AÇÃO DO ALOE VERA (BABOSA) NO PROCESSO INFLAMATÓRIO: ESTUDO BIBLIOGRÁFICO

Eduardo de Almeida e Neves
Jeanine Maria Sobral Nunes²
RESUMO
O uso de fitoterápicos na cicatrização de lesões tem sido incrementado nos últimos anos com a busca de princípios ativos que desempenhem efetivo papel neste processo. A Aloe vera, uma das espécies mais destacadas do gênero Aloe, apresenta no parênquima de suas folhas mucilagem com propriedade antiinflamatória e cicatrizante. A inflamação é um processo complexo, seguindo uma série de etapas, onde há uma tentativa de reparação do tecido lesado no organismo. Na tentativa de encontrar substâncias antiinflamatórias com reduzido preço e efeito colateral, o presente trabalho teve por objetivo reunir estudos a respeito da ação antiinflamatória do aloe Vera. Os benefícios do uso de fitoterápicos, em especial o Aloe Vera, estão relacionados com sua ação direta sobre mediadores químicos responsáveis pelo processo de reparação de tecidos inflamados.
Palavra-chave: inflamação, Aloe vera, fitoterápico
ABSTRACT
The use of herbal medicines in wound healing has been increased in recent years with the search for active ingredients that play effective role in this process. Aloe vera, one of the most prominent species of the genus Aloe, presents the parenchyma of the leaves with mucilage-inflammatory and healing property.Inflammation is a complex process, following a series of steps, where there is an attempt to repair damaged tissue in the body. In an attempt to find anti-inflammatory substances with low price and side effect, this study aimed to bring together studies on the anti-inflammatory action of aloe vera. The benefits of using herbal medicines, especially aloe vera are related to its direct action on chemical mediators responsible for the repair process of inflamed tissues.
Key-word: inflammation, Aloe vera, phytoterapy
1. Introdução
No Brasil e no mundo discute-se sobre a importância da fitoterapia no tratamento de diversas enfermidades. O emprego destas plantas medicinais requer uma seleção baseada na comprovação científica da eficácia terapêutica, que está diretamente ligada a forma de preparação e administração dessa prática fitoterápica. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) apontam que 80% da população mundial as utiliza como principal recurso básico de saúde. No Brasil, cerca de 25% do faturamento da indústria farmacêutica está relacionado com fármacos derivados de plantas, mas apesar de todo este potencial, o Brasil ainda importa 84%, a um custo elevado. [1,2]
A Aloe Vera é uma planta ornamental utilizada desde a época romana com fins terapêuticos. Foi conhecida como a planta da imortalidade no antigo Egito e também considerada planta bíblica pela quantidade de vezes que foi mencionada tanto no antigo como no novo testamento. Relata-se que Nicodemo usou Aloe Vera para embalsamar Jesus. [3]
Nativos americanos a utilizavam em desordens estomacais e intestinais, incluindo hemorróida, constipação e problemas no colo. Apresenta um grande poder de penetração tecidual, atuando em dores articulares como musculares. Também é considerado forte bactericida, antiinflamatório, cicatrizante e regenerador tecidual. [4]
Vários pesquisadores sugerem que este tipo de planta originou-se no sul da África, nas terras altas, tempos antes da invasão do mar no Canal de Moçambique, no período Cretáceo. São plantas monocotiledôneas perenes, com folhas suculentas e flores liliformes, bastante abundantes em regiões tropicais e subtropicais com enorme importância medicinal, cosmética e econômica. [5]
A inflamação é uma reação complexa a vários agentes, que consiste de respostas vasculares, celulares (migração e ativação de leucócitos) e reações sistêmicas. A resposta inflamatória está intimamente ligada ao processo de reparo. Os tecidos, células e outros componentes envolvidos na inflamação, incluem o fluido e as proteínas do plasma, as células circulantes (neutrófilos, monócitos, eosinófilos, linfócitos, basófilos e plaquetas), os vasos sanguíneos e os componentes celulares e extracelulares do tecido conjuntivo (mastócitos, fibroblastos, macrófagos, linfócitos, proteínas fibrosas estruturais, glicoproteínas de adesão e proteoglicanos). [6]
A palavra cicatrização é utilizada para definir um processo em que um tecido lesado é substituído por um tecido conjuntivo vascularizado. Este processo envolve componentes da matriz extracelular, células residentes, ou seja, queratinócitos, fibroblastos, células endoteliais e células nervosas. Há também a participação de leucócitos (neutrófilos, macrófagos/monócitos e linfócitos), bem como de mediadores lipídicos como prostagladinas, leucotrienos e fator de agregação plaquetária e de mediadores protéicos como citocinas e fatores de crescimento [7].
