REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/fa10202511191618
Annecely Vieira Lima1
Ana Carolina de Souza Santos2
Flavio Martins da Silva3
Amanda Cristina Garcia Martins4
Leopoldo Luiz Rocha Fujii5
RESUMO
O Adenoma Pleomórfico é o tumor benigno mais comum em glândulas, podendo, mesmo que raramente, acometer outras glândulas maiores e menores que não a parótida, sendo confirmada em cerca de 70% dos casos. Este estudo relata o caso de um paciente do sexo masculino, com 35 anos, residente do estado de Rondônia, submetido ao procedimento cirúrgico de parotidectomia parcial de glândula, paciente não relatou nenhuma das complicações mais comuns que podem se apresentar neste tipo de cirurgia. O caso busca discutir os contextos pós-operatórios de curto e longo prazo, aproximadamente 10 anos, assim como, as estratégias cirúrgicas utilizadas para reduzir ao máximo os riscos de complicações como a xerostomia e sequelas como a hipossalivação e parestesia ao paciente, além de buscar garantir reduzir ao máximo a possibilidade de recidiva, que é um problema grande quando se trata de Adenoma Pleomórfico, já que a possibilidade de recidiva sempre se demonstra elevada na maior parte dos estudos feitos sobre este tumor.
Palavras chaves: Adenoma Pleomórfico, manejo cirúrgico, pós-operatório, parotidectomia e glândulas salivares.
ABSTRACT
Pleomorphic Adenoma is the most common benign tumor in glands, and may, even if rarely, affect larger and smaller glands other than the parotid, being confirmed in about 70% of cases. This study reports the case of a male patient, with 35 years, resident of the state of Rondônia, undergoing the surgical procedure of partial gland parotidectomy, patient did not report any of the most common complications that may occur in this type of surgery. The case seeks to discuss the postoperative contexts of approximately 10 years, as well as the surgical strategies used to minimize the risks of complications such as xerostomia and sequelae such as hyposalivation and paresthesia to the patient, in addition to seeking to ensure that the possibility of recurrence is reduced as much as possible, which is a major problem when it comes to Pleomorphic Adenoma, since the possibility of recurrence is always high in most studies on this tumor.
Keywords: Pleomorphic Adenoma, surgical management, postoperative, parotidectomy and salivary glands.
1 INTRODUÇÃO
O adenoma pleomórfico (AP) é a neoplasia benigna mais frequente das glândulas salivares, sendo responsável pela maioria dos casos que acometem a parótida. Apesar de sua natureza benigna, apresenta elevada heterogeneidade clínica e histopatológica, o que torna seu diagnóstico e manejo um desafio para a prática clínica. O tratamento mais indicado consiste na remoção cirúrgica completa, com margens de segurança, considerando-se a possibilidade de recidiva e o risco de transformação maligna em carcinoma ex-adenoma pleomórfico.
Quando o tumor compromete uma parte significativa da glândula ou apresenta características sugestivas de malignidade, a parotidectomia total torna-se o tratamento recomendado. No entanto, essa cirurgia está associada a complicações importantes, como xerostomia, síndrome de Frey e alterações estéticas faciais, que podem comprometer de forma significativa a qualidade de vida do paciente. Nesse sentido, o problema central deste estudo é: quais impactos a remoção total da parótida, em decorrência do adenoma pleomórfico, gera no cotidiano do paciente submetido a essa cirurgia?
O objetivo principal deste estudo é reconhecer os fatores pós-operatórios da parotidectomia total descritos na literatura, relacionando-os ao caso clínico apresentado. Os objetivos específicos incluem: descrever a forma como o paciente enfrenta a reabilitação após a cirurgia; identificar as complicações decorrentes da remoção completa da glândula parótida; sugerir intervenções para os efeitos intraorais; e examinar as particularidades histopatológicas da neoplasia.
A relevância desta pesquisa reside na necessidade de explorar, de maneira mais detalhada, o cenário pós-operatório desses indivíduos. Embora as complicações associadas à parotidectomia total estejam documentadas na literatura, observa-se carência de investigações que abordem suas implicações a longo prazo em estudos de caso. Dessa forma, este artigo busca contribuir para a elucidação das consequências clínicas e funcionais da intervenção cirúrgica.
