pelos fatores de crescimento eritroides produzidos apenas pelo feto. A eritropoietina (Epo) é a principal reguladora da eritropoiese nos adultos e parece ser o fator de controle para a eritropoiese fetal. A Epo não atravessa a placenta nos seres humanos, e a estimulação da produção de Epo materna não resulta em estimulação da produção de eritrócitos fetais. As concentrações de Epo no feto aumentam gradualmente até o nascimento. As concentrações elevadas de Epo no sangue fetal e/ou no líquido amniótico podem indicar hipóxia fetal; além disso, embora a Epo possa desempenhar papel protetor para algumas células fetais, como neurônios, células placentárias, hepáticas e das vilosidades intestinais, também pode ser um marcador para o resultado ruim no neurodesenvolvimento com base na hipóxia grave ou crônica. Em geral, as concentrações séricas de Epo no nascimento variam de 5 a 100 mU/mL. As concentrações de Epo nos adultos saudáveis, por sua vez, variam de 0 a 25 mU/mL, enquanto as concentrações séricas de Epo nos adultos anêmicos e não urêmicos variam de 300 a 400 mU/mL.
ÍNDICES ERITROCITÁRIOS NO FETO E NO RN
Concentrações de Eritrócitos e Hematócritos Os índices eritrocitários variam durante a gestação e continuam assim por todo o primeiro ano de vida.
Em paralelo com as concentrações de hemácias crescentes, os hematócritos aumentam de 30% a 40% no segundo trimestre e assim continuam até atingir os valores encontrados no RN a termo, na parte final do terceiro trimestre. No RN a termo, os hematócritos variam de 50% a 63%, com alguma margem a mais ou a menos provocada pelo clampeamento tardio do cordão umbilical (Jopling et al., 2009). Os valores também dependem do sítio de coleta. Os hematócritos capilares podem medir 9 a 12 pontos acima das amostras venosas ou arteriais. FIGURA 8-1 Alterações no hematócrito (gráfico superior) e hemoglobina (grá fico inferior) após o parto prematuro, desde 22 semanas de gestação até o termo. As linhas representam o 5o percentil, a média e o 95o percentil da faixa de referência. (De Jopling J., Henry E. Wiedmeier SE, Christensen RD: Reference ranges for hematócrito and blood hemoglobin concentration during the neonatal period: data from a multihospital healthcare system, Pediatrics 123:e333-337, 2000.)
Hemoglobina
As concentrações de hemoglobina elevam-se gradualmente durante a gest.ação Com 10 semanas de gestação, a hemoglobina média é de aproximadamente 9 g/dL. As concentrações da hemoglobina continuam a aumentar durante a gestação, mostram-se relativamente constantes durante as 6 a 8 semanas de gestação e, a termo, são de aproximadamente 16 a 17 g/dL. Ao nascimento, pode haver elevação de 1 a 2 g/dL na hemoglobina, em consequência da transfusão de sangue da placenta no parto. Na maioria dos RN, ocorre aumento da hemoglobina em torno de 2 horas de vida pós-natal, devido a uma diminuição do volume plasmático. No RN a termo, a oxigenação melhorada depois do nascimento resulta em produção eritrocitária significativamente diminuída, refletindo adaptação natural ao ambiente extrauterino. A queda continuada na concentração de hemoglobina nas semanas seguintes resulta de (1) produção eritrocitária diminuída; (2) espectro de vida dos eritrócitos fetais encurtado; e (3) diluição plasmática e aumento do volume sanguíneo relacionado com o crescimento. Nos neonatos a termo, observa-se o mínimo de concentração de hemoglobina com cerca de 4 a 8 semanas, com uma concentração de hemoglobina média de 11,2 g/dL e uma faixa normal inferior de 9 g/dL. Esse mínimo é chamado de anemia fisiológica. Em torno de 6 meses, o bebê que nasceu a termo apresenta concentração média de hemoglobina de 12,1 g/dL. O declínio médio na hemoglobina dos RNs pré-termo que pesam menos de 1.500 g é muito diferente daquele apresentado pelos RNs a termo. Isso se deve, em parte, às perdas por flebotomia, que acontecem com certa fre quência, bem como ao efeito das transfusões sobre a eritropoiese endógena. Esses RNs atingem o mínimo de hemoglobina – que alcança a média de 8 g/dL – com 4 a 8 semanas de idade. Os RNs pequenos para a idade gestacional, os filhos de mães diabéticas, os filhos de mães fumantes e os RNs nascidos em altitudes elevadas tendem a apresentar concentração de hemoglobina mais elevada ao nascimento.
Volume Corpuscular Médio
O tamanho da hemácia diminui gradualmente no curso de seu desenvolvimento. O volume corpuscular médio (VCM) é maior que 180 fL no embrião, cai para 130 a 140 fL na metade da gestação e diminui para 115 fL ao término da gravidez. Valores de VCM inferiores ao quinto percentil são notados em RN com um traço de talassemia alfa ou esferocitose hereditária. VCM baixo ao nascimento causado por deficiência de ferro fetal é menos comum, mas pode acontecer na hemorragia materno-fetal (HMF) crônica ou na síndrome de transfusão entre gemelares. Em torno de 1 ano de idade, o VCM alcança uma média de 82 fL.
Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média
A concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM) permanece relativamente constante desde 12 semanas de gestação, em média, até a fase adulta, variando de 33 a 34 g/dL. Aumentos na CHCM refletem distorções do volume da hemácia que provocam compressão da hemoglobina em um espaço menor.
Distúrbios como esferocitose hereditária, incompatibilidade ABO ou anemia hemolítica microangiopática evidenciarão CHCM elevadas, pois a área de superfície do eritrócito diminui, enquanto a concentração da hemoglobina permanece estável.
Hemoglobina Corpuscular Média
A hemoglobina corpuscular média (HCM) reflete a quantidade média de hemoglobina nos eritrócitos circulantes, medida em pg/célula, variando de 34 a 36 pg próximo ao momento do parto.
Amplitude de Distribuição dos Eritrócitos
A amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW) reflete a variação no tamanho da hemácia. Uma população de hemácias mais heterogênea refletirá uma RDW “mais ampla” (maior). Como as células imaturas são maiores que as células mais antigas, um RN com eritropoiese ativa apresentará RDW elevada.
Contagem de Reticulócitos
A eritropoiese ativa ocorre in utero, e as contagens de reticulócitos se mostram elevadas ao nascimento. Os RNs a termo geralmente possuem contagens de reticulócitos na faixa de 3% a 7% (ARC 150.000 a 400.000/μL). Os RNs prematuros, por sua vez, exibirão contagens de reticulócitos mais elevadas, em geral entre 6% e 10%. A eritropoiese diminui após o nascimento de tal modo que a contagem de reticulócitos cai para 1% em torno de 1 semana de vida. As contagens de reticulócitos aumentarão após o nadir fisiológico (em torno de 4 a 8 semanas de vida), quando a eritropoiese se torna ativa.
Formato, Deformabilidade e Espectro de Vida Da mesma maneira que há muita variação no tamanho das hemácias do RN, existe muita variação em seu formato. As células com formato irregular estão presentes em números muito maiores do que as dos adultos. As células-alvo, os acantócitos, siderócitos e outras projeções irregulares podem ser encontrados com frequência.
A deformabilidade do eritrócito é governada principalmente por três fatores: relação entre área de superfície e volume do eritrócito, viscosidade do citoplasma da célula e rigidez intrínseca da membrana eritrocitária. A deformidade da hemácia parece ser um determinante importante do espectro de vida do eritrócito in vivo.
Acredita-se que a remoção de um eritrócito da circulação resulte da deformabilidade decrescente, tornando o eritrócito suscetível ao sequestro no baço e em outros órgãos onde deve transpor passagens extraordinariamente estreitas. Além disso, a deformabilidade do eritrócito influencia diretamente o fluxo sanguíneo na circulação periférica. Por fim, a viscosidade do sangue total é afetada pela deformabilidade do eritrócito, que, por sua vez, afeta a resistência vascular periférica e a carga de trabalho cardíaco.
Os eritrócitos neonatais mais densos (representando as células mais antigas na circulação) perdem menos volume que os eritrócitos adultos, possuem uma CHCM maior e são menos deformáveis que os eritrócitos mais antigos observados nos adultos. Os eritrócitos do RN têm uma sobrevida eritrocitária mais curta que os eritrócitos de crianças e adultos. Estima-se que o espectro de vida dos eritrócitos do RN a termo seja de 60 a 80 dias através do método do 51Cr e de 45 a 70 dias com o emprego do 59Fe. Estudos fetais empregando eritrócitos marcados com [14C] em carneiros revelaram aumento no espectro de vida eritrocitária médio de 35 para 107 dias quando a idade fetal aumentou de 97 dias (metade da gestação) para 136 dias (a termo).
HEMORRAGIA
A hemorragia é uma causa comum de anemia no RN. Algumas vezes, ocorre perda sanguínea antes do nascimento ou durante o parto, que pode estar associada à hemorragia materna ou a acidentes obstétricos, ou pode ser causada por hemorragia interna ou perdas por flebotomia recorrente depois do nascimento. Os fatores maternos que acentuam a incidência de hemorragia incluem sangramento no terceiro trimestre com placenta prévia, descolamento abrupto de placenta, vasos prévios, cesariana de emergência, gestação gemelar, amniocentese e coleta de sangue umbilical percutânea (PUB).
