EFEITOS DA VERTICALIZAÇÃO E MOBILIDADE NO TRABALHO DE PARTO UM ESTUDO DE CAMPO

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202007080947

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Autores:
Bianca de Jesus Barbosa¹
Viviana Mendes da Mata²
Ana Paula Cardoso Batista Paes Leme³
Aline Manta da Silva⁴

1 Graduanda em Fisioterapia. Escola de Saúde. Universidade Salvador UNIFACS. Email: barbosabia@live.com
2 Graduanda em Fisioterapia. Escola de Saúde. Universidade Salvador UNIFACS. Email: vvvmata@gmail.com
3 Professora Orientadora. Escola de Saúde. Universidade Salvador UNIFACS. Email: ana.leme@pro.unifacs.br
4 Coorientadora. Especialista em Fisioterapia em Saúde da Mulher – COFFITO. Fisioterapeuta em saúde da mulher na Maternidade Climério de Oliveira – UFBA/EBSRH. Email: alinemanta@gmail.com

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Resumo

OBJETIVO: Investigar os efeitos da verticalização e mobilidade no trabalho de parto em primíparas. MÉTODO: Estudo do tipo quantitativo e descritivo. A pesquisa foi realizada com 13 primigestas em uma Casa de Parto Natural, Salvador, Bahia. RESULTADOS: Os resultados mostram que a aplicação das técnicas de mobilidade e posicionamentos verticais contribuíram para a progressão da fase ativa do trabalho de parto e parto. A entrevista realizada no pós-parto imediato evidenciou o parto como uma experiência positiva, com sensação de acolhimento e redução da percepção dolorosa. CONCLUSÃO: Ao final do estudo, observamos efeitos positivos significativos no conforto físico e emocional das participantes, além da contribuição na evolução do trabalho de parto e seu desfecho saudável.

Palavras-chave: Trabalho de Parto; Parto Vertical; Parto Humanizado; Fisioterapia Obstétrica; Abstract

OBJECTIVE: To investigate the effects of verticalization and mobility on labor primiparous women. METHOD: Quatitative and descriptive study. A research was carried out with 13 primigravidae in a Natural Childbirth House, Salvador Bahia. RESULTS: The results showed that the application of mobility techniques and vertical positioning contributed to the progression of the active phase of labor and delivery. The postpartum interview evidenced delivery as a positive experience, with a sense of acceptance and rediction of pain perception. CONCLUSION: At the end of the study, we observed significant positive effects on the physical and emotional comfort of the participants, as well as their contribution to the evolution of labor and its healthy outcome.

Keywords: Labor; Vertical birtch; Humanized birth; Obstetric Physiotherapy;

INTRODUÇÃO

A adoção da posição de litotomia dorsal no trabalho de parto como padrão coincide com o período de advento da medicalização da saúde, quando o atendimento se afastou do embasamento empírico e se tornou científico e institucionalizado, realizado em hospitais por profissionais especialistas (CONRAD, 2007). Dessa forma, a referência da ergonomia no ambiente tende a ser centralizada nas atividades da equipe de atendimento, como no extrair do recém-nascido e realização da episiotomia (Npeu, 2005), o que levanta questionamentos sobre os benefícios reais dessa posição para a mulher que parteja ao se levar em conta a sua disposição fisiológica e anatômica.

A Conferência sobre Tecnologia Apropriada para o Nascimento e Parto, ocorrida no Brasil em 1985, promovida pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS)/Organização Mundial de Saúde (OMS), sinaliza o paradoxo do modelo hegemônico no país ao recomendar que se encoraje a mulher a caminhar durante o trabalho de parto, o uso responsável das tecnologias disponíveis e abstenção de interferências desnecessárias, promovendo os processos fisiológicos aliados à proteção da integridade física e psíquica da parturiente (Organização Mundial de Saúde-OMS. Tecnologia apropriada para o nascimento e parto. Tradução de Sonia N. Hotimsky. The Lancet 1985 Aug; 24: 436-7).

