FATORES AMBIENTAIS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL: REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

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RESUMO

Introdução: Os recém-nascidos internados são susceptíveis a uma estimulação não adequada, estímulos diversificados e dolorosos no qual ambiente pode ser barreira para o desenvolvimento da criança, sendo um espaço que contém luz contínua, ruídos constantes, variações de temperatura, repetidas mobilizações e procedimentos que podem propiciar desconforto, dor e modificação no sono vigília sendo capaz de causar estresse ao recém-nascido podendo até ser nociva ao seu desenvolvimento. Objetivo: Identificar os fatores ambientais que causam estresse no recém-nascido na unidade de terapia intensiva neonatal. Metodologia: Foi realizada uma revisão da literatura, com elementos de uma revisão integrativa. A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed, MEDLINE, LILACS e Scielo, nos anos de 2011 a 2021. Os dados foram analisados a partir de leitura direta dos artigos para coleta dos dados relativos à temática central, identificando informações pertinentes ao desenvolvimento da pesquisa em questão. Resultados: Foi desenvolvida análise de conteúdo de acordo com os tipos de fatores estressores que foram descritos pelos artigos, dez artigos confirmaram a existência dos fatores desencadeadores de estressantes como, ruído, manipulação excessiva, iluminação, temperatura e procedimentos dolorosos que interferem no processo de crescimento e desenvolvimento do RN. Conclusão: O presente estudo aspira cooperar com a comunidade científica, por identificar os fatores ambientais causadores de estresse no neonato na unidade, apontando o ruído constante, iluminação excessiva, temperatura instável, manuseio excessivo e procedimentos dolorosos como desencadeadores de estresse e causadores de modificações fisiológicas e comportamentais, podendo acarretar em alterações no desenvolvimento neuropsicomotor do recém-nascido.

Palavras-Chaves: Recém-nascido; Iluminação; Ruído; Estresse Mecânico; Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; Dor.

ABSTRACT

Introduction: Hospitalized newborns are susceptible to inadequate stimulation, diversified and painful stimuli in which the environment can be a barrier to the child\’s development, being a space that contains continuous and strong light, constant noise, temperature variations, repeated mobilizations and procedures that can provide discomfort, pain and change in wakeful sleep, being capable of causing stress to the newborn and even being harmful to its development. Objective: To identify the environmental factors that cause stress in newborns in the neonatal intensive care unit. Methodology: A literature review was carried out, with elements of an integrative review. The search was carried out in the PubMed, MEDLINE, LILACS and Scielo databases, in the years 2011 to 2021. The data were analyzed from direct reading of the articles to collect data related to the central theme, identifying information relevant to the development of the research in question. Results: Content analysis was developed according to the types of stressors that were described in the articles, ten articles confirmed the existence of stressors triggering factors such as noise, excessive handling, lighting, temperature and painful procedures that interfere with the growth process and development of the NB. Conclusion: This study aspires to cooperate with the scientific community, by identifying the environmental factors causing stress in the newborn in the unit, pointing out constant noise, excessive lighting, unstable temperature, excessive handling and painful procedures such as triggers of stress and cause of physiological and behavioral changes, which may lead to changes in the newborn\’s neuropsychomotor development.

INTRODUÇÃO

No útero o feto está em um ambiente acolhedor, seguro, com estímulos sensoriais adequados para seu desenvolvimento, com temperatura constante e controlada, com sonoridade adequada. Ao nascimento a mudança repentina e abrupta à passagem do meio intrauterino para o meio extrauterino, período chamado de transposição, é considerado um período difícil e estressante mesmo em recém-nascidos (RN) saudáveis, no entanto essa adaptação é mais complexa em crianças que tenham alguma instabilidade fisiológica e hemodinâmica.¹

Alguns recém-nascidos não apresentam condições estruturais e fisiológicas adequadas ao nascer precisando assim de um suporte para manutenção da vida em unidades especializadas, sendo a Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) um ambiente terapêutico com recursos tecnológicos e humanos apropriados para o tratamento desses recém-nascidos que necessitam de cuidados mais complexos.²

Durante a permanência do RN no ambiente hospitalar partindo do pressuposto que o ambiente tem uma relação eminente com indivíduo, deve ser proporcionado um ambiente favorável para seu desenvolvimento e que ele venha ter o mínimo de gasto energético possível, porém na UTIN apresenta estímulos ambientais diversos, constantes, e excessivo fornecidos pela equipe multiprofissional nas unidades de saúde. Mesmo com os avanços tecnológicos, a preparação dos profissionais de saúde cada vez mais especializados, equipamentos variados, protocolos inerentes a assistência, o local em que a criança é exposta se diferencia do ambiente acolhedor intrauterino, observando que o introduz em um local desagradável devido à sobrecarga sensorial oriunda do ambiente.³

Consequentemente os bebês internados são susceptíveis a uma estimulação não adequada, estímulos diversificados e dolorosos no qual ambiente pode ser barreira para o desenvolvimento da criança, sendo um espaço que contém luz contínua e forte, ruídos constantes, variações de temperatura, repetidas mobilizações e procedimentos que podem propiciar desconforto, dor e modificação no sono vigília sendo capaz de causar estresse ao recém-nascido podendo até ser nociva ao seu desenvolvimento.⁴

Manter UTIN livre de ruídos e luz intensa é praticamente impossível, porém existem recomendações específicas e necessárias para manutenção de local apropriado para o RN que não venha lhe causar danos clínicos ao paciente. Em relação ao ruído existem níveis aceitáveis para o local hospitalar que são de e 35 a 45 decibéis (dB) estabelecidos pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) 10152/1987.⁴

A luz é necessária para viabilizar os procedimentos e avaliações que os profissionais de saúde irão realizar nos seus pacientes, a iluminação deve ser controlada de forma quantitativa e qualitativa para não influenciar no desenvolvimento ritmo padrão dia e noite e na fisiologia do sono, a ABNT 5413/1992 relacionada à iluminância de forma quantitativa estabelece os valores médias mínimas em serviço para iluminação artificial em berçários de berçário que são de 75 – 150 Lux. Requisitos mínimos os hospitais devem cumprir que estão detalhados na portaria 1884/94 do Ministério da Saúde que recomenda algumas medidas qualitativa em relação a iluminação artificial nos ambientes hospitalares.^4,5

O RN geralmente apresenta um desequilíbrio no mecanismo de controle da temperatura corporal aparentando dificuldade com aumento da perda e limitação na produção do calor, devido à capacidade metabólica insuficiente a produção de calor, pequena camada de gordura subcutânea, queratinização inadequada dentre outros.⁶ O ambiente hospitalar deve manter a temperatura menos variável possível para manter um constante na temperatura do paciente, a variação de temperatura pode causar hipotermia ao RN causado estresse ao frio acontece quando perde calor mais do que produz.⁷

Na UTIN o neonato é exposto a todo o momento a manuseios que são realizados por vários profissionais da unidade, muitos destes procedimentos são dolorosos e indicam risco de estresse, além de influenciar no ciclo sono vigília, pois o RN precisa passar 30 minutos de sono leve para alcançar 20 minutos de sono profundo, então precisa de no mínimo 60 minutos se sossego para completar esse ciclo.¹ Dentre vários manuseios que são expostos existem alguns que são dolorosos e tem relação direta com estresse, a avaliação da concentração salivar de cortisol é um método preciso para apontar o estresse no recém-nascido.⁹

O manuseio excessivo aumenta o risco de infecção, redução da saturação de oxigênio, alteração do fluxo sanguíneos cerebral e apneia sendo capaz de resultar em alterações no desenvolvimento neuropsicomotor do neonato.⁹

Desta maneira, o estudo tem por objetivo principal identificar os fatores ambientais que causam estresse no recém-nascido na unidade de terapia intensiva neonatal. O objetivo secundário foi identificar qual o papel da equipe multiprofissional na organização de um ambiente adequado que cause menos estímulos estressantes.

MÉTODO

O presente estudo trata-se de uma revisão da literatura, com elementos de uma revisão integrativa. Para compreender o objetivo sugerido, optou-se a seguinte questão norteadora: Quais fatores ambientais que estão inseridos na UTIN que podem causar estresse no recém-nascido e qual o papel da equipe de saúde para minimizar estes fatores estressantes? A pesquisa foi realizada nas bases de dados PubMed via Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE), na biblioteca virtual em saúde (LILACS) e na Scientific Electronic Library Online (Scielo).

Foram selecionados artigos em português, inglês e espanhol, a busca de artigo foi realizada nos meses de junho a agosto de 2021. Os descritores utilizados para seleção dos artigos foram baseados em seis palavras-chave: “recém-nascido”and “iluminação” and “ruído” and “estresse mecânico” and “unidades de terapia intensiva neonatal” and “dor” and “infant” and “lighting” and “noise” and “stress” and “intensive care units neonatal” and “arthralgia”, todos esses termos são descritores cadastrados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). De acordo com os descritores anteriormente citados, através da base de dados MEDLINE, LILACS e Scielo utilizou como critérios de inclusão e exclusão entre os anos de 2011 a 2021.

Incluíram os estudos que avaliam os fatores ambientais (ruídos constantes, iluminação intensiva, temperatura, estresse mecânico e estímulo doloroso) que causam estresse no recém-nascido na UTIN.

Depois de constatar os descritores no título, nas palavras-chave, os artigos selecionados passaram por leitura dos resumos (abstracts), para avaliar a adequação quanto aos critérios de elegibilidade. Os estudos que mostraram os critérios predeterminados tiveram a leitura completa do texto para análise minuciosa e extração dos dados. A busca e a análise dos artigos foram conduzidas de forma independente por um avaliador.

Em seguida foram retiradas as características dos estudos: nome do primeiro autor, ano da publicação do estudo, tipo de estudo, objetivo do estudo, fator estressante que o RN está exposto, tipo/característica da intervenção e conclusão.

RESULTADO

De acordo o descrito no fluxograma (imagem 1) foram selecionados 57 artigos, sendo pela busca de dados MEDLINE (n = 19), LILACS (n =31) e Scielo (n = 7), foram excluídos 15 artigos após a triagem de título e resumo. Os demais artigos foram analisados na íntegra e avaliados os critérios de inclusão e exclusão, sendo 10 artigos excluídos por não contemplar o objetivo proposto, quatro o estresse se referiam aos profissionais de saúde ou aos pais, dois estavam relacionados apenas ao ambiente arquitetônico, nove com projetos inadequados, um artigo não encontrado na íntegra e três publicações duplicadas. Entretanto, 10 artigos foram selecionados para o estudo.

Apresenta-se no Quadro 1 a caracterização das publicações quanto ao Autor/Ano; Título; Tipo de estudo; Objetivo, Fator Estressante que o RN foi exposto e Conclusão, distribuídos por ordem cronológica referente aos anos de 2011 a 2021.

Quadro 1 – Seleção dos artigos para o estudo

N	Autor/Ano	Título	Tipo de estudo	Objetivo	Fator Estressante descritos	Conclusão.
1	Fuentes C. E. B et al. (2011)13	Ruído, iluminação e manuseio em recém-nascidos em um UTIN	Estudo transversal descritivo	Determinar os níveis de ruído, iluminação e ma nuseio recebidos por recém-nascidos gravemente enfermos em uma UTIN	Ruído; iluminação e manuseio excessivo	Os níveis de ruído, luz e intervenções foram muito elevados, ou seja, acima estabelecido pela Academia de Pediatria Americana
2	Magalhães F. J. et al. (2011)9	Respostas fisiológicas e comportamentais de recém-nascidos durante o manuseio em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal	Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, com abordagem quantitativa	Verificar as respostas fisiológicas e comportamentais do recém-nascido internado na unidade de terapia intensiva neonatal	Manuseio excessivo	Conclui-se que foi possível verificar a interferência do excesso de manuseio para o bern-estar do RN, considerando como indicadores: respostas fisiológicas e comportamentais.
3	Jordão K. R. et al. (2016)5	Possíveis fatores estressantes na unidade de terapia intensiva neonatal em hospital universitário	O estudo foi realizado em um hospital universitário, que foram realizadas avaliações que mediam a temperatura, a luz e o ruído no local para saber se estavam nas normas regulatórias	Avaliar possíveis fatores estressantes na UTI, verificar se estão de acordo com as normas reguladoras	Ruído; iluminação e Temperatura	As intensidades contínuas de ruído, luz e temperatura não estavam de acordo com as normas regulatórias e podem ser estressantes para o recém-nascido
4	Wanli X. U. Steplen W. Xiaomai C. (2016)37	Desenvolvimento da Escala Acumulada de Dor / Estressor (APSS) em UTINs: Pesquisa Nacional	Foi utilizado um desenho de pesquisa descritivo e transversal	Obter a percepção dos níveis de gravidade e acuidade de cada procedimento doloroso / estressante que o lactente pode vivenciar na UTIN	Dor	A nova escala APSS ira fornecer uma ferramenta sistemática para avaliar dor/ estresse experimentadas por recém-nascidos na UTIN
5	Jordão M. M. et al. (2017)14	Ruídos na Unidade Neonatal: identificando o problema e propondo soluções	Trata-se de uma pesquisa exploratória descritiva, de natureza qualitativa	Mensurar os ruídos e construir, junto com a equipe de enfermagem de uma unidade neonatal, estratégias para a redução dos níveis de ruídos produzidos no ambiente de trabalho	Ruído	Os participantes desta investigação reconhecem que o excesso de ruído nas unidades neonatais pode trazer prejuízos para o desenvolvimento do recém-nascido.
6	Magalhães F. J. et al. (2017)30	A ambiência da UTI neonatal e o excesso de manuseio no desenvolvimento neurocomportamental do recém-nascido prematuro	A pesquisa de caráter investigatório, descritiva e qualitativa	Analisar a ambiência da UTIN e o excesso de manuseio no desenvolvimento neurocomportamental do recém-nascido prematuro; identificar na ambiência da UTIN fatores promotores de estresse ao RNPT.	Manuseio excessivo	O avanço tecnológico na UTIN traz consigo, uma tecnologia capaz de garantir a sobrevida de recém-nascidos gravemente doentes, assim como proporciona o intervencionismo de múltiplos desafios enfrentados pela equipe de saúde, em especial, o uso prudente desta tecnologia
7	Vera S. O. et al. (2018)15	Fontes estressoras em pacientes de unidade de terapia intensiva neonatal	Estudo transversal, com questionário sociodemográfico e Escala de Estressores em Unidades de Terapia Intensiva	Analisar as fontes estressoras em pacientes de unidade de terapia intensiva neonatal	Ruído; iluminação; Temperatura; manuseio excessivo	As 15 fontes estressoras avaliadas neste estudo apresentaram escores médios elevados, mostrando que a unidade de terapia intensiva neonatal se configura como ambiente oscilante entre estressante e muito estressante para recém-nascidos.
8	Barsam F. J. B. G. et al (2019)18	Gerenciamento de mudanças para controle do ruído na terapia intensiva neonatal: relato de experiência	Relato de experiência	Relatar uma experiência sobre planejamento participativo e gerenciamento de mudanças para controle de ruído em uma unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital público.	Ruído	O hospital de ensino em estudo o cenário apresentou níveis mais altos de ruído que o esperado. Tendo em vista que a sua redução requer um conjunto de intervenções diferenciadas e, em especial, compromisso da equipe atuante na UTIN.
9	Costa A. C. L. et al (2019)35	Análise entre procedimentos potencialmente dolorosos e estratégias de controle da dor em unidade neonatal	Estudo longitudinal correlacional.	Descrever procedimentos potencialmente dolorosos realizados em neonatos e sua relação com as estratégias de alívio da dor.	Estímulo doloroso	No estudo demonstrou que os neonatos são submetidos a muitos procedimentos, especialmente os potencialmente dolorosos, que refletem as lacunas do cotidiano de práticas assistenciais nas unidades neonatais.
10	Rebelato C. T. C. Stumm E. M. F. (2019)33	Análise da dor e do cortisol livre em recém-nascidos em terapia intensiva com procedimentos terapêuticos.	Pesquisa quantitativa, descritiva, transversal.	Relacionar a dor e o cortisol livre de RN prematuros com procedimentos terapêuticos instituídos em UTIN, com o intuito de avaliar a ocorrência de estresse nesses RN.	Estímulo doloroso	A punção venosa repetida associada a procedimentos terapêuticos intensificou a dor e alterou o cortisol, o que implica em estresse ao recém-nascido prematuro

Foi desenvolvida análise de conteúdo temático (gráfico 1) de acordo com os tipos de fatores estressores que foram descritos pelos artigos. Dos artigos selecionados Fuentes¹³, Magalhães⁹ e Magalhães³⁰ referem-se ao manuseio excessivo, o ruído é relatado no artigo de Fuentes¹³, Jordão⁵, Jordão¹⁴, Vera¹⁵ e Barsam¹⁸ a luminosidade nos artigos escritos por Fuentes¹³, Jordão⁵ e Vera¹⁵, a temperatura nos artigos de Jordão⁵ e Vera¹⁵ e procedimentos dolorosos foram citados por quatro autores Vera ¹⁵, Barsam¹⁸, Costa³⁵ e Rebelato³³.

DISCUSSÃO

Na atualidade o estresse psicológico tem sido considerado uma das principais formas de alterações no estado de saúde da população mundial, no momento do estresse existe desequilíbrio no organismo do indivíduo e são geradas reações em vários sistemas (imunológico, endócrino, nervoso central, límbico dentre outros) sendo que a cada situação vivenciada uma resposta será gerada ao indivíduo.⁵ No entanto a inserção da pessoa em um ambiente estressor, por exemplo: calor; frio; som alto; ruído; luminosidade excessiva, neurotransmissores são envolvidos e hormônios liberados como serotonina, adrenalina, cortisol, dopamina, melanina, cortisona dentre outros que causam tensão, falta de sono, alteração no humor e situações frustrantes como dor.¹⁰

As UTIN com todo aparato tecnológico e profissional qualificado, possibilitam um melhor atendimento ao RN, favorecendo um aumento na sobrevida dos mesmos, porém também expõem o neonato a vários estímulos nocivos que podem interferir no seu desenvolvimento e crescimento, sendo a luz intensa, o ruído, a temperatura, o manuseio excessivo e a dor os fatores que mais desencadeiam o estresse na criança.¹¹

O estresse provocado pelo ambiente causa alterações fisiológicas e comportamentais na criança, existem três fases do estresse definidas como Síndrome Geral da Adaptação sendo que em cada fase o organismo reage de forma diferente, são elas: 1º Reação de Alarme (o indivíduo entra em contato com o ambiente estressor é denominado como reação de emergência, o organismo se prepara para fuga e luta); 2º Fase de Resistência (o agente estressor ainda se mantém em ação e corpo tenta voltar ao equilíbrio); 3º Fase de Exaustão (falha ao mecanismo e adaptação ao ambiente, diversos comprometimentos físicos em forma de doença).¹

Conforme foi abordado até o momento, vimos que o estresse tem íntima relação com o funcionamento do organismo, interferindo em vários sistemas e pode levar a várias consequências desde um atraso no desenvolvimento neuropsicomotor ou até mesmo a morte. A identificação das principais fontes estressoras provocadas pelo ambiente é de grande importância para evitar os potenciais danos causados ao RN internado por longos períodos.

• RUÍDO

Um dos problemas diários enfrentados nas UTIN é a poluição sonora, nesse ambiente possuem ruídos tão altos que podem prejudicar o desenvolvimento da criança. Podemos observar entre os prematuros efeitos deletérios causados pelo ruído constante como: perda de audição, apneia, aumento do consumo de oxigênio, aumento da FR, alterações no ciclo sono-vigília, consequentemente causando irritabilidade, choro constante, aumento da pressão intracraniana favorecendo uma hemorragia intraventricular, deixando o bebe mais tempo que o necessário hospitalizado.¹²

O ruído foi o fator estressante mais citado dentre os outros, no total de cinco artigos, os quais destacam que o neonato está exposto constantemente a ruídos na unidade neonatal, sendo que todos afirmaram que o ruído presente ultrapassava o recomendado pela ABNT.^{5,13,14,15,18}

Segundo Jordão⁵ em seu estudo apresentou um aumento em todos os turnos nos níveis aceitáveis de ruído, durante o período da manhã houve um aumento de 23,48%, à tarde 15,7% e pela noite 21%, além disso, mediram o ruído durante um procedimento de rotina que foi a aspiração de vias aéreas, no qual houve um aumento de 49,7% na execução do mesmo. Sendo que a presença desse ruído elevado principalmente à noite pode interferir no ciclo sono vigília, no qual é recomendado pela Organização Mundial da Saúde que os níveis sonoros devem ser 30 a 35 dB durante a noite.

Fuentes¹³ relata em sua pesquisa uma media de ruído superior do que é estabelecido pela Associação Americana de Pediatria, sendo a média matutina de 60,5 dB, vespertina 57,2 dB e noturna de 59,2 dB, observando que o neonato em berço aquecido tem uma exposição maior ao ruído quando comparados aos RNs que estavam em incubadora.

De acordo com Jordão¹⁴ em sua pesquisa foram mensurados os ruídos nos três turnos de trabalho, constatou-se que os níveis de decibéis variaram de 53 a 75 dB, sendo os maiores causadores de ruído na unidade: conversas entre profissionais de saúde, rede de gases, alarme de bomba, abertura de lixeira, armário e batidas de portas.

Para Vera¹⁵ o ruído foi considerado um dos principais fatores estressantes na unidade sendo o barulho de alarme e equipamentos os mais citados pelos profissionais de saúde.

Corroborando com os estudos citados acima, outros também mostram a intensidade dos ruídos nas UTIN, que ultrapassam os níveis aceitáveis. A autora salientou a elevação dos níveis sonoros atingiram média 47,80 dB chegando a picos de 78,86 dB, mostrando também que alterações na FC e na saturação de oxigênio foram causadas pelo ruído. ¹⁶ Em outro estudo o cenário mostrou realidade similar com medições de 49,9 dB a 88,3 dB podendo chegar até 114,1 dB em alguns procedimentos.¹⁷

No estudo de Barsam¹⁸ verificou resultados similares aos artigos acima, com o nível de ruído maior do que esperado, com medições do som entre 62 e 82 dB, existem alguns cuidados da equipe que podem implementar a qualidade assistencial para o controle do ruído.

As elevações nos níveis sonoros variam de várias fontes, dentre elas: respirador mecânico, bomba de infusão, sistema de aspiração, fechamento de armário, gaveta, tampa de lixo, portas, diálogos entre profissionais, passagem de plantão, abrir e fechar a porta da incubadora, apoiar objetos na incubadora, tamborilar os dedos sobre a mesma, telefones, televisão, rádio, desatenção no manuseio de equipamentos, circulação de equipamentos de exames.^9,15,17

No ambiente intrauterino a criança está condicionada a um nível sonoro que não ultrapassa 40 dB. Entretanto estar em uma unidade neonatal que não está de acordo com as normas que regularizam os níveis sonoros, podem desencadear vários efeitos fisiológicos pelo excesso de ruído como: aumento na FC, pressão arterial, vasoconstrição periférica, dilatação das pupilas, redução na saturação oxigenação afetando o estado neurofisiológico e comportamental do RN.¹⁶

Sendo assim alguns cuidados podem ser tomados pela equipe de saúde para reduzir o ruído na UTIN. Inserido na tabela 1 algumas estratégias que foram citadas nos artigos acima, para melhor assistência ao paciente.

Tabela 1 Sugestões de cuidados para redução do ruído constante

Medidas de cuidado na UTIN

Colocar adesivos anti-impacto nas lixeiras, portas, gavetas e armários

Abrir e fechar as portas da incubadora com cuidado

Não apoiar objetos na incubadora

Realizar a hora do soninho, psiu

Reduzir toque do telefone

Passagem de plantão em lugar reservado

Medir ruídos periodicamente

Mostrar em oficinas resultados das medidas realizadas

Manter programas educativos sobre ruídos para equipe de saúde

Sinalizar a unidade com cartazes estimulando o silêncio

Mudanças arquitetônicas

Conversas mais cautelosa, falar mais baixo

Orientar pais e acompanhantes sobre esse assunto

Eleger uma pessoa da equipe para monitorar os ruídos Responder aos alarmes rapidamente Programar alarmes individualmente, suprindo a demanda de cada paciente

Manter o aparelho celular no modo silencioso

Não arrastar móveis Diminuir o volume da TV e/ou rádio

Abrir e fechar as portas, lixeiras com cuidado

• ILUMINAÇÃO

Uma unidade de terapia intensiva sem iluminação podemos dizer que é impossível, pois os profissionais de saúde precisam de um local bem iluminado pra realizar avaliação, monitorização dos pacientes e procedimentos, no entanto existem algumas recomendações do ministério de saúde que elegem valores em relação a iluminação artificial, para não provocar alterações fisiológicas na criança.⁵

O sistema visual é um mecanismo complexo, após o nascimento a acuidade visual desse RN é considerado baixo, pois o sistema ainda em maturação estrutural e funcional, não estando totalmente desenvolvido, esse processo tende a se aperfeiçoar ao longo da infância. A acuidade visual da criança nos primeiros 3 meses de vida irá aperfeiçoar muito rápido depois esse processo se torna mais vagaroso, acreditando que aos 3-4 anos o sistema visual esteja totalmente pronto, mas poderá ser moldado até os 8-10 anos.¹⁹

No estudo de Jordão⁵ que aborda sobre a interferência da luminosidade na UTIN, mostraram que no turno da manhã houve um aumento considerável na iluminância, cerca de 84,8% acima do recomendado, nos turnos da tarde e noite não tiveram mudanças significativas, também foram observados o uso de tecido nas incubadoras de forma constante e nos berços aquecidos os bebês não apresentavam nenhuma proteção para os olhos.A luz intensa na UTIN pode trazer vários transtornos, oferecendo experiências desagradáveis, podendo causar danos aos olhos imaturos, distúrbio comportamental, redução no ganho de peso, alterações no sono e provocando estresse na criança. A redução da intensidade da luz, está correlacionada a uma melhora no crescimento e na estabilidade hemodinâmica.¹⁹

Segundo os profissionais de saúde do estudo de Vera¹⁵ a iluminação é um dos fatores menos estressores na UTIN, levando em consideração a importância da luz em vários papéis, como para os profissionais que trabalham no local terem boa visibilidade, regula a função circadiana, além do uso terapêutico.

No entanto alguns estudos mostram que a exposição de luz continua presente nas unidades neonatais, podem interferir no ritmo circadiano dos neonatos, o qual inclui o ciclo sono-vigília e repouso-atividade, podendo ocasionar na produção anormal de vários hormônios (cortisol, melatonina, estrógeno, progesterona entre outros) e alterações no sistema cardíaco, sistema respiratório, temperatura corporal, distúrbios no sono e estresse dentre outros.^20,21 Artigos mostram a comparação entre a luz constante e cíclica, sendo que a cíclica houve uma provável melhora no apetite, aumento de peso e função respiratória.^22,23

Na UTIN a qual foi realizado o estudo dc Fuentes¹³ os níveis de iluminação apresentavam-se acima do recomendado, no entanto relatou também que a redução da intensidade de luz pode favorecer ao RN melhor período de sono, melhora na regulação sono-vigilia, no comportamento, redução de estresse e melhor desempenho motor.

Evidências apontam que a exposição do RN a uma luminosidade de baixa intensidade, estimula o desenvolvimento de relógio humano e maturação progressiva do sistema circadiano, já em relação à penumbra continua, não é indicado, pois pode privar a criança da informação circadiana, não melhora a qualidade do sono, mão melhora o crescimento, não reduz a incidência da retinopatia da prematuridade ou alterações visuais.²²

Algumas estratégias podem ser desenvolvidas dentro das unidades neonatais para protegerem o RN, respeitando a individualidade de cada criança, visando que na unidade neonatal existe uma variedade na idade gestacional e no quadro clínico. Dado exposto acima, algumas estratégias podem ser direcionadas a todos os RNs internados na UTIN Inserido na tabela 2.

Tabela 2 Sugestões gerais de cuidados para redução da luminosidade nas UTINs

Medidas de cuidado na UTIN

Evitar luz direta intensa sobre o recém-nascido

Adequar a intensidade luminosa aos diferentes RN’s

Luminosidade adequada de acordo com o recomendado pela ABNT

Preferir luz natural, caso esta esteja disponível.

Realizar medições da luminosidade ao nível dos olhos do RN

Proteção ocular sempre que luz direta atinja a face do RN

Colocar manta ou lençol em cima da incubadora

Identificar a variedade de tecidos presentes na unidade, escolher o tecido correto para cobrir a incubadora, determinado assim a intensidade de luz oferecida a cada RN

As laterais da incubadora também podem ser cobertas desde que o bebê esteja adequadamente monitorizado

Reduzir a luminosidade da unidade durante a noite

Preferir iluminação cíclica

Evitar penumbra contínua ou ausência de luminosidade adequada quando acordado

Envolvimento e capacitação da equipe multidisciplinar

• TEMPERATURA

Outra causa de grande estresse na criança é estar em ambiente com temperatura instável, devido a estrutura do RN que apresentam menos depósito de gordura marrom, epiderme subdesenvolvida não queratinizada e algumas limitações na produção e retenção de calor. ^15,24

A criança internada na UTIN deve estar em um ambiente com menor variação possível de temperatura, alguns artefatos auxiliam na manutenção e constância de calor, como a incubadora (que oferta um ambiente estável, realiza o aquecimento por convecção e sua temperatura deve variar entre 36 e 36,5ºC) e o berço aquecido (a temperatura varia entre 36,5 e 37ºC e emite luz infravermelha de fácil penetração na pele). ⁵

De acordo com Vera¹⁵ em suas pesquisas, a maioria das incubadoras não estava no padrão de normalidade, apenas uma incubadora apresentava os níveis aceitáveis nos três turnos.

Em outro estudo a qual foi mensurada a temperatura nas incubadoras apresentou que apenas duas tinham temperatura correta, três estavam incorretas e oito acima do nível aceitável. A temperatura axilar dos RNs também foram mensuradas na admissão e na terceira hora após a admissão, obtendo a média de 36,1 °C. ²⁵

Estudos mostram que houve redução na mortalidade de 98% para 23%, quando os neonatos foram colocados em incubadoras, com isso entendemos que a regulação térmica é um fator que influencia na sobrevida do RN.²⁶ Por tanto é de grande importância os profissionais de saúde oferecerem um ambiente com termoneutralidade, em outras palavras, que a temperatura ambiente não venha interferir no metabolismo e na temperatura corporal, não influenciando na perda ou produção de calor, reduzindo assim a mortalidade e morbidades associadas a temperatura.²⁵

Existem duas formas de alterações no mecanismo térmico a hipotermia e a hipertermia estas podem resultar em alterações metabólicas e fisiológicas. Na hipertermia o aumento da temperatura corporal o recém-nascido corre o risco de ter apneia, aumento do consumo de oxigênio e desidratação. A postura flexora, agitação, vasoconstrição periférica, aumento do metabolismo celular, queima de gordura marrom que tem função de fornecer calor em caso de estresse pelo frio podem ocorrer quando o RN é submetido a baixas temperaturas, outras alterações também podem ocorrer como descritas no Gráfico-3.^24,26

Figura 2 – Alterações fisiológicas no processo de resfriamento moderado e severo nos RNs internados em UTIN ²⁴

Exposto na tabela 3, algumas intervenções diárias podem ser tomadas pela equipe multiprofissional para a manutenção da temperatura corporal do RN.

Tabela 3 Sugestões para o controle da temperatura nas UTINs

Medidas de cuidado na UTIN

Monitoramento da temperatura das incubadoras e berços aquecidos

Utilização de saco plástico em situações de hipotermia

Utilização de gases de ressuscitação quentes

Checagem da temperatura de 3/3 horas se estável caso não manter de hora em hora até seu controle

Manter zona térmica neutra

Utilizar o método Canguru. Reduz em 78% de hipotermia quando comparado ao cuidado convencional

Cuidados agrupados para evitar perdas de calor

Controle térmico dentro da UTI neonatal

Aquecimento O2 ofertado

Aquecer as mãos antes de manusear o RN

Após o nascimento colocar mais rápido possível em incubadora umidificada

• MANUSEIO

O manuseio na unidade neonatal é todo atendimento manual que é realizado no RN, essa manipulação tem com finalidade gerar cuidado terapêutico e monitorização. Com a grande variedade de profissionais de saúde e a necessidade da realização de procedimentos, técnicas e exames para manutenção da sobrevida da mesma, ela é manipulada várias vezes ao dia, repercutindo em mudanças de comportamento e estresse.^27,28

Tem a estimativa que um neonato hospitalizado passe por 50 a 150 procedimentos por dia, muitos deles podem proporcionar estímulos dolorosos.²⁷ Na década de 70 calcula-se que os RN internados na UTIN eram manipulados cerca de 120 vezes ao dia, porém na década seguinte essa manipulação diária caiu pela metade, no entanto o intervalo entre um manuseio e outro era entre 20 a 25 minutos, não permitindo que a criança complete o ciclo de sono, ressaltando que o neonato mais grave passa por mais procedimentos que os demais pacientes.^9,29

Fuentes¹³ reforça que o manuseio é realizado com mais freqüência em RNs mais críticos, o total de procedimentos realizados na UTIN foram de 997 ao dia e os profissionais de enfermagem são os que mais fazem contato com o paciente, no entanto é necessário a participação de toda equipe multidisciplinar para implementação do manuseio mínimo e assim garantir um trabalho integral favorecendo um desenvolvimento adequado ao neonato.

Magalhães³⁰ relata que durante o atendimento foi verificado alterações fisiológicas nos neonatos e todos apresentaram alterações na frequência cardíaca e na saturação de oxigênio durante o manuseio, em relação ao estado comportamental durante os procedimentos, 60% apresentavam choro, 80% sonolentos, 10% brilho no olhar, 10% expressão facial de sorriso, 30% levantamento de sobrancelha.

Referente a resposta fisiológica durante o manuseio Magalhães⁹ corroborando com o estudo acima mostra, que 96,1% dos neonatos apresentaram modificações na saturação de oxigênio e 92,3% alterações na frequência cardíaca, no que diz respeito a resposta comportamental a maioria apresentou alterações na expressão facial e apenas 7,7% mostraram estado de conforto e satisfação.

Alguns procedimentos são mais recorrentes na UTIN como: verificação de sinais vitais, medição da pressão arterial, troca de fralda, alimentação, administração de medicamentos, aspiração de secreção, mudança de decúbito, gasometria, exame de laboratório dente outros.¹³

Frente a estímulos dolorosos ou não o bebe apresenta variações no estado fisiológico, como alterações na frequência cardíaca e queda na saturação de oxigênio, apresentando também respostas comportamentais que podem ser desde uma alteração da coloração da pele a uma manifestação de desconforto respiratório, o pode implicar posteriormente em alterações cognitivas, psicossomáticas e psiquiátricas na infância e na adolescência.³¹

A implantação de alguns cuidados para os recém nascidos internados é de grande relevância, e deve contar com todos profissionais de saúde para uma melhor assistência, a utilização de protocolos para reduzir o manuseio excessivo irá minimizar sequelas no desenvolvimento neural e comportamental tanto em curto quanto em longo prazo.⁹

Tabela 4 Sugestões para reduzir o manuseio excessivo

Medidas de cuidado na UTIN

Racionalizar manuseios no período de 3 a 4 horas

Manter o neonato em um posicionamento adequado

Agrupar o cuidado e ser breve

Utilizar o mínimo de adesivos sobre a pele do RN

Realizar aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores quando necessário

Estabelecer horários de repouso para o RN

Cuidado na troca de fralda

Aquecer as mãos antes do atendimento

Estar atento aos sinais de desconforto

Orientar os pais sobre todos os cuidados de manuseio

Realizar procedimentos dolorosos e estressantes em dupla

Respeitar o horário do soninho

Envolvimento e capacitação da equipe multidisciplinar

• DOR

A dor é um possível desencadeador de estresse e um ambiente inapropriado como, luz intensa, ruído contínuo e manuseio excessivo também podem provocar dor ao RN, por causa do ambiente estressor que está inserido. No que tange o estresse desencadeado pelo ambiente na unidade neonatal pode provocar níveis plasmáticos mais altos de cortisol do que em uma cirurgia. À medida que o corpo é exposto ao ambiente estressor os níveis de cortisol são elevados, umas das formas de identificar o estresse no recém-nascido é a partir da avaliação da concentração salivar de cortisol, a reação demasiada de estresse nos bebês é desfavorável para desenvolvimento do RN a curto e longo prazo.^32,33

Estudos mostram que com 26 semanas de idade gestacional, se apresenta maturidade para transmissão aferente da dor, respondendo a estímulos dolorosos com alterações comportamentais, hormonais e manifestações metabólicas.³⁴ Já em torno de 30 semanas de idade gestacional, todo estímulo nociceptivo está completamente desenvolvido, porém a via inibitória descendente ainda está imatura ao nascimento, as experiências dolorosas vividas em uma fase precoce do desenvolvimento, pode acarretar em alterações no limiar da dor e repercussões importantes ao longo da vida da criança como atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e alterações comportamentais.³⁵

Alterações comportamentais são observadas nos RNs expostos a procedimentos dolorosos, redução na saturação de oxigênio, sudorese palmar, alteração na pressão intracraniana, aumento na FC e FR fazendo com que o sistema endócrino libere hormônios. O reconhecimento que o RN sente dor é de grande importância para o cuidado, como estas crianças não verbalizam a avaliação de dor é realizada de forma indireta pelas alterações fisiológicas e comportamentais (choro contínuo, gemido, expressão facial modificada (testa franzida, olhos fechados, boca aberta, arqueamento de sobrancelha) hiperextensão dos membros, sonolência e irritabilidade) existem algumas escalas que facilitam a detecção de dor no neonato hospitalizado a NIPS (Neonatal Infant Pain Scale); NFCS (Neonatal Facial Coding System), PIPP (Premature Infant Pain Profile) serão de grande valia para uso dos profissionais de saúde.^11,36

Wanli ³⁷ em seu estudo desenvolve um novo instrumento de avaliação da dor a Dor Acumulada Escala de Stressor (APSS) em UTIN, na qual foi avaliada a gravidade da dor/estresse em que ira medir quantitativamente a dor/estresse neonatal acumulado. Dentre 68 procedimentos selecionados quase todos foram classificados com algum grau de dor/estresse, alguns procedimentos foram considerados dolorosos agudos como: coleta de sangue, exame de imagem, acesso venoso periférico, dentre outros. Outros considerados como dolorosos crônicos como: tubo orogástrico, sonda naso gástrica, acesso venoso central, cânula nasal e outros.

Costa³⁵ foi mensurado em sua pesquisa os procedimentos potencialmente dolorosos nas duas primeiras semanas de vida do neonato, sendo submetido a uma média de 56 procedimentos por criança nos primeiros 14 dias de vida, ressaltando que quanto menos a idade gestacional, peso e perímetro cefálico mais intervenções este neonato é exposto.

Em outro estudo mostra a exposição dos neonatos a 6.687 procedimentos dolorosos nos seus primeiros 14 dias de vida, tendo uma média diária de 5,37 procedimentos por criança, consequentemente os mais expostos a procedimentos dolorosos são os pacientes que possuem o estado mais grave de doença, necessitam de mais intervenções para manutenção da vida. ³³

Segundo Rebelato³³ foi avaliado o nível de cortisol nos RNs que foram submetidos a alguns procedimentos invasivos, dentre eles houve o aumento de cortisol na realização da punção venosa (53,1%) e na passagem de cateter central (43,8%), em relação aos RNs em ventilação mecânica invasiva houve um aumento de 43,8% no nível de cortisol, em CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) 12,5% e os bebês que estavam em cânula nasal uma alteração de 9,4 nos níveis de cortisol, a exposição dos RNs a procedimentos invasivos, causam estresse, inclusive quando repetido várias vezes.

Segundo alguns estudos existem procedimentos rotineiros na unidade neonatal que mais causam dor no RN. Procedimentos não invasivos: manuseio excessivo, retirada de fita esparadrapo, troca de curativo, toque brusco, posição desconfortável, troca de fralda, alimentação por sonda. Procedimentos invasivos: glicemia capilar, punção venosa, passagem de cateter, drenagem torácica, intubação traqueal, aspiração traqueal, injeção intramuscular, coleta de líquor, cateter umbilical.^{11,31,32,35,36}

No Brasil toda criança tem direito a não sentir dor, quando existem meios para evitá-la, mediante a Resolução 41/95 – Direitos das Crianças e Adolescentes Hospitalizados, porém é de suma notoriedade que o estresse ligado a dor, seja identificado de forma precisa pelos profissionais de saúde, avaliado, levando em consideração o quadro álgico do paciente sem descriminação ou descaso, dando ao paciente apropriado gerenciamento para o melhor tratamento possível no manejando ao neonato com quadro de dor.^32,38

Algumas medidas comportamentais e ambientais podem ser implementadas na UTIN para melhor cuidado do neonato, medidas efetivas e protetoras para um adequado desempenho funcional, estrutural e fisiológico.

Tabela 5 Sugestões para reduzir a dor excessiva nos RNs internados na UTIN

Medidas de cuidado na UTIN

Reduzir os toques e manuseios desnecessários

Manter o neonato em um posicionamento adequado

Agrupar o cuidado e ser breve

Utilizar o mínimo de adesivos sobre a pele do RN

Realizar aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores quando necessário

Planejar as coletas de exames necessários

Cuidado na troca de fralda

Substituir a punção de calcanhar pela venosa, que causa menos dor

Estar atento aos sinais de desconforto

Orientar os pais sobre todos os cuidados de manuseio

Realizar procedimentos dolorosos e estressantes em dupla

Realizar estimulação tátil cinestésica, para ajudar a modular o estado de alerta

Estimular o contato físico com a mãe

Uso de soluções adocicadas durante o manuseio

Realizar sucção não nutritiva

Diminuição dos níveis de ruído e de luminosidade

Envolvimento e capacitação da equipe multidisciplinar

CONCLUSÃO

O presente estudo aspira cooperar com a comunidade científica, por identificar os fatores ambientais causadores de estresse no neonato na UTIN, apontando o ruído constante, iluminação excessiva, temperatura instável, manuseio excessivo e procedimentos dolorosos como desencadeadores de estresse e causadores de modificações fisiológicas e comportamentais, podendo acarretar em alterações no desenvolvimento neuropsicomotor do RN de curto a longo prazo.

O profissional de saúde é de suma importâncias para a promoção do cuidado ao RN, identificando os fatores que causam estresse, a equipe multiprofissional pode implementar o cuidado individualizado, modificar o ambiente para proporcionar um lugar mais favorável para o desenvolvimento adequado, realizando estratégias na redução de ruídos, luminosidade, manuseio mínimo, temperatura estável e redução dos níveis de dor, promovendo então uma redução nos níveis do estresse e um ambiente mais acolhedor ,que irá propiciar um melhor cuidado ao neonato durante o período de recuperação e tratamento.

Sendo assim, novas pesquisas devem ser realizadas nesta temática, para o fortalecimento das práticas que correspondem ao cuidado do RN na UTIN, com estratégias cada vez mais consolidadas para redução dos fatores estressantes ambientais nas unidades neonatais.

AGRADECIMENTO

Primeiramente a Deus pela sua infinita misericórdia na minha vida, por ter me dado força, sabedoria e por me ajudar a ultrapassar todas as dificuldades ao longo do curso.

A meu marido, filho, pais e irmãos por terem me incentivado, por estarem ao meu lado sempre e por compreenderem os momentos de ausência durante a realização do trabalho.

A orientadora Tatiane Falcão a qual tenho muita estima, sou grata pela dedicação do seu tempo para correção do trabalho, incentivo, ajuda e paciência com qual norteou o meu aprendizado.

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