As manifestações clínicas da hemorragia ao nascimento dependem da extensão e da duração da perda sanguínea. Quando ocorre perda sanguínea aguda significativa, o RN fica flácido, pálido e não responsivo, necessitando de expansão imediata de volume e (provavelmente) de uma transfusão rápida. Embora a hemoglobina possa estar na faixa de normalidade a princípio, ou apresentar-se baixa, cairá algumas horas após o nascimento. A hemorragia interna deve ser suspeitada quando um RN com 24 a 48 horas de vida apresentar evidência de choque hipovolêmico, sem sinais de perda sanguínea externa.
Até um quarto dos RNs admitidos nas unidades de terapia intensiva neonatais (UTIN) experimentam diminuição no volume de seus eritrócitos devido à hemorragia. A anemia hemorrágica no período neonatal pode ser dividida em três categorias gerais:
Hemorragia pré-natal a partir do feto para dentro da circulação materna ou para um gemelar; hemorragia causada por acidentes obstétricos da placenta ou do cordão umbilical no momento do parto; e hemorragia causada por trauma, sepse/coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou perda por flebotomia. A hemorragia grave produzirá palidez e choque, devendo ser imediatamente reconhecida, a fim de evitar lesão orgânica significativa ou morte.
Causas de Hemorragia no Período Perinatal
A. Antes do parto
1. Síndrome de transfusão entre gemelares crônica e/ou aguda
2. Hemorragia fetal-materna crônica e/ou aguda
3. Hemorragia para dentro do líquido amniótico após amostra de sangue periumbilical (PUBS)
4. Amniocentese traumática
5. Trauma materno
6. Trauma após a versão cefálica externa
B. Durante o parto
1. Descolamento de placenta
2. Placenta prévia
3. Vasos prévios
4. Trauma ou incisão da placenta durante a cesariana
5. Cordão umbilical normal ou anormal (varizes, aneurismas) rompido
6. Hematoma do cordão umbilical ou da placenta
7. Inserção velamentosa do cordão umbilical
8. Cordão nucal
C. Durante ou após o parto
1. Hemorragia subgaleal
2. Cefaloematoma
3. Hemorragia intraventricular/intracraniana (prematuridade, trauma, trombocitopenia isoimune)
4. Hemorragia associada a CIVD/sepse
5. Trauma orgânico (fígado, baço, suprarrenal, renal)
6. Hemorragia pulmonar
7. Perda sanguínea iatrogênica (flebotomia, acidentes de cateteres centrais, acidentes de cateteres arteriais)
VOLUME SANGUÍNEO
A placenta e o cordão umbilical contêm 75 a 125 mL de sangue a termo ou aproximadamente um quarto a um terço do volume sanguíneo fetal. As artérias umbilicais sofrem constrição logo após o nascimento, mas a veia umbilical permanece dilatada. O volume sanguíneo neonatal pode ser 50% maior nos RNs que apresentaram clampeamento tardio do cordão umbilical (ou ordenha de cordão) que nos RNs que têm seus cordões clampeados imediatamente após o nascimento.
Os RNs pré-termo apresentam volume sanguíneo ligeiramente mais elevado (89 a 105 mL/kg), devido ao volume plasmático aumentado. Com 30 semanas de gestação, metade do volume sanguíneo total de aproximadamente 120 mL/kg da circulação fetoplacentária está no feto. Os RNs pré-termo comumente experimentam clampeamento rápido de cordão, o que resulta em volume sanguíneo diminuído. O hematócrito mais elevado, as necessidades diminuídas de transfusão e a incidência diminuída de hemorragia intracraniana (HIC) foram reportados em ensaios clínicos randomizados nos RNs com clampeamento tardio do cordão ou ordenha do cordão (deve-se ordenhar o cordão umbilical desde a placenta no sentido do neonato, duas a quatro vezes, antes de clampeá-lo).
HEMORRAGIA FETAL-MATERNA
A passagem de sangue fetal para a circulação materna pode acontecer antes do parto. Até 75% das gestações estão associadas a menos de 1 mL de hemorragia fetal-materna (HFM), enquanto uma gravidez em 400 está associada a sangramento transplacentário fetal de 30 mL ou mais, e uma gestação em 2.000 está associada a uma hemorragia transplacentária fetal de 100 mL ou mais. A HFM grave ocorre em um a cada 1.000 partos, tendo sido associada a movimentos fetais diminuídos e padrão de frequência cardíaca sinusoidal (SHR) fetal (Kosasa et al., 1993).
Após a HFM, o risco total de imunização por Rh que acontece em uma gestação Rh incompatível é de 16%, caso o feto seja Rh positivo, ABO compatível com sua mãe. Esse risco diminui para 1,5% quando o feto é Rh positivo, ABO incompatível. A transferência fetal de células para a mãe também ocorre ao longo de abortos (com incidência de cerca de 2% dessa transferência no aborto espontâneo e de 4% a 5% quando ocorre indução).
Como a hemoglobina fetal é resistente à eluição ácida, as células portadoras de hemoglobina fetal (Hb F) podem ser diferenciadas das células que contêm hemoglobina adulta (Hb A). A coloração de Kleihauer Betke (KB) do sangue materno periférico utiliza essa característica da hemoglobina fetal para detectar as células fetais na circulação materna. Os esfregaços periféricos de sangue materno obtidos dessa maneira revelam as “célulasfantasma” de origem materna (contendo previamente a hemoglobina adulta), bem como as células fetais róseas, ainda portando a hemoglobina fetal, que resistiram à eluição. Os resultados das mães com síntese de hemoglobina fetal aumentada (ou seja, doença falciforme, talassemia e persistência hereditária da hemoglobina fetal) são menos confiáveis. O diagnóstico da HFM também pode passar despercebido com a incompatibilidade ABO, pois as células fetais são rapidamente depuradas da circulação materna pelos anticorpos anti-A e anti-B maternos.
O RN com suspeita de hemorragia aguda significativa necessita de avaliação e tratamento rápido. O RN com hemorragia maciça se apresenta com palidez e taquipneia, mas pode não necessitar de oxigênio. As concentrações de hemoglobina podem estar extremamente baixas ao nascimento, entre 4 e 6 g/dL. Com frequência, está presente acidose metabólica significativa em decorrência de hipoperfusão. Existem outras causas de palidez no período neonatal que podem ser excluídas quando o RN se encontra estável. Os RNs com asfixia e aqueles com anemia crônica decorrente de hemólise também podem apresentar-se com palidez. Esses diagnósticos podem ser diferenciados da hemorragia aguda com base nas diferenças dos sinais e sintomas clínicos.
Diagnóstico Diferencial do Recém-nascido Pálido
Sistema
Orgânico
Afetado Hemorragia Aguda Grave Hemólise Asfixia
Neurológico Normal ou hiperalerta/hiperirritável (“resposta de catecolamina”)
Normal Período de transição anormal, hipotônico, estado de vigília diminuído, convulsões nos primeiros dias de vida
Respiratório Taquipneia, necessidade de O2 mínimo ou ausente
Normal Desconforto respiratório, necessidade de O2
Cardiovascular Taquicardia, hipotensão Pode variar do normal até a presença de insuficiência cardíaca congestiva e hidropisia, dependendo do grau da anemia
Normal à bradicardia
Hematológico Queda no hematócrito/hemoglobina Anêmico desde o nascimento
Hepatoesplenomegalia
Icterícia
Teste de Coombs positivo
Hematócrito/hemoglobina permanecem estáveis no tempo; pode desenvolver trombocitopenia e CIVD a partir de lesão hipóxica da medula
SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL
A síndrome de transfusão feto-fetal (TFF) é uma complicação das gestações gemelares monocoriônicas,
acometendo de 5% a 30% dos casos. A taxa de mortalidade perinatal pode ser tão elevada quanto 70% a 100%, dependendo da gravidade e do momento em que ocorre.
Em geral, a TFF aguda resulta em gêmeos de tamanho similar, mas com concentrações de hemoglobina que variam em mais de 5 g/dL. Na forma crônica da TFF, um gêmeo se torna progressivamente anêmico e exibe crescimento restrito, enquanto o gêmeo receptor se transforma em policitêmico, macrossômico e, por vezes, hipertenso. Ambos os RNs podem desenvolver hidropisia fetal; o gêmeo doador se torna hidrópico a partir da anemia profunda, enquanto o gêmeo receptor se torna hidrópico a partir da insuficiência cardíaca congestiva e da hipervolemia. Por causa das diferenças significativas em volume sanguíneo, fluxo sanguíneo renal e débito urinário, o gêmeo doador apresenta oligodrâmnia, enquanto o receptor experimenta polidrâmnia.
