A EFICÁCIA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE (MP) EM PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS INTERNADOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: UMA REVISÃO DE LITERATURA

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Resumo

A fisioterapia aplicada ao tratamento emergencial trata-se de uma atuação complexa do fisioterapeuta. A mobilização precoce na UTI é uma terapia fundamental para manter a força muscular e a função física do paciente, de modo que as atividades realizadas de forma terapêutica e com protocolo definido podem garantir benefícios físicos e psicológicos. Objetivo: Analisar a eficácia da fisioterapia por meio da mobilização precoce (MP) em pacientes críticos adultos internados na unidade de terapia intensiva. Metodologia: O método de abordagem será bibliográfico dedutivo, de natureza qualitativa, e caráter não experimental, fundamentada em pesquisas eletrônicas, configurando as bases de dados SciELO, Pubmed e PEDro sobre o assunto de interesse e publicados no período de 2011 a 2021. Após a aplicação dos descritores nas referidas bases de dados, foram encontrados 66 estudos, mas apenas 10 foram incluídos nesta pesquisa. Resultados: Buscar-se-á descrever os efeitos de recuperação da imobilidade por meio da MP, compreender a relação da fisioterapia aplicada na recuperação musculoesquelética do paciente crítico, observar as ações de melhoria de pacientes críticos adultos a partir da MP e discutir o papel do fisioterapeuta no processo de recuperação. Conclusão: A mobilização precoce apresentou uma técnica eficaz, mostrando melhoria das condições musculoesquelética, respiratória e acelerando a recuperação da capacidade cinesiofuncional.

Palavras-chave: Cinesioterapia; Mobilidade Precoce (MP); Imobilidade; Unidades de Tratamento Intensivo (UTI).

ABSTRACT

Physiotherapy applied to emergency treatment is a complex role for the physiotherapist. Early mobilization in the ICU is a fundamental therapy to maintain the patient\’s muscle strength and physical function, so that activities performed therapeutically and with a defined protocol can ensure physical and psychological benefits. Objective: To analyze the effectiveness of physical therapy through early mobilization (PM) in critically ill adult patients admitted to the intensive care unit. Methodology: The method of approach will be deductive bibliographic, qualitative in nature, and non-experimental in nature, based on electronic research, configuring the SciELO, Pubmed and PEDro databases on the subject of interest and published in the period from 2011 to 2021. After application of the descriptors in these databases, 66 studies were found, but only 10 were included in this research. Results: It will seek to describe the effects of immobility recovery through PM, understand the relationship of applied physiotherapy in the musculoskeletal recovery of critically ill patients, observe the improvement actions of adult critical patients from PM and discuss the role of physiotherapist in the recovery process. Conclusion: Early mobilization presented an effective technique, showing improvement in musculoskeletal and respiratory conditions and accelerating the recovery of kinesiofunctional capacity.

Keywords: Kinesiotherapy; Early Mobility (MP); Immobility; Intensive Care Units (ICU).

1. INTRODUÇÃO

Conceição (2017) a fisioterapia é uma ciência ampla que trata dos estudos sobre o diagnóstico, a prevenção e a recuperação dos pacientes quanto aos distúrbios cinéticos e funcionais no processo de funcionamento do corpo. Dentro dessa gama de atuações, a cinesioterapia na unidade de terapia intensiva e os estudos sobre a aplicação de métodos de atendimento ao paciente como a mobilização precoce (MP) estão entre as subáreas de maior atuação da ciência fisioterapêutica. A recuperação dos pacientes por meio da cinesioterapia tem por finalidade restabelecer os padrões de movimentação do corpo por meio do uso de terapias específicas para retomar a reposta muscular do paciente.

Gomes (2012) observa-se que a metodologia e a prática da cinesioterapia é um processo profissional e técnico próprio do fisioterapeuta, de modo que a sua prática é regulamentada pela Resolução RDC nº 07 de 24 de fevereiro de 2010, que versa sobre a obrigatoriedade da presença de um profissional fisioterapeuta especializado em uma unidade de tratamento intensivo para compor a equipe multidisciplinar do setor.

