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1 Discente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE.
2 Especialistas. Docente do Curso Superior de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE
Artigo Científico apresentado como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia pelo curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Norte – UNINORTE. Orientadores: Esp. Adson Durantt Duarte e Klenda Pereira de Oliveira.
Resumo
A síndrome da dor patelofemoral é caracterizada por uma dor difusa e ocorre na região anterior ao joelho sendo responsável por 25% do total de lesões que acometem essa articulação. Dessa forma, este estudo teve como objetivo avaliar a utilização da eletromiografia nos músculos estabilizadores da patela em pacientes portadoras da síndrome da dor patelofemoral. Trata-se de uma revisão de literatura desenvolvida através de consulta a artigos científicos selecionados mediante a busca no banco de dados da Scielo, Lilacs e BVS utilizando os descritores: eletromiografia, síndrome da dor patelofemoral e músculos estabilizadores da patela. Os 10 artigos selecionados apresentaram métodos bastante divergentes para aferir a eletromiografia de superfície dos músculos VM e VL, executando o exame com variação de exercícios e amplitude do joelho. Foi possível concluir que existe uma intensa necessidade de mais pesquisas com qualidade metodológica sobre os determinantes da SDFP, a avaliação musculoesquelética funcional e as formas de intervenção terapêutica nessa desordem. Para tal, estudos eletromiográficos são amplamente indicados.
Palavras-chave: Eletromiografia. Síndrome da dor patelofemoral. Músculos estabilizadores da patela.
Abstract
The patellofemoral pain syndrome is characterized by diffuse pain and occurs in the region anterior to the knee, being responsible for 25% of the total injuries that affect this joint. Thus, this study aimed to evaluate the use of electromyography in the stabilizing muscles of the patella in patients with patellofemoral pain syndrome. It is a literature review developed through consultation with selected scientific articles by searching the database of Scielo, Lilacs and VHL using the descriptors: electromyography, patellofemoral pain syndrome and stabilizing muscles of the patella. The 10 selected articles presented quite divergent methods to measure the surface electromyography of the VM and VL muscles, performing the exam with exercise variation and knee amplitude. It was possible to conclude that there is an intense need for more research with methodological quality on the determinants of PPS, the functional musculoskeletal assessment and the forms of therapeutic intervention in this disorder. For this, electromyographic studies are widely recommended.
Key-words: Electromyography. Patellofemoral pain syndrome. Stabilizing muscles of the patella.
1- INTRODUÇÃO
A síndrome da dor patelofemoral (SDPF) é caracterizada por uma dor difusa que geralmente inicia de maneira pérfida e progride de forma lenta, tal acometimento ocorre na região anterior ao joelho e é responsável por 25% do total de lesões que acometem essa articulação (LUZA, LUZA & SANTOS, 2020). Tal patologia acomete principalmente mulheres jovens com proporção de 2:1, a prevalência mundial varia de 15-45% (PINTO-JUNIOR, FRANCO & ROCHA, 2020).
Embora sua etiologia ainda não seja bem estabelecida, a SDPF está associada a causas multifatoriais como trauma direto ou qualquer atividade que cause compressão na articulação femoropatelar, como por exemplo períodos longos de sentar, agachar, subir e descer escadas, em virtude disso o diagnóstico torna-se mais difícil de ser identificado (PINTO-JUNIOR, FRANCO & ROCHA, 2020).
Acredita-se que o mau alinhamento e a instabilidade patela são os principais fatores causais de tal desordem musculoesquelética (OLIVEIRA et al., 2012). A patela é o ponto central de convergência dos elementos retinaculares: ligamentos, músculos, tendões e cápsula sinovial. O ponto de contato na patela se modifica com a flexão ou extensão do joelho em virtude da não conformidade e da capacidade de se movimentar em relação ao fêmur. A patela se articula com o corpo adiposo suprapatelar quando está em extensão completa e com o quadríceps contraído, quando está em flexão completa ela articula-se com a parte dos côndilos femorais medial e lateral que se articula com os planaltos tibiais em extensão completa. O afastamento dinâmico patelar sofre interferência de diversas forças que tendem a deslocá-la tanto medial como lateralmente. Tais forças agem quando o controle dos músculos que atuam sobre a patela é acionado pelo sistema nervoso (NOBRE, 2011).