O diagnóstico de TFF crônica pode ser feito a partir de ultrassonografia pré-natal seriada, que afere cardiomegalia, produção discordante de líquido amniótico, discrepância do crescimento fetal superior a 20% e dosagem de hemoglobina com diferenças superiores a 5 g/dL entre os gêmeos. Após o nascimento, o gêmeo doador frequentemente necessita de transfusões e também pode experimentar neutropenia, hidropisia decorrente de anemia grave, restrição do crescimento, insuficiência cardíaca congestiva e hipoglicemia. Com frequência, o gêmeo receptor se mostra mais afetado, podendo sofrer de miocardiopatia hipertrófica, insuficiência cardíaca congestiva, policitemia, hiperviscosidade, dificuldade respiratória, hipocalcemia e hipoglicemia. O risco de lesões neurológicas cerebrais adquiridas no período antenatal é de 20% a 30% em ambos os gêmeos, e a incidência de morbidades neurológicas após a morte intrauterina de um dos fetos atinge, em média, 20% a 25% do feto sobrevivente. As morbidades incluem infartos cerebrais múltiplos, síndromes de hipoperfusão a partir da hipotensão e leucomalacia periventricular. O acompanhamento neurológico no longo prazo está indicado para todos os sobreviventes de TFF.
Evidências atuais sugerem que o melhor tratamento para a TFF significativa inclui ablação a laser dos vasos interligados. Os tratamentos alternativos consistem em monitoração rigorosa, amniocentese de redução para diminuir o estiramento uterino e prolongar a gestação, feticídio seletivo ou septostomia. Um estudo randomizado comparando a ablação a laser com a amniorredução em mães randomizadas antes de 26 semanas de gestação foi concluído precocemente, por conta do benefício significativo no grupo de laser (Senat et al., 1004). Os RNs no grupo de laser apresentaram taxa de sobrevida de 76% de pelo menos um gemelar com 28 dias, em comparação com a sobrevida de 56% no grupo de amniorredução. Os RNs no grupo de laser exibiram menor incidência de leucomalácia periventricular cística (6% versus 14%, p = 0,02), com maior probabilidade de estarem isentos de complicações neurológicas aos 6 meses de idade (52% versus 31%, p = 0,003). Os ensaios clínicos randomizados prosseguem, a fim de identificar o momento da terapia com laser para a TFF e, assim, atingir melhores resultados para ambos os gêmeos.
COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
As complicações obstétricas podem vir a ser fonte significativa de perda de sangue, incluindo placenta prévia e descolamento de placenta, incisão ou laceração da placenta durante a cesárea e avulsão de cordão umbilical normal ou anormal. Além disso, os RNs podem experimentar perda sanguínea significativa para a placenta (hemorragia fetoplacentária). Ademais, as anomalias da placenta, inclusive a placenta multilobulada e os corioangiomas placentários, podem ser fonte de hemorragia no período perinatal.
Descolamento Prematuro de Placenta e Placenta Prévia
O descolamento de placenta envolve a separação prematura entre placenta e útero, acometendo cerca de três a seis a cada 1.000 nascidos vivos. Grave restrição do crescimento fetal, ruptura prolongada das membranas, corioamnionite, hipertensão (crônica ou induzida pela gestação), fumo, idade materna avançada e feto de sexo masculino representam fatores de risco em potencial para descolamento de placenta. A incidência aumenta quanto menor for o tempo de gestação, e a mortalidade varia de 0,8 a 2 a cada 1.000 nascidos vivos, o que se iguala a 15% a 20% dos partos em que há descolamento prematuro de placenta significativo.
A placenta prévia está presente quando parte ou a totalidade da placenta se sobrepõe ao óstio cervical. Mulheres com história de cesariana prévia e paridade aumentada apresentam risco aumentado de ter uma gestação complicada por placenta prévia. Além disso, o fumo na gestação está associado a um risco aumentado em duas a quatro vezes de placenta prévia.
Em geral, a necessidade de se realizarem transfusões pós-natais no RN está associada ao volume combinado de hemorragia materna e fetal. Sempre que há evidências de descolamento de placenta, placenta prévia ou sangramento vaginal incomum, a hemoglobina do RN deve ser determinada no momento do nascimento e, mais uma vez, com 12 a 24 horas. Uma coloração de KB também deve ser efetuada no sangue materno para se determinar eventual ocorrência de hemorragia fetal-materna. A monitorização de mães com histórico de sangramento no segundo ou terceiro trimestre através de ultrassonografia do fluxo com Doppler pode diminuir a incidência de anemia e perda fetal no RN, ao antecipar a hemorragia fetal associada às anormalidades placentárias.
Hemorragia Fetoplacentária
A perda sanguínea para dentro da placenta é uma etiologia comum para um hematócrito baixo nos RNs.
Conforme já mencionado, permanece um grande volume residual de sangue na placenta, fluindo principalmente na direção da gravidade depois do nascimento. Pode haver fluxo sanguíneo fetoplacentário quando o RN é mantido acima da placenta depois do nascimento; por esse motivo, os RNs nascidos por cesariana apresentam volumes sanguíneos menores que aqueles nascidos por parto vaginal. Além disso, os RNs podem perder cerca de 10% a 20% do volume sanguíneo total quando nascem com compressão de cordão. A com pressão de cordão permite que o sangue seja bombeado através das artérias umbilicais enquanto fazem a constrição do fluxo através da veia umbilical.
TOCOTRAUMATISMO
Hemorragia Subgaleal
Pode ocorrer perda sanguínea para dentro do espaço subgaleal durante partos difíceis que exigem assistência instrumental, como apresentação de face, apresentação occipital posterior ou distóccia de ombro. Os hematomas subgaleais são eventos com potencial risco de vida, devendo ser reconhecidos o mais precocemente possível, a fim de evitar morbidade significativa ou mortalidade. Esses hematomas acontecem quando as veias emissárias ou “interligantes” são laceradas. O sangue se acumula em um grande espaço potencial, entre a aponeurose epicraniana e o periósteo do crânio. O espaço subgaleal estende-se da crista orbitária à base do crânio, podendo acomodar facilmente mais de 85 mL/kg de sangue, o volume sanguíneo total de um RN.
Os hematomas subgaleais podem formar-se por causa dos fatores de risco preexistentes (como coagulopatia ou asfixia), mas a própria extração a vácuo predispõe ao sangramento subgaleal. A presença de uma coleção de líquido depressível nas regiões da cabeça do RN – em conjunto com os sinais de hipovolemia – levanta a possibilidade de sangramento subgaleal. O tratamento dos RN sintomáticos requer restauração do volume sanguíneo e controle do sangramento. Há relatos de exsanguinação decorrente da hemorragia subgaleal, e a mortalidade é elevada quando a hemorragia passa despercebida. Foi desenvolvida uma fórmula que prediz o volume de perda sanguínea: para cada 1 cm de aumento que tem lugar no perímetro cefálico, há perda de 38 mL de sangue. A limitação da frequência e da duração da assistência a vácuo no RN de alto risco pode reduzir a incidência dos hematomas subgaleais. É importante lembrar que o parto por cesariana não impede a utilização de vácuo ou de fórceps, e ainda pode ocorrer hemorragia significativa nessa modalidade de parto.
Hemorragia Interna
A anemia que surge após as primeiras 24 horas de vida em um RN sem icterícia pode resultar de hemorragia interna. Além do tocotraumatismo que provoca hemorragias visíveis, como céfalo-hematomas, equimoses extensas e hemorragias subgaleais, a hemorragia interna pode ocorrer após um parto traumático. Os partos pélvicos podem estar associados a hemorragias renal, adrenal ou esplênica para dentro do espaço retroperitoneal.
O parto de RNs grandes, como os nascidos de mães diabéticas, também podem resultar em lesão orgânica e hemorragia. Os RNs com sepse grave podem desenvolver CIVD e hemorragia para dentro do fígado, glândulas suprarrenais e pulmões.
Hemorragia da Suprarrenal
A hemorragia adrenal pode resultar em anemia, mas também pode vir a se revelar como colapso circulatório devido à insuficiência suprarrenal. A incidência reportada de hemorragia da suprarrenal é de 1,7 em 1.000 nascimentos. A hemorragia adrenal pode ser causada por trauma. No entanto, as etiologias infecciosas que resultam em CIVD também foram relatadas com hemorragia. A hemorragia adrenal também pode afetar os órgãos adjacentes, acarretando obstrução intestinal e disfunção renal. O diagnóstico pode ser feito através de ultrassonografia, na qual se notam calcificações ou massas císticas. A hemorragia da suprarrenal pode ser distinguida da trombose da veia renal pelo ultrassom de tal modo que a trombose da veia renal geralmente resulta em uma massa sólida. Os RNs com trombose da veia renal podem exibir hematúria macroscópica ou microscópica, podendo também desenvolver insuficiência renal e hipertensão.
Hemorragias Hepática, Esplênica e de Outros Tecidos Moles
A ruptura hepática ou esplênica pode resultar de tocotraumatismo ou como consequência da distensão causada pela hematopoiese extramedular, como aquela observada na eritroblastose fetal. Distensão e coloração abdominais, edema da bolsa escrotal e palidez constituem sinais clínicos de ruptura esplênica, mas também podem ser observados na hemorragia adrenal ou na ruptura hepática. As outras causas menos comuns de hemorragia no RN incluem os hemangiomas do trato gastrointestinal, as malformações vasculares da pele e a hemorragia para dentro dos tumores moles, como os teratomas sacrococcígeos gigantes.
