REGISTRO DOI:10.5281/zenodo.11262374
Divino Garcia Rosa Neto1; Fhilipe Gomes De Figueredo2; Luana Dos Santos Silva3; Leticia Urzêdo Ribeiro4; Tatyana Ferreira Da Costa5; Thaiana Da Costa Teixeira6; Victor Emanuel Fernandes Costa Matias Castro7; Coordenador Da Disciplina: Leticia Urzêdo Ribeiro
RELATO DE CASO
1.1 ANAMNESE:
Paciente de 14 anos apresenta-se no ambulatório acompanhado do pai, queixa-se de edema na planta do pé na região do antepé e edema nos dedos do pé direito há aproximadamente 5 anos. Além disso, relata dor, dificuldade para caminhar, ardor e pontada. Descreve a irradiação da dor até o fêmur e região acetabular. Agravam a dor quando o pé está firmemente apoiado no chão e ao caminhar, enquanto a deitado ou sentado é o único fator de alívio. Nega edema no tornozelo e perna, fraqueza muscular e rigidez. Refere andar apoiando o peso no calcanhar. Relata ter se submetido a uma apendicectomia em dezembro de 2023 e não faz uso de medicamentos, exceto por uma alergia ao Plasil. O pai do paciente é portador de hemangioma no pé direito, não seguindo nenhum tratamento, e não há histórico de doenças ou comorbidades na família. Devido à dor no pé, o paciente não consegue participar de atividades físicas na escola.
1.2 EXAME FÍSICO:
- – BEG, LOTE.
- – Peso: 51,650 kg.
- – Altura: 1,76 m.
- – IMC: 16,67 kg/m².
Avaliação do local da queixa: No pé direito, observa-se edema no hálux e no segundo dedo, acompanhado de dor à palpação superficial. Não há presença de derrame articular nem nodulações. Nota-se a presença de deformidades na planta do pé, com o pé apresentando uma configuração calcânea.
- O paciente demonstra capacidade para executar os movimentos de flexão plantar, flexão dorsal, eversão e inversão.
1.3 EXAME COMPLEMENTAR:
USG do pé direito: Impressão ecográfica: Hemangioma em face plantear de pé direito.
1.4 CONDUTA:
- Orientações e medidas gerais realizadas;
- Encaminho para acompanhamento com ortopedista especialista em pé;
- Solicito USG Doppler venoso;
- Prescrevo: Flancox 500mg 12/12 durante 5 dias;
- Oriento retorno com resultado de exames.
REFERENCIAL TEÓRICO:
O hemangioma é uma neoplasia vascular benigna caracterizada pelo crescimento anormal de vasos sanguíneos. Ele é comumente observado em recém-nascidos e lactentes, com uma prevalência estimada de 4 a 5% em crianças com menos de um ano de idade (Drolet et al., 2019). Embora sua etiologia exata ainda não seja completamente compreendida, evidências sugerem um papel significativo de fatores genéticos e hormonais no desenvolvimento do hemangioma (Richter et al., 2016).
Clinicamente, os hemangiomas podem apresentar-se de várias formas, desde lesões cutâneas simples até tumores mais profundos. Geralmente, eles são classificados em dois tipos principais: hemangiomas infantis e hemangiomas congênitos (Drolet et al., 2019). Os hemangiomas infantis são os mais comuns e frequentemente surgem nas primeiras semanas de vida, aumentando rapidamente em tamanho durante os primeiros meses, antes de entrar em uma fase de involução gradual (Drolet et al., 2019). Já os hemangiomas congênitos estão presentes ao nascimento e têm um crescimento mais lento e estável ao longo do tempo.
No que se refere à sua classificação histológica, os hemangiomas são categorizados em subtipos distintos, como hemangioma capilar, hemangioma cavernoso e hemangioma misto, cada um com características morfológicas e comportamentos clínicos específicos (Richter et al., 2016). Essa diversidade de subtipos implica em diferentes abordagens terapêuticas e prognósticos, exigindo uma avaliação individualizada de cada caso.