Desde a antiguidade existem tentativas humanas de intervir no processo de cicatrização de feridas, acidentais ou provocadas intencionalmente, como forma de realizar procedimentos para proteção ou reparo de lesão. Os registros mais antigos falam sobre manuscritos egípcios que datam de 3000-2500 a.C, onde curativos eram realizados utilizando mel, graxa, fios de linho e diversos tipos de excrementos como parte dos princípios da farmacopéia egípcia [6, 8].
As reações vasculares e celulares da inflamação são mediadas por fatores químicos derivados de proteínas ou de células plasmáticas e são produzidos ou ativados pelo estímulo inflamatório. Esses mediadores agem solitariamente, em conjunto ou em seqüência, amplificando a resposta inflamatória e influenciando sua evolução. Células e tecidos necróticos também podem desencadear a formação de mediadores da inflamação. [6]
O desenvolvimento deste trabalho justifica-se na revisão bibliográfica sobre a utilização do aloe Vera em lesões, onde pode proporcionar um efeito antiinflamatório desejado, a um baixo custo e reduzido potencial nocivo à saúde humana.
2. Reparo dos Tecidos
A inflamação é uma resposta imediata à lesão. Seus sinais clássicos são: calor, rubor, tumor e dor. Estes sinais clínicos advém de processos celulares e moleculares, muitos dos quais foram definidos no último século, e que podem ser reproduzidos em sistemas experimentais in vitro e in vivo É fundamentalmente um mecanismo de defesa, cujo objetivo final é a eliminação do agente causador, sejam microorganismos, toxinas ou traumas externos. Sem a inflamação, as afecções se desenvolveriam descontroladamente e não ocorreria a fase de cicatrização. [9,10]
Os principais componentes celulares do processo de reparo incluem plaquetas, mastócitos, leucócitos polimorfonucleares, macrófagos, linfócitos T, fibroblastos e células endoteliais. Essas células migram como um módulo para dentro do local da lesão em uma seqüência bem definida, que é controlada por numerosos fatores solúveis na lesão. Esses fatores se originam de diversas fontes, tais como células inflamatórias, sistemas inflamatórios em cascata (p. ex., coagulação e complemento) ou produtos da degradação de tecidos lesados. O processo de reparo como um todo, por conveniência, pode ser dividido em três fases: Inflamação, proliferação/formação de tecido de granulação e remodelamento; embora seja preciso afirmar que essas fases se sobrepõem consideravelmente e não há um limite distinto entre elas. [9,10,11]
2.1. Resposta Inflamatória
No processo inflamatório ocorre necessariamente uma seqüência cronológica de fatos, que são as lesões celulares e teciduais, distúrbios circulatórios, exsudação e fenômenos proliferativos e reparação. A inflamação, segundo Faria, é definida como um conjunto de todas essas alterações ou fenômenos.[12] Essa fase inicial e dinâmica do reparo é caracterizada inicialmente pela formação de coágulo. A plaqueta sangüínea é o principal constituinte do coágulo sangüíneo e, além de suas atividades associadas com a coagulação, as plaquetas também contêm numerosas substâncias biologicamente ativas, incluindo prostaglandinas e serotonina e o fator de crescimento derivado das plaquetas. Fatores quimiotáticos e vasoativos como a norepinefrina e serotonina são secretados imediatamente após a lesão, promovendo vasodilatação nos primeiros 5 a 10 minutos modificando o tônus vascular por meio da vasodilatação, contribuindo para o aumento da permeabilidade vascular e, consequente, o aumento do número de células inflamatórias (monócitos e neutrófilos) para o sítio da lesão. [13] Essas substâncias têm um efeito profundo no ambiente local da lesão e no seu reparo subseqüente. Os mastócitos representam outra fonte de substâncias biologicamente ativas, ou fatores produzidos na lesão, que ajudam a orquestrar as seqüências de reparo iniciais.[14]