CIVD/Sepse
A hemorragia associada à sepse grave pode decorrer de CIVD e do consumo de fatores da coagulação no RN. As infecções causadas por Streptococcus do grupo B (SGB), Escherichia coli (E. coli) e outros organismos podem progredir para choque séptico e CIVD. Patógenos virais como citomegalovírus (CMV), toxoplasmose, herpes simples e outros podem provocar anemia hemolítica, mas também podem ser a causa de sepse grave e CIVD.
Hemorragia decorrente de Mecanismos de Coagulação Anormais ou Causas Iatrogênicas.
Os RNs podem desenvolver anemia hemorrágica devido a anormalidades na hemostasia. Os RNs do sexo masculino com deficiência dos fatores VIII ou IX podem sangrar de modo excessivo após a circuncisão, enquanto aqueles com deficiência do fator XIII podem apresentar sangramento continuado a partir do coto umbilical.
Esses RNs requerem avaliação adicional do sangramento.
Os RNs com cateteres umbilicais centrais estão em risco para hemorragia externa a partir de perda sanguínea acidental. Os cateteres devem ser monitorados de forma constante para assegurar que as conexões não se desloquem, pois, inadvertidamente, pode ocorrer perda de sangue. Os RNs pré-termo também podem desenvolver anemia causada por perda excessiva decorrente de flebotomia, que, eventualmente, supera até 10% do volume sanguíneo total do RN por dia.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HEMORRAGIA
Algumas vezes, o diagnóstico da hemorragia no RN é difícil. Os RNs podem apresentar-se com um espectro de características clínicas, dependendo dos graus de hipovolemia e anemia, e também do momento de perda sanguínea.
Os RNs com hemorragia aguda mostram-se pálidos e taquicárdicos. Eles podem apresentar-se neurologicamente normais e hipervigilantes ou letárgicos. Os RNs que se apresentam com hipotensão geralmente experimentaram perda sanguínea significativa, e estão em risco para choque e morte. Com frequência, os RNs se mostram taquipneicos a partir da acidose metabólica observada na hipoperfusão. As concentrações de hemoglobina podem estar inicialmente normais, caindo em seguida, nas primeiras 6 a 8 horas de vida. A morfologia do eritrócito mostra as típicas células neonatais normocrômicas e macrocíticas.
As medidas de reanimação rápidas podem salvar a vida dos RNs com hemorragia aguda significativa. Em um RN com palidez extrema, as medidas de reanimação incluem o estabelecimento de acesso intravenoso rápido. A reanimação pela administração de volume com a solução disponível, geralmente soro fisiológico, pode ser feita mesmo quando a etiologia da palidez ainda não foi determinada, porque alguns RNs se apresentam com anemia e asfixia (como os RNs nascidos após o descolamento de placenta). O emprego de um concentrado de hemácias (CH) como expansor de volume inicial sem se conhecer a etiologia da palidez pode resultar em transfundir um RN com um hematócrito normal, levando, possivelmente, a uma sobrecarga circulatória associada à transfusão ou a uma lesão pulmonar aguda relacionada (TRALI). Com frequência, os RNs com perda sanguínea aguda demonstram melhora significativa, enquanto aqueles com hemorragia interna continuada, CIVD ou hemorragia subgaleal e os RN asfixiados podem permanecer flácidos e não responsivos.
Quando se estabelece o diagnóstico de hipovolemia decorrente de perda sanguínea aguda, bolus repetidos podem ser administrados quando necessário, ressaltando-se que os concentrados de hemácias do tipo O negativo podem ser infundidos em trinta minutos. Os RNs com perda sanguínea aguda (ao contrário daqueles com perda sanguínea crônica) perde plaquetas e fatores de coagulação ao lado da perda de eritrócitos. As medidas de reanimação adicionais devem, por conseguinte, incluir a avaliação do estado hemorrágico do RN e a reposição com plasma fresco congelado e plaquetas, quando necessário.
Os RNs que se apresentam anêmicos ao nascimento por perda sanguínea crônica podem estar assintomáticos. Sua concentração de hemoglobina está baixa e, com frequência, o esfregaço periférico revela células hipocrômicas e microcíticas, indicando deficiência de ferro. O RN com perda sanguínea crônica significativa (como o gêmeo doador na TFF) pode apresentar-se em insuficiência cardíaca congestiva e hidropisia. A terapia inclui o suporte da função cardíaca com agentes pressores e diuréticos, sempre que necessário.
A hemólise pode ser classificada em três categorias gerais: hemólise imunomediada, defeitos congênitos do eritrócito e defeitos adquiridos do eritrócito.
Causas de Hemólise no Período Neonatal
A. Imunomediada
Incompatibilidade Rh (anticorpo anti-D)
Incompatibilidade ABO
Incompatibilidade de grupos sanguíneos menores: c, C, e, G, Fya (Duffy), grupo Kell, Jka, MNS, Vw
Induzida por drogas (penicilina, alfa-metil DOPA, cefalotina)
Anemia hemolítica autoimune materna
E. Defeitos congênitos das enzimas eritrocitárias
Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
Deficiência de piruvato quinase
Deficiência de hexoquinase
Deficiência de glicose fosfato isomerase
Deficiência de pirimidina 5’-nucleotidase
F. Defeitos da hemoglobina
B. Infecção
Sepse bacteriana (Escherichia coli, Streptococcus do Grupo B)
Parvovírus B-19 (pode apresentar-se com hidropisia fetal)
Sífilis congênita
Malária congênita
Infecções congênitas do tipo TORCH (Toxoplasmose, Citomegalovírus, Rubéola, Herpes disseminado)
Outras infecções virais congênitas
C. Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
D. Distúrbios hereditários da membrana eritrocitária Esferocitose Síndromes da talassemia alfa
Síndromes da talassemia gama
Anomalias estruturais das cadeias alfa e gama
G. Hemólise macro e microangiopática
Hemangiomas cavernosos
Malformações arteriovenosas
Estenose ou trombose da artéria renal
Tromboses de outros grandes vasos
Coartação da aorta grave
Estenoses valvulares graves
Eliptocitose
Estomatocitose
Piropoiquilocitose
Outros distúrbios da membrana
H. Outras causas
Galactosemia
Doenças de armazenamento lisossomal
Acidose metabólica prolongada a partir de doença metabólica (distúrbios de aminoácidos e ácidos orgânicos)
Reações transfusionais
Síndrome da trombocitopenia-ausência de rádio
Hemólise induzida por droga (ácido valproico)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOIMUNES
Os antígenos eritrocitários nos sistemas ABO, MN, Rh, Kell, Duffy e Vel estão bem desenvolvidos na vida Os antígenos eritrocitários nos sistemas ABO, MN, Rh, Kell, Duffy e Vel estão bem desenvolvidos na vida intrauterina precoce. Eles são facilmente demonstrados nas quinta, sexta e sétima semanas de gestação, permanecendo constantes por todo o desenvolvimento intrauterino. Os antígenos A e B estão presentes precocemente in utero, mas a produção de anticorpos ocorre apenas muito tempo depois. No entanto, em torno da 30a à 34a semanas de gestação, aproximadamente 50% dos RNs apresentarão alguns anticorpos anti-A ou anti-B mensuráveis. A produção fetal desses anticorpos não está relacionada com o tipo sanguíneo ABO materno.
A exposição intrauterina a organismos Gram-negativos cujos antígenos estejam quimicamente relacionados com aqueles dos grupos sanguíneos A e B representa um potente estímulo para o desenvolvimento desses anticorpos.
ISOIMUNIZAÇÃO RH E ABO
A isoimunização relacionada com o anticorpo anti-D materno é uma das formas mais comuns de hemólise imunomediada.
Hemólise grave pode levar a hidropisia e morte fetal. Com o desenvolvimento do RhoGAM, a incidência de doenças hemolíticas por incompatibilidade Rh grave diminuiu significativamente. Nos fetos gravemente afetados pela doença hemolítica por Rh, as transfusões intrauterinas intravasculares orientadas por ultrassom podem tratar a anemia e reverter a hidropisia. Com frequência, os RNs com doença hemolítica por Rh apresentam anemia precoce (congênita) decorrente de hemólise, podendo desenvolver anemia “tardia” (1 a 3 meses de idade) devido à produção eritrocitária diminuída.
A isoimunização decorrente da incompatibilidade ABO é a causa mais comum de doença hemolítica no período neonatal.
A incompatibilidade ABO representa um espectro da doença hemolítica nos RNs, variando de RN com pouca ou nenhuma evidência de sensibilização eritrocitária, mas com evidência de hemólise, até aqueles com doença hemolítica grave em que a sensibilização eritrocitária se mostra acentuadamente presente. A incompatibilidade ABO pode estar presente na primeira gestação, bem como nas gestações subsequentes. Ao contrário da doença por Rh, não existe um modo de predizer a gravidade para a incompatibilidade ABO nas gestações subsequentes.
