NÍVEIS DE CONCORDÂNCIA ENTRE MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES CARDIOPATAS

Ciências da Saúde, Volume 29 – Edição 149/AGO 2025 /

LEVELS OF AGREEMENT BETWEEN METHODS FOR ASSESSING THE NUTRITIONAL STATUS OF PATIENTS WITH HEART DISEASE

REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/cl10202508141248

Orientador: Fábio Costa de Vasconcelos1
Simone do Socorro Fernandes Marques2
Ana Josiléia Ribeiro do Nascimento3
Ângela Regina Sousa Silva4
Rita de Cássia Araújo Teixeira5
Cláudia Maria Filizzola Bastos6
Alcione de Jesus Neves de Souza7
Manuela Alves Marques8
Jéssica Vanessa Silva Gomes9
Josiane Ferreira da Rosa10

RESUMO 

Objetivo Avaliar os níveis de concordância entre os métodos de avaliação nutricional aplicados em pacientes portadores de cardiopatias. Métodos Tratou-se de uma revisão sistemática realizada nas bases de dados BVS, PubMed, Science Direct. Foram selecionados sete artigos, sendo 3 deles com maior relevância sobre o tema, classificados entre os níveis I e II de Evidências segundo a Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, englobando ensaios clínicos e estudos retrospectivos realizados com pacientes cardiopatas, submetidos ou não à cirurgia cardíaca e com idade igual ou superior a 18 anos. Resultados O presente estudo foi composto pela análise de três estudos e comparou os diferentes métodos de avaliação nutricional aplicados em pacientes cardiopatas, comparando seus níveis de concordância para o diagnóstico nutricional. três estudos foram incluídos nesta revisão sistemática, comparando antropometria com ASG e SARC-F; IMC com Bioimpedância e a associação entre MNA-SF, GNRI e CONUT para determinar indicadores nutricionais. Conclusão Mostrou-se ser de suma importância a associação entre diferentes métodos de avaliação nutricional para que o suporte nutricional seja eficaz para a correção das inadequações dietéticas do paciente, evitar o surgimento de novos fatores de risco e minimizar os já existentes. A escolha dos métodos mais pertinentes deve levar em consideração as particularidades relacionadas aos pacientes portadores de doenças cardiovasculares. 

Palavras-chave: Avaliação nutricional. Cardiopatias. Estado nutricional. Doenças cardiovasculares. 

ABSTRACT 

Objective to evaluate the levels of agreement between nutritional assessment methods applied to patients with heart disease. Methods This was a systematic review carried out in the BVS, PubMed, and Science Direct databases. Seven articles were selected, three of which were more relevant to the topic and classified as levels I and II of evidence according to the Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, including clinical trials and retrospective studies carried out with heart disease patients, whether or not undergoing cardiac surgery and aged 18 years or over. Results The present study consisted of the analysis of three studies and compared the different methods of nutritional assessment applied in heart disease patients, comparing their levels of agreement for nutritional diagnosis. Three studies were included in this systematic review, comparing anthropometry with ASG and SARC-F; BMI with Bioimpedance and the association between MNA-SF, GNRI and CONUT to determine nutritional indicators. Conclusion It has been shown that the association between different nutritional assessment methods is of utmost importance so that nutritional support is effective in correcting the patient’s dietary inadequacies, preventing the emergence of new risk factors and minimizing existing ones. The choice of the most relevant methods should take into account the particularities related to patients with cardiovascular diseases. 

Keywords: Nutritional assessment. Heart disease. Nutritional status. Cardiovascular diseases. 

1. INTRODUÇÃO 

As doenças cardiovasculares (DCV) são descritas de modo geral, como um conjunto de doenças que afetam todo o aparelho cardiovascular (coração e vasos sanguíneos). Neste conjunto de doenças, prevalece os casos de doença isquêmica do coração, seguido de miocardiopatias e valvopatias.[1] 

As DCV´s representam a principal causa de mortalidade e incapacidade produtiva em esfera global. Estima-se que 39,4% milhões de óbitos, em 2022, foram decorrentes de complicações cardiovasculares, representando 19,8 milhões de mortes. Em comparação ao ano de 1990, o qual registrou 12,4 milhões de mortes, percebe-se crescente número de mortes causadas por DCV’s. [2] 