Fernandes (2011) os estudos sobre os efeitos de recuperação e a eficácia na capacidade de reversão de imobilidade por meio da aplicação da mobilização precoce (MP) em pacientes críticos internados em unidades de terapia intensiva têm sido discutidos no cenário acadêmico-científico, principalmente sob a perspectiva da relevância da fisioterapia nesse processo. Analisa a influência da mobilização precoce para a melhoria das condições musculoesqueléticas e respiratórias de pacientes críticos internados em unidade de terapia intensiva.

Albuquerque et al., (2015) Diz que, a atuação cada vez mais presente do fisioterapeuta dentro das atividades interligadas a cinesioterapia resultou em gradativo reconhecimento colaborativo para a atuação desse profissional nas atividades de recuperação em caráter de urgência, a partir de um trabalho fortalecido com outros tipos de profissionais (em caráter multiprofissional) para atuar nas mais diversas demandas de urgência e emergência. A relação dos profissionais em caráter multidisciplinar, dentro do desenvolvimento de um trabalho específico em cinesioterapia, garante não somente uma condição de melhora viável para o paciente, como também uma redução dos riscos de agravamento clínico e uma recuperação mais rápida.

Diante exposto, o presente estudo tem sua relevância, visto que, o paciente dentro da unidade de terapia intensiva por muito tempo ira aumentar suas complicações ficando mais incapaz, apresentando altos gastos dando prejuízo ao sistema de saúde. A mobilização é uma técnica preventiva, dessa forma diminuindo os custos, mostrando melhoria das condições musculoesquelética e respiratoria. Em decorrência disso, a pesquisa tem com objetivo observar a eficácia da fisioterapia por meio da mobilização precoce em pacientes críticos adultos em estágio de internação em unidades de terapia intensiva.

2. METODOLOGIA

Este é um artigo de revisão de literatura, pesquisada em bibliotecas virtuais, configurando a base de dados do Portal SciELO, Medline, Pubmed e PEDro sobre o assunto de interesse, publicados no período de 2011 a 2021.

O estudo foi efetuado no período de fevereiro a agosto de 2021, utilizando como fonte os seguintes descritores: “Cinesiologia” “Fisioterapia” “Mobilização precoce” “Unidade de terapia intensiva (UTI)”. Para a exploração nas bases de dados SciELO, Pubmed, Medline e PEDro, foram utilizados descritores na língua inglesa, quais sejam: : \”Kinesiology\” \”Physiotherapy\” \”Early mobilization\” \”Intensive care unit (ICU)\”.

O critério de seleção adotado foram artigos que puderam demonstrar algum tipo de assunto relacionado ao termo mobilização precoce na unidade de terapia intensiva (UTI). Artigos que não atenderam esse critério foram excluídos, bem como aqueles com língua diferente do Português e Inglês. Artigos que não permitiram o acesso ao texto completo e os repetidos por sobreposição das palavras-chave, também foram descartados.

Para ter melhores analises das coletas, os artigos adquiridos passaram por uma interpretação textual na qual tinha relevância acerca do tema apresentado, caracterizando a leitura seletiva. Anteriormente as coletas das pesquisas foram sintetizadas, sendo assim procurando entender a sua relevância. Na sequencia, foi reunido e feito à síntese dos dados da pesquisa, dessa forma, realizado a analise critica com intuito de mostra os resultados que a mobilização precoce na unidade de terapia intensiva (UTI) pode ser benéfica.

Após a aplicação dos descritores “Cinesiologia” “Fisioterapia” “Mobilização precoce” “Unidade de terapia intensiva (UTI)”. \”Kinesiology\” \”Physiotherapy\” \”Early mobilization\” \”Intensive care unit (ICU)\”, nas referidas bases de dados, foram encontrados 66 estudos. Realizada à leitura dos resumos, para verificar se tinha resultados repetidos entre plataformas; inconclusivos a respeito ao tema; e fora do período estipulado no critério de seleção. Após a seleção dos artigos apenas 10 foram incluídos nesta pesquisa (figura 1).