OUTRAS ANEMIAS ISOIMUNES
Os fetos anêmicos por incompatibilidade anti-Kell apresentam contagem de reticulócitos e níveis de bilirrubina Os fetos anêmicos por incompatibilidade anti-Kell apresentam contagem de reticulócitos e níveis de bilirrubina sérica total menores do que os fetos anêmicos por anti-D. O nível de hemólise causada por anticorpos anti Kell é menor do que aquela que tem como causa anticorpos anti-D, mas a eritropoiese fetal parece diminuída, sugerindo que a sensibilização por Kell resulta em supressão da eritropoiese fetal e hemólise (Vaughn et al., 1998). Os fetos com anemia hemolítica anti-Kell podem, por conseguinte, beneficiar-se da amostra sanguínea fetal em vez da análise do líquido amniótico, a qual poderia subestimar o grau de anemia.
Títulos extremamente altos de anticorpos anti-C foram associados à hemólise neonatal, mas a triagem rotineira dos títulos não é garantida, porque os títulos de anticorpos não refletem com exatidão a gravidade da doença hemolítica. O estado dos antígenos Rhesus e Kell pode ser determinado por exames do ácido desoxirribonucleico (DNA).
Observa-se que, recentemente, as técnicas de biologia molecular, como a reação de cadeia de polimerase (PCR), foram utilizadas para determinar o tipo sanguíneo fetal. Esses métodos podem representar um avanço no tratamento clínico da isoimunização por Rh e Kell no futuro.
DEFEITOS CONGÊNITOS DOS ERITRÓCITOS
Os defeitos congênitos dos eritrócitos incluem os enzimáticos, os de membrana e aqueles relacionados à síntese da hemoglobina. Defeitos enzimáticos, como deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), deficiência de piruvatoquinase, deficiência de hexoquinase e deficiência de glicose-fosfato isomerase, podem apresentar-se acompanhados de anemia hemolítica na primeira semana de vida.
Por sua vez, defeitos de membrana, como esferocitose hereditária, eliptocitose hereditária e outros distúrbios hereditários do citoesqueleto da hemácia, também podem causar hemólise no período neonatal. As membranas do eritrócito neonatal deformam-se mais sob determinada força de cisalhamento que as membranas do eritrócito adulto, resultando em maior suscetibilidade das células neonatais para ceder e se fragmentar. Essas propriedades mecânicas levam à perda acelerada da membrana e a um espectro de vida diminuído nos RNs normais. Os eritrócitos de RN com anormalidades de membrana apresentam espectros de vida ainda menores.
A esferocitose hereditária é um defeito congênito na deformabilidade da membrana causado por inúmeros defeitos nas proteínas da membrana da hemácia, como espectrina, anquirina, faixa 3 e proteína 4.2. Diagnosticase a esferocitose hereditária ao se determinar a fragilidade osmótica dos eritrócitos. As hemácias neonatais apresentam resistência osmótica aumentada em comparação com as do adulto. Quando se obtém um teste de fragilidade osmótica em um RN, deve-se recorrer aos valores de referência neonatais. Além disso, os eritrócitos em outras doenças hemolíticas, como a incompatibilidade ABO, podem demonstrar anormalidade similar na fragilidade osmótica e, por conseguinte, demandar exames adicionais para distinguir esses dois distúrbios. A fragilidade osmótica aumentada da esferocitose hereditária (mas não a incompatibilidade ABO) pode ser reduzida pela adição de glicose.
Os distúrbios da síntese de hemoglobina também podem provocar hemólise aumentada. O traço da talassemia alfa é um importante diagnóstico a ser feito no período neonatal. Essa anormalidade na produção da cadeia alfa é comum nas populações afro-americana e asiática. Esses RNs podem beneficiar-se de uma avaliação inicial de seus índices eritrocitários para pesquisar microcitose, a fim de detectar eventual presença do traço da talassemia alfa.
Como, nessa idade, o diagnóstico diferencial da microcitose é limitado, o período neonatal representa o melhor momento para se estabelecer o diagnóstico. Após alguns meses de vida, a deficiência de ferro torna-se a causa mais comum de microcitose. A eletroforese da hemoglobina no traço da talassemia alfa é normal, embora alguns estudos tenham reportado aumentos menores na hemoglobina de Barr (2% a 8%), a qual está transitoriamente presente nos RNs e é detectável em muitos laboratórios de triagem neonatal. As técnicas de biologia molecular estão sendo avaliadas; contudo, ainda é mais fácil estabelecer o diagnóstico por meio da observação de um VCM baixo (< 95 fL) no período neonatal.
As síndromes da talassemia-α constituem distúrbios de deleção de gene, envolvendo até quatro deles. Quatro genes são necessários para construir o complemento total da α-globina. Vinte e oito por cento dos adultos e crianças afro americanos carecem de um único gene. Essa condição é conhecida como o estado de portador silencioso da talassemia-α. O estado de portador silencioso não é detectável por qualquer exame laboratorial rotineiro. Um estado de deleção de dois genes, observado em cerca de 3% dos afro-americanos, é conhecido como traço da talassemia-α. Um distúrbio de deleção de três genes é conhecido como doença da hemoglobina H. Essa patologia resulta na produção de uma grande quantidade de cadeias γ (em comparação com as cadeias de α- globina), levando à formação da hemoglobina de Bart. O estado de deleção de quatro genes provoca hidropisia fetal e é incompatível com a vida.
Diferentemente da talassemia α, o traço da talassemia β não produz anormalidade nos índices eritrocitários ao nascimento porque a produção da cadeia da β-globina não está suficientemente desenvolvida em comparação com a produção da cadeia da globina α. Os defeitos estruturais da cadeia da globina β (como a anemia falciforme) normalmente não se apresentam ao nascimento. O traço da talassemia β pode ser diagnosticado no RN com mais idade ou na criança através da elevação da hemoglobina A2 e/ou da hemoglobina F nos exames de eletroforese de hemoglobina.
DEFEITOS ADQUIRIDOS DOS ERITRÓCITOS
Infecção, drogas ou toxinas podem desencadear anemias hemolíticas adquiridas. Além disso, patologias vasculares como as malformações arteriovenosas, os hemangiomas cavernosos e as tromboses vasculares podem resultar em um processo hemolítico.
Infecção e DIC
Os RNs com sepse viral ou bacteriana podem desenvolver anemia hemolítica. A sepse provocada por bactérias, como a EGB e a E. coli, pode resultar em hemólise, CIVD e hemorragia. Com frequência, os RNs estão ictéricos e apresentam hepatoesplenomegalia, embora o grau de hiperbilirrubinemia nem sempre esteja correlacionado com o grau da anemia. Os RNs também podem apresentar bilirrubina direta elevada devido à hepatite. Algumas bactérias como a E. coli produzirão endotoxinas hemolíticas, as quais resultam em destruição aumentada das hemácias, frequentemente associada a um processo microangiopático.
As infecções virais congênitas causadas por CMV, toxoplasmose, rubéola e herpes simples também podem estar associadas à anemia hemolítica, constituindo uma causa de hidropisia não imune.
A infecção fetal e neonatal pelo parvovírus B19 pode causar anemia grave, hidropisia e morte fetal. Em geral, o RN se apresenta com anemia hipoplásica, mas também pode ocorrer hemólise. O vírus se replica exclusivamente nas células progenitoras dos eritroides. Dessa maneira, no RN com distúrbio hemolítico subjacente, a infecção pelo parvovírus B19 pode resultar em anemia aplásica. Transfusões in utero em fetos hidrópicos são realizadas, mas não se mostram bem sucedidas em todos os pacientes. O tratamento com imunoglobulina intravenosa (IVIG) durante as crises aplásicas conduz à resolução da anemia.
As outras infecções associadas à anemia neonatal incluem malária e vírus da imunodeficiência humana (HIV).
A malária congênita pode ocorrer em áreas urbanas endêmicas, onde os casos importados de malária estão aumentando. A infecção congênita pelo HIV pode ser assintomática no RNs. Os RNs nascidos de mães que recebem zidovudina podem exibir anemia hipoplásica causada pelos efeitos colaterais do medicamento.
PRODUÇÃO COMPROMETIDA DE ERITRÓCITOS
A produção comprometida de eritrócitos pode sobrevir de inúmeras causas. A falta de um ambiente medular apropriado ou suficiente para o crescimento, como observado na osteopetrose, pode provocar diminuição da produção de eritrócitos. A carência de substratos específicos ou de seus transportadores, como ferro, folato e vitamina B12, ou a deficiência de transcobalamina II podem levar a uma produção deficiente. A falta de atividade do fator de crescimento do eritrócito específico, como a produção diminuída de eritropoietina (Epo), observada na anemia da prematuridade, ou as anormalidades nos receptores da Epo, observadas na síndrome de Diamond- Blackfan, também podem conduzir à anemia hipoproliferativa.
DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS QUE GERAM ANEMIA
À exceção da anemia ferropriva no RN com hemorragia prolongada, as anemias hipoproliferativas causadas por deficiências nutricionais raramente se apresentam em RN a termo. Entretanto, nos RNs pré-termo, as anemias por deficiência nutricional realmente acontecem, embora, em geral, não fiquem evidentes até depois das primeiras semanas de vida. As deficiências de ferro, folato, B12, vitamina E e cobre foram descritas e podem conduzir a graus variados de anemia.