Os neutrófilos são os primeiros a atuar no tecido lesado, atraídos pelo conjunto de fatores produzidos no local. A função dos neutrófilos é limpar o local de partículas estranhas como bactérias e restos de tecido lesado. Os macrófagos atuam logo depois dos neutrófilos, onde fazem a fagocitose das bactérias e restos de tecido. Eles também produzem fatores que direcionam a formação do tecido de granulação. [15,16]
2.1.1. Mediadores Inflamatórios
O conhecimento dos mediadores químicos dos eventos inflamatórios se mostra
importante pela sua utilização para desenvolver um vasto suprimento de drogas
antiinflamatórias. Os mediadores podem ser produzidos pelas células no sítio da inflamação, ou podem estar circulando pelo plasma (sintetizados pelo fígado), como precursores inativos que são ativados no local da inflamação. Os mediadores celulares normalmente são rapidamente secretados sob ativação celular ou são sintetizados em resposta a um estímulo. [11,14]
Já os mediadores derivados da proteína do plasma sofrem clivagem proteolítica para adquirir suas atividades. Normalmente os mediadores atuam através da ligação a receptores específicos nas células-alvo. Os mediadores tanto podem atuar apenas em um ou alguns alvos, quanto podem atuar amplamente, com diferentes efeitos (tóxico e/ou enzimático), dependendo do tipo celular que afetam. Diferentes mediadores podem ter ações parecidas, amplificando alguma resposta ou podem ser antagônicos, controlando o tipo de resposta. A ação da maioria dos mediadores é estreitamente regulada, uma vez ativados, eles são também decompostos, inativos ou removidos. [16]
Atualmente uma série de mediadores químicos, com atuação sobre a vasculatura, é conhecida. Merecem destaque:
2.1.1.1. Aminas vasoativas – a histamina e a serotonina estão relacionadas com a primeira fase do aumento de permeabilidade. Estão normalmente estocadas em grânulos citoplasmáticos de mastócitos, basófilos e plaquetas. Causam também vasodilatação.
2.1.1.2. Proteases plasmáticas
– Sistema complemento: as anafilatoxinas C3a e C5a aumentam a permeabilidade vascular pela liberação da histamina de mastócitos e plaquetas. O C5a também ativa a via lipoxigenase em neutrófilos e macrófagos levando à formação de outros mediadores que aumentam a permeabilidade vascular.
– Cininas plasmáticas: formadas pela ativação do fator XII da coagulação sangüínea (ou de Hageman), levam à formação da bradicinina, potente agente vasodilatador e que aumenta a permeabilidade vascular, descoberta em 1949 por Rocha e Silva e colaboradores.
– Sistema de coagulação: via sistema fibrinolítico ativa o fator de Hageman.
2.1.1.3. Metabólitos do ácido araquidônico
– Pela via ciclooxigenase: prostaciclina (PGI2), que promove vasodilatação; tromboxano A2, que produz vasoconstricção; PGE, que induz vasodilatação;
– Pela via lipoxigenase: endoperóxidos HPETE, que promove vasoconstricção e aumento da permeabilidade vascular; leucotrienos C4, D4, E4, responsáveis por vasoconstricção e aumento da permeabilidade vascular; e leucotrienos B4 e HHt, que produzem aumento da permeabilidade vascular.
2.1.1.4. Constituintes lisossômicos: proteínas catiônicas dos grânulos azurófilos dos neutrófilos aumentam a permeabilidade vascular, diretamente ou via mastócitos.
.