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Moreira (2012) realizou ensaio clínico aleatorizado com 134 pacientes, na qual os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos tratamento e controle, assim diferenciados em idade e gênero, o controle teve apenas acompanhamento pela equipe de fisioterapia, já o de tratamento além de serem observados foi aplicado protocolo a ser cumprido. Esse protocolo foi submetido após 24 horas de admissão, tinha como objetivo cumprir quatro fases de exercício tendo cuidado com o grau de consciência e de força em MMSS e MMII. No inicio do estudo os resultados dos grupos foram bem característicos e no decorre foram sendo observadas as diferença de resposta, a equipe tratamento teve 61 pacientes que saíram do leito, assim houve uma diferença elástica, com apenas dois pacientes do grupo controle saindo do leito (p=0,001) o tempo de internamento na UTI teve vantagem para o grupo tratamento de 379,71 caiu para 264, 76 horas (p=0,122), porem não observou diferença no tempo de internação hospitalar em ambos, a media de dias foram parecidos. Dessa forma a MP demostrou melhoras positivas em outros aspectos.

Glaeser et al., (2012) concordam com o estudo acima, em seu estudo de caso realizado com um paciente de 18 anos que apresentava polineuropatia do paciente crítico com isso evoluiu para uma serie de complicações pulmonar em decorrência necessitou de ventilação mecânica precisou ser encaminhado para o centro de terapia intensiva. Após as condutas tomadas para tratar das patologias, mesmo com o uso da VM houve a intervenção fisioterapêutica através da mobilização precoce para impedir intensa atrofia muscular, logo a ventilação mecânica foi substituída por ventilador modelo Bipap para da melhor progressão no tratamento através de exercício em mini bike nos MMSS e MMII, paciente apresentou ótima resposta na semana seguinte em posição ortostática realizou exercícios resistidos para fortalecimento do tronco e melhora postural durante a macha, seguiu evoluindo em vários aspectos da atividade de vida diárias, com a eficácia da fisioterapia utilizando a MP ainda na fase aguda PNPC o paciente apresentou resultado eficiente com FM grau 5 em MMSS e MMII, fora no movimento de dorsiflexão dos tornozelos (grau de força 2), porem realizando outras atividades sem auxilio do fisioterapeuta dessa forma após três meses o paciente teve alta do CTI.

Fonseca et al., (2016) discorda com os estudos acima, segundo a sua revisão sistemática, que incluiu treze estudos, afirmaram que a mobilização precoce passiva e ativa apresentou problemas ao pacientes, os exercícios afetaram de forma negativa os membros inferiores e apontou impactos na força muscular respiratórias, desta forma comprometendo os pacientes e aumentando o tempo de internação.

Dantas et al., (2012) utilizando o protocolo da mobilização precoce baseado em seu ensaio clínico randomizado, mostrou seus resultados com 59 pacientes de gêneros diferentes sob ventilação mecânica em seu estudo, separando os participantes em dois grupos, um grupo ficou apenas sendo observado (n=14) e o outro grupo recebeu protocolo de MP (n=14), durante os estudos foi analisada no inicio e no final a força muscular periférica pelo método Research Council e a força muscular respiratória com teste de pressão inspiratória máxima e pressão expiratória máxima foi medida por manovacuômetro com uma válvula unidirecional. Após a mobilização precoce ser efetuado em cinco dimensões, os resultados nos valores de PIM e do Medical Research Counci teve ganho considerável na equipe MP, porém o tempo de saída do leito a redução de horas teve diferença mínimas nos grupos.

Feliciano et al., (2012) compactuam com o estudo acima, em relação a moderada eficiência que a mobilização precoce apresenta, em ensaio clínico, controlado e randomizado na qual contou com 431 pacientes diferentes gêneros sob ventilação mecânica separados em duas equipes controle (n=14) apenas tiveram acompanhamento fisioterápico e o mobilização (n=14) que recebeu o protocolo de MP foi analisado FMP por meio do Medical Research Council e a FMR pelo método Pimáx e Pemáx, a MP passou por 5 fases, após todas essas observações os pacientes que realizaram o protocolo mostraram resultados com curta diminuição do tempo dentro da unidade de terapia intensiva já os que foram apenas observados ficaram na UTI por um prazo maior considerável (19,86 ± 11,67 e 21,43 ± 17,14, respectivamente), mas com desequilíbrio minucioso (p =0,77), na observação pode ser vista considerável relevância da força muscular inspiratória na equipe MP. Dessa forma a paciente mobilização não mostrou ganho elástico no período de internação na unidade de terapia intensiva e as evoluções foram mínimas.