A anemia ferropriva pode ocorrer em momentos variados do período neonatal tanto em RN a termo quanto naqueles pré-termo. Após HFM crônica ou TFF, os RNs a termo e pré-termo podem apresentar-se com anemia por deficiência de ferro, manifestada por eritrócitos hipocrômicos e microcíticos em um esfregaço periférico e por um hematócrito baixo. Como 75% a 80% do ferro corporal total estão armazenados na hemoglobina, os RNs nascidos com volumes eritrocitários reduzidos apresentam reservas de ferro diminuídas. Os RNs pré-termo (RNPT) desenvolverão um estado deficiente em ferro com rapidez ainda maior, diante de seu volume sanguíneo total relativamente menor e das perdas maiores por flebotomia. À medida que as células sanguíneas são destruídas, o ferro da hemoglobina é reciclado, tornando-se disponível para a futura eritropoiese. Sem os volumes eritrocitários iniciais adequados, o ferro para a produção da nova hemoglobina está ausente, estabelecendo-se a anemia por deficiência de ferro.
Dessa maneira, a concentração inicial de hemoglobina tem impacto significativo sobre a capacidade de os RNs pré-termo manterem os índices hematológicos normais durante o crescimento.
O emprego da Epo para evitar e tratar anemia em RNPT acrescentou um novo nível de complexidade na determinação dos requisitos de ferro dos RNPT. Inúmeros estudos de RNPT recebendo Epo demonstraram evidências de deficiência de ferro quando a respectiva suplementação com ferro não é apropriada. O ferro foi administrado tanto por via parenteral quanto por via enteral nos estudos publicados, variando de 3 a 7 mg/kg/semana por via parenteral até 2 a 40 mg/kg/dia por via oral nos estudos clínicos. Nenhuma evidência de hemólise foi percebida em qualquer um dos dois estudos da Epo em que se empregaram as maiores quantidades de ferro suplementar, sendo que os estudos mais recentes continuam a mostrar concentrações diminuídas de ferritina naqueles que receberam Epo, apesar da suplementação de ferro tanto parenteral quanto enteral. Há necessidade de avaliação adicional para se determinarem a dose ótima e a via de administração do ferro nesses RNPT.
A vitamina E é um antioxidante que inibe a peroxidação dos ácidos graxos poli insaturados (PUFAs) presentes nas duplas camadas lipídicas de todas as membranas celulares. Como a vitamina E é transferida através da placenta em maior quantidade no último trimestre, os RNPT nascem com reservas menores que os RNs a termo.
Diferente de outras anemias por deficiência nutricional, a deficiência de vitamina E não resulta em anemia hipoproliferativa, mas em uma anemia hemolítica, devido às funções do composto. A anemia hemolítica por deficiência de vitamina E desapareceu por causa da melhora nas fórmulas infantis para pré-termo contendo concentrações menores de PUFA e suplementação adequada de vitamina E. Os RNs com má absorção de gorduras grave requerem suplementação de vitamina E maior. Além disso, a necessidade de vitamina E provavelmente está aumentada nos RNPT que recebem suplementação aumentada de ferro, porque esse mineral promove oxidação das membranas celulares e também inibe a absorção intestinal da vitamina E. Os RNPT que recebem Epo precisam de maior suplementação de ferro, devendo, portanto, também receber suplementação de vitamina E. A dose ótima de vitamina E nos RNPT que recebem Epo não foi determinada, porém as doses orais em estudos recentes variaram de 15 a 25 UI por dia. Os pesquisadores que avaliam o uso de doses mais elevadas de vitamina E (50 UI por dia) não demonstraram evidência de eritropoiese aumentada (Pathak et al., 2003).
O folato é armazenado no fígado fetal no final da gestação, e os RNs podem tornar se deficientes quando nascem prematuros. Os RNs alimentados com dieta pobre em folato, aqueles com má absorção e aqueles ainda que recebem leite de cabra ou leite que foi fervido estão em risco de se tornar deficientes em folato.
As concentrações de folato eritrocitárias representam as reservas corporais totais de folato, enquanto as concentrações séricas de folato refletem a ingestão recente de folato. As concentrações de folato tanto séricas quanto eritrocitárias são maiores no RNPT e no RN a termo que nos adultos. As concentrações de folato nas hemácias diminuem rapidamente depois do nascimento e, em geral, são menores que as concentrações nos adultos em torno de 1 a 3 meses de vida. A deficiência de folato resulta em anemia megaloblástica, com o VCM geralmente maior que 110 fL. Os RNPT com reservas de folato menores precisam de suplementação em situações nas quais a eritropoiese está aumentada, como o RN com anemia hemolítica ou aqueles que recebem Epo. Os requisitos gerais para o RN a termo e pré-termo são de 25 a 50 μg por dia por via oral, o que exige suplementação separada, pois o folato não é um componente das preparações multivitamínicas do pré-termo.
A vitamina B12 (ou cobalamina) deve ser obtida pela ingestão da dieta porque apenas os microrganismos são capazes de sintetizar o composto. A B12 é ativamente transportada pela placenta e armazenada no fígado fetal. A deficiência de B12 é rara nos RNPT, mas, algumas vezes, é percebida nos RNs em aleitamento materno de mães vegetarianas que são deficientes em B12 ou naqueles que apresentam anormalidades gastrointestinais, como síndrome do intestino curto, enterocolite necrosante (ECN) ou estenoses pós-ECN. As características hematológicas da anemia por deficiência de B12 são similares àquelas observadas na anemia por deficiência de folato. A hiperplasia eritroide e uma proporção mieloide/eritroide (M:E) diminuída estão presentes na faixa de 2:1 a 1:1. Os pró eritroblastos megaloblásticos apresentam sobrevida encurtada, sendo que as demais células exibem VCM aumentado. A reticulocitose acontece com rapidez mediante a suplementação com B12.
Em algumas situações específicas, pode ocorrer anemia por deficiência de cobre, em que o cobre suplementar não é fornecido: RNPT com baixo peso de nascimento alimentado apenas com leite, nutrição parenteral total prolongada protraída sem suplementos minerais e diarreia crônica com desnutrição grave. Em geral, a neutropenia grave precede o início da anemia hipocrômica sideroblástica. Com frequência, as concentrações séricas de ferro se mostram baixas, porém a terapia com ferro se mostra ineficaz na resolução da anemia. O diagnóstico é estabelecido por baixas concentrações séricas de cobre, pela presença de fraturas ou de reação
periostal nas radiografias, e por reticulocitose acentuada em resposta à terapia com cobre. A ingestão recomendada de cobre para os RNs a termo é de 0,4 a 0,6 mg por dia.
ANEMIA DA PREMATURIDADE
Nos RNPT, os mecanismos de adaptação ao ambiente extrauterino estão incompletos. As concentrações de Epo nos RNPT anêmicos ainda são muito menores que aquelas encontradas nos adultos, diante do grau de sua anemia. Essa anemia normocítica normocrômica, denominada “anemia da prematuridade”, é a mais comumente observada em RN com gestação ≤ 32 semanas. A anemia da prematuridade não responde à adição de ferro, folato ou vitamina E. Alguns RNs podem estar assintomáticos, enquanto outros demonstram sinais de anemia, os quais são aliviados pela transfusão. Esses sinais compreendem taquicardia, mais episódios de apneia e bradicardia, ganho deficiente de peso, necessidade aumentada de oxigênio e concentrações séricas de lactato elevadas, que diminuem depois da transfusão.
Os RNs com anemia da prematuridade apresentam capacidade diminuída de aumentar as concentrações séricas de Epo, apesar do “oxigênio disponível” diminuído para os tecidos e do aparecimento dos sinais de anemia. No entanto, os progenitores eritroides medulares se mostram altamente sensíveis à Epo, sendo que a concentração de outros fatores de crescimento eritropoiéticos responsáveis pela produção das hemácias parece estar normal.
Os mecanismos moleculares e celulares responsáveis pela anemia da prematuridade permanecem indefinidos.
As possíveis explicações incluem transição da hemoglobina fetal para a adulta, sobrevida encurtada do eritrócito e hemodiluição associada a uma massa corporal com crescimento rápido. Não se sabe se os RNPT se baseiam na Epo produzida pelo fígado (a fonte da Epo in utero) ou naquela produzida pelo rim, ou ainda em uma combinação de ambas. A anemia da prematuridade provavelmente envolve atraso no deslocamento do sítio anatômico de produção da Epo do fígado para o rim e representa uma incapacidade de os RNs com extremo baixo peso ao nascer (EBP) de modificar, de maneira prematura, a expressão do gene no rim em resposta ao ambiente extrauterino.
Diante dos riscos das transfusões, como transmissão de hepatite, CMV e HIV, do possível desenvolvimento da doença do enxerto-versus-hospedeiro e do potencial aumento das morbidades associadas à prematuridade, como ECN e HIC, o tratamento da anemia da prematuridade empregando os ESA poderia exibir uma relação de custo-benefício.
Em um estudo recente realizado em RNPT com peso de nascimento entre 500 e 1.250 gramas, verificou-se que aqueles que receberam ESA necessitaram de metade do número de transfusões e foram expostos à metade dos doadores em relação aos RNs que estavam no grupo placebo (Ohls et al., 2013). A instituição de
critérios de transfusão mais rigorosos e padronizados, a diminuição do volume de sangue perdido através da flebotomia e o uso criterioso dos ESA terão impacto máximo na diminuição da indicação de transfusão em RN a termo e pré-termo.