A posição litotômica é um dos agentes contribuintes para a ocorrência de traumas perineais — lesões de estruturas de suporte de tecido conectivo da pelve, das estruturas vasculares, dos nervos e/ou músculos ou diretamente do trato urinário. Outros fatores que contribuem com esse prognóstico são: edema de vulva, primiparidade, episiotomia, uso de ocitocina exógena, fórceps ou vácuo-extrator, puxo dirigido, prolongamento da fase expulsiva, recém-nascido com peso elevado e apresentação occipito-púbica persistente (Ferreira-Couto, 2017).

Deambulação e variação de posições reduzem tensões, duração do trabalho de parto e necessidade de analgesia medicamentosa (Lehugeur, 2017). Posições verticais favorecem a ação da gravidade sobre o trajeto e descida fetal e atuam em mecanismos fisiológicos como a descompressão dos grandes vasos maternos — o que consequentemente aumenta a oxigenação e aporte sanguíneo para o feto e placenta e a ventilação pulmonar — e estimulam contrações uterinas eficazes. Além disso, a posição materna participa na prevenção de distócias, pois a verticalização possibilita a ampliação do diâmetro do canal de parto e ângulo de encaixe (Dietz, 2005).

As condutas na atenção à saúde da mulher durante o parto vêm sendo revistas e gradualmente modificadas, especialmente na última década. Reconhecendo os desafios enfrentados pelas mulheres gestantes, bem como pelos profissionais obstétricos, no atual cenário do Brasil, acreditando que boas-práticas na assistência ao parto devem ser compreendidas e compartilhadas. O objetivo do presente estudo é investigar os efeitos da verticalização e mobilidade no trabalho de parto e suas possíveis repercussões no prognóstico materno.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo realizado é de caráter qualiquantitativo e descritivo. A população estudada consiste em primigestas admitidas no pré-parto do Centro de Parto Normal Marieta de Souza Pereira na cidade de Salvador, no período compreendido entre abril e maio de 2018.

O cálculo do tamanho da amostra é 13 parturientes. A estimativa visa comparar a média de efeitos encontrados entre o grupo estudado e os já descritos na literatura. Todas as participantes tiveram acompanhamento obstétrico e fisioterapêutico intraparto.

As participantes foram selecionadas após avaliação do CPN, a partir dos seguintes critérios: primigestas em trabalho de parto ativo, gestação de risco habitual e tópica, feto único, em apresentação cefálica, idade gestacional entre 38 e 41 semanas. Excluindo intercorrências clínicas/obstétricas e indicação de cesárea. Todas as participantes deram explícita concordância ao procedimento e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O acompanhamento fisioterapêutico foi iniciado após avaliação obstétrica. As parturientes foram acompanhadas durante o trabalho de parto até o nascimento. O método terapêutico preconizou a orientação da mobilidade corporal com movimentos específicos para o trabalho de parto, e posicionamentos verticalizados para favorecer o conforto, dinâmica uterina e trajetória descendente do feto. As condutas realizadas estão descritas por categoria, a seguir:

1. CINESIOTERAPIA

• Deambulação Livre: Parturiente deambula sem suporte.
• Deambulação Assistida: Parturiente deambula com suporte do acompanhante ou fisioterapeuta.
• Movimentação pélvica: Movimentos assimétricos de flexão e extensão de joelho e quadril alternando lado esquerdo e direito; movimentos da pelve em diferentes planos, anteversão e retroversão, inclinação lateral ou circular;
• Descarga de peso: Alternância de descarga de peso nos membros inferiores.
• Agachamento: Partindo de ortostase, agachamento durante contrações com suporte do acompanhante, fisioterapeuta ou espaldar.
• Cavalinho: Sentada no equipamento, usando o apoio dos pés e abdômen para oscilar de frente para trás, ou repousando com tronco fletido.
• Bola suíça: Sentada no equipamento associando movimentos de quique, movimentação pélvica e auto-massagem perineal.

1. POSICIONAMENTOS

• Sentada ou semi-sentada (45˚) em bancos ou cadeiras de parto;
• Cócoras;
• Gaskin, inglesa ou mão-joelhos;
• Ortostase: de pé
• Sedestação: sentada ou semi-sentada (45˚) em bancos, poltronas ou cadeiras de parto;
• Cócoras: agachada com tronco verticalizado, com apoio de acompanhante, fisioterapeuta, respaldar ou banqueta;
• Gaskin, inglesa, de quatro ou mão-joelhos: de joelhos ou de pé, tronco fletido;
• Sims ou decúbito lateral esquerdo: com ou sem apoio entre joelhos.