Alguns estudos afirmam que as alterações de estabilidade e alinhamento da patela pode ocorrer devido o desequilíbrio das estruturas estáticas, tais como retração do retináculo lateral, encurtamento do trato iliotibial, alterações do posicionamento patelar e aumento do ângulo Q (OLIVEIRA et al., 2012). A principal região encarregada de ativar as forças exercidas na patela é o músculo quadríceps da coxa, que tem a finalidade de controlar a posição da patela em relação à tróclea, através das fibras oblíquas de suas porções medial e lateral, sendo os músculos: vasto medial (VM) e vasto lateral (VL) (NOBRE, 2011). Diversos autores relacionam a SDFP com o desequilíbrio dos estabilizadores dinâmicos, principalmente entre os componentes mediais, laterais, a porção oblíqua do vasto lateral (VL), o vasto lateral oblíquo (VLO) (BEVILAQUA-GROSSI et al., 2005).
O músculo vasto medial (VM) divide-se em duas frações: uma proximal chamada de vasto medial longo (VML) que está inserido num ângulo de 15° em relação ao eixo longitudinal do fêmur, desempenhando pouca ou nenhuma tração para o correto posicionamento da patela; e outra distal denominada de vasto medial obliquo (VMO) que se insere sobretudo num ângulo de 50-55° no eixo longitudinal do fêmur, sendo tido como o estabilizador dinâmico medial da articulação femoropatelar. Tais porções manifestam diferenças funcionais, anatômicas, histoquímicas e de inervação. Estudos mais recentes analisam a anatomia do músculo vasto lateral que também subdivide-se em duas partes: a proximal, que é o vasto lateral longo (VLL) onde as fibras proximais tem sua gênese no fêmur e se estabelecem no terço medial do tendão do músculo quadríceps da coxa; e a distal, chamado de vasto lateral oblíquo representado pelas fibras póstero-laterais que se originam no tracto iliotibial, sendo mais oblíquas em sua direção, e se inserem na base e na borda lateral da patela (BEVILAQUA-GROSSI, PEDRO & BÉRZIN, 2004;BELCHIOR et al., 2006).
Ao levar em consideração a orientação das fibras musculares, é possível afirmar que o VMO é o primeiro que contribui para o vetor de força medial, enquanto que o vasto lateral torna-se o vetor de força lateral. Assim sendo, a insuficiência ou atrofia do músculo VMO pode originar o mau alinhamento patelar, principalmente nos últimos graus de extensão (0°-15° de flexão) da articulação do joelho onde acontece uma maior instabilidade articular em virtude da menor congruência óssea, se mostrando ineficiente na contenção da tração lateral da patela(BELCHIOR et al., 2006).
Apesar de ainda haver controvérsias na literatura sobre a ação muscular na estabilização patelar algumas pesquisas apontam que há desequilíbrios na amplitude da atividade elétrica dos VMO e vasto lateral (VL). O VLO passou a ser considerado significativo para a estabilização patelar a partir de estudos anatômicos e eletromiográficos sendo contraditor ao VMO que lateralmente traciona a patela (PULZZATO et al., 2005).
A eletromiografia (EMG), mediada pela tecnologia do eletromiógrafo, investiga a atividade de neurônios motores e de músculos a partir da percepção de episódios elétricos relacionados à contração muscular. A detecção pode ser feita tanto com os músculos em repouso quanto em contração voluntária. Além disso, a EMG também possui a finalidade de avaliar as condições biomecânicas da musculatura humana, registrando padrões miopáticos e sinais de irritabilidade da membrana muscular (AMADIO & SERRÃO, 2011; MELLO et al., 2017).