2 MATERIAL E MÉTODOS
A pesquisa foi realizada qualitativamente e foi baseada em um relato de caso, focando na abordagem e no contexto pós-cirúrgico de um paciente do sexo masculino diagnosticado com adenoma pleomórfico. Inicialmente, foi realizada uma revisão de literatura utilizando as palavras-chave Adenoma Pleomórfico, manejo cirúrgico, pós-operatório, parotidectomia e glândulas salivares em bases de dados como PubMed, SciELO e Google Acadêmico. Os critérios de inclusão abrangeram artigos dos últimos dez anos que apresentaram informações relevantes sobre o manejo cirúrgico e o acompanhamento pós-operatório, sendo descartados aqueles que não contribuam diretamente para o tema do estudo. Essa revisão embasou a análise crítica do caso clínico selecionado.
O relato de caso descreve detalhadamente o diagnóstico, tratamento cirúrgico e acompanhamento pós-operatório do paciente, com atenção especial às complicações, tempo de recuperação e prognóstico. A partir do caso, foi realizada uma discussão comparativa com a literatura revisada, buscando identificar práticas recomendadas e desafios observados no manejo clínico do adenoma pleomórfico. A pesquisa pretende, assim, fornecer uma visão aprofundada e contextualizada das implicações pós-cirúrgicas, contribuindo para a literatura médica e para a prática clínica na área.
3 RELATO DE CASO
O paciente W.M.D.S, do sexo masculino aos 35 anos foi encaminhado ao consultório da equipe bucomaxilofacial em 01 de Junho de 2015, com aumento significativo de volume na face (figura 2), na região esquerda da face, na região da glândula parótida, lesão fixa, séssil, sem sintomatologia dolorosa. O mesmo também relatou uma diminuição do quadro salivar bucal, paciente apresentou ainda normalidade nas condições motoras (figura 1).
Figura 1. Paciente demonstrando preservação de estruturas nervosas anteriormente ao procedimento cirúrgico.
Figura 2. Aumento volumétrico em região de ramo da mandíbula.
Foi solicitado exames de imagem e ultrassonografia, onde evidenciou-se através do exame de ultrassonografia, extensa massa de lesão envolvendo glândula parótida esquerda. Ainda no exame foi possível identificar ecogenicidade, compatível com massa cística ou tumoral. Levando-se em conta as características da lesão apresentada pelo paciente, sua localização e características clínicas, teve-se como hipótese de diagnóstico Adenoma Pleomórfico. O paciente foi orientado sobre a existência da lesão e necessidade de abordagem cirúrgica para remoção da mesma e envio para análise anatomopatológica.
No dia 11 de junho, realizou-se a abordagem cirúrgica do mesmo, as incisões realizadas foram as pré auricular (figura 3) e retroauricular (figura 4) que se estenderam para um acesso de Blair (figura 3 e 4) a nível dérmico e subcutâneo, seguido pela realização de um ponto de tração auricular no lóbulo para melhor visualização no momento cirúrgico, após o devido descolamento dos tecidos a lesão foi identificada (figura 5) e iniciou-se a apreensão da lesão (figura 6) e o procedimento de parotidectomia parcial (figura 7), com remoção total da lesão que media aproximadamente 15cm de comprimento por 8cm de largura, e aproximadamente 7 de espessura (figura 8) e envolvia o lobo superior da glândula parótida.
Figura 3. Incisão pré auricular com extensão de acesso de Blair.
Figura 4. Incisão retroauricular com extensão de acesso de Blair.
Figura 5. Tecidos devidamente divulsionados.
Figura 6. Apreensão da lesão.
Figura 7. Remoção total da lesão por meio do procedimento de parotidectomia parcial, preservando tecido sadio da glândula parótida.
Figura 8. Lesão em comparação com pinça hemostática.
A peça foi encaminhada para exame anatomopatológico imerso em formol 10% para devida preservação do material, onde se confirmou o diagnóstico de Adenoma Pleomófico. Foi realizada limpeza da área cirúrgica, com soro fisiológico 0,9% e gaze estéril, síntese do plano muscular simples com fio de sutura vicryl 3.0 e derme utilizando nylon 5.0. (figura 9 e 10)
Figura 9 e 10. Demonstração da sutura realizada em derme utilizando fio de Nylon 5.0.
Figura 11. Demonstração pós operatória de preservação bem sucedida de nervos faciais motores.
O procedimento cirúrgico ocorreu sem intercorrências, preservando os ramos do nervo facial e suas atividades motoras (figura 11). Cerca de 10 anos após o procedimento realizado, o paciente relata ter sentido melhoras significativas na produção salivar quando comparado com o pré operatório e atividades motoras normais, sem alterações com o passar dos anos.