ANEMIAS CONGÊNITAS
As síndromes congênitas podem principalmente diminuir ou inibir a produção de eritrócitos ou, de maneira secundária, alterar a massa eritrocitária através de hemólise ou perda sanguínea crônica.
Distúrbios Genéticos Associados à Anemia
Síndrome Características Genéticas Fenótipo Hematológico
Anemia de Diamond Blackfan Autossômica recessiva (AR); mutações esporádicas e herança autossômica dominante (AD) foram descritas Anemia hipoplásica responsiva a esteroides, frequentemente macrocítica após os 5 meses de idade Síndrome de Schwachman Diamond AR, decorrente de mutações no gene da Síndrome de Schwachman Bodian Diamond (SSBD), cromossoma 7q11 A neutropenia é mais comum, porém podem ocorrer anemia e trombocitopenia Pancitopenia de Fanconi AR, acredita-se que seja causada por anormalidades em múltiplos genes (pelo menos cinco subtipos genéticos foram identificados).
Anemia hipoplásica responsiva a esteroides, reticulocitopenia, alguns eritrócitos macrocíticos, espectro de vida da hemácia diminuído Síndrome Asse AR, possível AD Anemia hipoplásica responsiva a esteroides que melhora com a idade Síndrome de Pearson Anormalidades do DNA mitocondrial; está ligada ao X ou ao AR Anemia sideroblástica hipoplásica não responsiva à piridoxina Osteopetrose AR, causada por reabsorção defeituosa do osso imaturo Anemia hipoplásica resultante de compressão medular Anemias diseritropoiéticas congênitas (CDA) AR Tipo I: hiperplasia eritroide megaloblastoide e pontes de cromatina nucleares entre as células
Tipo II: multinuclearidade eritroblástica e resultados positivos do teste sérico acidificado (HEMPAS)
Tipo III: eritroblastos multinucleares e macrocitose
Síndrome de Peutz Jeghers AD Anemia por deficiência de ferro a partir de perda sanguínea crônica
Disceratose congênita Recessiva ligada ao X, locus no Xq28, alguns casos com herança AD Comumente, a anemia hipoplásica se apresenta entre 5 a 15 anos de idade
Síndromes de talassemia-α ligada ao X/retardo mental (ATR-X e ATR-16) ATR-X: recessiva ligada ao X, mapeada no Xq13.3
ATR-16: mapeada no 16p13.3, deleções do lócus da globina α
ATR-X: anemia microcítica hipocrômica; forma branda da doença da hemoglobina H ATR-16: estão presentes a anemia e a doença da hemoglobina H mais significativas Síndrome de Pearson Anormalidades do DNA mitocondrial; está ligada ao X ou ao AR Anemia sideroblástica hipoplásica não responsiva à piridoxina Síndrome da trombocitopenia-ausência de rádio (TAR)
Autossômica recessiva (AR) Anemia hemorrágica, possivelmente também anemia hipoplásica
Síndrome da telangiectasia hemorrágica de Osler AD, mapeada no 9q33-34 Anemia hemorrágica
Anemia de Diamond-Blackfan
A anemia de Diamond-Blackfan (ADB) consiste em um grupo de aplasias eritrocitárias puras congênitas, em A anemia de Diamond-Blackfan (ADB) consiste em um grupo de aplasias eritrocitárias puras congênitas, em geral diagnosticadas no primeiro ano de vida. A síndrome representa uma expressão fenotípica de múltiplas anormalidades genotípicas que afetam a eritropoiese. Até 25% dos pacientes estão anêmicos ao nascer. A hidropisia fetal associada à anemia grave foi relatada, porém é rara. A maioria dos casos é esporádica, mas 10% a 15% são familiares. Recentemente, inclusive, foram reportados mais casos de herança autossômica dominante (AD).
As anormalidades físicas estão presentes em cerca de um terço dos pacientes com ADB. As anormalidades incluem baixa estatura, polegares com três falanges ou duplicados, fenda palatina, anomalias oculares, pescoço alado ou curto e cardiopatia congênita. Os pacientes podem estar profundamente anêmicos e reticulocitopênicos; no entanto, as outras linhagens celulares estão normais em número e função. A medula óssea reflete a eritropoiese hipoproliferativa, mostrando um número muito pequeno de precursores eritropoiéticos e a redução das células progenitoras eritroides. A proliferação e a diferenciação das outras linhagens estão normais. Muitos pacientes respondem clinicamente aos corticosteroides e alguns desenvolvem até mesmo remissões hematológicas (tanto espontâneas quanto após a terapia com corticosteroide).
Síndrome de Shwachman-Diamond
A síndrome de Shwachman-Diamond (SSD) tem natureza de falência medular autossômica recessiva, decorrente de anormalidades no gene da síndrome de Shwachman-Bodian-Diamond (SSBD), um regulador da elaboração ribossomal. A neutropenia é a anormalidade hematopoiética mais comum, acometendo praticamente todos os pacientes, com a predisposição para o desenvolvimento da síndrome mielodisplásica e da leucemia mieloide aguda. A anemia hipoplásica ocorre em até 80% dos pacientes com SSD. A insuficiência pancreática exócrina é outro componente clínico proeminente dessa patologia. Podem ocorrer anormalidades esqueléticas, inclusive no tamanho e no formato do tórax. Além disso, cérebro, fígado, rins, dentes e o sistema imune podem ser afetados.
Os pacientes requerem reposição de enzimas pancreáticas e vigilância para citopenias e mielodisplasia ou leucemia.
Anemia de Fanconi
A anemia de Fanconi (AF) é um distúrbio autossômico recessivo, caracterizado pela falência da medula e por anomalias congênitas, inclusive anormalidades na pigmentação cutânea, anomalias gastrointestinais, anomalias renais e anomalias de membro superior. Cerca de um terço dos pacientes não exibe anomalias congênitas óbvias.
Na maioria dos pacientes, apresenta-se no início da infância, mas também há relatos de RN com AF, frequentemente quando estão presentes anomalias congênitas óbvias. Em geral, os pacientes apresentam anemia hipoplásica responsiva a esteroides, reticulocitopenia, eritrócitos macrocíticos no esfregaço periférico e espectro de vida do eritrócito encurtado. Um percentual significativo dos pacientes irá desenvolver síndrome mielodisplásica ou leucemia mielógena aguda mais adiante na vida. O tratamento da AF é semelhante àquele da ADB, sendo que o transplante de medula tem-se mostrado bem-sucedido.
As diretrizes para administrar uma transfusão de eritrócitos diferem nos RNs a termo e naqueles pré-termo, dependendo da etiologia e da duração de perda sanguínea. Independentemente da etiologia, um RN nunca deve ser transfundido com base apenas na hemoglobina. Todos os fatores envolvidos, como frequência cardíaca, pressão arterial, necessidade de oxigênio, estado neurológico, estado metabólico e concentração de hemoglobina, devem ser considerados, a fim de se determinar a necessidade imediata de eritrócitos.
Na última década, as indicações para as transfusões nos RNPT vêm mudando gradativamente, e isso se deve especialmente aos estudos clínicos de administração de Epo nessa população. A instituição de rigorosas diretrizes de transfusão resultou em um número diminuído de transfusões administradas aos RNPT. As diretrizes de transfusão associadas às perdas decrescentes por flebotomia e à instituição de terapia com Epo formam a tríade de medidas que impactaram a terapia de transfusão neonatal.
Os cuidadores precisam determinar o nível de conforto de seus grupos no acompanhamento dos critérios específicos de transfusão; no entanto, as diretrizes gerais ainda podem ser utilizadas. As perdas por flebotomia devem ser minimizadas da melhor forma possível, sem comprometer o tratamento do paciente. Os valores de hemoglobina ou hematócrito devem ser determinados ao nascer, sendo acompanhados em intervalos de 1 a 4 semanas durante a hospitalização (conforme determinado pelo nível de bem-estar do RN). Na primeira semana de vida, a reposição do volume sanguíneo com um cristaloide ou coloide isotônico alternativo pode beneficiar o RN com peso de nascimento extremamente baixo, na manutenção do volume intravascular adequado. Estudos anteriores demonstraram melhora equivalente na diminuição da apneia da prematuridade com expansão do volume usando soro fisiológico, albumina a 5% ou concentrado de hemácias. A suplementação com ferro assim que possível (por via intravenosa, quando disponível) evitará deficiência de ferro, mantendo a respectiva reserva em nível adequado. Por fim, a otimização da nutrição e o estabelecimento de suplementos vitamínicos e minerais adequados irão melhorar a produção de hemácias e diminuir a destruição eritrocitária, esteja a criança recebendo Epo ou não.
Medidas para Aumentar a Massa Eritrocitária e Reduzir as Transfusões:
1. Discutir o clampeamento tardio do cordão umbilical ou ordenha do cordão umbilical com a equipe obstétrica e documentar o plano no prontuário da mãe. O RN deve ser mantido no nível da placenta ou abaixo dele por trinta a sessenta segundos antes do clampeamento do cordão. De modo alternativo, o cordão pode ser ordenhado desde a placenta até o RN, duas a quatro vezes antes do clampeamento. Esses dois procedimentos aumentam a massa eritrocitária.