O Brasil ocupa o 9º lugar que mais registra mortes cardíacas no mundo. São cerca de 400 mil óbitos por ano. Estatísticas preocupantes e que tendem a aumentar devido a incidência de comorbidades associadas, que representam fatores de risco para o desenvolvimento ou complicações de casos de doenças cardíacas, sendo os mais comuns o diabetes, obesidade, hipertensão e estilo de vida. [1], [3] 

Os fatores de risco podem ser divididos em duas categorias: fatores de riscos modificáveis (ambientais e comportamentais), como o tabagismo, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, inatividade física, obesidade, diabetes tipo 2, estresse e depressão; e fatores de risco não modificáveis (genéticos e biológicos), sendo estes: hereditariedade, sexo, raça e idade avançada [4]. 

O estilo de vida, que engloba hábitos como o tabagismo, etilismo, baixa ingestão de vegetais, elevado consumo de sal e de alimentos ultraprocessados e o sedentarismo são fatores que desempenham um papel crucial no desenvolvimento da doença e estabelecem uma relação de causa e efeito para o agravamento de sintomas, complicações clínicas e mortes dos pacientes. [4],[5] 

O estado nutricional de pacientes cardiopatas apresenta uma variedade significativa, a depender da doença cardíaca de base. Podendo variar entre níveis de obesidade, condição frequentemente encontrada na doença arterial coronariana, e níveis de depleção proteico-calórica, sendo essa mais facilmente detectada em doenças cardíacas clássicas e quadros de caquexia cardíaca. Essas alterações nutricionais, sejam relacionadas à desnutrição ou ao sobrepeso, podem impactar nas taxas de morbidade e mortalidade entre os pacientes com doenças cardíacas. [6],[7] 

Pacientes com desnutrição calórica moderada ou grave apresentam duas vezes mais risco de mortalidade. Diante disso, é essencial que a identificação dos pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição seja feita no início da internação, para a definição de uma terapia nutricional que possa corrigir as alterações nutricionais e melhorar o prognóstico do paciente. [5],[8] [9]. 

Para que ocorra um diagnóstico nutricional assertivo o paciente deve passar por uma avaliação do estado nutricional, cujos métodos, para ter importância clínica, devem apresentar precisão, especificidade ao estado nutricional e sensibilidade às suas modificações, além de apresentarem fácil aplicabilidade e reprodutibilidade. [10], [11] 

Os fatores que podem gerar agravo das condições nutricionais em pacientes cardiopatas internados são múltiplos. Por isso a avaliação nutricional deve ser baseada na associação das análises de várias combinações de dados, incluindo os antropométricos, bioquímicos, imunológicos, funcionais e de composição corpórea, assim como a análise da ingestão alimentar e avaliação do estado clínico. Todos os métodos, sendo eles objetivos ou subjetivos demandam tempo, profissionais capacitados e custos consideráveis. [12], [13] 

O uso de ferramentas subjetivas capazes de estimar o risco nutricional global é de fácil aplicação devido a sua praticidade e rapidez. Sempre que possível, a avaliação nutricional subjetiva deve ser complementada pela avaliação nutricional objetiva e pelo uso de marcadores bioquímicos, os quais auxiliarão na avaliação mais precisa do estado nutricional do paciente crítico. [14],[15] 

Como método de avaliação nutricional objetiva, a aferição de medidas antropométricas é de grande importância, pois refletem a história nutricional do paciente por meio da qual se avalia crescimento e composição corporal. A avaliação da composição corporal pela antropometria apresenta vantagens como ser de fácil execução, baixo custo, não-invasivo, obtenção rápida de resultados, realizável a beira do leito, por outro lado a desvantagem é ser incapaz de detectar distúrbios recentes no estado nutricional e identificar deficiências nutricionais específicas. [16] 

A importância do diagnóstico e intervenção nutricional precoces estão constantemente entre as pautas de discussão na área da nutrição hospitalar no cenário nacional e internacional e ocupa grande relevância para o avanço dos estudos na área, o que faz crescer na mesma proporção a busca por comprovação da eficácia dos métodos e técnicas para avaliar o estado nutricional dos pacientes com cardiopatias. [17] 

Esta pesquisa objetivou realizar uma revisão sistemática para conhecer os resultados encontrados ao aplicar métodos de avaliação nutricional em pacientes cardiopatas, norteado pela seguinte questão: Qual o nível de concordância entre os métodos aplicados em pacientes hospitalizados e portadores de cardiopatias para avaliação do estado nutricional. 

