REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202509062134
Alan Bessa Aguiar
Kaeliny Gomes dos Santos
Maria Clara Borges Girão Peixoto
André Costa Teixeira
RESUMO
A doença renal crônica (DRC) tem como principais etiologias a nefropatia diabética, a nefropatia hipertensiva e as glomerulopatias. As doenças glomerulares apresentam clinicamente conforme a causa e extensão do comprometimento deste compartimento histológico. Para guiar a escolha terapêutica, definir prognóstico e seguimento da doença, é necessário determinar a sua etiologia, sendo crucial, na maioria dos casos, a realização da biópsia renal. O presente estudo revisou os laudos histopatológicos e de imunofluorescência de biópsias de rim nativo com o diagnóstico de glomerulopatias, no período compreendido entre julho de 2022 e julho de 2024, provenientes de um hospital de alta complexidade de Fortaleza (CE). Foram identificadas as patologias glomerulares mais prevalentes na amostra, suas características epidemiológicas e a associação do quadro clínico dos pacientes com as alterações histopatológicas encontradas. Trata-se de um estudo observacional, analítico e retrospectivo, com população composta por 103 pacientes. Dentre os resultados obtidos, observou-se predominância de pacientes jovens (36,6 ±14,5) do sexo feminino (69; 67,0%), cujos principais achados clínico-laboratoriais evidenciaram alteração da função renal (62; 60,2%) e proteinúria (87; 84,5%), além de manifestações como edema (48; 46,6%) e hematúria (48; 46,6%) Associado aos diagnósticos patológicos renais, muitos pacientes apresentam associação clínica de outras patologias prévias ao estudo, dentre elas destaca-se o lúpus eritematoso sistêmico (11; 18,9%) como o principal diagnóstico prévio. Quanto aos exames imunológicos, evidencia-se uma ampla presença de autoanticorpos, especialmente fator antinúcleo (FAN) (53; 51,5%) e anticorpo anti-DNA (33; 32%), bem como casos frequentes de hipocomplementemia (31; 30,1%) . Outrossim, a avaliação histológica das amostras revelou alterações glomerulares variadas, com destaque para hipercelularidade endocapilar, infiltrado leucocitário, esclerose segmentar e proliferação mesangial, além de achados relevantes como crescentes, necrose fibrinóide e depósitos subendoteliais. Enquanto isso, a imunofluorescência mostrou ampla positividade para imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM), frações do complemento (C3 e C1q) e cadeias leves kappa e lambda. Nesse cenário, diante dos diagnósticos avaliados na amostra, a nefrite lúpica se apresenta como o diagnóstico mais prevalente (51; 49,5 %), seguida da nefropatia por IgA (9; 8,7%) e, posteriormente, a Glomerulosclerose Segmentar e Focal / GESF (9; 8,7%). Esses achados reforçam a diversidade etiológica e morfológica das glomerulopatias, destacando a importância da biópsia renal como ferramenta diagnóstica essencial no manejo clínico dos pacientes nefropatas. A prevalência de quadros de disfunção aguda mostra ainda a necessidade de se ampliar a investigação histopatológica para doenças glomerulares com comprometimento crônica.
Palavras-chave: Patologia renal. Imunofluorescência. Glomerulopatias. Síndrome nefrótica. Nefrologia.
ABSTRACT
Chronic kidney disease (CKD) is most commonly caused by diabetic nephropathy, hypertensive nephropathy, and glomerulopathies. The clinical presentation of glomerular diseases varies according to the etiology and the extent of involvement of this histological compartment. To guide therapeutic decisions, establish prognosis, and monitor disease progression, it is essential to determine the underlying etiology, which in most cases requires renal biopsy. The present study reviewed histopathological and immunofluorescence reports of native kidney biopsies diagnosed with glomerulopathies, performed between July 2022 and July 2024, at a tertiary care hospital in Fortaleza, Brazil. The most prevalent glomerular diseases in the sample were identified, along with their epidemiological characteristics and the association between patients’ clinical presentation and histopathological findings. This was an observational, analytical, and retrospective study, including 103 patients. The population predominantly consisted of young adults (mean age 36.6 ± 14.5 years), with a female predominance (69; 67.0%). The main clinical-laboratory findings included impaired renal function (62; 60.2%) and proteinuria (87; 84.5%), in addition to edema (48; 46.6%) and hematuria (48; 46.6%). Among the patients with renal pathology diagnoses, many presented with comorbidities, most notably systemic lupus erythematosus (11; 18.9%) as the leading pre-existing condition. Immunological evaluation revealed a high prevalence of autoantibodies, particularly antinuclear antibodies (ANA) (53; 51.5%) and anti-dsDNA antibodies (33; 32%), as well as frequent cases of hypocomplementemia (31; 30.1%). Histological evaluation demonstrated a wide spectrum of glomerular alterations, including endocapillary hypercellularity, leukocytic infiltrates, segmental sclerosis, and mesangial proliferation, along with relevant findings such as crescents, fibrinoid necrosis, and subendothelial deposits. Immunofluorescence analysis showed extensive positivity for immunoglobulins (IgG, IgA, IgM), complement fractions (C3 and C1q), and both kappa and lambda light chains. Within the sample, lupus nephritis emerged as the most prevalent diagnosis (51; 49.5%), followed by IgA nephropathy (9; 8.7%) and focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) (9; 8.7%). These findings highlight the etiological and morphological diversity of glomerulopathies and reinforce the importance of renal biopsy as an essential diagnostic tool in the clinical management of nephropathic patients. Furthermore, the significant prevalence of acute dysfunction underscores the need to expand histopathological investigation of glomerular diseases with chronic involvement.
Keywords: Renal pathology. Immunofluorescence. Glomerulopathies. Nephrotic syndrome. Nephrology.
1. INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é uma condição caracterizada pela perda progressiva e irreversível da função renal ao longo do tempo, diagnosticada pela existência de dano renal ou de taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 60 mL/min/1,73m2 que persistem por mais de três meses1. Esse dano renal pode ser evidenciado por prejuízos funcionais, como a presença de albuminúria e de anormalidades no sumário de urina, por alterações em exames de imagem ou exames histológicos, ou ainda por história de transplante renal2.