Quanto ao tratamento, diversas abordagens têm sido empregadas, dependendo da localização, tamanho e fase de desenvolvimento do hemangioma. Terapias tópicas, como beta-bloqueadores, têm se mostrado eficazes no tratamento de hemangiomas superficiais, enquanto hemangiomas mais profundos podem requerer intervenções cirúrgicas ou tratamento com laser (Drolet et al., 2019; Richter et al., 2016).
Além disso, estudos recentes têm explorado os possíveis fatores genéticos envolvidos na patogênese do hemangioma, identificando associações com polimorfismos genéticos específicos e genes reguladores do desenvolvimento vascular (Richter et al., 2016). Essas descobertas destacam a complexidade subjacente à formação do hemangioma e a necessidade contínua de pesquisas para uma compreensão mais profunda de seus mecanismos de desenvolvimento.
No contexto do tratamento, além das opções terapêuticas convencionais, como terapia com beta-bloqueadores e procedimentos cirúrgicos, novas modalidades estão sendo investigadas, incluindo terapias baseadas em imunomodulação e terapia genética direcionada (Drolet et al., 2019; Richter et al., 2016). Essas abordagens emergentes têm o potencial de revolucionar o manejo do hemangioma, oferecendo alternativas mais eficazes e com menor risco de efeitos colaterais.
Em relação ao prognóstico, a maioria dos hemangiomas infantis apresenta involução espontânea ao longo dos primeiros anos de vida, deixando mínimas sequelas estéticas ou funcionais. No entanto, em alguns casos, especialmente quando há complicações como ulceração, sangramento ou envolvimento de órgãos vitais, o manejo adequado e o acompanhamento contínuo são essenciais para prevenir complicações graves (Drolet et al., 2019; Richter et al., 2016).
Em resumo, o hemangioma é uma condição vascular benigna comum em lactentes, cujo diagnóstico e tratamento requerem uma abordagem multidisciplinar. Embora muitos hemangiomas involuam espontaneamente, um acompanhamento cuidadoso e uma intervenção terapêutica apropriada são fundamentais para garantir resultados favoráveis e prevenir complicações a longo prazo.
DISCUSSÃO CLÍNICA:
O caso apresentado envolve um adolescente de 14 anos com queixa de edema na planta do pé e nos dedos do pé direito há cerca de 5 anos, associado a dor, dificuldade para caminhar, ardor e pontada, com irradiação da dor até o fêmur e região acetabular. O paciente relata agravamento da dor ao caminhar e alívio ao deitar ou sentar. O exame físico revela edema e dor à palpação superficial no hálux e segundo dedo do pé direito, sem derrame articular nem nodulações, mas com deformidades na planta do pé, apresentando uma configuração calcânea. Além disso, o exame complementar de ultrassonografia confirma a presença de um hemangioma na face plantar do pé direito (Marler et al., 2005).
A abordagem desse caso clínico apresenta alguns desafios. Primeiramente, a identificação da causa subjacente do edema e da dor no pé é crucial. Embora o hemangioma identificado na ultrassonografia possa explicar parte dos sintomas, é importante considerar outras possíveis condições, como trauma, artrite, neuropatia periférica ou até mesmo uma possível complicação pós- cirúrgica da apendicectomia realizada pelo paciente.
Outro desafio é determinar a melhor abordagem terapêutica. Enquanto o tratamento sintomático com analgésicos e anti- inflamatórios pode proporcionar alívio temporário, o manejo do hemangioma pode exigir modalidades terapêuticas específicas, como terapia com beta-bloqueadores ou intervenção cirúrgica, dependendo do tamanho, localização e sintomatologia associada. Além disso, é importante considerar o impacto psicossocial do hemangioma no adolescente, especialmente sua capacidade de participar de atividades físicas na escola.
As controvérsias na literatura também são relevantes nesse contexto. Embora a terapia com beta-bloqueadores, como o propranolol, tenha demonstrado eficácia no tratamento de hemangiomas infantis, sua eficácia em hemangiomas localizados em outras regiões, como o pé, ainda não foi amplamente estudada (Hammill et al., 2011). Além disso, a abordagem ideal para hemangiomas complicados por dor crônica e disfunção funcional permanece uma questão em aberto, com a necessidade de mais pesquisas para orientar as melhores práticas clínicas.