1. MÉTODOS NÃO-FARMACOLÓGICOS PARA ALÍVIO DA DOR
   • Massagem terapêutica: Aplicada na região lombar, sacral ou pernas, com a parturiente em posição verticalizada, Gaskin ou Sims.
   • Pressão manual: Pressão contínua com uma ou duas mãos, na parte posterior (lombar e região sacral) ou laterais (ílios) da pelve ou tronco durante contrações.
   • Banho Quente: Em aspersão, no chuveiro; ou imersão, na banheira.
   • Exercícios Respiratórios: Domínio da respiração profunda pelo nariz tanto na inspiração quanto na expiração; inspiração profunda com abertura toraco-abdominal, expiração lenta, dirigindo a atenção para o relaxamento do corpo; Inspiração suave pelo nariz e expiração suave pela boca como se “cheirasse uma flor e apagasse uma vela\”; Respiração intermitente,
   • Inspiração, retenção do ar nos pulmões por um ou dois segundos, expiração lenta; vocalização suave e continua durante expiração;

Orientações feitas conforme as demandas, necessidades e possibilidades da parturiente em cada momento; preservando um ciclo de pelo menos dez minutos em cada mudança de posicionamento ou movimentação para registro de dinâmica. Alternando movimento entre contrações e repouso durante.

A intervenção fisioterapêutica ocorreu ao longo do trabalho de parto e parto. No momento do parto o foco passa a ser apoio postural, orientação respiratória e puxo se necessário, estímulo à participação ativa da parturiente, sugerindo a busca de adequações e ajustes posturais de acordo com as habilidades motoras e resposta corporal de cada uma. O objetivo de cada procedimento foi explicado para a parturiente antes e durante realização do mesmo.

Para análise dos dados, foram utilizados os seguintes parâmetros: duração da fase ativa do trabalho de parto desde à admissão até o período expulsivo; dinâmica uterina; ocorrência de lesões perineais; percepção dolorosa aplicada no pós-parto imediato através da escala visual analógica (EVA);

Após a coleta dos dados foi feita uma análise comparativa com as referências literárias, a fim de demonstrar os resultados da assistência ao trabalho de parto verticalizado, em movimento e como isso interfere na experiência da parturiente subjetiva e objetivamente. Os dados foram digitalizados no banco no programa Excel 2010 e a análise de dados foi realizada no software EPI Info 7.0. As variáveis categóricas foram descritas em proporções e as quantitativas em média, considerando o desvio padrão para mais ou para menos.

Os aspectos éticos foram devidamente respeitados com base na resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Plataforma Brasil e Universidade Salvador. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi assinado por todas participantes, com garantia do sigilo de identidade e a confidencialidade dos dados, assim como a autonomia em desistir da pesquisa em qualquer momento, sem que houvesse prejuízos à sua pessoa, penalidade e cancelamento do seu tratamento. O estudo não ofereceu riscos às voluntárias e nem constrangimento pela presença do fisioterapeuta assistente e o teor das questões contidas nos questionários de investigação.

RESULTADOS

Nenhuma participante apresentou resistência ou aversão às técnicas, ou seja, todas concordaram com o procedimento fisioterapêutico para se manterem em movimento e em posturas verticais, repousando quando desejassem. Foram acompanhadas 12 primigestas, todas com desfeche normal.

A análise estatística da homogeneidade com relação às variáveis de fase do TP, características de colo, bolsa, dilatação, dinâmica, hora, idade gestacional, ocorrência de laceração e média de pontos na Escala Visual Analógica (EVA), abordados no panorama geral (Tabela 1), demonstrou que o grupo estudado foi homogêneo e comparável entre si. Nas parturientes estudadas, a média de idade gestacional foi de 39 semanas; colo com apresentação espesso (31%), médio (31%), fino (15%) e apagado (23%); quanto à bolsa, 65% foram admitidas com bolsa íntegra e 35% com bolsa rota; a média de dinâmica uterina foi de 3 contrações em 10 minutos, com mínima de 2 contrações e máxima de 4; o grau de laceração variou entre 1 (39%), e 2 (15%), sendo que a maioria (46%) não apresentou tal ocorrência.