Azevedo et al., (2015) não estão de acordo com os estudos acima, baseado em sua revisão sistemática, na qual incluiu seis pesquisas afirmam que a mobilização precoce é eficaz para paciente internados em UTI, pode promover resultados como aumento da força de membros MMSS e MMII, auxilio nas atividades diárias e as intervenções que iram diminuir o tempo de internação.

Freitas et al., (2012) por meio de um estudo de investigação clínica do tipo transversal, reuniu 13 pacientes internado na unidade de terapia intensiva sob ventilação mecânica para analisar seus resultado hemodinâmico através da mobilização precoce com técnicas passiva pelo fato dos pacientes tarem sedados. Foram realizados movimentos passivos de flexão e extensão de todos os membros inferiores e de membros superiores, o exercício tinha duração de 5 minutos e descanso de 10 minutos, todos os sinais vitais foram observados antes e depois do exercício, o duplo produto e a medida do consumo ou absorção de oxigênio pelo miocárdio foram adquiridas através fórmulas, no período de 6 meses os pacientes responderam com resultados esperados com relevantes acréscimo na FC, melhor consumo na captação de oxigênio pelo miocárdio, não apresentando tanta alteração na PAM. Diante disso efetuando de forma segura a mobilização passiva pode ser eficaz na resposta hemodinâmica em particular na FC.

Santos et al., (2015) concordam a partir do seu estudo prospectivo, na qual um grupo de 20 individuo encontrava-se dentro do centro de terapia intensiva há 2 anos, foi submetido ao protocolo de mobilização precoce, antes da intervenção fisioterapêutica os pacientes regrediram de forma lenta nos seus tratamento e após a atuação do protocolo foi observada no resultado evolução de 25% no período de dois meses, as respostas com mais relevância nas estatísticas os membros superiores com grau de força muscular com melhor significância. Dessa forma o desenvolvimento da mobilização precoce apresentou eficácia dento da unidade de terapia intensiva, podendo contribuir na diminuição do tempo de internação e impedindo a atrofia muscular periférica precoce.

Silveira et al., (2019) corresponde em partes, na sua revisão sistemática que incluiu dez estudos e todos afirmando que a mobilização precoce vem sendo eficaz através dos protocolos que utilizaram prancha ortostáticas e exercícios a beira do leito, mas apontou ineficácia na sequencia das intervenções dos exercícios que deveriam ser mais homogêneo e diversificando com o decorre do tempo para que o paciente fosse se adequando progressivamente.

Machado et al., (2016) realizaram Ensaio clínico randomizado incluindo 38 individuo sob ventilação mecânica foi separados em dois grupos controle (n = 16) que executou fisioterapia de forma dinâmica e a equipe intervenção (n = 22) encaminhado a realizar atividade passiva na cicloergômetro no decorre de cinco repetições por semana, foram observados os seguintes critérios força muscular periférica, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação hospitalar. No resultado foi possível observar evolução considerável do FMP nos dois grupos com estatística de relevância de força muscular maior no grupo intervenção (p = 0,005) e controle (p < 0,001). Porem não foi possível analisar desequilíbrio nas equipes no TVM e TIH, dessa forma a mobilização precoce pode apresentar vantagens em alguns critérios e em outros não.