2.1.1.5. Radicais livres de oxigênio: aumento da permeabilidade vascular por lesão celular com a ativação do C5a
2.1.1.6. fator ativador de plaquetas: causa vasoconstricção, em concentrações muito baixas, aumento da permeabilidade e vasodilatação, estimula a síntese de prostaglandinas e leucotrienos
2.1.1.7. citocinas : a interleucina 1 (IL-1) e o TNF estimulam a síntese de PGI2, um potente vasodilatador, pelas células endoteliais
2.1.2. Controle Hormonal da Reação Inflamatória
Há considerável interação entre o sistema neuroendócrino e o componente vascular da inflamação. A reatividade vascular e a resposta inflamatória são afetadas pelos níveis de hormônios circulantes, portanto, disfunções endócrinas podem alterar as respostas microcirculatórias. A diabetes, por exemplo, diminui a resposta a fatores de permeabilidade como resultado da utilização deficiente de glicose. A administração de insulina restaura, temporariamente, a atividade funcional dos vasos da microcirculação, possuindo assim o hormônio atividade pró-inflamatória. Por outro lado, corticosteróides exercem efeitos antiinflamatórios modificando as reações vasculares do processo. A cortisona induz vasoconstricção e reduz o fluxo sangüíneo e a exsudação vascular. O glucagon, atua como hormônio antiinflamatório, de forma indireta, elevando os níveis sangüíneos de corticosteróides. Uma atividade pró-inflamatória de linfócitos em inflamação aguda não imune, através da produção e liberação de um ou mais fatores pró-inflamatórios, foi descrita por Bechara e Garcia Leme (1984) em meados da década de 70 e confirmada por Bechara e Willoughby nos anos 80. Tais fatores, estruturalmente semelhantes à glutationa, que por sua vez é desprovida de ação inflamatória, desempenhariam papel semelhante ao de um hormônio, exercendo seus efeitos até em pequenas doses. [11,14]
2.2. Tecido de Granulação (fase proliferativa)
Durante o reparo normal da lesão aguda, a fase inflamatória é seguida dentro de alguns dias pela formação de tecido de granulação. É uma estrutura temporária que se desenvolve após um período de alguns dias e compreende neomatriz, neovascularização, macrófagos e fibroblastos. É a fase que antecede a cicatrização. A proliferação dos capilares sanguineos permitem um acréscimo no conteúdo sanguineo que chega à região. O extravasamento de líquido, edema, dá um aspecto externo aumentado à lesão. A cor avermelhada regional, nas zonas em cicatrização tem esta característica por causa da vasodilatação e aumento do número de capilares. [10,14]
2.3. Remodelamento
O remodelamento da matriz do tecido imaturo começa quase ao mesmo tempo em que o novo tecido é formado e pode continuar por muitos meses ou anos após a fase proliferativa de reparo. A matriz que esta presente nesse estagio é substituída gradualmente por uma cicatriz composta por tecido relativamente acelular e avascular e remodelada à medida que o tecido cicatricial amadurece. [10,14]
Inicialmente, a matriz extracelular é composta de ácido hialurônico, fibronectina e colágeno tipo I, III e V. A proporção de colágeno tipo I para III então se altera durante o remodelamento até que o tipo I se torne dominante. [10,14]
3. Fitoterapia
O conhecimento adquirido sobre as propriedades farmacológicas das plantas medicinais deve-se principalmente pela utilização destas pela medicina popular, o que levou a pesquisadores de todo o mundo à investigação científica destes eventos.[16]
Antigamente, as plantas medicinais eram bastante utilizadas pelos povos orientais e ocidentais. Posteriormente, com o surgimento da medicina alopata, estes medicamentos químicos passaram aos poucos a substituir tais ervas. Hoje, devido aos efeitos colaterais e perniciosos de boa parte destes elementos sintéticos, a medicina popular vem recuperando o espaço perdido, onde estas plantas voltam a ser usadas com fins terapêuticos. Este retorno à natureza traz grandes vantagens, como por exemplo o baixo grau de toxicidade e custo baixo. Oliveira (2008) afirma que atualmente cerca de 23% das 250 mil espécies de plantas medicinais encontram-se no Brasil. [16, 17]
3.1. Aloe Vera
O nome Aloe Vera será originário do hebraico halal ou do arábico alloeh (substância amarga e brilhante) e do latim vera (verdadeiro). Ao que indica é considerada uma planta poderosa há muito tempo. [18] A historia de seu uso se da desde a o inicio da humanidade e ainda hoje suas folhas são utilizadas tanto na área da cosmética como da medicina natural. [1] Provavelmente, é nativa da África, há muito estabelecida no litoral dos mares Mediterrâeo e Vermelho. É cultivada principalmente em regiões tropicais e subtropicais.