O diagnóstico precoce e acurado da DRC é de suma importância na redução da morbimortalidade associada a esta condição na população em geral3. A DRC, em suas fases iniciais, muitas vezes é assintomática, o que pode resultar em um grande número de indivíduos vivendo com a condição sem o devido conhecimento. Tal cenário propicia o desenvolvimento de complicações correlacionadas, tais como doenças cardiovasculares, anemia, distúrbios ósseos, além do risco de progressão para estágios da doença que necessitam de terapias renais substitutivas4.
A identificação precoce da DRC proporciona uma janela de oportunidade para intervenções que visam retardar sua progressão, como controle dos fatores de risco – principalmente hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus -, mudanças no estilo de vida e tratamento farmacológico apropriado5. Ademais, esse diagnóstico em fases precoces da doença alerta para a necessidade de uma monitorização periódica da função renal, o que facilita uma escolha mais assertiva e eficaz das opções terapêuticas6.
No que concerne às principais etiologias que desencadeiam a DRC, tem-se algumas que merecem destaque por sua maior prevalência na população, como a doença renal do diabetes e a doença renal hipertensiva, sendo as duas principais, e as glomerulopatias, consistindo a terceira etiologia mais comum7.
O diabetes mellitus induz a doença renal crônica através de alguns mecanismos específicos. A hiperglicemia promove elevações nos níveis de alguns fatores que contribuem para o fenômeno de hiperfiltração e, consequentemente, um aumento da pressão capilar, desencadeando, em última análise, modificações no glomérulo e subsequente fibrose8. Quanto às alterações decorrentes da hipertensão, há perda da autorregulação habitual da arteríola aferente levando à hiperfiltração, que, por sua vez, leva à perpetuação e ao agravamento da hipertensão, ciclo esse que favorece à glomerulosclerose9. Já as glomerulonefrites utilizam um diferente mecanismo para lesar inicialmente o rim e levar à DRC, tendo início com a deposição de imunocomplexos na membrana basal, gerando inflamação e uma série de outros processos que culminam em fibrose e cicatrizes7.
O grupo das glomerulopatias manifesta-se clinicamente de várias formas, dependendo da etiologia específica e da extensão do comprometimento glomerular.
Os sintomas comuns incluem proteinúria – podendo estar associada à síndrome nefrótica -, hematúria, edema, hipertensão arterial e disfunção renal progressiva10. Para o diagnóstico, muitas vezes é preciso lançar mão da biópsia renal.
O procedimento de biópsia renal é conduzido sob orientação de ultrassom ou tomografia computadorizada (TC), com o paciente geralmente na posição prona. Durante a biópsia percutânea guiada por ultrassom, geralmente realizada no polo inferior do rim esquerdo ou direito, é crucial evitar a presença de intestino próximo ao local de punção, garantindo assim uma trajetória segura. A visualização do fluxo sanguíneo renal também é de importante relevância11. A biópsia guiada por TC, similar à conduzida por ultrassom, permite uma localização precisa do rim, mas sem visualização em tempo real. Em casos onde a biópsia percutânea não é viável, alternativas como a biópsia transjugular ou a biópsia cirúrgica aberta ou laparoscópica podem ser consideradas12.
O número de amostras necessárias para o diagnóstico é variável e depende da suspeita diagnóstica. Na preparação padrão, deve estar presente amostra suficiente para dividir em fixador para microscopia óptica, imunofluorescência e eletrônica13. A avaliação do material com a microscopia óptica, quando corado em hematoxilina-eosina (HE), é útil para avaliar a integridade e a celularidade de um glomérulo e pode fornecer informações sobre a integridade epitelial do túbulo renal, a celularidade mesangial e a esclerose, e o grau de infiltrado intersticial14. Quando aplicados outros protocolos de coloração, algumas informações adicionais podem ser destacadas, como quantificação de colágeno em área de fibrose, espessura das membranas basais, presença de depósitos amiloides, entre outros12.
Já as amostras avaliadas na imunofluorescência permitem uma excelente detecção de antígeno no interstício, nas membranas tubulares e no glomérulo, sendo IgG, IgM, IgA, componentes do complemento C3 e C1q, Fibrinogênio e cadeias leves rotineiramente examinados. O exame com a microscopia eletrônica avalia com mais detalhe depósitos organizados e doenças da membrana basal15.
A respeito dos dados epidemiológicos das glomerulopatias, no contexto mundial, observam-se variações por influências de diversos fatores ambientais e socioeconômicos distintos, havendo diferenças entre países desenvolvidos e em desenvolvimento em relação às principais etiologias. Nesse âmbito, a Nefropatia por IgA é mais prevalente nos países asiáticos e em alguns países europeus, enquanto há maior prevalência da nefrite lúpica (NL), da doença renal diabética (DKD) e da vasculite sistêmica pauci-imune no continente africano16,17,18
Já no cenário nacional, evidências epidemiológicas obtidas na última década mostram que as glomerulopatias primárias (GN) constituem uma causa relevante da DRC no Brasil, representando em média 20% de todas as doenças renais diagnosticadas. Dentre elas, a glomerulosclerose segmentar focal (GESF) e a nefropatia membranosa são as mais comumente diagnosticadas pelo exame anatomopatológico19. Apesar desses resultados representando uma visão geral do panorama nacional, é de extrema importância ressaltar que, devido à heterogeneidade da população brasileira em termos de distribuição geográfica, diferenças étnicas, tendências temporais e faixas etárias, a prevalência e o espectro das doenças glomerulares podem diferir dentre as suas diversas regiões16.
Nos estados de São Paulo e Amazonas, foram relatadas frequências elevadas de GESF e NL dentre as glomerulopatias biopsiadas. Em São Paulo, GESF e nefropatia membranosa foram as principais doenças diagnosticadas, enquanto em hospitais de referência de Manaus, observou-se maior preponderância de casos de NL20 . No estado do Ceará, dados mostram que a principal indicação de biópsia renal foi a síndrome nefrótica, sendo a GESF a lesão glomerular primária mais frequente diagnosticada21.