Matos et al., (2016) no seu estudo retrospectivo, na qual envolveu 105 pacientes da unidade de terapia intensiva de gênero masculino e feminino confrontando o tipo de intervenção grupo clinica e cirúrgica com intuído de avaliar que tipo de paciente tinha resposta mais rápida utilizando a mobilização precoce, durante a pesquisa foi extraída as seguinte informações quanto tempo para o paciente sair do leito, execução de atividades ativas, desmame da VM e o dia da entrada na UTI. Foi possível obter resposta no período de 7 meses com resultado favorável ao sexo feminino da equipe clinica que respondeu com menor tempo desmame da ventilação mecânica e a para ambos os sexo apresentando tempo significante no critério sentar fora do leito melhor eficácia para o grupo clínica (3±4) e (3,1±4,5) para os cirúrgicos (p=0,02) e no tempo para a realização de atividade ativas não foi analisada nenhuma alteração entre pacientes clínicos e cirúrgicos em ambos os sexos.

Gonzáles et al., (2017) concordam em partes com os estudos acima, segundo a sua revisão sistemática que inclui ensaios clínicos randomizados e controlados, ensaios clínicos quase randomizados, coortes e estudos comparativos afirma que a MP tem eficácia e traz beneficio ao paciente internado na UTI, porem diz que precisa seguir um critério de segurança mais reforça e adaptar ao tipo de paciente neurológico, cardíaco, respiratório, ortopédicos e outros, desta forma os estudos que seguiram esses critério apresentaram eficácia, técnica melhor e segura.

Fontela, Forgiarini Jr. e Friedman (2018) no que se refere a resposta do protocolo de mobilização precoce para a diminuição do tempo de desmame da ventilação mecânica, visto que, no seu estudo transversal que envolvendo 514 profissionais atuante na unidade de terapia intensiva incluindo fisioterapeutas, durante a pesquisa foi aplicado uma serie de questionamento para os profissionais, relacionado as condutas de PM que poderiam beneficiar na evolução dos pacientes, nos resultados 53% responderam atividades para a manutenção da força muscular e 83% protocolos que poderia reduzir o tempo de ventilação mecânica. Dessa forma, os profissionais afirmam que é importante mobilização precoce esta presente no dia-dia dos pacientes internados na UTI não só favorece na diminuição do tempo desmame mais também impedindo lesões musculoesqueléticas.

Kwakman et al., (2020) realizaram ensaio clínico randomizado e controlado, para o estudo reuniu 88 paciente do centro de terapia intensiva que estavam indicado a fisioterapia, que conseguiam se se comunicar e estavam aptos a caminhar, devidos em dois grupos controle que recebeu apenas cuidados e o intervenção que passou por um protocolo de mobilização precoce através de uma esteira adaptada no leito com objetivo de diminuir o tempo de deambulação. Os resultados foram positivo para o grupo intervenção que apresentaram melhores desempenho na sua deambulação apresentando resposta significativa no grau de força nos membros inferiores, dessa forma aumentando o percurso, tendo mudanças na habilidade funcional e mostraram queda no nível de estresse. Os da equipe controle não apresentaram nível alto na evolução e com maior tempo na unidade de terapia intensiva.

Silva et al., (2014) concordam com os estudos acima, segundo sua revisão sistemática oito estudos de ensaios clínicos, afirmam que a MP é benéfica para internados na UTI, na sua analise pacientes críticos que realizaram exercícios na cicloergômetro em membros (MMII) apresentaram resposta positivas na força muscular do quadríceps, melhora da fadiga, assim criando resistência para exercícios com maior número de series. Desta forma no final da analise os pacientes obterão pontuação ≥ 4 na FM periférica e respiratória e isto favoreceu redução do tempo de internação e VM.

Após o levantamento dos artigos, os selecionados foram analisados, dessa foi elaborado a tabela 1, com intuito de apresentar os principais resultados relacionado a eficácia da fisioterapia por meio da mobilização precoce (MP) em pacientes críticos adultos internados na unidade de terapia intensiva. As pesquisas foram organizadas na tabela por ordem cronológica.