Colo	Bolsa	Dilatação	Dinâmica	Hora	Idade Gestacional	Laceraç ão	Média de Pontos / EVA
Espesso	Íntegra	4cm	2/10	10,1	39s	1	1
Espesso	Íntegra	3cm	210	5,55	38s	–	3
Espesso	Íntegra	5cm	2/10	5	39s	2	0
Espesso	Íntegra	6cm	3/10	2,44	40s	–	2
Médio	Íntegra	6cm	3/10	4,02	39s	–	8
Médio	Íntegra	8cm	2/10	6,37	40s	1	4
Médio	Íntegra	4cm	3/10	6	39s	–	1
Médio	Rota	6cm	3/10	9,05	40s	1	2
Fino	Íntegra	7cm	3/10	2,04	39s	1	5
Fino	Rota	7cm	3/10	6,38	40s	1	5
Apagado	Rota	8cm	3/10	4,37	39s	1	2
Apagado	Rota	6cm	3/10	1,3	40s	–	3
Apagado	Rota	8cm	4/10	2,37	39s	2	3

Quanto a duração da fase ativa, o grupo apresentou uma média de quatro horas e cinquenta minutos, com variação entre uma e dez horas. Considerando a dilatação do colo, altura do feto e condição da bolsa amniótica no momento da admissão, as parturientes que apresentavam bolsa íntegra tiveram em média cinco horas de duração da fase ativa, enquanto as que apresentavam bolsa rota tiveram em média quatro horas. A análise foi feita separada por categoria (Tabela 2).

Bolsa	N	Média	Mediana	Desvio Padrão	Mínimo	Máximo	P
Íntegra	8	5,19	5,27	2,54	2,4	10,1
Rota	5	4,69	4,37	3,11	1,3	9,05	0,758
Total	13	4,99	5	2,65	1,3	10,1

Em relação à duração da fase ativa e esvaecimento do colo, 4 parturientes (30%) tinham colo espesso, 4 (30%) colo médio, 2 (15%) tinham colo fino e três parturientes (23%) tinham o colo apagado. Houve uma considerável diferença da duração da fase ativa nas parturientes com colo fino e apagado. Essas apresentaram em média, menor tempo da duração da fase ativa (Tabela 3), levando em conta a variação da dilatação versus colo no momento da admissão (Tabela 4).

Colo	n	Média	Mediana	Desvio Padrão	Mínimo	Máximo	P
Espesso	4	5,7	5,2	3,1	2,44	10,1
Médio	4	6,36	6,18	2,06	4,02	9,05
Fino	2	4,21	4,21	3,06	2,04	6,38
Apagado	3	2,68	2,37	1,5	1,3	4,37	0,3
Total	13	4,99	5	2,65	1,3	10,1

Colo	N	Média	Mediana	Desvio Padrão	Mínimo	Máximo	P
Espesso	4	4,5	4,5	1,29	3	6
Médio	4	6	6	1,63	4	8
Fino	2	7	7	0	7	7
Apagado	3	7,3	8	1,15	6	8	0,08
Total	13	6	6	1,63	3	8

Dentre as técnicas de posicionamentos, foram analisados à dinâmica uterina de cada parturiente, com relação à posição adotada. Dessas, a mais utilizada foi a posição de Gaskin, variando entre duas e quatro contrações em 10 minutos, a menos adotada foi a posição de cócoras, porém se associa de forma significativa com a evolução da dinâmica, apresentando quatro contrações em 10 minutos a partir da adoção da posição, podendo ser relacionada com a banqueta, onde a parturiente se coloca numa posição semelhante. Essa apresentou a maior média dentre todas as técnicas (3,5), com variação de 3 e 4 contrações em 10 minutos. A terapia manual apresentou uma contribuição estatisticamente significativa, com uma mediana de três contrações, e adotada por 9 das 13 parturientes que participaram do estudo (Tabela 5).