2. Os exames laboratoriais iniciais podem ser coletados a partir do cordão umbilical (tipagem e Coombs direto, hemograma completo, hemocultura).
5. Usar amostras sanguíneas para vários exames ou aparelhos de microamostragem (como o I-Stat), a fim de diminuir o volume necessário para cada exame laboratorial.
6. Remover os acessos centrais assim que possível.
7. Prescrever exames laboratoriais com critério (p. ex., evitar prescrições de “gasometria a cada seis horas”) e reconsiderar a necessidade de exames laboratoriais “padronizados” ou “de rotina”, como hemogramas completos semanais, gasometrias diárias ou painéis bioquímicos diários.
8. Monitorar as perdas por flebotomias diárias.
3. Iniciar o tratamento com eritropoietina (Epo) durante o primeiro dia de vida. Administrar uma injeção subcutânea de 4.000 unidades de Epo/kg ou adicionar 200 unidades/kg em uma solução intravenosa (IV) contendo proteína (como uma solução de glicose a 5% com 2% de aminoácidos, ou nutrição parenteral total [NPT]) para correr durante 4 a 24 horas.
4. Administrar ferro parenteral, 3 a 5 mg/kg, uma vez por semana, ou 0,5 mg/kg/dia (adicionado à NPT ou administrado através de solução IV durante quatro a seis horas), até que o RN esteja tolerando a alimentação com volume adequado. Em seguida, administrar ferro oral a 6 mg/kg/dia, juntamente com folato e vitamina E.
9. Comunicar hemoglobina ou hematócrito mais baixos que a tolerância para vários enários clínicos típicos, como: (1) RN sob oxigênio a 100%, suporte ventilatório significativo, suporte de pressão arterial e presença de acidose metabólica; (2) RN sob suporte ventilatório mínimo ou CPAP; (3) RN recebendo alimentação enteral e necessitando de oxigênio; (4) RN com alimentação plena, crescendo bem, sem suporte de oxigênio. Considere esses cenários quando o RN tiver menos de 2 semanas de idade, 2 a 4 semanas de idade ou mais de 4 semanas de idade.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO DA ANEMIA
Com frequência, o diagnóstico da anemia no período neonatal requer investigação rápida e avaliação laboratorial. Os RNs que se apresentam em choque decorrente de anemia sofreram, mais provavelmente, hemorragia maciça, razão pela qual a estabilização do paciente é de primordial importância para evitar lesão orgânica e morte. O “ABC” da reanimação do RN deve ser seguido. Quando o RN se encontra estável, devem-se obter as informações necessárias para determinar a causa da anemia e traçar um plano de tratamento. Quando a circulação tiver sido restaurada, e o débito cardíaco, otimizado, existe apenas uma opção de tratamento para um RN que requeira aumento imediato no aporte de oxigênio para os tecidos, que consiste na administração de uma transfusão de eritrócitos. Quando o RN não necessita de aumento imediato no aporte de oxigênio para os tecidos, podem ser consideradas outras opções de tratamento.
Um bom exemplo de conduta diagnóstica e de tratamento para a anemia começa na obtenção da história materna completa, incluindo informações sobre sangramento vaginal, trauma, infecção ou exposição a indivíduos infectados, e sobre o uso de qualquer droga prescrita ou não (incluindo ervas ou suplementos dietéticos) durante a gravidez. É importante notar o momento da apresentação da anemia. Os RNs com perda sanguínea aguda importante antes ou durante o parto podem estar anêmicos e hipovolêmicos ao nascer, enquanto os RNs com HFM crônica, TFF ou hemólise a partir da isoimunização podem não estar sintomáticos por 24 a 48 horas. Os RNs com trauma interno e hemorragia (adrenal, renal, esplênica ou hepática) podem não ficar sintomáticos por 48 a 72 horas e, em seguida, descompensar rapidamente. A avaliação laboratorial inicial do RN anêmico inclui hemograma completo com índices eritrocitários e esfregaço periférico, contagem de reticulócitos, um teste de Coombs direto e de bilirrubina quando a icterícia estiver evidente. Com exames laboratoriais mínimos, a história completa e um exame físico, a maioria das causas de anemia no período neonatal pode ser determinada.
Abordagem diagnóstica de um RN com hematócrito anormal. Coloração de KB, coloração de Kleihauer- Betke.
É necessário conhecer diversas terapias a fim de determinar a melhor estratégia de tratamento para cada RN.
Este se beneficiaria de fatores de crescimento específicos, como Epo ou darbopoietina, a fim de aumentar a massa eritrocitária, ou de outros fatores de crescimento, como o GM-CSF ou fator de células-tronco? O RN requer suporte nutricional com ferro, vitamina E, folato ou B12? O RN precisará de transfusões de eritrócitos repetidas e, por conseguinte, estará em risco aumentado para sobrecarga de ferro? Estão indicados esteroides ou IVIG? Um transplante de medula óssea proporcionará ao RN melhor chance de sobrevida no longo prazo? Embora alguns RNs com anemia presente no período neonatal passem despercebidos, apesar da avaliação rigorosa, a maioria das anemias neonatais pode ser diagnosticada e tratada com sucesso.
MÉTODOS
Trata-se de uma revisão narrativa sobre os aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos e clínicos sobre a Anemia Neonatal. Para tal fim, realizou-se um levantamento bibliográfico a partir da base de dados “Pub Med”, “Lilacs” sendo incluídos os seguintes termos para direcionar a pesquisa: “anemia neonatal, anemia do RN”.
Os critérios de inclusão para a seleção dos estudos, adotaram-se: (a) artigos nos idiomas português, e ingles; (b) estudos de revisão de literatura ou de revisão sistemática; (c) ano de publicação de janeiro de 1995 a janeiro de 2026; (d) relevância do estudo; (e) “Anemia Neonatal”. título e/ou resumo cientifico. Com relação aos critérios de exclusão, foram levados em consideração: (a) estudos não relacionados ao tema; (b) artigos publicados anteriormente ao ano de 1995; (c) artigos que não contemplem os demais critérios de inclusão. Assim, foram levantados cento e dois artigos, restando sessenta e nove selecionados para esta revisão de literatura após a utilização dos critérios de elegibilidade descritos.
DISCUSSÃO
Diante de tudo oque foi estudado acima, percebe-se, que um bom exemplo de conduta diagnóstica e de tratamento para a anemia começa na obtenção da história materna completa, incluindo informações sobre sangramento vaginal, trauma, infecção ou exposição a indivíduos infectados, e sobre o uso de qualquer droga prescrita ou não (incluindo ervas ou suplementos dietéticos) durante a gravidez. O profissional, o Clinico Geral, Obstetra, bem como a Neonatologista, deve ficar atento ao momento da apresentação da anemia. Os RNs com perda sanguínea aguda importante antes ou durante o parto podem estar anêmicos e hipovolêmicos ao nascer, enquanto os RNs com HFM crônica, TFF ou hemólise a partir da isoimunização podem não estar sintomáticos por 24 a 48 horas. Os RNs com trauma interno e hemorragia (adrenal, renal, esplênica ou hepática) podem não ficar sintomáticos por 48 a 72 horas e, em seguida, descompensar rapidamente. A avaliação laboratorial inicial do RN anêmico inclui hemograma completo com índices eritrocitários e esfregaço periférico, contagem de reticulócitos, um teste de Coombs direto e de bilirrubina quando a icterícia estiver evidente. Com exames laboratoriais mínimos, a história completa e um exame físico, a maioria das causas de anemia no período neonatal pode ser determinada.
CONCLUSÃO
A avaliação da anemia hemolítica no período neonatal deve incluir a comparação dos tipos sanguíneos da mãe e do recém-nascido, o teste de Coombs, a eletroforese de hemoglobina e a avaliação do esfregaço de sangue periférico. A presença de incompatibilidade dos antígenos eritrocitários ABO ou Rh pode indicar que anticorpos maternos direcionados contra os eritrócitos neonatais são a causa, o que pode ser confirmado por um teste de Coombs direto ou indireto positivo, que avalia a presença desses anticorpos. Igualmente importante nessa avaliação é a eletroforese de hemoglobina para identificar hemoglobinopatias que podem predispor os pacientes à doença hemolítica.
Deve-se observar que algumas hemoglobinopatias podem não ser detectadas na triagem neonatal, dependendo do tipo de teste realizado. A deleção de um único lócus completo do gene da beta-globina, embora excepcionalmente rara, pode levar a hemólise significativa durante o período neonatal sem anormalidades na eletroforese de hemoglobina. Outra hemoglobinopatia associada a bebês gravemente enfermos e anemia hemolítica é a alfa-talassemia com deleção dos quatro genes da globina alfa, também chamada de hidropisia fetal. Esses fetos frequentemente são perdidos devido a abortos espontâneos intrauterinos. Se sobreviverem até a gestação, muitas vezes apresentam outras anomalias fetais além da hemólise, como anomalias geniturinárias, deformidades dos membros, microcefalia, hipoplasia pulmonar e cardiopatias congênitas.
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