2. METÓDOS 

Este estudo tratou-se de uma pesquisa sistemática feita através da busca de artigos originais cujo objeto de estudo era traçar o perfil nutricional de pacientes cardiopatas maiores de 18 anos através da aplicação de métodos diretos e indiretos de avaliação nutricional. Foram considerados artigos publicados nas bases eletrônicas de dados Portal Regional da BVS, PubMed, Science Direct dos últimos 5 anos em língua portuguesa, inglesa e espanhola. 

Os descritores utilizados para pesquisa foram: Avaliação nutricional, cardiopatias, estado nutricional e doenças cardiovasculares. Para aumentar a relevância das publicações científicas em relação ao tema, os descritores foram cruzados com o termo “AND: Estado Nutricional AND doenças cardiovasculares; Avaliação Nutricional AND doenças cardiovasculares; Cardiopatias AND Avaliação Nutricional”. 

Foi proposta, para avaliação dos artigos, a classificação de seis níveis de evidências provenientes das pesquisas. Essa classificação considera abordagem metodológica do estudo, o delineamento de pesquisa empregado e o seu rigor (Quadro 1).

Nível das Evidências Natureza do Estudo 
 Nível I Evidências oriundas de revisão sistemática ou meta-análise de todos relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou provenientes de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados. 
Nível II Evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado. 
Nível III Evidências obtidas de estudos quase-experimentais, como ensaio clínico não randomizado, grupo único pré e pós-teste, séries temporais ou caso-controle. 
Nível IV Evidências originárias de estudos não experimentais, como pesquisa descritiva, correlacional e comparativa, pesquisas com abordagem metodológica qualitativa e estudos de caso. 
Nível V Evidências oriundas de dados de avaliação de programas, dados obtidos de forma sistemática. 
Nível VI Evidências a partir de opiniões de especialistas, relatos de experiência, consensos, regulamentos e legislações. 

Quadro 1 – Nível de Evidências Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 

A busca nas bases de dados ocorreu entre maio de 2024 e janeiro de 2025, os critérios de inclusão foram artigos disponibilizados na íntegra, gratuitos e publicados entre 2020 e 2025, nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola e que abordavam a avaliação nutricional, seja por métodos diretos ou indiretos, de pacientes cardiopatas, submetidos ou não a cirurgia cardíaca, maiores de 18 anos. 

Os critérios de exclusão foram artigos de avaliação nutricional que não fosse relacionado a pacientes com cardiopatias, que abordavam o público pediátrico, que estavam em outro idioma e período fora do proposto e que não estavam disponibilizados na íntegra. A figura 1 evidencia o desenho do estudo. 

Os estudos foram selecionados após leitura criteriosa do título e resumo, a fim de verificar se os mesmos respondiam à questão norteadora e os critérios de inclusão; além de informações acerca das características e do rigor metodológico, intervenções estudadas e principais resultados encontrados. A análise dos artigos foi realizada por dois investigadores de forma cega e independente. Em caso de discordância, foi consultado um terceiro avaliador, cujo decisão foi tomada pela maioria avaliativa. A análise dos dados extraídos foi feita de forma descritiva, sem meta-análise e sem análise estatística. Os estudos foram classificados quanto ao grau de evidência e ao nível de significância, de acordo com os critérios da Oxford Centre for Evidence-Based Medicine já mencionados.

Figura 1 – Fluxograma dos resultados encontrados após busca nas bases de dados bibliográficas. 

Tratou-se de uma pesquisa sem abordagem a seres humanos e sem instituições coparticipantes. Sendo assim, não foi necessária submissão do projeto à Plataforma Brasil para posterior aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP). 

Por se tratar de uma pesquisa sem abordagem a enfermos e sem análises documentais de pacientes específicos de um determinado local, o presente estudo oferece riscos mínimos, como: análise indevida do material, infidelidade dos resultados encontrados e plágio. Em vista disso, os pesquisadores desse estudo comprometeram-se a realizar uma análise fiel aos resultados encontrados nos textos selecionados nas bases de dados e respeitar as normas Vancouver, seguindo as orientações do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), permitindo exteriorizar um resultado fidedigno para a comunidade científica da área da saúde. 