Apesar dos dados já disponíveis, ainda nota-se uma escassez de estudos acerca dos diagnósticos histopatológicos de biópsias renais, particularmente das doenças glomerulares, no Brasil e em específico no campo regional cearense, frente à discrepância da disponibilidade dos vastos registros epidemiológicos internacionais de doenças renais, principalmente nos países da América do Norte e do continente europeu22. .
A obtenção mais aprofundada de dados epidemiológicos acerca das doenças glomerulares pode fornecer subsídios para importantes correlações clínico patológicas, permitindo assim uma prática clínica mais completa e integrada. Além disso, estas informações representam ferramentas de política de saúde, uma vez que possibilitam o conhecimento do perfil dos pacientes, bem como a formulação de projetos e estratégias que melhorem seu atendimento23. O impacto do domínio desse conhecimento ressalta a importância desse estudo para que seja possível um refino dos dados disponíveis para que sejam levantados relativos à frequência e a eventuais mudanças no padrão nacional de doenças renais e especialmente de glomerulopatias diagnosticadas no Ceará 24.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
2.1. Desenho do estudo
Trata-se de um estudo observacional, analítico e retrospectivo, em que foram analisados os laudos histopatológicos de biópsias de rins nativos oriundos do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) no período compreendido entre Julho de 2022 e Julho de 2024, as quais foram enviadas para o laboratório de patologia ARGOS para avaliação histopatológica.
2.2. Seleção da amostra
A população do estudo foi composta de 103 pacientes em investigação de doença renal, cujo órgão foi biopsiado.
Foram incluídos todos os pacientes com rim nativo submetidos a biópsia renal no Hospital Geral de Fortaleza (HGF), entre os anos de 2022 e 2024, cujos materiais foram encaminhados para análise histopatológica em um laboratório de referência em Patologia Renal do estado do Ceará.
Foram excluídos do estudo as biópsias de rim transplantado, as amostras insuficientes para diagnóstico histopatológico, materiais dos quais as informações clínicas não puderam ser obtidas e aquelas cujo diagnóstico final não tenha sido uma glomerulopatia.
2.3. Descrição da técnica
2.3.1. Biópsia renal
Para a maioria dos pacientes, a biópsia renal percutânea é o método de escolha, pois é menos invasiva quando comparada a outras abordagens. É realizada, geralmente, sob orientação do ultrassom em tempo real, entretanto, a tomografia computadorizada (TC) é uma opção quando os rins não são bem visualizados, como em pacientes obesos ou nos rins pequenos. Antes do procedimento é colocado o acesso intravenoso periférico, o paciente fica em decúbito ventral ou em decúbito lateral no caso de pacientes grávidas ou obesos25.
A biópsia renal percutânea é realizada com o auxílio do ultrassom e com anestesia local. A ultrassonografia pode localizar o polo inferior do rim, local mais indicado por ter menor risco de perfuração de vasos importantes, além de determinar o tamanho do órgão e a presença de cistos que possam exigir o uso do rim contralateral. Após localizar o polo inferior, é feita uma marca na pele para identificar o local de inserção da agulha de biópsia, o local é preparado e anestesiado. Com o uso do ultrassom e da agulha, preferencialmente com mola e de calibre 16, pode ser localizada a cápsula do polo inferior e fornecer anestesia para o trajeto da agulha. Depois de uma pequena incisão na pele, a ultrassonografia é usada para guiar a agulha diretamente no local a ser biopsiado25, 26.
No hospital em estudo, as amostras foram coletadas predominantemente de forma percutânea guiada por ultrassom. O paciente fica em decúbito ventral, é realizado a antissepsia, aposição de campos e anestesia local. Em seguida, utiliza-se a agulha 16×16 automática acoplada na pistola para biópsia, sendo biopsiado o polo inferior do rim, removendo dois fragmentos, um deles é colocado em um frasco com formol para ser analisado por microscopia óptica e o outro é colocado em um frasco com solução de Michel para o exame de imunofluorescência.
2.3.2. Processamento de microscopia óptica.
A inclusão em parafina consiste na substituição da água dos tecidos por parafina, processo que proporciona firmeza e maciez suficientes para a realização de cortes finos (5um), realizados por aparelhos denominados histotécnicos, os quais, com a utilização de solventes como álcool e xilol, conseguem remover a água presente nos tecidos. Após a inclusão em parafina, realizam-se cortes histológicos em micrótomo com espessura de 5 (cinco) micrômetros e posterior coloração pelas técnicas de HE (Hematoxilina-Eosina), Tricrômio de Masson, Ácido periódico de Schiff (PAS) e Prata Jones, para que então os cortes sejam examinados pelo patologista27.
2.3.3. Processamento de imunofluorescência
Após realização dos cortes em tecido a fresco fixado em meio de Michel, as lâminas foram colocadas na acetona P.A a -20°C (5 min) e, em seguida, na acetona em temperatura ambiente (20 min). As lâminas são transferidas para um tampão de lavagem (5 min) para remoção da acetona. É feita então a incubação do tecido com o Ac primário (15 – 30 min) conjugado a um fluoróforo. Os seguintes anticorpos são realizados em todas as lâminas: IgG, IgA, IgM, C1q, C3, Kappa, Lambda, Fibrinogênio. As lâminas são transferidas para o tampão de lavagem (5 min), sendo posteriormente lavadas com água destilada para remoção do tampão. Em seguida, são montadas com meio de montagem e lamínula.
2.4. Coleta e análise de dados
O levantamento de casos foi realizado a partir de dados do APLIS® (Anatomic Pathology Laboratory Information System), sistema de dados do laboratório de Patologia ARGOS, centro de referência para onde são encaminhadas as biópsias renais do HGF. A coleta de informações clínicas e laboratoriais de cada paciente foi efetuada por meio da revisão de solicitações de estudo anatomopatológico encaminhadas ao serviço juntamente com o material da biópsia, conforme o termo de concordância do serviço e o termo de fiel depositário.
