ELIGIBILITY VS. EFFECTIVENESS OF PREDICTIVE TESTS, WITH OBSERVATION OF THE CUFF LEAK TEST IN GUIDING THE DISCONTINUATION OF INVASIVE MECHANICAL VENTILATION.
REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202511161603
Júlia Carvalho do Nascimento1
Alex Oliveira2
Vitória Caroline Camargo Rosena3
Anna Carolina Fialho Silva4
RESUMO
Os testes preditivos são ferramentas imprescindíveis para prever sucesso no desmame de pacientes que se encontram em uso de ventilação mecânica invasiva (VMI). É de suma importância que pacientes que estão em VMI sejam descontinuados do suporte ventilatório assim que o fator causador seja solucionado. O Cuff Leak Test é uma ferramenta muito utilizada na prática clínica e avalia a possibilidade dos pacientes entubados desenvolverem estridor laríngeo pós extubação, porém, apresenta diversas limitações. Essas limitações precisam ser analisadas e solucionadas, para que os pacientes em uso de suporte ventilatório invasivo sejam avaliados corretamente e tenham uma extubação bem sucedida, não sendo necessário reintubação. O objetivo deste trabalho foi fazer uma análise de testes preditivos, em especial sobre o Cuff Leak Test, buscando encontrar quais são suas limitações e possíveis alterações em sua aplicação para alcançar um teste mais eficaz e fidedigno, possibilitando ao paciente uma avaliação mais precisa, reduzindo os riscos advindos de um tempo prolongado de entubação e da reintubação .
Palavras-chave: teste de vazamento do manguito; estridor laríngeo; falha na extubação; desmame; edema laríngeo.
ABSTRACT
Predictive tests are essential tools for assessing the likelihood of success in weaning patients from invasive mechanical ventilation (IMV). It is crucial that patients on IMV are weaned from ventilatory support as soon as the underlying condition is resolved. The Cuff Leak Test (CLT) is widely used in clinical practice to assess the risk of post extubation laryngeal stridor in intubated patients. However, it has several limitations that need to be addressed to ensure accurate patient evaluation and successful extubation, avoiding the need for reintubation. This study aims to analyze predictive tests, with a focus on the Cuff Leak Test, to identify its limitations and explore potential modifications in its application. The goal is to improve the effectiveness and reliability of the test, allowing for more precise patient assessments and reducing the risks associated with prolonged intubation and reintubation.
Palavras-chave: cuff leak test; laryngeal stridor; extubation failure; weaning; laryngeal edema.
INTRODUÇÃO
A Ventilação Mecânica Invasiva (VMI), é um recurso fundamental no suporte ao paciente crítico, porém, seu uso está associado ao risco de complicações e custos graves, muitas vezes ligados à duração do uso do suporte ventilatório 1.
O número de pacientes que necessitam de Ventilação Mecânica Prolongada (VMP), está aumentando a cada dia, no mundo todo, trazendo uma sobrecarga ao sistema de saúde, no uso de recursos, ocupação de leitos, aumento nos custos e além disso, traz ao paciente comorbidades associadas como Pneumonia Associada à ventilação Mecânica (PAV) 2, atrofia muscular dos membros, comprometimento do estado funcional, disfunção do diafragma, aumento na taxa de mortalidade daquele paciente 3, tudo isso decorrente da VMP.
Aproximadamente 5-13% dos pacientes com insuficiência respiratória aguda necessitam de VMP e existe uma tendência de aumento dessa porcentagem. Nos Estados Unidos, o número de pacientes que necessitam de VMP foi estimado em aproximadamente 625.000 em 2020. No Canadá, aproximadamente 11% dos leitos com capacidade para ventiladores em unidades de terapia intensiva (UTI) são para pacientes que necessitam de VMP e, em Taiwan, a taxa de incidência aumentou de 50.481 pacientes recebendo VMP entre 1197 e 2007 para 94.324 pacientes entre 2015 e 2019 no total 3.
Levando em consideração os riscos e incidência do uso prolongado da VMI, é de suma importância a identificação da prontidão dos pacientes para descontinuação do uso do suporte ventilatório. O desmame deve ser considerado assim que o fator causador da insuficiência respiratória começa a melhorar. Entretanto, para que o desmame seja bem sucedido, não causando reintubação, é preciso que seja realizada uma avaliação precisa e assertiva do estado atual do paciente, para isso, temos disponíveis na literatura testes preditivos que ajudam a prever e identificar possíveis riscos e a alcançar o sucesso no desmame do paciente. Dentre os testes disponíveis podemos citar o Teste de Respiração Espontânea (TRE), Índice de Respiração Rápida e Superficial (IRRS), Ventilação de Suporte de Pressão (PSV), Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e Cuff Leak Test (CLT) 4.