3. RESULTADOS 

O presente estudo avaliou os diferentes métodos de avaliação nutricional aplicados em pacientes cardiopatas, comparando seus níveis de concordância para o diagnóstico nutricional. Conforme ilustrado no quadro 2, três estudos foram incluídos nesta revisão sistemática, todos tratam-se de estudos analíticos com abordagem quantitativa, realizados através de ensaios clínicos e coorte prospectivo.

Autoria e ano de publicação Idioma Objetivo Aspectos metodológicos Resultados Nível de evidência 
Higuchi, et al (2022) Português Identificar pacientes com suspeita de sarcopenia e avaliar sua associação com o estado nutricional e desfecho clínicoEstudo observacional, do tipo analítico, com abordagem quantitativa e   coorte prospectivo  Dos 37 pacientes triados pelo SARC-CalF, 09 (24,3%) tinham suspeita de sarcopenia. Pela ASG, 29 (72,5%) pacientes eram bem nutridos e 11 (27,5%) desnutridos. Pelo IMC, 25 (62,5%) tinham excesso de peso (EP), 12 (30,0%)  eram eutróficos e 03 (7,5%) magros.        I 
Lima, et al (2022) Português Avaliar a prevalência de desnutrição de peso normal em pacientes cardiopatas internados em um hospital de referência cardiológica Estudo transversal e analítico, realizado com pacientes de ambos os sexos e idade maior ou igual a 20 anos. A avaliação do estado nutricional foi determinada pelo índice de massa corporal e bioimpedância elétrica. A amostra teve 77 pacientes, com média de idade de 61,7 ± 13,8 anos, sexo feminino (55%) e idosos (62%). A prevalência de desnutrição foi de 64%, apresentando associação significativa com a faixa etária (p=0,011)  e tempo de escolaridade (p=0,021).        II  
Kinugasa et al (2022) Inglês O objetivo deste estudo foi comparar o desempenho diagnóstico dos indicadores nutricionais, a mini avaliação nutricional-forma curta (MNA-SF), o índice de risco nutricional geriátrico (GNRI) e o estado nutricional de controle (CONUT), em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). O estado nutricional foi avaliado prospectivament e pelos três indicadores nutricionais acima mencionados em 150 pacientes ambulatoriais com IC que foram então acompanhados por 1 ano. A prevalência de pacientes com risco nutricional conforme avaliado pelos escores MNASF, GNRI e CONUT foi de 50,0%, 13,3% e 54,0%, respectivamente Leve concordância na avaliação do risco nutricional entre os escores MNA- SF e GNRI, mas pobre concordância entre os escores MNA- SF e CONUT . O escore CONUT teve a menor área   sob a curva para a identificação de baixo peso corporal, baixa massa muscular e baixa função física entre os três indicadores (todos P < 0,05). Comparado com o escore MNA-SF, tanto o escore GNRI quanto o CONUT tiveram AUCs mais baixas para a identificação de ingestão alimentar reduzida e perda de peso (todos P < 0,05).            I 

Quadro 2. Objetivos e aspectos metodológicos dos estudos incluídos na revisão. 

A avaliação nutricional dos estudos analisados fora realizada através de medidas antropométricas como peso, altura, circunferência da panturrilha e IMC, o mais prevalente, seguido da ASG, BIA, SARC-F, MNA-SF, GNRI E CONUT. 

Um estudo observacional e analítico, cujo objetivo foi identificar pacientes com suspeita de sarcopenia e avaliar sua associação com o estado nutricional de pacientes cardiopatas através da avaliação nutricional utilizando a aplicação da ASG, SARC-F e o IMC mostrou que pela ASG, dos 40 pacientes envolvidos na pesquisa, 29 (72,5%) foram classificados com bem nutridos e 11 (27,5%) desnutridos. Comparando com o IMC, 25 pacientes (62,5%) foram classificados com excesso de peso, 12 (30%) eutróficos e 03 (7,5%) com magreza. Comparando os resultados entre os dois métodos aplicados a ASG foi mais sensível na identificação de pacientes bem nutridos (P=0,0003) e pacientes considerados desnutridos (P=0,0367).[3] 