Na revisão dos laudos de microscopia óptica foram avaliados os seguintes parâmetros: número de glomérulos e vasos de médio calibre, principal padrão de lesão associado (vide formulário de coleta de dados), grau de fibrose intersticial e alterações tubulares e vasculares.
Já na revisão dos laudos de imunofluorescência, registraram-se as seguintes informações: marcadores positivos, compartimento histológico afetado e o tipo de marcação no caso de positividade em alças, como linear, granular e subendotelial. Ademais, realizou-se a coleta do diagnóstico final, estabelecido após discussão clinicopatológica. Todos os dados serão organizados em planilhas do Microsoft® EXCEL.
Inicialmente, após o levantamento de dados, a análise foi elaborada no conjunto de todos os casos levantados, e posteriormente realizaram-se as análises específicas para as glomerulopatias mais comumente diagnosticadas quanto a variáveis epidemiológicas e histopatológicas. Utilizou-se o software SPSS® 28 para a análise estatística, de modo que as variáveis categóricas foram expressas em número (n) e porcentagem e as várias contínuas serão testadas quando à sua normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis paramétricas serão expressadas em médias e desvio-padrão, enquanto as variáveis não paramétricas serão expressadas em mediana e intervalo interquartil. Adotou-se como nível de significância p <0,05 quando forem utilizados testes para comparação de frequências e médias/medianas entre os grupos. Em seguida, os resultados serão organizados em tabelas e gráficos.
2.5. Aspectos éticos
A confidencialidade dos sujeitos envolvidos foi preservada. Assegura-se que a pesquisa foi feita de acordo com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), garantindo, assim, a proteção dos direitos fundamentais de liberdade e privacidade das pessoas.
O acesso ao sistema foi feito mediante senha de propriedade pessoal do coordenador da pesquisa. Os laudos e suas informações não foram baixados, impressos ou salvos em pastas de outras plataformas de dados, minimizando assim o risco de extravio dos dados.
Por se tratar de um estudo observacional contando apenas com a revisão de laudos patológicos já emitidos, sem qualquer tipo de intervenção, propõe-se a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A proposta de pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética do Centro Universitário Unichristus e a coleta de dados foi iniciada após sua devida aprovação. Cabe frisar que todos os princípios éticos que regem a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde – CNS /Ministério da Saúde – MS foram respeitados.
3. RESULTADOS
Na análise das biópsias renais de rim nativo, foram totalizados 103 casos incluídos na amostra. A distribuição por gênero demonstrou predominância feminina, correspondendo a 69 casos (67%), enquanto o sexo masculino representou 34 casos (33%). A média de idade dos pacientes foi de 36,6 anos.
Em relação ao quadro clínico e aos principais parâmetros laboratoriais, verificou-se elevada frequência de alteração da função renal, relatada em 62 pacientes (60,2%), com valores médios de creatinina sérica de 2,5 mg/dL. A ocorrência de proteinúria merece destaque, identificada em 87 casos (84,5%), com média de excreção urinária de proteínas em 24 horas de 4,2g. Edema e hematúria foram descritos em 48 pacientes (46,6%).
No estudo de autoanticorpos e do complemento sérico, observou-se que em 53 pacientes (51,5%) havia relato de positividade para fator antinúcleo (FAN), e em 33 casos (32%) foram descritos anticorpo anti-DNA positivo. Hipocomplementemia foi detectada em aproximadamente um terço dos doentes (30,1%).
No que se refere às comorbidades associadas, aproximadamente metade dos pacientes (49,5%) apresentavam diagnóstico prévio de lúpus eritematoso sistêmico descrito. Hipertensão arterial sistêmica foi relatada em 10 casos (9,7%), diabetes mellitus em 9 pacientes (8,7%) e infecção pelo HIV em apenas 3 indivíduos. Outras comorbidades foram identificadas em 13 casos (Tabela 1).
Tabela 1 – Descrição epidemiológica, clínica e laboratorial dos pacientes do estudo.
Lista de abreviaturas: LES – Lupus Eritematoso Sistêmico, FAN (Fator antinúcleo).
Na análise por microscopia óptica das biópsias renais de rim nativo, realizada em 103 amostras, observou-se uma média de 14,9 glomérulos por amostra. A proporção média de glomérulos esclerosados foi de 14,3%. A hipercelularidade endocapilar esteve presente em 52 casos (50,5%), com uma média de acometimento de 28% dos glomérulos por amostra. Infiltrado leucocitário foi observado em 50 amostras (48,5%), com média de 26,1% de glomérulos acometidos por biópsia.
Crescentes celulares foram identificados em 17 biópsias (16,5%), com média de 3,2%. Crescentes fibrosas estavam presentes em 18 casos (17,4%), com média de 2,9%. Necrose fibrinóide foi detectada em 2 amostras (1,9%). Depósitos subendoteliais e vacuolizações da membrana basal foram encontrados em 50 (48,5%) e 18 (17,4%) biópsias, respectivamente. A presença de humps foi observada em apenas 1 amostra (1%), e trombos glomerulares não foram identificados em nenhuma amostra.
Dentre outras alterações estruturais, duplicações da membrana basal foram observadas em 6 casos (5,8%), e a proliferação mesangial esteve presente em 48 amostras (46,6%). Esclerose segmentar foi um achado relevante, presente em 43 amostras (41,7%). A presença de depósitos de amiloide foi identificada em apenas uma amostra (1%).
A avaliação com imunofluorescência, realizada em 82 amostras, revelou positividade para imunoglobulinas e componentes do sistema complemento em proporções significativas. A presença de IgG foi detectada em 52 amostras (63,4%), enquanto IgA foi positiva em 44 casos (53,6%) e IgM em 49 (59,7%).
A fração de C3 foi observada em 63 amostras (76,8%). O componente C1q, relacionado à via clássica do complemento, foi identificado em 32 biópsias (39%). Com relação às cadeias leves imunoglobulínicas, a cadeia kappa foi positiva em 64 amostras (78%) e a cadeia lambda em 65 (79,2%). A presença de Fibrinogênio foi observada em 33 casos (Tabela 2).