A EMG pode ser realizada de duas formas: por meio de agulha, captando a atividade elétrica de poucas unidades motoras; ou por meio de eletrodo de superfície colocado sob a pele que recobre o músculo a ser avaliado, os quais captam a soma da atividade elétrica de todas as fibras musculares ativas. Tal instrumento proporciona a observação de diversos comportamentos eletrofisiológicos musculares em diversas condições fisiológicas e tem sido amplamente utilizado por Médicos, Fonoaudiólogos, Fisioterapeutas e profissionais em Educação Física para o estudo do movimento humano tanto no atendimento clínico quanto em pesquisas científicas. No entanto, ainda não existe consonância em vários aspectos do método, como por exemplo, o posicionamento do sensor e do paciente, a quantidade de contrações de fibras fásicas, o tempo de contração de fibras tônicas, a necessidade de avaliação concomitante de musculatura sinergista e a possibilidade de utilização em situações especiais ainda devem ser padronizados (RESENDE et al., 2011; NASCIMENTO et al., 2012).
Em virtude dos dados da literatura serem escassos na comparação de informações a respeito de avaliações eletromiográficas este estudo tem por objetivo avaliar a utilização da eletromiografia nos músculos estabilizadores da patela em pacientes portadoras da síndrome da dor patelofemoral.
2- MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa trata-se de uma revisão bibliográfica da literatura que adotou como critérios de inclusão: 1) artigos dos últimos 12 anos; 2) estudos que relacionavam a eletromiografia com a SDPF; 3) artigos que incluíram somente mulheres na sua pesquisa; 4) artigos disponíveis na íntegra nos idiomas inglês ou português. Foram excluídos os estudos onde os artigos 1) não apresentavam mulheres portadoras da SDPF; 2) fora do período de 11 anos; 3) não disponíveis na íntegra.
A pesquisa foi realizada através de uma busca eletrônica nas bases de dados SciELO, LILACS e BVS abrangendo publicações de 2008 até 2020, no período compreendido entre os dias 25 de Julho e 06 de novembro de 2020, cruzando-se as seguintes palavras-chave: eletromiografia, músculos estabilizadores da patela, síndrome da dor patelofemoral.
Foram analisados os títulos e os resumos dos estudos de acordo com os critérios de inclusão estabelecidos previamente. As pesquisas que se enquadravam no tema foram obtidas na íntegra. As referências bibliográficas das pesquisas também foram analisadas, bem como as informações coletadas referentes a dados e conceitos foram revisadas e confrontadas a fim de excluir dados repetitivos ou analisar dados divergentes. Para ser incluído na pesquisa, o conteúdo dos artigos pesquisados deveria apresentar informações relevantes ao tópico explanado.
3- RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram encontrados 19 artigos no portal LILACS, 47 artigos no portal SciELO e 17 artigos na BVS, dos quais foram selecionados por título e data de publicação potencialmente relevantes um total de 48 artigos sendo armazenados para análise. Após a leitura dos resumos foram identificados 22 para leitura na íntegra. Entre os 22 artigos analisados, 12 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão, finalizando a coleta com a inclusão de 10 artigos, sendo 3 da LILACS, 4 da BVS e 3 da SciELO conforme descrito na tabela 1.
Dentre os estudos analisados a amostra coletada variou entre 10 e 31 participantes. A maioria dos estudos dividiu os indivíduos em dois grupos sendo um com SDPF e outro controle, apenas três estudos (1,4,9) utilizaram na amostra somente pacientes com SPDF. No geral a avaliação eletromiográfica foi realizada nos músculos VM e VL.
As afecções femoropatelares possivelmente são a principal causa da disfunção no joelho identificada em clínicas de ortopedia e medicina esportiva. Os indivíduos com sinais de SDPF são considerados um dos maiores desafios clínicos em medicina de reabilitação com relação aos recentes avanços na compreensão e tratamento de diversas condições do joelho (BEVILAQUA GROSSI, PEDRO & BERZIN, 2004).
Sujeitos com essa patologia sempre desenvolvem deslocamento lateral excessivo da patela, que poderia ser atribuído pela fraqueza do VMO. Este é o estabilizador preponderante medial da patela. Para manter o alinhamento normal é preciso que haja equilíbrio na ativação dos músculos VMO e VL. Dessa forma, a alteração no padrão de ativação desses músculos poderia modificar a dinâmica da articulação femoropatelar. Ademais, a literatura estabelece claramente que a relação VMO/VL retrata a medida quantitativa da participação relativa de VMO e VL durante a contração muscular. (SANTOS et al., 2007).