O TRE é uma ferramenta simples e eficaz para identificar possível sucesso no desmame. É executado permitindo-se que o paciente ventile espontaneamente por meio do tubo endotraqueal, conectado a uma peça em forma de “T”, com uma fonte enriquecida de oxigênio, ou recebendo pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5cm H2O [5]. Pacientes que obtiverem sucesso no TRE devem ser avaliados quanto a indicação de retirada da via aérea artificial 5.
Entre os índices de previsões de sucesso de desmame, o IRRS, está incluso, também referido na literatura como a razão da frequência respiratória (FR) sobre o volume corrente (f/Vt). Descrito inicialmente por Yang e Tobin em 1991, esse índice avalia a mecânica da respiração. Ele foi idealizado para ser mensurado em respiração espontânea durante um período de 60seg, com um ventilômetro conectado à via aérea artificial antes do TRE. Valores inferiores a 105 ciclos/L preveem sucesso no processo de desmame 6.
A PImáx é o método mais utilizado para medir a força inspiratória em pacientes com suspeita de fraqueza ventilatória. Baseia-se na medida da pressão nas vias aéreas superiores durante uma inspiração máxima voluntária. A pressão medida é uma composição da pressão gerada pelos músculos inspiratórios com a pressão de recolhimento elástico do pulmão e caixa torácica 7.
Todos os testes citados acima são utilizados para avaliar o paciente para extubação, buscando atingir um desfecho de sucesso, porém, para completo êxito no desmame do paciente, precisamos de ferramentas mais específicas e precisas possíveis, então rastreamos dentre os testes, qual poderia trazer mais benefício ao paciente, diminuindo os riscos de complicações, com isso, identificamos além destes testes preditivos, o uso do CLT, que é indicado quando necessário.
O CLT, é um dos principais testes utilizado em pacientes que atendem aos critérios de desmame da VM, recomendado pelas Diretrizes de Prática Clínica, publicada pelo American College of Chest Physicans, em 2017. Esse teste é utilizado para rastrear pacientes com alto risco de desenvolver estridor pós extubação8.
O edema laríngeo e a obstrução das vias aéreas após extubação é uma das principais causas de falha na extubação. Os fatores de risco para edema laríngeo pós extubação incluem sexo feminino, tamanho grande do tubo, entubação prolongada 9 e entubação traumática. Pacientes que apresentem condições de risco para edema laríngeo, recebem indicação de aplicação do CLT.
O CLT pode ser aplicado de forma quantitativa ou qualitativa. O teste quantitativo mede o volume de vazamento de ar com o manguito esvaziado e julga obstrução das vias aéreas com base em seu volume ou proporção absoluta em comparação com o volume maré expiratório contra um certo limite 10. A ausência de ar expirado indica obstrução de via aérea, tornando necessário o uso de medidas que revertam o estado do paciente, e para isso, é indicado fazer uso de corticosteroides sistêmicos antes da extubação para prevenir complicações pós-extubação 8.
Apesar do CLT ter o objetivo de identificar a presença de edema laríngeo, ainda não é um teste absolutamente confiável para pacientes de alto risco 8.
O objetivo deste trabalho foi observar as fragilidades do CLT quando mal eleito para teste preditivo, buscando maior precisão e assertividade com consequente maior eficácia da extubação, alcançando assim maiores chances de sucesso no desmame da ventilação mecânica, sobretudo naqueles indivíduos que apresentam maior chance de falha, diminuindo a taxa de mortalidade advinda das suas complicações e consequente redução dos custos causados pelo uso prolongado do suporte ventilatório.
MÉTODOS
Esta revisão sistemática foi desenvolvida por meio da análise de artigos científicos, utilizando para extração as plataformas Pubmed, Scielo e Pedro. Foram selecionadas revisões sistemáticas com e sem meta-análise, ensaios clínicos randomizados e diretrizes clínicas para a construção deste trabalho, no período de 10 anos. Os termos utilizados para identificação dos artigos para a pesquisa foram: “cuff leak test”, “laryngeal stridor”, “extubation failure”, “weaning”, “laryngeal edema”. Foram selecionados estudos que pontuassem as características positivas e negativas do teste CLT, e estudos que avaliassem o desempenho de outros testes preditivos de desmame da ventilação mecânica invasiva. Excluímos aqueles com tempo de publicação maior que 10 anos e que não apresentassem relevância para o tema.