Tabela 2 – Descrição dos achados histopatológicos.
Das 103 biópsias renais realizadas, 5 (4,8%) foram consideradas inconclusivas. Entre os casos com diagnóstico definido, a nefrite lúpica foi a entidade mais prevalente, identificada em 51 amostras (49,5%). A nefropatia por IgA foi o segundo diagnóstico mais frequente, observada em 9 biópsias (8,7%), seguida da nefropatia membranosa e da glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF), ambas com 7 casos cada (6,8%). A doença de lesão mínima foi diagnosticada em 6 amostras (5,8%), enquanto a nefropatia diabética isolada apareceu em 5 biópsias (4,8%).
Foram identificados 2 (1,9%) casos de glomerulonefrite membranoproliferativa e, com menor frequência, sendo 1 (1,0%) caso de cada, os seguintes diagnósticos: amiloidose, microangiopatia trombótica, glomerulonefrite pós-infecciosa, glomerulonefrite proliferativa endocapilar, nefrite intersticial e glomerulopatia por C3.
Observaram-se ainda apresentações também menos usuais, como doença por deposição de imunoglobulina monoclonal (MIDD), glomerulonefrite pauci-imune, e diagnósticos combinados, como glomeruloesclerose nodular diabética associada à nefropatia por IgA e glomerulonefrite infecciosa associada à nefropatia diabética, cada um correspondendo a 1% dos casos analisados (Tabela 3).
Tabela 3 – Diagnósticos anatomopatológicos finais.
Foram identificados 51 casos de nefrite lúpica nas biópsias renais avaliadas, sendo a glomerulopatia mais prevalente no conjunto da amostra. A distribuição por gênero evidenciou predomínio expressivo do sexo feminino, que totalizou 39 pacientes (76,5%), ao passo que o sexo masculino representou apenas 12 casos (23,5%). A média de idade foi de 31,3 anos.
Em relação às manifestações clínicas e laboratoriais, observou-se alteração da função renal em 30 pacientes (58,8%), com valor médio de creatinina sérica de 1,3 mg/dL. Na maioria dos pacientes havia relato de proteinúria, com média de excreção urinária de proteínas em 24 horas de 3,7 g. Hipocomplementemia foi descrita em 50,9% dos casos.
A classificação histológica segundo a Organização Mundial da Saúde revelou predomínio da Classe IV (glomerulonefrite proliferativa difusa), identificada em 35 casos (68,6%), seguida pelas sobreposições de classes em 8 pacientes (15,7%). As classes III (focal) e V (membranosa) foram menos prevalentes, correspondendo a 4 (7,8%) e 2 casos (3,9%), respectivamente. Nenhum paciente apresentou doença restrita às classes I, II ou VI (Tabela 4).
Tabela 4 – Caracterização epidemiológica, clínica e histopatológica dos casos de nefrite lúpica.
O acervo foi composto por 10 pacientes diagnosticados com nefropatia por IgA. Observou-se predomínio do sexo feminino, com 7 indivíduos (70%), enquanto o sexo masculino esteve presente em 3 casos (30%). A média de idade foi de 37,8 anos, com um desvio padrão de 17,9 anos.
No que tange ao quadro clínico-laboratorial, 90% dos pacientes apresentaram alteração da função renal, com uma média de creatinina sérica de 2,2 mg/dL. Edema esteve presente em metade da amostra, e a hematúria foi relatada em 8 pacientes. Proteinúria esteve presente em 7 casos (70%), com uma média de excreção urinária de proteínas de 2,4 g/24h. Não foi identificada hipocomplementemia em nenhum dos pacientes.
Ademais, quanto à análise histológica, segundo a classificação de Oxford, foi demonstrado predomínio das lesões de esclerose segmentar (S1) e fibrose túbulo intersticial leve (T1), ambas presentes em 60% dos casos. Proliferação endocapilar (E1) foi observada em 5 pacientes, enquanto mesangial (M1) esteve presente em apenas 1 caso. Não foram encontrados casos com T2, C1 ou C2.
Em relação aos achados de imunofluorescência, IgA, C3, Kappa e Lambda foram positivos em todos os pacientes. IgM e IgG foram detectados em 7 e 4 pacientes, respectivamente. C1q não foi identificado em nenhum dos casos (Tabela 5).
Tabela 5 – Caracterização epidemiológica, clínica e histopatológica dos casos de nefropatia por IgA.
Na presente amostra composta por sete pacientes com diagnóstico de Glomeruloesclerose Segmentar e Focal (GESF), observou-se uma distribuição epidemiológica com leve predominância do gênero feminino (57,1%). A média de idade foi de 42,6 anos, com desvio padrão de 18,6 anos, evidenciando uma distribuição etária heterogênea.
Do ponto de vista clínico e laboratorial, todos os pacientes apresentavam edema e proteinúria, porém em somente 3 dos 7 casos foram registradas as dosagens, sendo esta quantificada em média de 9,2 g/24h. Alteração da função renal e hematúria foram observadas em 4 pacientes (57%), enquanto hipocomplementemia não foi identificada em nenhum caso. A média da creatinina sérica foi de 3,7 mg/dL.
No que se refere à classificação de Columbia, a variante “sem outras especificações” foi a mais prevalente, correspondendo a 85,7% dos casos, enquanto apenas 1 paciente apresentou a variante com lesão em polo tubular (tip lesion). Não foram observadas as variantes colapsante, celular ou peri-hilar nesta coorte.
Ademais, na análise de imunofluorescência das amostras, 100% dos pacientes apresentaram positividade para IgM, com 6 casos positivos para C3, cadeias leves kappa e lambda. Não houve positividade para depósitos de IgG, IgA, C1q ou Fibrinogênio (Tabela 6).
Tabela 6 – Caracterização epidemiológica, clínica e histopatológica dos casos de Glomeruloesclerose Segmentar e Focal.
4. DISCUSSÃO
A presente amostra foi composta majoritariamente por pacientes jovens, com predomínio do sexo feminino, apresentando quadro clínico caracterizado principalmente por proteinúria, hematúria e disfunção renal. Do ponto de vista histopatológico, observaram-se com maior frequência alterações como hipercelularidade endocapilar, infiltrado inflamatório glomerular e esclerose segmentar. Entre os diagnósticos estabelecidos, a nefrite lúpica destacou-se como a entidade mais prevalente, seguida pela nefropatia por IgA, nefropatia membranosa e glomeruloesclerose segmentar e focal, refletindo um perfil de glomerulopatias predominantemente de origem inflamatória e imunomediada.
Em outros estudos nacionais também realizados em centros públicos, como um levantamento conduzido no Distrito Federal 28 e outro executado em hospital universitário do Sul do país 29, a faixa etária dos pacientes submetidos à biópsia renal assemelhou-se à encontrada em nossa amostra, situando-se próximo aos 35–40 anos, com baixa representatividade de indivíduos idosos.
Quanto ao gênero, tem-se que a predominância do sexo feminino ocorre sobretudo em diagnósticos de glomerulopatias secundárias, como a nefrite lúpica. Esse padrão é claramente identificado no Registro Brasileiro de Biópsias Renais, no qual aproximadamente 85% dos casos de nefrite lúpica ocorreram em mulheres.30 No entanto, para diagnósticos como nefropatia por IgA e GESF, há tendência de maior prevalência no sexo masculino, como observado em levantamentos realizados em Santa Catarina. Assim, a predominância de pacientes do sexo feminino observada nesta amostra não reflete necessariamente a distribuição nacional de todas as glomerulopatias.31
Grande parte dos nossos pacientes apresentava manifestações clínicas e laboratoriais significativas, como proteinúria em níveis nefróticos, hematúria e alteração da função renal. Essa tendência também foi observada em estudos anteriores, que apontaram a síndrome nefrótica como principal indicação de biópsia renal, seguida por glomerulonefrite rapidamente progressiva e insuficiência renal aguda ou crônica.28, 29 Esses dados reforçam o padrão assistencial predominante em serviços públicos de alta complexidade, no qual a biópsia renal ainda é majoritariamente reservada para pacientes com apresentações sindrômicas clássicas e de maior gravidade clínica.
A distribuição dos diagnósticos histopatológicos encontrados em nossa amostra revela um perfil marcadamente influenciado por glomerulopatias secundárias, com predominância da nefrite lúpica. Essa característica aproxima nossos achados daqueles reportados em estudos anteriores29, 32, nos quais a nefrite lúpica também se destacou como o principal diagnóstico entre as glomerulopatias biopsiadas. No entanto, enquanto nosso levantamento registrou quase metade dos casos com esse diagnóstico, tais estudos apontaram uma proporção ligeiramente menor.
Ao comparar os dados obtidos com registros nacionais mais amplos 33, 34, observa-se uma discrepância quanto à frequência de GESF. Em levantamentos multicêntricos de grande porte, a glomeruloesclerose segmentar e focal foi o diagnóstico mais comum entre as glomerulopatias primárias, representando cerca de 25% dos casos, enquanto nesta amostra essa taxa foi significativamente menor. Tal diferença pode estar relacionada à tendência de se realizar a biópsia diante de quadros mais agudos e exuberantes, em detrimento de formas mais indolentes e progressivas, como a GESF.
Apesar das diferenças na ordem de prevalência dos diagnósticos histopatológicos, há uma recorrência na literatura nacional de glomerulopatias como nefrite lúpica, GESF, nefropatia por IgA e nefropatia membranosa nos registros de centros de referência em diferentes regiões do Brasil.35 Essa constância reforça o papel central dessas entidades no cenário das doenças glomerulares no país.
Na amostra avaliada por esse estudo, o diagnóstico histopatológico mais recorrente foi o de nefrite lúpica, nos trazendo uma coorte caracterizada por uma faixa etária jovem com predomínio do sexo feminino. Aplicando um caráter comparativo com outros estudos desse nicho,36,37 que descrevem achados semelhantes, com cerca de 90% dos casos ocorrendo em mulheres com idade média inferior a 39 anos, além de indicarem maior prevalência da doença em pacientes negros, especialmente entre 15 e 40 anos.
Em relação à nefropatia por IgA, também foi observada uma predominância discreta do sexo feminino e média de idade entre a terceira e a quarta décadas, padrão que condiz com achados recentes que reforçam a variabilidade geográfica e clínica da doença, mas mantêm a recorrência entre adultos jovens. Estudos multicêntricos apontam, ainda, maior expressividade diagnóstica entre mulheres adultas jovens.38,39
Seguindo na perspectiva comparativa, o grupo com glomerulosclerose segmentar e focal dessa amostra apresentou marcadores epidemiológicos definidos por discreta prevalência no sexo feminino e por média de idade superior a 40 anos com um desvio maior de 18 anos, exaltando a heterogeneidade dessas características. Embora esses achados se assemelhem à literatura no que diz respeito à idade, divergem quanto à distribuição por sexo, já que há relatos de maior incidência em homens.40,41 Essa variação pode se dar pelo pequeno número de biópsias presentes com tal diagnóstico na coorte, não sendo uma representação completa de toda a variabilidade epidemiológica dessa patologia tão disseminada e influenciada.
Os dados obtidos neste estudo apontam para um cenário em que a biópsia renal de rim nativo tem sido predominantemente realizada em pacientes jovens, com apresentações clínicas agudas ou subagudas, frequentemente marcadas por proteinúria significativa, hematúria e elevação da creatinina sérica. Observou-se baixa representatividade de pacientes idosos e com quadros crônicos, como nefropatia hipertensiva ou diabética avançada, o que levanta a hipótese de subutilização da biópsia renal em populações com doença renal crônica (DRC) de evolução lenta ou não nefrótica.