Quadro 1. Estudos selecionados
| Autor/ Data | Amostra | Padrão De Movimento | Resultado Dos Estudos |
| (1) Cabral et al., 2008 | 20 com SDPF | Realizou-se o fortalecimento do músculo quadríceps femoral em (CCA) e (CCF). | Porém, somente o grupo de CCA apresentou diminuição da intensidade da dor e aumento da atividade EMG do músculo VL, enquanto ambos não modificaram o ângulo Q. |
| (2) BevilaquaGrossi, Felício & Leocádio, 2009 | 10 sem queixa de dor e 12 com sinais de SDPF | Exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) e fechada (CCF) com o joelho posicionado a 90º de flexão. | Pode-se sugerir que tanto os exercícios em CCA quanto em CCF, parecem beneficiar o sincronismo na musculatura estabilizadora da patela, podendo ser indicado nos programas de tratamento fisioterapêutico. |
| (3) Ribeiro et al., 2010 | 12 com SDPF e 12 saudáveis | Cinco contrações isométrica voluntária máxima de extensão da perna no ângulo de 300. | Verificou-se maior atividade elétrica do músculo VLL em relação ao VMO no grupo com SDFP. Em ambos os grupos, os músculos VMO e VLL apresentaram maior atividade elétrica que o VLO. Os dados sugerem que maior atividade elétrica do VLL, juntamente com o aumento do AS e diminuição do AC, possam ser fatores favorecedores da instabilidade patelar nos indivíduos com SDFP. |
| (4) Garcia et al., 2010 | 10 com SDPF | Subir degrau antes e após um programa de estimulação elétrica do VMO. | Os resultados mostraram que ocorreu alteração somente no comportamento eletromiográfico relativo à razão da integral do sinal, mostrando que, após o treinamento muscular, ocorreram mudanças na capacidade de geração da força. |
| (5) Souza et al., 2010 | 10 com SDPF e 10 saudáveis | Sentar e levantar de um banco, calçando sapatos de salto alto, tênis e descalças. | Verificou-se que o uso do tênis e do salto alto proporcionaram aumento da porcentagem de disparo inicial no grupo controle. No entanto, nenhuma diferença foi observada no grupo SDFP. |
| (6) Santos et al., 2011 | 12 com SDPF e 15 saudáveis | Durante a marcha. | Os achados sugerem que a ativação do VMO após o VLL poderia auxiliar no desenvolvimento e na manutenção da SDFP, enquanto o tempo de ativação do VLO possui menor participação. |
| (7) Batista et al., 2013 | 10 com SDPF e 10 saudáveis | Sentar e levantar em 3 diferentes condições: descalças, com tênis e com calçado de salto de 10 cm. | Os resultados mostraram que o uso do salto alto pode provocar um aumento da atividade do VL em relação ao VMO em mulheres com SDFP, fato esse que pode colaborar para o mau alinhamento patelar e agravamento da SDFP. Portanto, os resultados sugerem que esse tipo de calçado deve ser evitado por mulheres com SDFP. |
| (8) Oliveira et al., 2013 | 10 com SDPF e 10 saudáveis | Subir e descer um degrau em três situações: descalças, usando tênis e salto alto de 10 cm. | Os resultados sugerem que em mulheres assintomáticas uso do calçado de salto alto modificou a atividade de todos os músculos. Entretanto, mulheres com SDFP não apresentaram alterações no VMO. |
| (9) Pazzinatto et al., 2015 | 31 com SDFP | Subida e descida de escada. | Os resultados sugerem que a subida de escada é mais confiável do que a descida da escada para avaliar indivíduos com SDPF na maioria dos casos. |
| (10) Santos et al, 2017 | 12 com SDPF e 15 saudáveis | Flexão da articulação do joelho foram obtidos durante a marcha em esteira com inclinação de 5 graus. | Mostramos que a cinemática do joelho durante a marcha é diferente entre sujeitos com e sem síndrome da dor femoropatelar e que a estratégia motora diferente persiste mesmo quando a dor não está mais presente. Adicionalmente, os achados sugerem que o vasto lateral oblíquo tem papel secundário na estabilidade patelar durante a marcha. |
Através da eletromiografia de superfície é possível analisar em tempo real a função muscular através da análise do sinal elétrico gerado durante a contração muscular, dessa forma a coleta do sinal eletromiográfico permite fazer interpretações em condições normais e patológicas do aparelho locomotor. A literatura é bastante ampla a respeito do sinal elétrico gerado pelo músculo durante uma contração (OLIVEIRA et al., 2012).