Posicionamento e Técnicas	N	Media	Mediana	Desvio Padrão	Mínima	Máxima	P
Sedestração	9	3,18	3	0,75	2	4	0,232
Gaskin	11	3,08	3	0,51	2	4	0,02
Agachamento	10	3,1	3	0,31	3	4	0,01
Bola Suiça	5	2,8	3	0,44	2	3	0,003
Cavalinho	8	2,85	3	0,37	2	3	0,013
Banqueta	4	3,5	3,5	0,54	3	4	0,52
Cócoras	2	4	4	–	4	4	0,007
Banho Quente	10	3,1	3	0,56	2	4	0,008
Movimentação Pélvica	8	3,1	3	0,35	3	4	0,04
Terapia Manual	9	3,14	3	0,37	3	4	0,0001
Decúbito Lateral	5	2,8	3	0,83	2	4	0,005
Deambulação	3	3	3	0	3	3	0,037

A análise da percepção dolorosa se deu por meio de uma avaliação geral no pós-parto imediato, através da Escala Visual Analógica (EVA), avaliando a variação de média de pontos de 0 a 10, desde a admissão até o nascimento do bebê. A grande maioria das parturientes relataram dor grau 10 no início do atendimento, variando com redução de em média 3 pontos (33%), com redução mínima igual à 0 (8%) e máxima de 8 pontos (8%). (Gráfico 1)

DISCUSSÃO

A partir do século XX, foram observadas algumas mudanças com relação à assistência ao parto. O crescimento da medicalização e tecnificação dos procedimentos, intervenções rotineiras e aumento no índice de cesáreas eletivas. O Brasil é o país da America Latina que apresenta a maior incidência de cirurgia obstétrica, apesar das evidências demonstrarem as vantagens e benefícios do parto fisiológico para a saúde da mulher, quando não há complicações que indiquem intervenção cirúrgica, o alto índice de cesárea sem essa indicação é um grave problema de saúde pública associado à morbidade materna (CECATTI, 2005; BIO 2006;).

Não há indicações comprovadas dos benefícios da posição de litotomia para o binômio mãe-bebê no trabalho de parto. Em 1975, Oxorn e Foote justificaram a preferência baseando-se na facilitação para os profissionais em lidar com eventuais complicações. Em outras palavras, é a posição mais ergonômica para a realização de intervenções obstétricas, incluindo a manutenção da esterilidade, monitorização da frequência cardíaca fetal, administração de anestesia, realização e reparação da episiotomia e utilização de fórceps ou vácuo extrator (MCKAY-MAHAN, 1984).

Foi verificado no estudo que o movimento corporal ativo e posições verticalizadas oferecem autonomia e domínio do trabalho de parto, além de favorecer a evolução do TP mesmo quando o processo tendia à estagnação, a adoção das técnicas contribuiu com a melhora da dinâmica uterina e disposição física e emocional das participantes. Contribuindo com a manutenção da frequência de contrações efetivas necessárias ao TP.

As técnicas de maior conforto citadas pelas participantes foram posições de gaskin e sedestação, banho quente e agachamento. Dinâmicas com maiores médias foram registradas na banqueta e cócoras, os dados sinalizam uma preferência por essas posições nos estágios mais avançados do trabalho de parto. Confirmando as referências teóricas sobre os benefícios anatômicos dessas posturas para o parto. A menor média de dinâmica uterina corresponde à posição de decúbito lateral/Sims, porém não interferiu muito na progressão do TP, já que a posição foi geralmente adotada nos momentos de repouso, associada à terapia manual e/ou outras formas de relaxamento e descanso, e na transição da fase ativa para a expulsiva.

Os valores de referência da duração do TP, segundo a literatura clássica, variam em torno da média de 10h e >1h de expulsivo em primíparas (ACOG, 2003). Através do estudo de campo, foi possível observar uma redução acima de 50% da média esperada nas fases ativa e expulsiva combinadas, além da manutenção da dinâmica uterina eficaz de três contrações em dez minutos com duração superior a 40 segundos. Não foi possível relacionar o tempo com a decida do feto e dilatação em detalhes, pela conduta ética preconizada pela instituição que foi realizado o estudo, onde o protocolo é restringir a frequência do exame de toque num intervalo de pelo menos 4h mesmo com a bolsa íntegra, e apenas quando existe a necessidade de investigação.