Essa tendência pode refletir uma prática clínica ainda centrada na indicação da biópsia apenas diante de quadros sindrômicos exuberantes, como a síndrome nefrótica, nefrítica ou insuficiência renal aguda de origem incerta. Tal abordagem, embora compreensível diante de recursos limitados ou de riscos associados ao procedimento, pode restringir o diagnóstico precoce de glomerulopatias insidiosas, com impacto negativo sobre o manejo clínico e o prognóstico a longo prazo dos pacientes 42,43.
A biópsia renal permanece como o padrão-ouro para o diagnóstico etiológico das doenças glomerulares, especialmente na diferenciação entre glomerulopatias primárias e secundárias, além de fornecer dados prognósticos e orientar decisões terapêuticas. Estudos demonstram que a informação histopatológica obtida modifica a conduta médica em mais de 40% dos casos, influenciando desde o início de imunossupressores até o ajuste de tratamentos conservadores 44,45. Nesse sentido, a ampliação criteriosa da indicação da biópsia renal, inclusive em pacientes com manifestações discretas, pode representar uma estratégia relevante para o diagnóstico precoce e para o planejamento terapêutico individualizado, sobretudo em centros terciários com estrutura adequada para o procedimento.
No entanto, o presente estudo apresenta algumas limitações relevantes. Em primeiro lugar, a análise baseou-se exclusivamente em laudos histopatológicos e formulários clínicos enviados ao laboratório, o que resultou em ausência ou incompletude de dados clínico-laboratoriais em parte dos casos, restringindo a acurácia das correlações clínico-patológicas. Em segundo lugar, não foi realizado o exame de microscopia eletrônica, o que pode ter comprometido o diagnóstico de algumas entidades cuja confirmação depende dessa técnica, como a doença de lesão mínima, doenças com depósitos organizados ou alterações da membrana basal. Ademais, não foi possível o seguimento longitudinal dos pacientes incluídos, impossibilitando inferências prognósticas ou avaliação da resposta terapêutica conforme o diagnóstico histológico.
5. CONCLUSÃO
Os achados do estudo reforçam a diversidade etiológica e morfológica das glomerulopatias, destacando a importância da biópsia renal como ferramenta diagnóstica essencial no manejo clínico dos pacientes nefropatas. A prevalência de quadros de disfunção aguda mostra ainda a necessidade de se ampliar a investigação histopatológica para doenças glomerulares com comprometimento crônico.
REFERÊNCIAS
1. LEVEY, A. S. Defining AKD: The Spectrum of AKI, AKD, and CKD. Nephron, v. 146, n. 3, p. 1–4, 24 jun. 2021.
2. DRAWZ, P.; RAHMAN, M. Chronic kidney disease. Annals of Internal Medicine, v. 162, n. 11, p. ITC1-16, 2015.
3. SHLIPAK, M. G. et al. The case for early identification and intervention of chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) controversies conference. Kidney International, v. 99, n. 1, out. 2020.
4. WEBSTER, A. C. et al. Chronic kidney disease. The Lancet, v. 389, n. 10075, p. 1238–1252, 25 mar. 2017.
5. LÓPEZ-HEYDECK, S. M. Factores de riesgo y de estilo de vida asociados a enfermedad renal crónica. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, v. 58, n. 3, 5 ago. 2021.
6. AMMIRATI, A. L. Chronic kidney disease. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 66, supl. 1, p. s03–s09, 2020.
7. CHARLES, C.; FERRIS, A. H. Chronic kidney disease. Primary Care: Clinics in Office Practice, v. 47, n. 4, set. 2020.
8. KIRSZTAJN, G. M. et al. Leitura rápida do KDIGO 2012: diretrizes para avaliação e manuseio da doença renal crônica na prática clínica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 36, n. 1, p. 63–73, jan. 2014.
9. MENNUNI, S. et al. Hypertension and kidneys: unraveling complex molecular mechanisms underlying hypertensive renal damage. Journal of Human Hypertension, v. 28, n. 2, p. 74–79, 27 jun. 2013.
10.KHANNA, R. Clinical presentation & management of glomerular diseases: hematuria, nephritic & nephrotic syndrome. Missouri Medicine, v. 108, n. 1, p. 33–36, fev. 2011.
11.LEFAUCHEUR, C.; NOCHY, D.; BARIETY, J. Biopsie rénale: techniques de prélèvement, contre-indications, complications. Néphrologie & Thérapeutique, v. 5, n. 4, p. 331–339, jul. 2009.
12.LUCIANO, R. L.; MOECKEL, G. W. Update on the native kidney biopsy: Core curriculum 2019. American Journal of Kidney Diseases, v. 73, n. 3, p. 404–415, mar. 2019.
13.WALKER, P. D. The renal biopsy. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, v. 133, n. 2, p. 181–188, 1 fev. 2009.
14.WHITTIER, W. L.; KORBET, S. M. Renal biopsy: update. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, v. 13, n. 6, p. 661–665, nov. 2004.
15.WALKER, P. D.; CAVALLO, T.; BONSIB, S. M. Practice guidelines for the renal biopsy. Modern Pathology, v. 17, n. 12, p. 1555–1563, 1 dez. 2004.
16.THOMÉ, G. G. et al. The spectrum of biopsy-proven glomerular diseases in a tertiary hospital in Southern Brazil. BMC Nephrology, v. 22, n. 1, dez. 2021.
17.YANG, Y. et al. The spectrum of biopsy-proven glomerular disease in China. Chinese Medical Journal, v. 131, n. 6, p. 731–735, mar. 2018.
18.CHANG, J. H. et al. Changing prevalence of glomerular diseases in Korean adults: a review of 20 years of experience. Nephrology Dialysis Transplantation, v. 24, n. 8, p. 2406–2410, 4 mar. 2009.
19.POLITO, M. G.; DE MOURA, L. A. R.; KIRSZTAJN, G. M. An overview on frequency of renal biopsy diagnosis in Brazil: clinical and pathological patterns based on 9617 native kidney biopsies. Nephrology Dialysis Transplantation, v. 25, n. 2, p. 490–496, 24 jul. 2009.