A aferição da atividade elétrica desses músculos foi realizada em diferentes situações:
durante exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) (1,2); exercícios de subida e descida (4,8,9); durante a marcha (6); durante contração da musculatura (3,10); durante a mudança de posição de sedestação para ortostáse (5,7).
De modo clínico, pessoas portadoras da SDPF queixam-se de limitações na marcha, principalmente em inclinações, subida e descida de degraus. Isso ocorre porque, na tentativa de diminuir a dor e a força da articulação, o indivíduo com a patologia modifica essa atividade. A tendência de uma disfunção músculo esquelética é modificar a marcha por causa da dor, fraqueza muscular e/ou alteração na amplitude de movimento. Geralmente, as pessoas se adaptam automaticamente a essas alterações, compensando as carências causadas pela musculatura envolvida (REIS et al., 2009).
Alguns estudos chegaram a conclusões que podem auxiliar no tratamento da SDPF (1,2,4,6), outros refletiram acerca do diagnóstico (3,6,9,10). Houve porém, aqueles autores que citaram fatores interligados a essa desordem (5,8).
Mesmo com a alta incidência da doença, o conjunto de procedimentos para diagnóstico dessa disfunção ainda é indefinido uma vez que não existe consenso na literatura a respeito de sua etiologia. Por isso, é muito comum encontrar averiguações envolvendo variáveis biomecânicas com a intenção de identificar comportamentos musculoesqueléticos específicos de indivíduos com SDPF, a fim de auxiliar a definição desta patologia (SILVA et al., 2015).
O objetivo do tratamento da SDPF na prática clínica é o fortalecimento seletivo do VMO com a finalidade de manter o equilíbrio das forças mediais e laterais que atuam sobre a patela visto que este músculo é seletivamente atrofiado nas situações resultantes em SDPF (PULZATTO et al., 2005).
No estudo de Santos (6) houve diferença entre os pacientes com SDPF e os saudáveis, referente a ordem de início da atividade elétrica dos músculos. Indivíduos com SDPF não ativaram o VMO primeiro, como ocorreu com os saudáveis, mas sim o VLL. Por isso o estudo concluiu que quando esse músculo não precede os outros na ativação, sugere o diagnóstico e um direcionamento de tratamento da afecção.
É possível afirmar que a relação na intensidade de ativação destes músculos possui variação, ou seja, mesmo em indivíduos saudáveis o músculo VMO possui uma menor intensidade de ativação que o VL, podendo esta relação estar ainda mais alterada em pacientes sintomáticos (AUGUSTO et al., 2008). A ativação seletiva do VMO pode ser explicada como sendo uma maior solicitação desse músculo em relação ao vasto lateral no decorrer da execução de um determinado exercício (BESSA et al., 2008).
Os estudos de Cabral et al (1), Ribeiro et al (3) e Santos et al (10) identificaram maior atividade elétrica do VLL em paciente com a doença, enquanto que nos pacientes com a saúde normal a maior ativação foi no VMO (3) ou não demonstrou diferença significativa (10). É importante salientar que a pesquisa (1) analisou a atividade eletromiográfica após exercícios em CCA e CCF, assim como o estudo (2) e ambos indicam tais exercícios como tratamento para a SDPF.