O mesmo estudo avaliou 37 pacientes por meio de SARC-CalF, três pacientes não participaram da pesquisa por não se encontrarem conscientes e orientados, 9 (24,3%) deles obtiveram escore acima do ponto de corte, indicando suspeita de sarcopenia. Comparando com a ASG, não houve diferença em relação aos pacientes sem suspeita de sarcopenia (P>0,005; Teste Exato de Fisher). Por sua vez, a eutrofia segundo o IMC se destacou no grupo dos 9 pacientes com suspeita de sarcopenia (76,7% versus 17,8%; P=0,0106) e excesso de peso foi mais prevalente no grupo dos pacientes sem suspeita de sarcopenia (11,1% versus 78,6%; P=0,0006).[3] 

O segundo estudo analisado, realizado com pacientes cardiopatas de ambos os sexos e idade maior ou igual a 20 anos que objetivou avaliar a prevalência de desnutrição de peso normal comparando a avaliação do estado nutricional determinada pelo índice de massa corporal e pela bioimpedância elétrica mostrou resultados semelhantes.[5] Os dados referentes à avaliação do estado nutricional segundo o IMC indicaram que 44,2% dos pacientes estavam eutróficos, 41,5% possuíam excesso de peso (sobrepeso e/ou obesidade) e 14,3% apresentavam desnutrição. Comparando o estado nutricional segundo a análise da composição corporal pela BIA, verificou-se que 45,5% dos pacientes possuíam massa muscular reduzida e 94,8% possuíam elevado percentual de gordura corporal.[5] 

O terceiro estudo analisado, realizado também em 2022, avaliou 150 pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca utilizando a mini avaliação nutricional (MNA – SF), o índice de risco nutricional (GNRI) e o estado nutricional de controle (CONUT) para determinar o desempenho diagnóstico dos indicadores nutricionais. A prevalência de pacientes com risco nutricional avaliados pela MNA-SF foi de 50%, pela GNRI foi de 13,3% e CONUT foi de 54,0%. [6] 

A Concordância da avaliação nutricional entre os indicadores nutricionais mostra leve concordância para a avaliação do risco nutricional entre os escores MNA-SF e GNRI (κ = 0,16), assim como entre os escores GNRI e CONUT (κ = 0,11), mas evidenciou uma concordância fraca entre os escores MNA-SF e CONUT (κ = 0,09). [6] 

4. DISCUSSÃO 

Erros na avaliação do estado nutricional estão associados à maior incidência de complicações e mortalidade, maior tempo de hospitalização, causando aumento dos custos hospitalares, atraso na recuperação, readmissões hospitalares e diminuição da qualidade de vida. Fatores que tornam importante a aplicação adequada dos diferentes métodos de avaliação nutricional em pacientes cardiopatas. [29] 

Aplicar métodos, sejam diretos ou indiretos, de forma isolada aumentam as chances de um diagnóstico equivocado. Pacientes classificados como eutróficos ou com excesso de peso pelo IMC tiveram diagnóstico de bem nutridos na ASG, mostrando assim maior sensibilidade deste instrumento em relação ao IMC para identificar o estado nutricional. [28] 

O IMC é um método considerado fácil e amplamente utilizado, porém superficial para avaliação do estado nutricional de pacientes cardiopatas, pois não avalia outros fatores de risco como perda de peso involuntária, presença de edema e alteração na ingestão alimentar, que são considerados na ASG. Um estudo transversal, realizado em 2018, que compara a avaliação antropométrica com a avaliação subjetiva global identificou discrepância entre resultados do IMC e da ASG, o que corrobora com o exposto acima. Segundo o estudo, pelo IMC, 9,1% dos pacientes foram classificados como magreza e 68,7% considerados desnutridos pela ASG. [28] 

Em relação a avaliação da composição corporal através da BIA, está se mostrou sensível na identificação de desnutrição e sarcopenia em pacientes cardiopatas, mas devido as recomendações e instruções antes de sua aplicação torna o método inacessível a depender das condições clínicas do paciente, além de excluir indivíduos com amputação, edema ou ascite, assim como os portadores de marca passo e próteses mecânicas, nos quais não é possível realizar a avaliação pela BIA. [5] 

Comparando a concordância nos resultados da aplicação da BIA com o IMC, um estudo realizado com 77 pacientes cardiopatas instalados nas enfermarias de valvopatias, miocardiopatias e coronariopatias estimou que cerca de 29% dos pacientes avaliados deixariam de serem diagnosticados como desnutridos caso apenas o IMC estivesse sido utilizado em sua avaliação nutricional. [5] Consolidando com o pressuposto de que a utilização do IMC como único critério de diagnóstico nutricional para pacientes cardiopatas é questionável, visto que é uma ferramenta incapaz de detectar alterações de composição corporal comparados a métodos com a ASG e BIA, por exemplo. 

A avaliação nutricional através dos escores MNA-SF, GNRI e CONUT, demonstraram que o desempenho diagnóstico do escore MNA-SF foi o mais alto, enquanto o desempenho diagnóstico do escore CONUT foi o mais baixo para a avaliação do estado nutricional em pacientes cardiopatas.[6] A pontuação CONUT teve desempenho diagnóstico significativamente menor para a avaliação da massa muscular e função física do que as pontuações MNA-SF e GNRI. Pacientes com risco nutricional pela pontuação GNRI podem estar em um estado de desnutrição mais grave do que aqueles considerados em risco nutricional pela pontuação MNASF. Por outro lado, a pontuação GNRI provavelmente não identificará pacientes em um estágio inicial de desnutrição que ainda não indiquem um declínio na composição corporal ou função física, embora esses pacientes possam ter futuro risco de perda muscular e declínio funcional. Esses aspectos devem ser considerados ao aplicar a pontuação GNRI sobre a pontuação MNA-SF. 

5. CONCLUSÃO 

Mostrou-se ser de suma importância a associação entre diferentes métodos de avaliação nutricional em pacientes cardiopatas, cada indicador nutricional tem seus próprios pontos fortes e fracos para determinar um diagnóstico nutricional, principalmente em relação ao apontamento de desnutrição e sarcopenia, condições de predisposição a agravos do quadro clínico de pacientes com as diversas patologias cardiovasculares. 

Uma avaliação abrangente em vez de uma avaliação com um único indicador é necessária em pacientes cardiopatas, para que seja eficaz para a correção das inadequações dietéticas do paciente, evitar o surgimento de novos fatores de risco e minimizar os já existentes. O IMC se mostrou menos eficaz em determinar desnutrição em comparação a métodos ASG, BIA, MNA-SF, GNRI, CONUT e SARC-F, evidenciando que o IMC não deve ser utilizado como única ferramenta de diagnóstico nutricional em pacientes cardiopatas. 

Destaca-se a importância da realização de novos estudos que avaliem de forma mais precisa a composição corporal de pacientes cardiopatas usando outros métodos, como a absorciometria de raios X de dupla energia. 

Ressaltamos ainda que a escolha dos métodos mais pertinentes deve levar em consideração as particularidades relacionadas aos pacientes portadores de doenças cardiovasculares e que as demais ferramentas de diagnóstico do estado nutricional que não foram analisadas nesta pesquisa para a avaliação de pacientes cardiopatas requerem mais estudos. 

6. REFERÊNCIAS 

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1Graduação em Nutrição, vinculado à Universidade da Amazônia. ORCID: 0000-0001-9777-9468. Orientador.
2Graduação em Nutrição, vinculada ao Centro Universitário do Estado do Pará. ORCID: 0000-0003-2808-3787.
3Graduação em Nutrição, vinculada ao Centro Universitário do Estado do Pará.
4Graduação em Nutrição, vinculada ao Centro Universitário do Estado do Pará.
5Graduação em Nutrição, vinculada ao Centro Universitário do Estado do Pará.
6Graduação em Nutrição, vinculada ao Centro Universitário do Estado do Pará.
7Graduação em Nutrição, vinculada ao Centro Universitário do Estado do Pará.
8Graduação em Nutrição, vinculada ao Centro Universitário do Estado do Pará.
9Graduação em Nutrição, vinculada ao Centro Universitário do Estado do Pará.
10Graduação em Nutrição, vinculada ao Centro Universitário do Estado do Pará.

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