20.MALAFRONTE, P. et al. Paulista registry of glomerulonephritis: 5-year data report. Nephrology Dialysis Transplantation, v. 21, n. 11, p. 3098–3105, 12 set. 2006.
21.QUEIROZ, M. M. M. et al. Estudo das doenças glomerulares em pacientes internados no Hospital Geral César Cals – Fortaleza, Ceará, Brasil. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 31, n. 1, p. 6–9, 24 ago. 2009.
22.KARNIB, H. H. et al. A 5-year survey of biopsy proven kidney diseases in Lebanon: significant variation in prevalence of primary glomerular diseases by age, population structure and consanguinity. Nephrology, Dialysis, Transplantation, v. 25, n. 12, p. 3962–3969, 4 jun. 2010.
23.NEVES, P. D. M. DE M. et al. Censo brasileiro de diálise: análise de dados da década 2009-2018. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 42, n. 2, p. 191–200, 20 maio 2020.
24.POLITO, M. G.; DE MOURA, L. A. R.; KIRSZTAJN, G. M. An overview on frequency of renal biopsy diagnosis in Brazil: clinical and pathological patterns based on 9617 native kidney biopsies. Nephrology Dialysis Transplantation, v. 25, n. 2, p. 490–496, 24 jul. 2009.
25.KORBET, S. M. Percutaneous renal biopsy. Seminars in Nephrology, v. 22, n. 3, p. 254–267, maio 2002.
26.WISEMAN, D. A. et al. Percutaneous renal biopsy utilizing real time, ultrasonic guidance and a semiautomated biopsy device. Kidney International, v. 38, n. 2, p. 347–349, ago. 1990.
27.SLAOUI, M.; BAUCHET, A.-L.; FIETTE, L. Tissue sampling and processing for histopathology evaluation. Methods in Molecular Biology, v. 1641, p. 101–114, 2017.
28.FERRAZ, F. H. R. P. et al. Perfil das doenças glomerulares em um hospital público do Distrito Federal. Brazilian Journal of Nephrology, v. 32, n. 3, p. 249– 256, jul. 2010.
29.CRENSIGLOVA, C. et al. Frequência e avaliação clínico-histológica das doenças glomerulares em um hospital terciário da região Sul do Brasil. Brazilian Journal of Nephrology, v. 38, n. 1, p. 42–48, jan. 2016.
30.NORONHA, I. L. et al. Implementation and first report of the Brazilian Kidney Biopsy Registry. PLoS One, v. 20, ed. 2, fev. 2025.
31.LIMA, H. do N. et al. Distribution of kidney diseases in Joinville, Santa Catarina: analysis of a kidney biopsy data bank between 2008 and 2019. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 44, n. 3, p. 358–367, 2022. DOI: 10.1590/2175-8239-JBN-2021- 0165.
32.THOMÉ, G. G. et al. The spectrum of biopsy-proven glomerular diseases in a tertiary hospital in Southern Brazil. BMC Nephrology, v. 22, n. 1, p. 414, 13 dez. 2021. DOI: 10.1186/s12882-021-02603-8.
33.POLITO, M. G. et al. An overview on frequency of renal biopsy diagnosis in Brazil: clinical and pathological patterns based on 9,617 native kidney biopsies. Nephrology, Dialysis, Transplantation, v. 25, n. 2, p. 490–496, 2010. DOI: 10.1093/ndt/gfp355.
34.SWEET, G. M. M. Glomerulopatias prevalentes na Bahia: um estudo baseado em biópsias. 2011. 60 f. Dissertação (Mestrado em Patologia Humana) – Universidade Federal da Bahia; Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, Salvador, 2011.
35.MALAFRONTE, P. et al. Paulista Registry of glomerulonephritis: 5-year data report. Nephrology, Dialysis, Transplantation, v. 21, n. 11, p. 3098–3105, 2006. DOI: 10.1093/ndt/gfl237.
36.BAJEMA, I. M. et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney International, v. 93, n. 4, p. 789–796, abr. 2018. DOI: 10.1016/j.kint.2017.11.023.
37.SIEGEL, C. H.; SAMMARITANO, L. R. Systemic Lupus Erythematosus: A Review. JAMA, v. 331, n. 17, p. 1480–1491, 7 maio 2024. DOI: 10.1001/jama.2024.2315.
38.GHADDAR, M.; CANNEY, M.; BARBOUR, S. J. IgA Nephropathy: Epidemiology and Disease Risk Across the World. Seminars in Nephrology, v. 44, n. 5, p. 151564, set. 2024. DOI: 10.1016/j.semnephrol.2025.151564.
39.ZAIDI, O. et al. Review on epidemiology, disease burden, and treatment patterns of IgA nephropathy in select APAC countries. BMC Nephrology, v. 25, n. 1, p. 136, 16 abr. 2024. DOI: 10.1186/s12882-024-03555-5.
40.ZEE, J. et al. Kidney biopsy features most predictive of clinical outcomes in the spectrum of minimal change disease and focal segmental glomerulosclerosis. Journal of the American Society of Nephrology, v. 33, n. 7, p. 1411–1426, jul. 2022. DOI: 10.1681/ASN.2021101396.
41.ROSENBERG, A. Z.; KOPP, J. B. Focal Segmental Glomerulosclerosis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, v. 12, n. 3, p. 502–517, 7 mar. 2017. DOI: 10.2215/CJN.05960616.
42.WALKER, P. D. The renal biopsy. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, Chicago, v. 133, n. 2, p. 181–188, fev. 2009.
43.LUCIANO, R. L.; MOECKEL, G. W. Update on the native kidney biopsy: core curriculum 2019. American Journal of Kidney Diseases, Philadelphia, v. 73, n. 3, p. 404–415, mar. 2019.
44.WHITTIER, W. L.; KORBET, S. M. Renal biopsy: update. Current Opinion in Nephrology and Hypertension, London, v. 13, n. 6, p. 661–665, nov. 2004.
45.WALKER, P. D.; CAVALLO, T.; BONSIB, S. M. Practice guidelines for the renal biopsy. Modern Pathology, New York, v. 17, n. 12, p. 1555–1563, dez. 2004.