A atividade eletromiográfica dos músculos VMO e VLL é alvo de várias pesquisas com relação a cadeia aberta nos diferentes ângulos de flexão de joelho e posicionamento da perna (BESSA et al, 2008). Um estudo realizado por Fehr (2006) sugeriu que os exercícios em CCA e CCF não provocaram mudanças nos padrões de ativação EMG dos músculos VMO e VL, porém foi observado que houve melhora na funcionalidade e diminuição da intensidade da dor com destaque para os exercícios em CCF. Da mesma forma, Nobre (2011) averiguou em sua pesquisa que os exercícios em cadeia cinética aberta e fechada podem reduzir a dor e aumentar a força muscular dos portadores de disfunção femoropatelar.
O artigo de Garcia et al (4) utilizou um programa de fortalecimento muscular com estimulação elétrica do vmo e concluiu que a eletroestimulação deve ser considerada no sentido de complementar a abordagem terapêutica conservadora em portadores da SDFP. No entanto, a análise eletromiografica não encontrou diferenças significativas entre a atividade dos músculos VMO e VL. O mesmo ocorreu com o estudo (2).
Há vários anos a eletroestimulação neuromuscular é utilizada em processos de reabilitação, principalmente no tratamento de músculos desnervados, atrofias musculares ou para aumento de força muscular (SANTOS, SOUZA & SANTOS, 2013).
O estude de Pazzinatto et al (9) sugeriu que a subida de escada é mais confiável do que a descida da escada para avaliar indivíduos com SDPF, pois o parâmetros EMG apresentou resultados mais confiáveis na subida. Outro estudo que também analisou a subida e decida de degraus foi o de Oliveira et al (8), porém sua avaliação foi conjunta com o uso de diferentes tipos de calçados e a EMG analisou a atidade dos músculos VMO, VL e reto femural (RF), os resultados encontrados apontaram que o VMO não apresentou diferença entre os testes com os tipos de calçados nos paciente com SDPF.
Os sinais e sintomas dessa síndrome ficam mais evidentes durante a realização das atividades funcionais, dentre as quais destacam-se os movimentos de subir e descer escadas e superfícies inclinadas. Sendo assim, há autores que investigam os padrões biomecânicos praticados por sujeitos com SDPF na realização de atividades funcionais, observando alterações na atividade eletromiográfica dos vastos, inclusive na distribuição de pressão plantar. Esta, por sua vez, pode ocasionar uma diminuição na capacidade de absorção de choque no pé, consequentemente causa uma sobrecarga na articulação patelofemoral pois transfere a força de reação do solo para articulações mais proximais como o joelho por exemplo (PIAZZA & SANTOS, 2016). Cabe enfatizar que da distribuição da pressão plantar pode contribuir para a construção de bases que atuem na reabilitação da SDPF, ajudando a esclarecer o comportamento da interface do pé com o solo ou o calçado como um reflexo do alinhamento dinâmico dos membros inferiores (LUZA, LUZA & SANTOS, 2020).
Outros dois estudos avaliaram a relação da SDPF com o uso diferentes tipos de calçados (5,7), os resultados do artigo (5) sugerem que o tempo de disparo inicial da atividade eletromiografica com o uso de diversos calçadaos não possui diferenças sgnificativas portanto os indivíduos com SDPF não apresentam respostas adaptativas ao uso de diferentes calçados. Porém, na pesquisa (7) mostrou que o VL sofreu maior ativação quando mulheres com SDPF utilizaram salto alto, isso contribui para mau alinhamento patelar e agravamento da disfunção, logo esse tipo de calçado deve ser evitado por portadores de tal síndrome.
4- CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados advindos do presente estudo revelam que os métodos envolvidos na execução da eletromiografia de superfície dos músculos VM e VL, apresentam variações de acordo com cada autor, não havendo padronização de um método específico para execução do exame. Houve também considerações discordantes quanto às respostas musculoesqueléticas funcionais do VMO e VLO nas propostas de exercícios das disfunções femoropatelares e dos testes realizados, haja vista que os fatores etiológicos não estão esclarecidos. É possível afirmar que existe uma intensa necessidade de mais pesquisas com qualidade metodológica sobre os determinantes da SDFP, a avaliação musculoesquelética funcional e as formas de intervenção terapêutica nessa desordem. Para tal, estudos eletromiográficos são amplamente indicados.
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