RESULTADOS
TABELA 1
A tabela 1 contém informações de três artigos científicos que avaliaram o desempenho de três tipos de intervenções utilizadas na prática clínica para identificar a prontidão do paciente em ser realizado o desmame da ventilação mecânica.
| Autor | Tipo de estudo | N° de pacientes | O que foi avaliado | Intervenção | Resultados |
| Varón- Veja F., et al (2024)11 | Estudo analítico observacional | 367 | Capacidade de medição objetiva da tosse para prever o sucesso do teste de respiração espontânea e da extubação | Realizada a medição objetiva da tosse em pacientes internados em UTI, associada ao teste de respiração espontânea, com acompanhamento de 48h após extubação | Baixa capacidade preditiva para o sucesso do TRE e da extubação. |
| Lewis K., et al. (2021)12 | Ensaio clínico controlado randomizado piloto | 100 (56 intervenção 44 controle) | Desempenho do Cuff Leak Test em pacientes mecanicamente ventilados em Unidade de Terapia Intensiva. | Adultos em UTI aptos a extubação realizaram o CLT quantitativo e qualitativo. O resultado qualitativo foi comunicado apenas ao grupo intervenção; o quantitativo não foi comunicado à nenhum grupo. A extubação ocorreu independente dos resultados | Quatro pacientes em cada braço do estudo necessitaram de reintubação. Não houve diferença significativa entre os grupos. |
| Tokunaga K., et al. (2022)13 | Estudo observacional | 25 | Possibilidade de substituição do CLT pela pressão acima do manguito | A pressão acima do manguito foi medida, seguida da aplicação do CLT. Foi avaliada a relação entre a pressão acima do manguito e o volume de vazamento. Esse procedimento foi realizado 27 vezes | A assincronia entre paciente e ventilador ocorreu em 37% das medições do CLT, mas não durante a pressão acima do manguito, sugerindo ser uma alternativa mais simples ao CLT |
TABELA 2
A tabela 2 distribui o número de pacientes estudados por sexo.
Nas amostras dos estudos identificados, foram avaliados no total 492 pacientes. Sendo 292 do sexo masculino e 200 pacientes do sexo feminino.
GRÁFICO 1
O gráfico 1 apresenta a relação do gênero sexual do total de 492 pacientes dos três estudos analisados. Fonte: desenvolvido pelo próprio autor.
GRÁFICO 2
Os três estudos apresentam os motivos pelos quais os pacientes foram submetidos à ventilação mecânica invasiva. Agrupamos através da análise dos 492 pacientes abordados nos três estudos, quais as características mais frequentes que levaram os pacientes de cada estudo ao uso da VNI. Tais informações estão descritas no gráfico 2.
TABELA 3
A tabela 3 apresenta o número de pacientes que cursaram com sucesso na extubação e aqueles que tiveram insucesso.
GRÁFICO 3
O gráfico 3 apresenta quantos indivíduos obtiveram sucesso com a extubação e quantos indivíduos cursaram com insucesso. As informações descritas neste gráfico correspondem aos estudos de Varón-Veja F., et al. 11, e Lewis K., et al. 12
Varón-Veja F,,et al., estudou a capacidade de medição objetiva da tosse para prever o sucesso do TRE e da extubação. Lewis K., et al., avaliou o desempenho do CLT em pacientes mecanicamente ventilados em unidade de terapia intensiva.
DISCUSSÃO
A análise total das amostras dos três estudos abordados (11,12,13) resultou em um número total de 492 pacientes, dentre eles 200 do sexo feminino (40%) (gráfico1). Embora a avaliação do gênero das amostras não seja o objetivo principal deste trabalho, é importante destacar que o sexo feminino possui um maior risco de desenvolver estridor pós extubação 14 . Segundo Liliestein et al. 14 este fato pode ser explicado pela anatomia fisiológica do gênero feminino, possuindo na maioria das vezes um diâmetro menor da traqueia e laringe em relação aos homens. O CLT é uma ferramenta útil para pacientes que possuem risco de desenvolver edema laringeo pós extubação, porém, segundo Kuriyama 8 , este teste não é perfeitamente eficaz para identificar possíveis riscos em todos os tipos de pacientes, como em todos os gêneros, por exemplo.
Com relação a causa mais frequente que levou os pacientes ao uso da VMI (gráfico 2), podemos destacar a insuficiência respiratória (IR) hipoxêmica. Etiologias graves como a IR hipoxêmica, segundo Miwa, et al. 15 apresentam desfechos piores como possível reintubação, sendo classificada como insucesso no desmame. Diante disso, podemos ressaltar a importância de um teste preditivo que identifique com precisão a possibilidade de desenvolver IR hipoxêmica pós extubação, pois este é um fator considerável que leva a falha no desmame 15. O CLT analisa a possibilidade de desenvolver edema laríngeo pós extubação e a IR pode ser consequência do edema laríngeo, porém este teste não analisa a possibilidade da IR diretamente. Seria interessante abordar em futuras pesquisas, testes que abordem este tema, pois isso poderá diminuir a quantidade de pacientes que precisam ser reintubados. A importância de diminuir a quantidade de pacientes que necessitam de reintubação se justifica pelos riscos advindos dela, como o aumento no índice de mortalidade desses pacientes.