Aloe vera (L.) Burm., pertence a família Liliaceae e é conhecida como babosa. Possui folhas carnosas, dispostas em rosetas ou no caule nos nós abreviados e apresenta escapo floral áfilo. As flores são reunidas em inflorescências simples ou compostas. Nesta família, a grande maioria são ervas, possuindo bulbos ou rizomas perenes. As formas semi-arborescentes encontram-se entre o gênero Aloe. [1]
A babosa é perene, suculenta e com talo único. Possui de 60 a 90 cm de altura. As folhas são carnosas, longas, espinhentas, de pontas agudas, formando um invólucro em torno do caule; as flores são terminais, em cacho alongado apontando para baixo, de coloração amarela ou vermelha. Apresenta sabor amargo e nauseante, com odor forte e desagradável. Seu habitat são locais ensolarados e secos, e se desenvolvem bem em solos arenosos. [19]
O uso de plantas medicinais representa um recurso terapêutico amplamente difundido, sendo utilizado desde a antiguidade [1]. Dentre as plantas populares, a babosa ?uma das que mais merecem essa qualificação. É vastamente utilizada na área da cosmética na fabricação de xampus, bloqueador solar, maquiagem e cremes para a pele contendo Aloe vera. O valor dessa planta reside em sua capacidade de regenerar tecidos danificados, o que faz com bastante eficicácia. É possível que a espécie tenha se originado nas ilhas de Cabo Verde e, nos primórdios da história, tenha aparecido no Egito, na Arábia e na Índia. A medicina descobriu novas aplicações para a planta, por exemplo, é utilizada no tratamento de queimaduras por radiação (radioterapia), cicatrização de feridas, contusões e irritações. O sumo fresco é também largamente empregado em casos de ferimentos e queimaduras, tanto no uso doméstico como em vários produtos farmacêuticos. [20]
Segundo Dorneles et al. (2003), a partir da extração das suas folhas, duas frações podem ser obtidas: um exsudato amargo e um gel mucilaginoso. O primeiro é considerado pela farmacologia como a droga aloe, de coloração amarelo-avermelhada, rico em compostos antracênicos. O segundo provém do parênquima da folha, com aspecto de gel incolor (mucilagem) e tem sido usado para curar queimaduras, cicatrizar feridas, aliviar dores, além de ser um poderoso agente hidratante. As diferentes formas de apresentação derivadas da mucilagem das folhas de Aloe vera disponíveis são estabilizadas, preparadas por diversos métodos, desde extração por solventes sob condições extremas até processos de extração por secagem em baixas temperaturas. O produto resultante é variável em relação a sua composição e ao comprometimento da propriedade cicatrizante da droga “in natura”. [1, 19, 20]
Diferentes propriedades são atribuídas ao gel e ao exudato de suas folhas desenvolvidas. Os efeitos benéficos se dão graças a presença de salicilatos e suas implicações num efeito tipo aspirina. Outras substâncias, como lactato de magnésio, presentes no gel são citados como inibidores da produção de histamina e histidina [19]
Seus princípios ativos, contidos na mucilagem, são a aloína, um composto químico de natureza antracnônica de ação purgativa, o aloeferon, que é um polissacarídeo complexo de ação cicatrizante e a própria mucilagem, que tem ação demulcente [21].
Pesquisas apontam o aloe Vera com ação antibacterianas, antifúngicas e em alguns casos antivirais, assim como atividades antioxidantes, as quais atualmente despertam grande interesse da industria farmacêutica. Embora não se tenha descoberto ainda todos os segredos do funcionamento de Aloe vera, sabe-se que a “mistura específica dos ingredientes” é responsável pelo seu alto poder curativo. As propriedades benéficas não podem ser atribuídas apenas aos polissacarídeos, mas a um efeito sinérgico destes com outras substâncias presentes no gel, tais como vitaminas, enzimas como peroxidase, lipase e catalase, aminoácidos, açúcares, minerais, fibras e compostos fenólicos. [19]
A peroxidase é encontrada em plantas de Aloe vera, as quais juntamente com outras enzimas (aliase, alcalinase, fosfatase, amilase, carboxipeptidase, catalase, celulase e lipase) atuam em processos digestivos, acelerando o metabolismo e, portanto, favorecendo a elimina誽o de toxinas e colesterol [20, 21]
Além de enzimas, também encontram-se no gel polissacarídeos, aminoácidos, vitaminas, fibras, minerais e compostos fenólicos, sendo que estes estão relacionados com propriedades antioxidantes, contra ataque de radicais livres nas membranas das células. [19]