DESFECHO DE CASO:
Após avaliação clínica e complementar detalhada, o paciente foi encaminhado para acompanhamento com um ortopedista especialista em pé devido à suspeita de hemangioma na planta do pé direito. O exame físico e a ultrassonografia confirmaram a presença dessa lesão vascular.
O paciente recebeu orientações gerais e medidas de suporte, incluindo repouso e elevação do pé afetado, além do uso de analgésicos e anti-inflamatórios prescritos para controle da dor. Foi solicitado um exame de USG Doppler venoso para avaliar o fluxo sanguíneo na região afetada. Além disso, foi prescrito o uso de Flancox 500mg a cada 12 horas por 5 dias para controle da inflamação associada aos sintomas dolorosos.
O acompanhamento com o ortopedista especialista em pé foi fundamental para determinar a melhor abordagem terapêutica para o hemangioma. Dependendo do tamanho, localização e sintomatologia associada, opções terapêuticas como terapia com beta-bloqueadores, intervenção cirúrgica ou tratamento com laser poderiam ser consideradas.
Durante o acompanhamento, foi enfatizada a importância da adesão ao tratamento prescrito, bem como a necessidade de relatar quaisquer novos sintomas ou mudanças na condição do pé. O paciente e seu pai foram instruídos a retornar com os resultados dos exames solicitados para avaliação contínua do caso.
Em resumo, a condução do paciente envolveu uma abordagem multidisciplinar, visando uma avaliação abrangente e um plano de tratamento individualizado para garantir o melhor resultado clínico possível e melhorar a qualidade de vida do paciente a longo prazo.
ANEXO:
Figura 1: Hemangioma em região plantar do pé direito, foto autorizada pela paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Drolet, B. A., Frommelt, P. C., Chamlin, S. L., Haggstrom, A., Bauman, N. M., Chiu, Y. E., … & Frieden, I. J. (2019). Initiation and use of propranolol for infantile hemangioma: report of a consensus conference. Pediatrics, 143(1), e20183860.
Richter, G. T., Friedman, A. B., & Hemangiomas, I. T. P. O. (2016). Hemangiomas: current issues, controversies, and management. Seminars in plastic surgery, 30(02), 063-071.
Mulliken, J. B., & Fishman, S. J. (2011). Hemangiomas and vascular malformations of infancy and childhood: a classification based on endothelial characteristics. Plastic and reconstructive surgery, 127(3), 1S-11S.
Hammill, A. M., Wentzel, M., Gupta, A., Nelson, S., Lucky, A., Elluru, R., … & Adams, D. M. (2011). Sirolimus for the treatment of complicated vascular anomalies in children. Pediatric blood & cancer, 57(6), 1018-1024.
Marler, J. J., Fishman, S. J., Kilroy, S. M., Fang, J., Upton, J., Mulliken, J. B., & Burrows, P. E. (2005). Increased expression of urinary matrix metalloproteinases parallels the extent and activity of vascular anomalies. Pediatrics, 116(1), 38-45.
HOLLAND, Kristen E.; DROLET, Beth A. Hemangioma infantil. Clínicas Pediátricas , v. 57, n. 5, pág. 1069-1083, 2010.
HIRAKI, P. Y.; GOLDENBERG, D. C. Diagnóstico e tratamento do hemangioma infantil. Rev Bras Cir Plást, v. 25, n. 2, p. 388-97, 2010.
DA COSTA ALMEIDA, Carla Cecília et al. Hemangioendotelioma no pé–Relato de um caso clínico. Revista Brasileira de Ciência Aplicada , v. 6, pág. 4084-4091, 2020.
MULLIKEN, John B.; ENJOLRAS, Odile. Hemangiomas congênitos e hemangioma infantil: elos perdidos. Jornal da Academia Americana de Dermatologia , v. 50, n. 6, pág. 875-882, 2004.