O objetivo deste trabalho é analisar a eficácia do CLT em comparação a outros testes preditivos de sucesso no desmame da VM, buscando diminuir o uso da VMP e da reintubação. Ao analisarmos os estudos de Varón Veja F., et al. e Lewis K., et al., podemos avaliar a quantidade de pacientes extubados com sucesso em cada uma das amostras. Varón-Veja et al. 11 avaliou a capacidade preditiva da tosse associada ao TRE para o sucesso da extubação, Lewis et al. 12 avaliou o desempenho do CLT também mensurando o sucesso da extubação. Porém, Tokunaga et al. 13 avaliou a viabilidade técnica da medição da pressão acima do manguito como alternativa ao CLT, enfatizando a assincronia entre paciente e ventilador, ou seja, este estudo não avaliou diretamente o sucesso na extubação, tais informações estão descritas na tabela 3.
Segundo Krinsley et al. 16 a taxa ideal de falha na extubação de um teste preditivo está entre 5 a 10%. A tabela 3 informa a taxa de falha na extubação nos estudos de Varón-Veja et al. 11 que é de 8,45% e de Lewis et al. 12 , que é de 8,0%. Os valores destes dois estudos estão dentro da taxa de falha ideal descrita por Krinsley, porém, a eficácia do uso do CLT (abordada no estudo do Lewis) ocorre somente quando aplicado para a sua função específica, que é em pacientes que possuem risco de desenvolver estridor pós extubação.
Quanto ao estudo de Varón-Veja que aborda a medição objetiva da tosse para prever o sucesso do TRE e da extubação, como informado no parágrafo anterior, também está dentro da taxa de falha ideal. A baixa taxa de falha deste teste indica que a combinação da avaliação objetiva da tosse com o TRE demonstrou ser um preditor de alta eficácia, resultando em extubação bem sucedida em 92% dos pacientes.
O estudo de Tokunaga et al. 13 embora não avalie a taxa de sucesso ou insucesso na extubação, contribui para o aprimoramento do CLT ou como uma alternativa mais simples, visto que o CLT apresentou assincronia entre paciente ventilador em 37% dos pacientes submetidos ao teste, diferentemente da medição da pressão acima do manguito. A assincronia paciente-ventilador, segundo Holanda et al. 17 , causa uma série de efeitos clínicos adversos e se associa a desfechos clínicos indesejados, como dispneia, desconforto, piora da troca gasosa, aumento do trabalho respiratório, lesão muscular diafragmática, entre outros prejuízos. Diante disso, é de suma importância elaborarmos o aprimoramento da aplicabilidade do CLT ou considerarmos alternativas que não causem assincronia.
O CLT, possui eficácia, entretanto, sua efetividade se apresenta apenas em pacientes que possuem risco de desenvolver estridor laríngeo pós- extubação, já em pacientes que não apresentam risco de estridor laríngeo, como aqueles que não tiveram uma entubação traumática ou que o tamanho do tubo não é grande o suficiente para causar complicações, o CLT não possui tamanha competência.
Portanto, o CLT apresenta sua eficácia quando bem eleito mas não é aplicável a todos os tipos de pacientes.
CONCLUSÃO
Este trabalho conclui que ferramentas como o CLT são úteis para prever sucesso na extubação, porém, não se enquadra a todos os tipos de pacientes, logo, é necessário que haja uma seleção adequada de qual teste aplicar. Foi observado também a necessidade de uma ferramenta que analise as etiologias que causam reintubação frequentemente, como a IR hipoxêmica. Concluímos também que a combinação de testes preditivos para prever sucesso no desmame pode ser útil, trazendo uma maior eficácia na avaliação dos pacientes. Além disso, uma possível alternativa ao CLT deve ser considerada, levando em consideração as suas restrições.
Este trabalho limitou-se em seus resultados, um baixo número de pacientes em suas amostras, o que causa certa heterogeneidade nos resultados obtidos. Portanto, é necessário o desenvolvimento de mais pesquisas que avaliem e discutam o desempenho dos testes preditivos, sobretudo do CLT, para que alcancemos maior eficácia nos desfechos clínicos dos pacientes, reduzindo os prejuízos advindos da VMP e da reintubação.
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1Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista
2Doutor em Ciências da Saúde, Mestre em Terapia Intensiva, Especialista em Reabilitação Cardiorrespiratória, Especialista em Fisioterapia Hospitalar, Professor Titular na Universidade Paulista, Professor na Faculdade de Medicina de Jundiaí, Coordenador do Programa de Residência Multiprofissional – FMJ, Coordenador do Programa de Aprimoramento em Fisioterapia Hospitalar Respiratória – HU-FMJ, Coordenador do Serviço de Fisioterapia Hospital Universitário de Jundiaí, Coordenador do Serviço de Fisioterapia, I.R.S.Sirio Libanes- HRJ.
3Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista
4Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista