REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202511232158
Ana Paula Magalhães Teixeira Savoi
Giovana de Souza Vendrame
Marina Resende Mendonça
Resumo
Introdução: Atualmente as doenças cardiovasculares lideram os índices de morbidade e mortalidade no Brasil e, um dos principais fatores de risco modificável para estas é o estresse, que quando se apresenta de forma crônica no indivíduo, pode desencadear múltiplas consequências, sendo uma delas, o desenvolvimento de um estado inflamatório no organismo. Tal acontecimento influencia diretamente no aumento de marcadores pró-inflamatórios, os quais se relacionam com o acréscimo do risco e mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio (IAM). Objetivo: Relatar casos de IAM em paciente jovem, e busca correlacioná-lo à presença de ansiedade e/ou estresse. Método: Análise de caso clínico de IAM tipo 2 associada à aplicação de escalas de ansiedade e estresse, Hamilton e de Estresse Percebido, respectivamente. Resultados e Discussão: O estresse crônico é um fator de risco bem definido para as doenças cardiovasculares e está presente no cotidiano de grande parte da população. Um de seus fatores desencadeantes é a ansiedade, que apesar de promover reações metabólicas semelhantes ao estresse, são entidades distintas. Sabe-se que existem cinco etiologias para o IAM, uma delas é caracterizada pelo desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio que podem ocorrer em condições sem a placa aterosclerótica, como no caso do paciente relatado neste estudo, sendo a ansiedade e o estresse as principais causas elencadas para tal desfecho. Sendo assim, foram aplicadas duas escalas, cada qual avaliando uma das etiologias. Considerando a ansiedade, na qual a Escala de Hamilton foi empregada, não foi observada sua presença, e na escala de estresse, utilizada a Escala de Estresse Percebido, foi notória sua apresentação vinculada à anamnese colhida. Conclusão: A principal causa relacionada à presença do IAM sem obstrução neste caso foi o estresse, o que nos leva a questionar e considerar sempre a história do paciente de maneira biopsicossocial vinculada à aplicação de testes, anamnese, exame físico, exames laboratoriais e de imagem, sendo todos de suma importância para um diagnóstico preciso e para o tratamento ideal.
Descritores: Estresse Psicológico, Ansiedade, Infarto Agudo do Miocárdio
Introdução
No último século houve uma grande mudança na principal causa de morte da população. No passado, as doenças infecciosas lideram esse ranking, no entanto, as doenças que atingem o ser humano agora são aquelas caracterizadas pelo acúmulo lento e progressivo de danos, como as doenças cardiovasculares. E um dos mais importantes agressores desse sistema é o estresse (1) (2)
O estresse mental ou emocional é inerente ao corpo humano, sendo um dos maiores problemas das sociedades modernas (1). Nos estados de estresse agudo, a ativação do Sistema Nervoso Simpático (SNS) é responsável pelo sinal de alarme ou “luta e fuga” e tem como objetivo tornar as reações orgânicas mais vigorosas para passar por tal situação (3) (4). O aumento da pressão arterial, da concentração de glicose no sangue e do fluxo sanguíneo para os músculos ativos, são exemplos dessas reações. Esses eventos ocorrem através de neurotransmissores e hormônios, produzidos pela medula adrenal, norepinefrina e epinefrina, que desempenham funções tanto neuronal quanto hormonal (3) (4).
Dessa forma, em situações de estresse agudo, seja em traumas, cirurgias ou perigo, o SNS entra em atividade e garante a sobrevivência dos seres humanos (5) (6). No entanto, em uma evolução para cronicidade, efeitos adversos surgem, e os diversos estudos que apontam essa relação se fundamentam nas três fases do estresse, que, segundo Selye, seriam: Fase um, ou fase de alarme: é o estresse agudo, que constitui as reações descritas acima, em que o próprio cortisol elevado faz uma retroalimentação negativa para diminuir a produção de ACTH na adenohipófise e, assim, controlar sua quantidade no corpo, o que é considerado benéfico (5) (6). Fase dois, ou fase de resistência: corresponde ao estresse crônico, em que há uso de todos os recursos disponíveis, gerando uma sensação de desgaste idiopático (5) (6). Nessa fase cria-se adaptação no indivíduo, com a respiração, batimentos cardíacos, circulação e pressão arterial voltando a níveis anteriores e fisiológicos (5) (6). Porém, quando o estressor é de longa duração ou de muita intensidade, a resistência em manter o organismo em níveis fisiológicos vai diminuindo e inicia-se a terceira fase, ou fase de exaustão, na qual os sinais da fase de alarme retornam mais acentuados, tornando o indivíduo mais suscetível a doenças, o que pode desencadear patologias, como o IAM, úlceras, depressão e até morte (5) (6).
Ademais, há comprovação científica de que o estresse crônico pode desencadear eventos coronarianos (7). Um dos estudos relacionou o fato a uma questão genética e inflamatória (7). A explicação é que as células de defesa do corpo, os glóbulos brancos, possuem um gene chamado FKBP5, que regula uma proteína de mesmo nome, esta é responsável por ativar a produção de NF-kB (fator nuclear kappa B) que estimula a transcrição de diversos fatores -pró-inflamatórios (7). Idealmente, o gene FKBP5 sofre metilação, o que reduz a sua função na geração destes fatores (7). No entanto, em situações de estresse crônico ele é ativado continuamente, perpetuando o estado inflamatório (7).
Além de aumentar o risco de síndromes coronarianas agudas, os marcadores inflamatórios também aumentam os índices de mortalidade (8) (9) (10) (11). Vários estudos relacionam altos índices de IL-8 (interleucina 8) e de PCR (proteína C reativa) com a ocorrência de IAM (8) (9) (10) (11). Isso ocorre principalmente devido à inibição direta da diferenciação, sobrevivência e função de células progenitoras endoteliais, que são componentes-chave da angiogênese e da resposta à isquemia crônica (8) (9) (10) (11). E ainda, a PCR pode reduzir a expressão dessas células e também da enzima óxido nítrico sintase endotelial, responsável pela produção de óxido nítrico, que atua na vasodilatação (8) (9) (10) (11). Portanto, em pacientes com obstrução do vaso, as possibilidades de recuperação de fluxo sanguíneo por meio da angiogênese ou da vasodilatação ficam criticamente comprometidas, aumentando assim, o risco de IAM e da mortalidade (8) (9) (10) (11).
Apesar de muito frequente, na prática clínica, avaliar o estresse é algo difícil, visto tratar-se de doença com características demasiadamente subjetivas. No entanto, Cohen e Williamson desenvolveram uma escala avaliativa que mensura o estresse percebido (12)
A Escala de Estresse Percebido (EPS) avalia os três eixos centrais da experiência do estresse: a imprevisibilidade, a falta de controle e a sobrecarga que as pessoas atribuem a suas respostas, dessa forma, avaliando suas vidas (12). Há duas formas de aplicação da escala, uma com 14 questões e outra com 10, no entanto, a escala com 10 questões apresentou consistência interna levemente superior (12). É importante reconhecer que tal avaliação não possui pontos de corte, visto que o estresse percebido é uma variável contínua, e deve ser analisada como tal, atribuindo singularidades a cada paciente (12).
Um dos fatores desencadeantes do estresse é a ansiedade. A ansiedade é caracterizada por medo passageiro, um sentimento de incerteza e apreensão sobre o futuro, comum no ser humano, em todas as etapas da vida, variando na frequência e intensidade dessa sensação em cada indivíduo (13) (14).
Apesar da associação entre ansiedade e DCV não ter uma etiologia bem estabelecida, alguns tópicos podem influenciar o seu início ou progressão. (13) (15). Os pacientes ansiosos geralmente não são adeptos a práticas saudáveis, como atividade física e uma dieta não balanceada (13). Atualmente, é proposto um efeito biológico cumulativo da ansiedade no organismo humano, principalmente, no sistema nervoso autônomo e na atividade hemodinâmica; reação semelhante ao estresse crônico e emoções negativas (13).
Um dos modos para diagnosticar o quadro de ansiedade também é a aplicação de escalas avaliativas, uma delas é a escala de Hamilton. (16) A escala consiste em 14 grupos de sintomas, subdivididos em dois grupos, sete relacionados a sintomas de humor ansioso e sete relacionados a sintomas físicos de ansiedade. (16) Cada item é classificado em uma escala de 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (grave) e a partir dessa pontuação é possível o diagnóstico e a classificação da ansiedade. (16)
A associação dos fatores de risco não modificáveis e modificáveis, incluindo o estresse, espiritualidade e a religiosidade, faz com que os mecanismos de DCV sejam heterogêneos, porém o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é a principal complicação e apresenta alta taxa de prevalência, morbidade, incapacitação e mortalidade entre os países ocidentais desenvolvidos (17) (18) (19) (20).
Descrição do Caso
Paciente masculino, 36 anos, raça branca, auxiliar administrativo, natural de Altinópolis – SP e residente de Franca – SP, deu entrada no dia 11/04/2019 no Pronto-Socorro da rede particular, alegando forte dor torácica, e teve como diagnóstico provisório Infarto
Agudo transmural de parede anterior do miocárdio. Negava demais queixas ou sintomas associados, mas enfatizava a dor de alta intensidade no tórax.
Paciente relatou que na noite anterior (10/04/2019), sentiu uma dor de fraca intensidade no mesmo local, com piora e intensidade progressiva até sua decisão de ir ao Pronto Socorro na madrugada do dia 11/04/2019.
Seus antecedentes pessoais incluem um diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) há 10 anos, em tratamento com o uso de Losartana e Atenolol. Relata também dois episódios de crise convulsiva há 10 anos, com diagnóstico de um foco epiléptico, fazendo uso de Carbamazepina duas vezes ao dia. Dislipidêmico, mas sem tratamento contínuo e adequado, além de obeso grau II (IMC: 38,9). Apresenta hemangioma congênito em face, região frontal. Negou ser alérgico a qualquer medicação e afirmou nunca ter feito uma intervenção cirúrgica. Possui uma alimentação pouco balanceada, dando preferência para frituras e comidas ricas em lipídeos. Segundo o paciente, é obeso desde a infância e alega que seu sedentarismo esteja veiculado às doenças osteomusculares, principalmente, nos joelhos. Ao se efetuar o exame físico completo, o paciente não apresentou alterações significativas.
Alegou estresse físico e, principalmente, emocional, relacionados ao trabalho. Relatou cansaço extremo ao fim do dia, trabalhar além do horário estipulado para o seu expediente e também atuar em mais de uma função, pois trabalha em uma empresa familiar. Proferiu em diversos momentos que o estresse e a ansiedade causados pela vida laboral eram os causadores da sua atual situação.
Diante disso, o plantonista solicitou alguns exames para precisar o diagnóstico de IAM, dentre eles: eletrocardiograma (Figura 1), troponina T ultrassensível, proteína C reativa, hemograma completo, bilirrubinas total e frações, sódio, potássio, INR, ureia, creatinina, gasometria arterial, Raio-X póstero-anterior e perfil de tórax.
Fonte: Dados do prontuário pesquisado
A conduta inicial foi a prescrição de Tramadol 50 mg/ml IV, Tenoxican 40 mg/2ml IV, Clopidogrel 75 mg VO, AAS 100mg VO, SF 0,9% 500 ml. Sendo que a justificativa para o uso de AAS foi a dor torácica e a troponina de 0,478 (VR: <0,1 ng/ml).
Em seguida, o paciente foi internado em CTI com o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e, com as seguintes medicações: AAS 300mg + Clopidogrel 300mg e solicitação de novo ECG (Figura 2).
Fonte: Dados do prontuário pesquisado
Durante esse período o paciente foi avaliado quanto aos riscos de mortalidade do seu caso a partir da calculadora GRACE (85), demonstrando uma pontuação baixa. Assim, foram prescritas dieta branda e medicações: AAS 100 mg via oral (VO), 1 comprimido (cp); Clopidogrel 75 mg VO 1cp; Atorvastatina 40 mg VO 1cp; clonazepam 2mg VO 1cp; Pantoprazol 40mg VO 1 cp; Losartana 50mg VO 1cp; Atenolol 50mg VO 1cp; Isossorbida Dinitrato sublingual 5mg 1 cp; Heparina 5000 UI SC 1 ampola; Dipirona 500 mg/ml IV 1 ampola; Ondansetrona 4mg/2ml IV 1 ampola e soro fisiológico 0,9% 100ml 1 frasco. Além disso, novos pedidos de exames laboratoriais que incluíam CKMB (de 6/6h) e troponina T ultra sensível.
Após um dia de internação, o paciente foi submetido ao Cateterismo Cardíaco (angiografia coronária) por punção em artéria radial de membro superior direito. Foi introduzido e manipulado até as coronárias direita e esquerda, sendo realizadas injeções seletivas de contraste em várias projeções, assim como no ventrículo esquerdo. As artérias, descendente anterior, circunflexa e carótida direita apresentaram-se com ausência de lesões ou obstruções e ventrículo esquerdo normal, sem alteração na manometria e ausência de circulação colateral, tratando-se portanto, de CAT branco (Tabela 1). O diagnóstico clínico foi de insuficiência coronariana, IAMSST. Durante o procedimento não houve complicações. Logo, a conduta foi dar alta para a enfermaria, suspender a Heparina e novo ECG de controle.
Fonte: Dados do prontuário pesquisado.
Paciente recebeu alta no dia 13/04/2019, com programação de Teste Ergométrico após 30 dias. Após quatro dias de alta, para acompanhamento, foi solicitado perfil lipídico ao paciente, com resultados apresentados na Tabela 3:
Na realização do teste ergométrico foi utilizado protocolo BRUCE, e interrompido por manifestação de intenso cansaço físico, tendo atingido 85% da frequência cardíaca máxima prevista para a faixa etária. Não houve referência a sintomas de insuficiência coronária durante o exame, e o desempenho aeróbico foi regular para faixa etária e sexo, sendo o VO2 estimado de 35,3 ml/kg/min-1 ou 10,1 MET.
Dessa forma, conclui-se que o teste de exercício não revelou manifestações clínicas ou alterações eletrocardiográficas compatíveis com a resposta isquêmica do miocárdio frente ao esforço submáximo.
Discussão
Infelizmente, o olhar clínico no âmbito médico impulsiona um processo de rotulação dos pacientes. Dessa forma, um paciente obeso e sedentário com HAS e dislipidemia não tratada faz com que a primeira hipótese diagnóstica pensada frente à intensa dor torácica seja um IAM por obstrução coronária. Afinal, a obstrução coronária é a principal causa de IAM (referência).
O paciente do caso descrito, de apenas 36 anos, com histórico convergente ao diagnóstico de IAM por obstrução coronária, se coloca à margem desse processo rotulativo. Pois, após o cateterismo ficou concluída a ausência de obstruções coronárias, tornando evidente a importância de reconhecer as causas menos prevalentes de IAM.
O estresse é um fator de risco já bem definido para o desenvolvimento de DCV, inclusive do IAM (1) (21). A gama de fatores de risco engloba tópicos não modificáveis – inerentes ao paciente – como idade, sexo, raça e história familiar de doença aterosclerótica, e os que são possíveis de mudança, como dislipidemias, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), tabagismo, Diabetes Mellitus (DM), sedentarismo, estresse, obesidade, estilo de vida e tratamento de doenças de bases (21) (22).
Considerando somente os fatores modificáveis, a maioria dos pacientes relaciona seu episódio de infarto a algum hábito ou acontecimento do cotidiano (21) (17) (22). O estresse é o mais citado, sendo representado pela “tensão nervosa” a que muitos indivíduos se referem ao longo do dia-a-dia (2).
Fisiologicamente, o estímulo estressor é processado pelo sistema límbico, responsável pela ativação do hipotálamo para produção de CRH (hormônio liberador de corticotrofina), que estimula a hipófise anterior na formação e secreção de ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) que, por sua vez, atua no córtex das suprarrenais induzindo a produção de cortisol que, além de potencializar os efeitos da norepinefrina e substratos, também tem função anti-inflamatória (3) (4). No entanto, o estresse se torna patológico e fator de risco quando há exposição crônica.
Devido a presença de tantos fatores de risco, a etiologia do IAM pode ser dividida em 5 tipos (22) (23). O IAM do tipo 1 é resultante de trombose coronariana que causa ruptura, fratura ou erosão da placa aterosclerótica (22) (20) (23) (24). O tipo 2 é caracterizado pelo desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio que podem ocorrer em condições não associadas à placa aterosclerótica (22) (20) (23) (24) (25). O tipo 3 é caracterizado pela morte súbita precedida de evidência isquêmica (22) (23), e o tipo 4 possui subdivisões, mas ambas estão associadas à ocorrência do IAM durante procedimentos, sendo o subtipo 4A decorrente de intervenção coronariana percutânea, e o tipo 4B ocorre na trombose do stent (22) (23). O tipo 5 caracteriza o IAM associado à cirurgia de revascularização miocárdica (22) (23).
Dentre os cinco tipos descritos pela American Heart Association, apesar da sua epidemiologia heterogênea, o mais comum em pacientes jovens é o tipo 2 (20) (23). Geralmente, a idade média destes pacientes é de 58 anos, mais jovens quando comparados com aqueles que sofreram IAM associado à doença coronariana obstrutiva, com uma média de 61 anos (23) (26). Além disso, as mulheres são as mais afetadas pelo IAM tipo 2, e a ocorrência é mais provável em pacientes afrodescendentes e de etnia hispânica (24) (26).
Caracterizado pela ausência de placa aterosclerótica levando à obstrução coronariana, o IAM do tipo 2 pode-se apresentar com ou sem supradesnivelamento do segmento ST (22) (24) (26). Na elevação do segmento ST no ECG, os pacientes com IAM tipo 2, quando comparados com os pacientes com IAM tipo 1, têm menor probabilidade de apresentar desvios eletrocardiográficos do segmento ST e têm graus menores de elevação da troponina, evidenciando assim uma maior dificuldade diagnóstica (20) (26).
Traçando algumas comparações entre o IAM com obstrução documentada de coronária e aquele sem a obstrução, pode-se observar que os pacientes que apresentam este último possuem mais baixa prevalência de dislipidemia, HAS, DM, abuso de tabaco e o histórico familiar de DAC, em comparação com os pacientes que exibem o primeiro (22) (19) (23). Além disso, o prognóstico tende a ser melhor naqueles sem a obstrução (5).
Apesar da difícil detecção do IAM sem obstrução coronariana, a American Heart Association possui critérios com o objetivo de auxiliar no diagnóstico (24) (26). Logo, é necessária para evidência de IAM, a detecção de aumento ou queda dos níveis de troponina com, pelo menos, um valor acima do limite superior de referência do percentil 99 e evidência clínica de infarto evidenciada por pelo menos um dos seguintes itens: sintomas de isquemia, novas alterações eletrocardiográficas isquêmicas, desenvolvimento de ondas Q patológicas, evidência de imagem de nova perda de miocárdio viável ou nova anormalidade do movimento da parede regional em um padrão consistente com uma causa isquêmica ou ainda, identificação de um trombo coronário por angiografia ou autópsia (24) (26).
Ainda dentro desses critérios, é necessária a presença de artérias coronárias não obstrutivas na angiografia, definida como a ausência de doença obstrutiva na angiografia (ou seja, sem estenose da artéria coronária ≥ 50%) em qualquer vaso epicárdico importante. Pode-se incluir, também, algumas situações dentro dessa classificação: artérias coronárias normais (sem estenose angiográfica), irregularidades luminais leves (estenose angiográfica < 30% estenoses) e lesões ateroscleróticas coronárias moderadas (estenoses > 30% mas < 50%) (26).
Vale lembrar que para a análise dos principais fatores de risco há escores de estratificação utilizados na prática clínica como o de GRACE (Tabela 3). (27) (28) que, apesar de menos prático, possui alta acurácia, pois avalia oito variáveis: idade, frequência cardíaca, pressão arterial sistólica, creatinina, classificação Killip, elevação de enzimas cardíacas, desvio do segmento ST (infra ou supra) e parada cardiorrespiratória. Com a somatória destes itens, obtém uma análise para o risco de novo evento coronariano. (27) (28)
Durante a anamnese realizada o paciente relatou a presença constante de estresse em sua rotina, gerado, principalmente, pelas suas atividades laborais. Com isso, foi questionado sobre sinais e sintomas de ansiedade que poderiam tê-lo levado ao quadro de estresse intenso, haja visto que há algumas similaridades na clínica de transtornos de ansiedade e de estresse crônico e emocional. No entanto, sabemos que o estresse está associado com o momento atual vivido pelo paciente que considera algumas situações de sua vida complexas. Já a ansiedade se deve a uma antecipação de situações negativas. Para diferenciá-los e, com isso definir a provável etiologia do IAM no caso, foi aplicada uma tabela avaliativa para ansiedade, Escala de Hamilton e outra para a avaliação do estresse, a Escala de Percepção de Estresse (EPS –10)Ao aplicar a Escala de Hamilton não foi constatada a presença de ansiedade no paciente, pois os poucos sinais e sintomas que possuía eram leves e pouco perceptíveis para o paciente, logo totalizou 10 pontos. Portanto, a ansiedade possivelmente não está vinculada à etiologia do IAM deste paciente.
Já na aplicação da Escala EPS – 10 (Figura 4), pôde-se notar maior prevalência das sensações e sentimentos negativos na vida do paciente, visto que ele respondeu analisando o período próximo ao IAM sofrido.
A pontuação final dessa escala foi 18 e, apesar do resultado não ter sido tão elevado, quando vinculado às queixas citadas durante a anamnese, é perceptível a influência do estresse em sua vida. Entretanto, essa percepção não é fácil para o paciente, fazendo com que não perceba, de fato, o quanto isso é danoso para sua saúde. Assim, é comum, e foi claro no caso relatado, o processo de omissão de sintomas associados ao estresse, fazendo com que o discurso não seja compatível aos resultados das escalas avaliativas.
Durante o interrogatório de sintomas, o paciente do caso se descreveu como uma pessoa ansiosa e que durante o período que sofreu o IAM, estava sobre grande carga de estresse. No entanto, durante a aplicação das escalas houve uma flexibilização em suas respostas, causando uma possível supressão em diagnósticos de estresse crônico.
Apesar da grande quantidade de estudos envolvendo as doenças cardiovasculares, ainda há muitos receios perante a afirmação diagnóstica de IAM vasoespástico. Afinal, dadas as circunstâncias nacionais no âmbito da saúde, envolvendo o déficit de meios diagnósticos mais eficazes e de infraestrutura hospitalar, faz da avaliação clínica um tópico essencial, devendo ser realizada de forma primorosa.
Sendo assim, a descrição de um caso clínico com dados que não são tão delineados pela literatura tem como intuito ajudar a guiar o raciocínio para possíveis diagnósticos, futuros tratamentos e condutas, mas, principalmente, contribuir para a retirada de estereótipos de pacientes tidos como “padrões”, que podem sofrer um IAM por estresse causado por um vasoespasmo sem supra desnivelamento do segmento ST, e sem coronariopatia de base. Além da enorme importância para estimular novos estudos, a fim de descobrir se esta união de dados é realmente plausível.
Conclusão
Concluímos que o raciocínio clínico para possíveis diagnósticos não pode ser baseado apenas no estereótipo do paciente para respectivas doenças. O paciente obeso com Hipertensão Arterial Sistêmica, Dislipidemia e com sinais e sintomas típicos nos leva rapidamente à hipótese diagnóstica de IAM , claramente, imaginando um processo arterial obstrutivo.
No entanto, o caso descrito fica à margem dessa lógica. Dessa forma, demonstramos que o princípio da individualidade no atendimento a todos os pacientes é imprescindível. Assim como não podemos deixar de lado as questões fisiológicas, devemos observar os aspectos psicológicos com a mesma importância. O estresse e a ansiedade possuem papel crucial em inúmeras patologias e sua percepção é um processo árduo, tanto para o médico quanto para o paciente.
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