Sobre a relação entre apresentação do colo, dilatação e duração do TP, as parturientes que apresentavam colo fino no momento da admissão tiveram o menor tempo quando comparada as outras, em relação as variáveis citadas, com dilatação inicial semelhante, mas com colo médio. Para uma análise mais detalhada dessas variáveis, seria necessário um estudo prévio das condições de rigidez ou complacência da estrutura que podem interferir em como esse colo reage às contrações. Ainda assim, podemos considerar um dado relevante, quando todas apresentaram uma redução significativa da duração do TP e parto considerando a literatura de referência.

Ainda hoje, a episiotomia é uma prática rotineira nas maternidades brasileiras, utilizada como pratica preventiva para lesões perineais espontâneas em primíparas, e indicada para multíparas sugerindo que a mesma tenha sido submetida à tal pratica no primeiro parto (REZENDE, 2003). Segundo a OMS, a episiotomia deve ser realizada somente em casos específicos, como sofrimento fetal, progressão insuficiente do parto ou ameaça de lesão perineal espontânea grave. O procedimento não é feito na instituição onde foi realizado o estudo, onde 46% das participantes não apresentaram laceração de períneo, 38% tiveram lacerações superficiais e apenas 15% ultrapassaram o epitélio, o que sugere excessos de conduta na assistência ao parto nacionalmente.

O caráter multifatorial das lesões perineais, como foi descrito anteriormente, dificulta a atribuição da prevenção de lesões graves somente ao posicionamento e requer maior atenção em novos estudos incluindo dados do pré-natal. Porém, a elevada taxa de períneo íntegro após os partos estudados, independentemente do preparo anterior das mulheres, sugere alguma contribuição das posições verticais no TP e parto em preservar as estruturas perineais.

A adaptação da pelve influencia no comportamento do períneo ao longo da fase ativa, até a dilatação total. A função do períneo é assegurado pela pelve, desde que suas articulações estejam móveis. Tais possibilidades fisiológicas foram demonstradas nas parturientes estudadas, ao orientá-las quanto a movimentações adequadas, de acordo com cada fase do TP, nos intervalos das contrações e durante as mesmas, a fim de contribuir com capacidade elástica das fibras do períneo e inibir sua força contrátil, propiciando relaxamento muscular. A duração do expulsivo e baixa incidência de lacerações graves podem significar o efeito benéfico, porém os dados coletados não são suficientes para confirmação efetiva nesse aspecto.

A percepção dolorosa, além de interferir na contratilidade uterina, interfere também no contexto psicoafetivo da parturiente. A maioria apresentou intensidade dolorosa como critério para classificação da sua experiência do parto, porém foi constatado que houve uma redução importante na percepção da dor, com redução máxima de 8 pontos e um média geral de 3 pontos, avaliada através da Escala Visual Analógica, o que de certa forma contribuiu para que a mulher vivenciasse a experiência do parto de uma forma mais confortável e menos traumática.

Cada parturiente foi também avaliada com relação ao seu grau de satisfação geral com seu processo. As condutas foram consideradas positivas para o conforto e segurança da mulher, pois um ambiente em que se sinta bem cuidada e segura é essencial também para os processos neurofisiológicos atuantes no trabalho de parto, consequentemente favorecendo seu bem-estar e alívio da dor. Esse apoio inclui acompanhante e estende-se à equipe de parto.

CONCLUSÃO

Ao final do estudo, observamos efeitos positivos significativos no conforto físico e emocional das participantes, além da contribuição na evolução do trabalho de parto e seu desfecho saudável. Todas as mulheres se sentiram beneficiadas pelas condutas fisioterapêuticas.

Os protocolos da instituição limitaram o detalhamento dos dados coletados, como descida do feto e dilatação com relação ao tempo e posturas adotadas, porém não prejudicou no objetivo principal do estudo que era investigar os efeitos da verticalização e mobilidade da parturiente no trabalho de parto.

Reconhecemos a necessidade de aprofundar esse olhar com uma amostra maior e métodos de análise mais objetivos a serem desenvolvidos e que não comprometam a abordagem humanizada da assistência, além de acompanhamento pré-natal e avaliação de possíveis repercussões no puerpério tardio.

O baixo custo e a adaptabilidade das práticas torna essa assistência possível e acessível em diversas configurações, sendo aconselhável a sua adoção por parte das maternidades e casas de parto a nível nacional.

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