4 DISCUSSÃO
4.1 Adenoma Pleomórfico
O adenoma pleomórfico é a neoplasia benigna mais prevalente em glândulas salivares, caracterizando cerca de 60% a 80% dos casos que acometem a parótida. Este tipo de tumor define-se por sua heterogeneidade, tanto no histopatológico como no clínico, o que muitas vezes exige uma intervenção cirúrgica para sua remoção (Santos, 2019). O Adenoma Pleomórfico é um tumor que possui a possibilidade de malignização (Travassos, 2021).
A etiologia do AP ainda é alvo de debates na literatura científica, embora estudos indiquem que sua origem esteja possivelmente ligada à proliferação de elementos ductais e células mioepiteliais das glândulas salivares (Biguelini et al., 2015). O AP é um tumor de crescimento lento e progressivo, o que pode atrasar a percepção dos sintomas pelo paciente, tornando o diagnóstico muitas vezes tardio (Neville, 2016). Esse desenvolvimento gradual reflete a complexidade de sua formação celular e a diversidade de componentes envolvidos no seu crescimento.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) caracteriza o adenoma pleomórfico como um tumor localizado com apresentação mista e de origem epitelial que são mais comuns de se apresentarem superficialmente, porém podem invadir tecidos (Almeslet, 2020).
As características histopatológicas do adenoma pleomórfico revelam uma grande variação em sua composição celular e estrutural. A presença de células mioepiteliais, estruturas ductiformes e um estroma formado por tecido condróide, mixóide, hialinizado, adiposo e até ósseo são observadas em diferentes áreas do tumor. Essas variações justificam o nome pleomórfico, que deriva do grego e significa “muitas formas” (Sousa, 2013). Além disso, a cápsula conjuntiva fibrosa que envolve o tumor também apresenta variações em densidade e integridade, contribuindo para a heterogeneidade dessa neoplasia.
4.1.1 Glândula Parótida
A glândula parótida é a maior das três glândulas salivares maiores (GSM), localiza-se na região pré-auricular e pode dividir-se anatomicamente em lobo superficial e profundo pelo nervo facial. Encontra-se em relação com diversas estruturas nobres, para além do nervo facial (NF), nomeadamente, a carótida externa, a veia retromandibular, o nervo grande auricular e ramos auriculotemporais do nervo trigêmeo. Além de tudo isso, vale salientar que as GSM são responsáveis por produzirem cerca de 90% de toda a saliva (Preciso, 2024).
Esta localização e sua íntima relação com muitas estruturas faciais importantes é o que dificulta o processo de parotidectomia, o que pode ser a causa de diversas das complicações pós cirúrgicas, mesmo que o profissional tenha total conhecimento anatômico e não afete quaisquer estruturas, estas complicações podem ser originadas pela própria remoção da glândula, que por fazer parte das GSM pode afetar a produção de saliva.
4.2 Manejo Cirúrgico
O tratamento mais indicado para casos de AP em glândula parótida é a parotidectomia, que consiste na remoção da parte afetada da glândula, ou, em casos de tumores mais extensos, é realizada radioterapia para redução seguido de ressecção cirúrgica, como é um tumor malignizável é necessário realizar uma biópsia incisional previamente a remoção da GP, para garantir que o estágio atual do tumor não é maligno (Travassos, 2021).
A parotidectomia parcial ou superficial é o procedimento mais indicado e utilizado visto que cerca de 90% dos tumores estão situados na região do lobo superficial e este método permite a remoção tumoral sem que se comprometa o nervo facial (Moonis, 2007). Somente deve ser realizado este procedimento caso a lesão esteja acometendo uma porcentagem que permita a remoção com uma margem de segurança ideal, buscando sempre evitar que ocorra uma recidiva, que pode acontecer caso persistam restos de cápsula ou da própria lesão após o procedimento (Neville, 2009).
A escolha do tratamento foi realizada a partir da união dos exames clínicos e laboratoriais, onde observou-se o período de evolução, o grau de invasão, assim como as características histopatológicas da doença, localização e demais aspectos relevantes para que o tratamento tenha sido realizado sem danos ao paciente.
4.2.1 Complicações Cirúrgicas
As complicações pós-cirúrgicas estão associadas a diversos fatores, como a extensão do procedimento, a localização anatômica do tumor e suas características histopatológicas. Entre as complexidades mais frequentes, encontram-se lesões ulcerativas e infecções, geralmente relacionadas ao processo de cicatrização, podendo influenciar diretamente no tempo de recuperação e na qualidade do reparo tecidual. Por outro lado, desordens como hematomas e sangramentos são consideradas menos comuns, estando comumente associadas a uma hemostasia inadequada durante o transoperatório. A atenção rigorosa à técnica cirúrgica e ao manejo dos vasos sanguíneos é fundamental para a minimização destes riscos, além de favorecer uma plena e segura recuperação ao paciente (Bohatch Júnior, 2018).
4.3 Pós Operatório
A literatura destaca a necessidade de um acompanhamento rigoroso no pósoperatório, dado que a remoção total da parótida pode resultar em disfunções consideráveis, tais como o desenvolvimento da síndrome de Frey, xerostomia, alterações estéticas faciais e a possibilidade de recorrência tumoral (Silva, 2021). Além disso, o entendimento aprofundado dos aspectos histopatológicos do adenoma pleomórfico é crucial para compreender as oscilações na resposta ao tratamento e no prognóstico dos pacientes (Costa, 2018).
O contexto pós-cirúrgico de pacientes submetidos à excisão de um AP é importante, pois envolve monitoramento rigoroso para garantir a ausência de recidiva e a gestão de possíveis complicações, como lesões nervosas ou cicatrizes com ausência estética. Um efeito colateral da ressecção parcial ou total de glândula salivar é a xerostomia, visto que a glândula parótida (GP) é responsável pela produção de cerca de 50% do volume total de saliva, esta condição não deve ser subestimada visto que influencia em diversos aspetos da vida do paciente (Preciso, 2024). Tais como o controle da cárie dentária, formação adequada do bolo alimentar e má lubrificação da mucosa oral, caso o paciente utilizasse prótese também interferiria na sua retenção e controle de bactérias e fungos.
A taxa de recidiva de AP é elevada, o que faz com que o paciente tenha a necessidade de realizar exames de imagem de controle após a realização do procedimento para que se confirme o sucesso.
5 RESULTADOS
No caso relatado, o paciente que realizou o procedimento 10 anos antes do momento de escrita deste artigo, paciente apresentou salivares melhores no póscirúrgico. Além disto, após a remoção tumoral, paciente apresentou remissão total nos sintomas, relatou cicatrização normal no pós cirúrgico onde a assimetria facial e todas as movimentações faciais se apresentaram normalizadas. Comprovado a remoção da lesão benigna identificada através de exames histopatológicos, paciente não apresentou recorrência.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A presente pesquisa possibilitou a identificação e reflexão acerca dos aspectos pós-cirúrgicos relacionados à parotidectomia total no tratamento do adenoma pleomórfico, evidenciando como tais procedimentos impactam a vida do paciente a curto e longo prazo. O relato de caso apresentado permitiu a compreensão, de maneira prática, das principais complicações associadas ao procedimento, como alterações funcionais do sistema estomatognático, limitações estéticas e a necessidade de estratégias de reabilitação contínua.
Ao retratar a experiência do paciente, foi possível analisar como ele enfrenta sua reabilitação após a cirurgia, destacando a relevância do acompanhamento clínico e do suporte multidisciplinar para minimização dos efeitos adversos decorrentes da remoção total da glândula parótida. Portanto, verificou-se que complicações como xerostomia e desconfortos funcionais exigem intervenções específicas, direcionadas para a melhora da qualidade de vida.
O estudo viabilizou, ainda, correlacionar os achados clínicos com os aspectos histopatológicos da neoplasia, enfatizando a importância da avaliação criteriosa dessas características, que podem influenciar tanto na conduta terapêutica quanto no prognóstico. Ademais, reforçou-se a exigência de propor alternativas terapêuticas para as sequelas intra-orais observadas, de modo a reduzir os impactos negativos da cirurgia.
Diante do exposto, pode-se apontar que as hipóteses iniciais foram atestadas, uma vez que as complicações em decorrência da parotidectomia total mostraram-se significativas e impactantes para a qualidade de vida do paciente. Ressalta-se, assim, o valor do diagnóstico precoce, da escolha adequada do manejo cirúrgico e, sobretudo, do acompanhamento pós-operatório, que deve incluir estratégias preventivas e reabilitadoras voltadas para a promoção do bem-estar e da funcionalidade.
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