Tabela 1. Resultados do levantamento bibliográficos

ANO	AUTOR	TIPO DE ESTUDO	RESULTADOS
2012	Dantas et al,.	Ensaio clínico, controlado e randomizado.	Na comparação entre os grupos que passaram pela mobilização precoce e o outro por protocolo sistemático, nos valores de PIM houve uma diferença ajustável foram identificadas vantagens significativas no grupo de MP, porém nos outros quesitos como PEM, tempo de VM e tempo de internação na UTI a estatística não foi significante.
2012	Feliciano et al.,	Ensaio clínico, controlado e randomizado	Os resultados mostraram a eficácia da MP, observado um ganho considerável da força muscular inspiratória. No entanto com tempo de internação bem parecidos entre grupos, a satisfação com a mobilização foi benéfico com diferença não significativa entre os grupos (p> 0,77).
2012	Freitas	Estudo de investigação clínica do tipo transversal	A MP teve resultado eficaz foi observado acréscimo da FC, isso provocou ao miocárdio um aumento do consumo elevado de oxigênio, porem a PA não apontou diferença relevante.
2012	Glaeser et al.,	Estudo de caso	Relata sobre paciente na ventilação mecânica, através do protocolo de PM realizado pelos fisioterapeutas tem sido fundamental para a melhora funcional e em três teve alta da UTI.
2012	Moreira	Ensaio clínico aleatorizado	Esse descreve que as avaliações foram parecidas entre grupo tratamento e controle, mas no decorre da observação os resultados foram relevante para a equipe tratamento que ficaram menos tempo e com proporção de pessoas que deixaram o leito mais vantajoso que o controle (p=0,001). Porem no tempo de internação hospitalar não houve diferença.
2015	Santos et al.,	Estudo descritivo	O processo de MP em paciente apresentou resposta significativa tendo diminuição de 25% do tempo de internação na UTI, com efeitos relevantes da força muscular do Membro Superior Direito (MSD) e Membro Superior Esquerdo (MSE).
2016	Machado et al,.	Ensaio clínico randomizado	Observou-se no resultado entre o grupo controle e intervenção um desenvolvimento expressivo da força muscular periférica (p < 0,001), no entanto um desenvolvimento da força foi melhor na equipe intervenção (p = 0,005). Não possível analisar diferença considerável nos grupos quanto ao tempo de VM e tempo de internação hospitalar.
2016	Matos	Estudo retrospectivo	Os resultados demostraram que através da MP os pacientes clínicos sentaram fora do leito e efetuaram movimento passivo, nos cirúrgicos houve o desmame da VM diminuição do tempo na UTI. Entretanto nos clínicos e cirúrgicos não executam de atividades ativas.
2018	Fontela, Forgiarini Jr. e Friedman.	Estudo transversal	Questionário envolvendo profissionais da equipe multe disciplinar da UTI, sobre MP em pacientes graves adultos que envolveu 514 profissionais e 98 responderam (taxa de resposta de 19%), houve melhora manutenção da força muscular (53%) e redução no tempo de ventilação mecânica (83%).
2020	Kwakman et al.,	Ensaio clínico randomizado	Mobilização através da cicloergômetro 40 minutos de atividade todos os dias na UTI, tem se mostrado resultado eficaz nos pacientes dando força muscular do quadríceps de pontuação total 2.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Foi verificado por meio dos estudos que a mobilização precoce em pacientes críticos na unidade de terapia intensiva apresentou eficácia. Durante a pesquisa foi possível analisar os efeitos que variava em decorrência do estado clinico dos pacientes, alguns tiveram evolução no curto prazo e outros em longo prazo, diante disso a PM mostrou-se benéfica no aspecto cinesiofuncional e econômico ao sistema de saúde através dos desfechos de protocolos aplicados na população inserida na UTI. Em decorrência de a mobilização precoce ser uma técnica preventiva, faz se necessário ter fisioterapeuta especializado para executa-la.

Dessa forma foi possível observar estudos que causaram discursão em decorrência ao tempo de internação na UTI, na qual não apresentaram diminuição de dias dentro da unidade de terapia intensiva, mas todos os estudos mostraram resultados positivos, mostrando melhoria das condições musculoesquelética e respiratória acelerando a recuperação da capacidade funcional, melhorando e estado emocional, evitando risco de complicações hospitalar, assim proporcionando melhor qualidade de vida.

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