Ação Antiinflamatória
O acemannan (ACM) é um polissacarídeo b(1-4)-acetilmannan extraído e isolado da polpa da folha do Aloe Vera L. A este elemento atribui-se a maior parte a ação do Aloe Vera L. de grande utilidade na cicatrização de feridas e nos tratamentos de fibrosarcomas em caninos e em felinos com resultados efetivos atribuídos as suas propriedades antitumorais e imunoestimulantes. Esse polissacarídeo induz à proliferação de macrófagos e a produção de citosinas como Il-1, Il-6 e TNF-1 aumentando sua atividade fagocitária melhorando a resposta inflamatória. [20]
Em 1964, LORENZETTI et al. Apud Garcia, determinaram que a Aloe vera L. tem propriedades bacteriostáticas, inibindo significativamente o crescimento de Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Corynebacterium xerose e Salmonella paratyphy. SANCHEZ apud Garcia, em 1980, examinaram a atividade antimicrobiana do suco das folhas frescas de Aloe vera L. frente aos Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Conitebacterium xerose e a efetividade do pó das folhas secas contra Pseudomonas aeruginosas e Proteus vulgaris. O autor sugere que os cristais de Aloe vera L. integrados à composição de colutórios bucais são, possivelmente, pelas suas características antibacterianas e antiinflamatórias, uma boa alternativa para o controle da placa dental, diminuição da inflamação gengival. [20]
Estudos farmacológicos identificaram como ingredientes ativos em Aloe vera L., carboxipeptidase que inibe a bradicinina, salicilatos, lactato de magnésio e inibidores de tromboxano A2. O lactato de magnésio inibe in vivo a conversão da histidina em histamina dentro das células do tecido conjuntivo denominadas mastócitos e atua ao inibir a histidina descarboxilase. A histamina é conhecida como um vasodilatador gerado pelo organismo em contato com um antígeno, causando edema acompanhado de prurido, os quais são sinais de alergia. Esta ação fornece ao Aloe vera L propriedades antipruriginosas e antialérgicas efetivas. [20]
Estudos mostram que a Aloe vera L. inativa significativamente a bradicinina in vitro. Pesquisadores referem-se à existência na Aloe vera L., de carboxipeptidase, capaz de hidrolisar a bradicinina e angiotensina I in vitro. A bradicinina é um vasodilatador e potente agente produtor da dor. Também relatam que a carboxipeptidase da Aloe vera L. pode inibir a bradicinina in vivo, diminuindo o sitio da inflamação aguda.
DZINK et al., 1988; CARLINE, 1989 apud Garcia, utilizaram Aloe vera L. em gel in vitro para oxidar o ácido araquidônico. A presença de ácido acetil salicílico foi verificada como parte dos seus componentes e como também compostos orgânicos tais como: emodin, Aloe veraemodin e aloin. Os salicilatos são analgésicos e antiinflamatórios que inibem a produção de prostaglandinas ao acetilar a cicloxigenase.
Precauções ao uso do Aloe Vera
Aloe Vera Gel é contra-indicado nos caso em que há alergia a plantas da família das Liláceas. Não foram encontrados estudos significativos sobre interação com outros medicamentos, gestantes, crianças ou idosos. Pode-se encontrar em alguns casos dermatites, leve sensação de queimadura na pele no caso de uso tópico e desconforto gastrointestinal em caso de ingestão. [22]
4. Considerações Finais
Mediante o resultado colhido em diversos estudos, pode-se considerar a importância da fitoterapia na ação antiinflamatória em tecidos vivos. O aloe Vera, considerado por alguns autores como a “planta da vida” atua inibindo a ação das principais substâncias vasodilatadoras. Age reduzindo a inflamação, bem como minimizando seus sinais clássicos e efeitos indesejados.
Dessa maneira este estudo contribui para o uso sustentável da fitoterapia e fornece subsídios para o emprego racional do Aloe Vera. Temos que considerar também que os princípios ativos extraídos a partir de produtos naturais precisam de uma tecnologia relativamente simples, é de fácil aquisição que diminui os custos, representando assim mais uma vantagem se comparamos com outros materiais.
Diante do encontrado neste trabalho, verificamos que outros estudos com abordagem metodológica qualitativa usando a Aloe vera se fazem necessários para um melhor entendimento de sua aplicação clínica.
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