REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cs10202510142107
Camila Vanderleia Alves Urban1
Edrya Rayane da Silva Costa2
João Bosco Formiga Relvas3
RESUMO
O retratamento endodôntico é um procedimento clínico que consiste na reintervenção de dentes previamente submetidos à terapia endodôntica, cuja resposta ao tratamento inicial mostrou-se insatisfatória, seja pela persistência de sinais e sintomas clínicos, seja pela evidência radiográfica de lesões periapicais. Tal abordagem envolve a remoção dos materiais obturadores do tratamento anterior, a reavaliação e desinfecção do sistema de canais radiculares e, por fim, a realização de uma nova obturação. O objetivo do nosso estudo foi apresentar um caso clínico de reintervenção endodôntica no dente 11, utilizando o sistema reciprocante como adjuvante na remoção do material presente no interior dos canais radiculares, realizando também a reinstrumentação e consequentemente a desinfecção dos microorganismos que persistiram ao tratamento anterior. Com isso, esperamos alcançar a redução da lesão persistente e do processo infeccioso, proporcionando alívio dos sinais e sintomas e devolvendo qualidade de vida para a paciente, obtendo assim, sucesso no tratamento proposto. Ressalta-se ainda a importância do diagnóstico preciso e da seleção adequada da técnica e dos instrumentos utilizados, uma vez que esses fatores são determinantes para a previsibilidade clínica. A evolução da instrumentação mecanizada, aliada à utilização de sistemas como o reciprocante, tem contribuído significativamente para o aumento da eficiência dos retratamentos, tornando-os mais seguros e eficazes.
Palavras-chaves: Endodontia. Retratamento. Enterococcus faecalis.
Abstract
Endodontic retreatment is a clinical procedure that consists of reintervention in teeth previously subjected to endodontic therapy, whose response to initial treatment was unsatisfactory, either due to persistent clinical signs and symptoms or radiographic evidence of periapical lesions. This approach involves removing the filling materials from the previous treatment, reevaluating and disinfecting the root canal system, and finally, performing a new filling. The objective of our study was to present a clinical case of endodontic reintervention in tooth 11, using the reciprocating system as an adjunct in removing the material present within the root canals, also performing reinstrumentation and consequently disinfecting microorganisms that persisted from the previous treatment. With this, we hope to achieve a reduction in the persistent lesion and the infectious process, providing relief from signs and symptoms and restoring the patient’s quality of life, thus achieving success in the proposed treatment. The importance of accurate diagnosis and appropriate selection of the technique and instruments used is also emphasized, as these factors are crucial for clinical predictability. The advancement of mechanized instrumentation, combined with the use of systems such as reciprocating, has contributed significantly to increasing the efficiency of retreatments, making them safer and more effective.
Keywords: Endodontics. Retreatment. Enterococcus faecalis.
1. INTRODUÇÃO
O tratamento endodôntico tem como principal objetivo limpar, modelar, desinfetar e preencher o sistema de canais radiculares, garantindo a cicatrização dos tecidos periapicais e prevenindo reinfecções (Alfenas et al., 2018). Apesar de apresentar uma alta taxa de sucesso, variando entre 85% e 98%, ainda podem ocorrer falhas que comprometem o resultado e levam ao insucesso da terapia (Garcez et al., 2017).
Segundo Fernandes et al. (2023), o fracasso de um tratamento endodôntico pode ser identificado por sinais clínicos e radiográficos que indicam a persistência de uma infecção. Isso pode acontecer por diversos motivos, como um acesso cirúrgico inadequado, falhas no controle da infecção ou uma obturação que não garantiu a vedação completa dos canais radiculares. Quando um dente já tratado volta a apresentar problemas após a obturação, é necessário avaliar a necessidade de um retratamento. Essa decisão é baseada tanto em achados clínicos quanto em exames radiográficos, garantindo que o problema seja corrigido e a saúde do paciente restabelecida.
Ao longo dos anos, diversos métodos foram utilizados para remover o material obturador previamente existente, como instrumentação manual, sistemas rotativos, ultrassom e sistemas de reciprocidade (Gomes et al., 2017). O constante avanço nas pesquisas e no desenvolvimento dos instrumentos resultou na criação de diferentes sistemas de limas para retratamento. Fatores como o tratamento de superfície, a ponta de corte ativa, o design transversal, o ângulo de corte e a conicidade têm grande influência na eficácia desses sistemas e no tempo necessário para a remoção da guta-percha (Rödig et al., 2012). Em casos de retratamento endodôntico não cirúrgico, após a remoção do material obturador anterior, é necessário alargar e desbridar o canal de forma adequada, a fim de possibilitar uma desinfecção eficaz, preservando, ao mesmo tempo, a curvatura do canal (Conceição Limongi et al., 2020).
Segundo Gupta, Mantri e Ghosh (2021), o tratamento endodôntico envolve várias etapas que, quando realizadas corretamente, têm como objetivo reduzir a presença de microrganismos e seus subprodutos, além de promover o selamento tridimensional do sistema de canais radiculares. Tradicionalmente, essas etapas eram realizadas em mais de uma sessão, com a aplicação de medicação intracanal, que auxiliava no processo de desinfecção iniciado pelos instrumentos e pelas soluções auxiliares. Os irrigantes químicos tradicionais não conseguem eliminar o Enterococcus faecalis, pois sua capacidade de penetração nos túbulos dentinários é limitada.
Por esse motivo, é necessário buscar novas abordagens para a desinfecção dos canais radiculares, a fim de melhorar os resultados dos tratamentos endodônticos. Nesse sentido, a terapia fotodinâmica (TFD) surge como uma alternativa promissora, sendo empregada como um método auxiliar na desinfecção dos canais radiculares. Além disso, a TFD tem se mostrado útil no tratamento de complicações decorrentes de terapias antineoplásicas, como radioterapia e quimioterapia em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, e no tratamento de infecções bacterianas, virais e fúngicas (Bumb et al., 2014).
Diante do exposto, o objetivo do nosso estudo foi apresentar um caso clínico de reintervenção endodôntica no dente 11, utilizando o sistema reciprocante como adjuvante na remoção do material presente no interior dos canais radiculares, realizando também a reinstrumentação e consequentemente a desinfecção dos microorganismos que persistiram ao tratamento anterior.
2. DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, 56 anos, em boas condições sistêmicas de saúde, compareceu à clínica odontológica do Centro Universitário São Lucas Afya (Porto Velho – RO), queixando-se de desconforto ao mastigar, especificamente em um dente anterior que passou por tratamento endodôntico há aproximadamente um ano.
Durante a anamnese, a paciente negou presença de doenças sistêmicas, bem como alergias a medicamentos ou anestésicos locais. Na avaliação intraoral, não foram observados edema, fístulas, alterações na mucosa oral, gengiva ou presença de bolsas periodontais. O exame de percussão horizontal teve resposta negativa, enquanto a percussão vertical foi positiva.
Ao exame radiográfico periapical, observou-se tratamento endodôntico prévio no dente 11. Constatou-se obturação deficiente acompanhada de lesão perirradicular no elemento 11 (figura 01), sendo considerado um elemento dentário com necessidade de reintervenção endodôntica. A necessidade de retratamento endodôntico foi devidamente explicada à paciente, que demonstrou compreensão e autorizou o início do procedimento.
Figura 01- Radiografia digital inicial (elemento 11).
O retratamento teve início com anestesia infiltrativa utilizando Lidocaína 2% com epinefrina (1:100.000). Em seguida, realizou-se a remoção da restauração para exposição da guta percha no dente 11, (figura 02), com broca esférica diamantada número 1013, até a exposição da guta-percha previamente inserida. O campo operatório foi isolado com isolamento absoluto, utilizando grampo 211.
Figura 02- Exposição da guta percha.
Para a desobturação do canal radicular, empregaram-se limas tipo Hedstroem nas numerações #15, #20, #25, #30 e #35 (Mk File), além da lima reciprocante X1 Blue 40.06 (Mk Life). A técnica utilizada foi de movimentos de avanço e recuo, até a completa remoção da guta-percha e do cimento endodôntico aderido às paredes do canal (conforme demonstrado na Figura 03).
A instrumentação do canal foi realizada utilizando limas rotatórias Sx, S1, S2, F1 e F2 (MK Life). Durante todo o processo, a cada troca de instrumento, realizou-se a irrigação, aspiração e inundação do canal com hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5%, garantindo adequada limpeza e desinfecção.
A odontometria foi realizada com auxílio de localizador apical eletrônico, determinando-se o comprimento real de trabalho (CRT) em 19 mm.
Figura 03- Radiografia após desobturação do canal.
Foi realizada a irrigação do canal seguida da ativação da solução irrigadora com o dispositivo Easy Clean, promovendo três ciclos de agitação de 20 segundos cada, na seguinte sequência de soluções: hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5%, EDTA a 17%, novamente hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5% e, por fim, soro fisiológico para neutralização.
Após a irrigação final, o canal foi cuidadosamente seco com cones de papel absorvente estéril (Dentsply Sirona), com o objetivo de realizar a terapia fotodinâmica (TFD), visando potencializar a descontaminação intracanal, contribuir para a redução da lesão periapical e favorecer o processo de cicatrização tecidual.
No que se refere a essa técnica, foi feito o preenchimento do canal radicular com agente fotossensibilizador azul de metileno 0,005% (manipulado em farmácia), (Figuras 04, 05 e 06), aguardando em média cinco minutos da solução em repouso no conduto para penetração nos túbulos dentinários. A ativação do laser de baixa potência do fabricante MMO com as especificações: alimentação: Bateria de Li-Ion 7,4 V/ 650 mA. Autonomia da bateria em uso contínuo com carga total: 180 minutos. Tempo para carga completa: 60 – 120 minutos. Alimentação Carregador de Bateria: Ve: 127-220V~/50-60Hz | Vs: 9V/1,2 A. Emissor de luz: Laser semicondutor (GaA1As e InGaAlP) com comprimento de onda de 660nm com auxílio de fibra óptica (MMO) realizando movimentos elípticos durante 90 segundos.
Consequentemente foi feita a remoção do azul de metileno com EDTA e realizada a neutralização do canal com soro fisiológico e em seguida secagem do canal com cone de papel Dentsply. Foi introduzida como medicação intracanal otosporim. No selamento da embocadura foi introduzida uma bolinha de isotape (TDV) para proteger a medicação otosporim e o selamento coronário com ionômero de vidro RIVA Light Cure fotopolimerizável (SDI). Paciente ficou com a medicação por 7 dias.
Figuras 04, 05, 06- Aplicação da Terapia Fotodinâmica.
Após um intervalo de 7 dias, a paciente retornou para dar continuidade ao tratamento endodôntico. Na ocasião, procedeu-se à remoção completa da medicação intracanal, seguida da execução do protocolo de irrigação e novamente mais uma aplicação do protocolo de terapia fotodinâmica já mencionado.
Em seguida, o canal radicular foi cuidadosamente seco utilizando pontas de papel absorvente (Dentsply Sirona), para permitir a realização da prova do cone principal de guta-percha 40.06 (TANARI). Foi realizada uma radiografia periapical (Figura 07), com o objetivo de verificar o correto posicionamento do cone dentro do canal e confirmar sua adaptação ao comprimento de trabalho.
Figura 07- Prova do cone de Gutta Percha.
Para a obturação do canal radicular, optou-se pela técnica do cone único, por se tratar de um sistema compatível com o preparo previamente realizado e que permite um bom selamento apical com maior agilidade clínica. Como cimento endodôntico, utilizou-se o MTA FILLAPEX ANGELUS.
O cone de guta-percha foi então posicionado até o comprimento de trabalho, realizando-se leve pressão apical para garantir adaptação e vedamento. Após a obturação, o excesso de material na entrada do canal foi removido com instrumento aquecido. Em seguida, a câmara pulpar foi limpa com algodão embebido em álcool 70%.
Figura 08- Radiografia para confirmação da obturação endodôntica.
Por fim, procedeu-se à blindagem do terço cervical do canal com resina fluida fotopolimerizável Twinky Star Flow (VOCO, cor azul), seguida da restauração provisória, por se tratar de uma restauração estética, a paciente foi encaminhada para a Clínica Integrada de Reabilitação Estética.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O tratamento endodôntico visa, principalmente, a limpeza, a modelagem e o selamento do sistema de canais radiculares (SCR) em seus três terços, com o objetivo de erradicar uma infecção ou prevenir a reinfecção. Apesar de ser um procedimento geralmente eficaz, com boas taxas de sucesso, o tratamento endodôntico ainda pode apresentar falhas, as quais podem ocorrer devido a lesões persistentes, reinfecções ou erros iatrogênicos (Santos Júnior et al., 2019).
A utilização de instrumentos automatizados apresenta diversas vantagens em relação aos manuais, destacando-se por exigir uma menor quantidade de ferramentas durante o procedimento. Além disso, esses sistemas oferecem menor risco de fratura dos instrumentos e reduzem significativamente a chance de infecções cruzadas. Também promovem a diminuição das tensões mecânicas decorrentes de compressão, flexão e do efeito de aparafusamento típicos das limas manuais, proporcionando tratamentos e retratamentos mais ágeis, eficazes e seguros (Borges, 2021; Kim et al., 2012).
A escolha pelos instrumentos reciprocantes na condução do estudo está fundamentada no fato de que esses instrumentos geram níveis inferiores de estresse mecânico durante o uso. Diversas pesquisas indicam que, além de causarem menor tensão, os instrumentos reciprocantes possuem maior resistência, o que se traduz em uma durabilidade prolongada (Kim et al., 2012; You et al., 2011).
Os irrigantes químicos tradicionais não conseguem eliminar o Enterococcus faecalis, pois sua capacidade de penetração nos túbulos dentinários é limitada. Por esse motivo, é necessário buscar novas abordagens para a desinfecção dos canais radiculares, a fim de melhorar os resultados dos tratamentos endodônticos. Nesse sentido, a terapia fotodinâmica (TFD) surge como uma alternativa promissora, sendo empregada como um método auxiliar na desinfecção dos canais radiculares (Bumb et al., 2014).
Nos últimos anos, tem crescido o interesse por abordagens terapêuticas no âmbito da endodontia, uma dessas estratégias que vem ganhando destaque é a fototerapia, que usa lasers de baixa ou alta potência e dispositivos emissores de luz (como LEDs), isoladamente ou em associação com agentes fotossensibilizadores. Essa técnica não serve apenas para reduzir a quantidade de microrganismos nos sistemas de canais radiculares, seja em tratamentos iniciais ou retratamentos, mas também ajuda a controlar a dor após a cirurgia (Soukos, 2019). Concordando com essa afirmação, os autores Garcez et al. (2017) e Cheng et al. (2018), relataram que os efeitos terapêuticos da PDT sobre os tecidos incluem propriedades analgésicas, anti-inflamatória, bem como benefícios significativos na atenuação da sintomatologia dolorosa e na aceleração da cicatrização de tecidos danificados. Para (Schoop, 2017) a terapia fotodinâmica (PDT) tem sido incorporada à fase prévia à obturação dos canais radiculares, com a finalidade de modular a inflamação periapical e favorecer o processo de reparação tecidual.
Além disso, a terapia fotodinâmica (PDT) apresenta elevada seletividade tecidual, uma vez que sua ação permanece restrita à região previamente delimitada pela aplicação tópica do corante e pela irradiação focal, realizada com o auxílio de fibras ópticas específicas. Caracterizando-se como um método minimamente invasivo, a PDT pode ser repetida múltiplas vezes sem ocasionar efeitos colaterais cumulativos, o que reforça seu potencial como terapia adjuvante eficaz na prática endodôntica (Ferrari, 2018).
Nesse caso clínico, foi utilizado no momento da obturação do sistema de canais radiculares, o cimento biocerâmico MTA Fillapex. Esse tipo de cimento desempenha um papel essencial na odontologia, pois, ao se hidratarem, liberam hidróxido de cálcio, formando uma união química com a dentina. Esse processo fortalece a estrutura dentária e reduz o risco de fraturas, tornando o material uma escolha segura e eficaz (Disconzi, 2023).
No entanto, para que essa adesão ocorra da melhor forma, é fundamental que haja umidade nos túbulos dentinários, já que o ressecamento excessivo do canal radicular pode comprometer o desempenho do cimento. Assim, para equilibrar a umidade sem prejudicar a hidratação do material, optou-se pela remoção do excesso de líquido com o uso exclusivo de cones de papel absorvente (Baccega e Dal Bello, 2023).
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Retratamento endodôntico realizado com sistema reciprocante e protocolo de irrigação com agitação e terapia fotodinâmica (TFD), mostrou-se eficiente na remoção do material obturador e na desisfecção dos canais. A técnica empregada proporcionou melhora clinica e radiográfica, confirmando o sucesso do caso.
REFERÊNCIAS
BACCEGA, F. DAL BELLO, Y. Efeito de diferentes irrigantes finais na resistência de união de um cimento de silicato de cálcio: estudo in vitro. Revista da Faculdade de Odontologia, UPF, v. 28, n. 1, 2023.
BORGES J. L. C. O uso de instrumentos reciprocantes na reintervenção endodôntica. REVISA 13(4): 901-14. 2021.
BUMB, S. S. et al. Assessment of photodynamic therapy (PDT) in disinfection of deeper dentinal tubules in a root canal system: an in vitro study. Journal of Clinical and Diagnostic Research, v. 8, n. 11, p. 67–71, 2014.
CHENG, X. et al. Evaluation of the bactericidal effect of Nd:YAG, Er:YAG, Er,Cr:YSGG laser radiation, and antimicrobial photodynamic therapy (aPDT) in experimentally infected root canals. Lasers in Surgery and Medicine, v. 44, n. 10, p. 824–831, 2018.
CONCEIÇÃO LIMONGI, P. B. O. et al. Remoção de material de obturação de canais radiculares usando uma combinação de instrumentação recíproca e diferentes técnicas de irrigação final. Iranian Endodontic Journal, v. 15, n. 3, p. 147–154, 2020.
DISCONZI, C. G. Qualidade da obturação e resistência de união de cimentos endodônticos à dentina humana e bovina. Revista da Faculdade de Odontologia, v. 28, n. 1, 2023.
FERNANDES, F. S. et al. Intervenção endodôntica para o controle de lesão periapical associada a dentes traumatizados: relato de caso, 2023.
FERRARI, P. H. P. A contribuição da magnificação na desinfecção dos canais radiculares. In: CAMARGO, M. Endodontia clínica: à luz da microscopia operatória – visão, precisão e previsibilidade. Nova Odessa: Editora Napoleão, 2018. cap. 7, p. 158–197.
GARCEZ, A. S. et al. Photodynamic therapy associated with conventional endodontic treatment in patients with antibiotic-resistant microflora: a preliminary report. Journal of Endodontics, v. 36, n. 9, p. 1463–1466, 2017.
GOMES, N. N. et al. Remoção de material obturador com sistemas reciprocante e rotatório associado à irrigação ultrassônica passiva. European Endodontic Journal, v. 2, n. 1, p. 1–7, 2017.
GUPTA, N. K.; MANTRI, S. P.; GHOSH, S. Incidence of postoperative pain after single-visit and multiple-visit root canal therapy: a randomized controlled trial. Journal of Conservative Dentistry, v. 15, n. 4, p. 323, 2012.
KIM H. C, et al. Cyclic fatigue and torsional resistance of two new nickel-titanium instruments used in reciprocation motion: Reciproc versus WaveOne. Journal of endodontics.; REVISA 38(4): 541-544 2012.
RÖDIG, T. et al. Eficácia dos instrumentos NiTi e limas manuais de retratamento universal D-RaCe e ProTaper na remoção de guta-percha de canais radiculares curvos: um estudo de microtomografia computadorizada. International Endodontic Journal, v. 45, n. 6, p. 580–589, 2012.
SANTOS JUNIOR, et al. Success or failure of endodontic treatments: a retrospective study. Journal of Conservative Dentistry, v. 22, n. 2, p. 129, 2019.
SCHOOP, U. et al. Bactericidal effect of different laser systems in the deep layers of dentin. Lasers in Surgery and Medicine, v. 35, n. 2, 2017.
SOUKOS, N. S. et al. Photodynamic therapy for endodontic disinfection. Journal of Endodontics, v. 32, n. 10, p. 979–984, 2019.
YOU S. Y. et al. Shaping ability of reciprocating motion in curved root canals: a comparative study with micro–computed tomography. Journal of endodontics. 2011; 37(9), 1296-1300.
1Acadêmica do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: Camilaurban8@gmail.com
2Acadêmica do Curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho. E-mail: rayaneedrya@gmail.com
3Orientador e Professor do curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas – Porto Velho e Professor do curso de Pós-graduação em Endodontia SOEP – FACSete. E-mail: joao.relvas@afya.edu.br